Caso clínico cerrado

Autores: Juana Alonso-Titos ¹, Verónica López ¹, Eugenia Sola ¹, Mercedes Cabello ¹, Manuel Espeso ², Domingo Hernández <sup>1

1</sup> Servicio de Nefrología, del Hospital Regional Universitario de Málaga
² Hematología, del Hospital Regional Universitario de Málaga
Universidad de Málaga, IBIMA, REDinREN (RD12/0021/0015), Málaga, España

Se trata de un varón de 59 años. Entre sus antecedentes personales de interés destaca: hipertensión arterial de larga data, hiperuricemia, hipercolesterolemia, cardiopatía isquémica revascularizada con la implantación de tres stents en 2011, enfermedad renal crónica secundaria a Nefropatia mesangial IgA, que inicia tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis en 1989. Recibe trasplante renal de donante cadáver en Enero de 1991. En el postrasplante inmediato presenta dos episodios de rechazo agudo celular, el primero en el cuarto día, con buena respuesta a esteroides y el segundo en el dia +20, precisando tratamiento con anticuerpos monoclonales OKT3, con buena respuesta clínica, evolucionando con mejoría de la función renal presentando creatinina basal 1.1 mg/dl. En tratamiento inmunosupresor de mantenimiento con prednisona + ciclosporina.

El paciente comienza con cuadro febril de meses de evolución, síndrome constitucional asociado y pérdida ponderal de peso, sin foco infeccioso asociado.

Por este motivo, se realiza estudio inicial con ecografía abdominal en la que únicamente destaca colelitiasis con pared vesicular no engrosada (2 mm) no sugestiva de colecistitis y en analítica destaca, elevación de reactantes de fase aguda (PCR y ferritina), alteración del perfil hepático con aumento de transaminsas y enzimas de colestasis y anemización con Hb 8.4 g/dl . Por lo que inicia estudio en Medicina Interna de síndrome febril sin foco infeccioso.

Se realiza estudio microbiológico con cultivos estériles (hemocultivo y urocultivo), quantiferon y PCR CMV negativo, serología para coxiella y ricketsias negativo. En el estudio radiológico, se realiza TAC toracocabdominal con contraste yodado intravenoso, en el que únicamente se objetiva litiasis en vesicular biliar con dudosa imagen de colecistitis y ecocardiograma normal. Por este motivo, ingresa en Enero de 2017 para realizar colecistectomía abierta, pese a lo cual, continúa con fiebre elevada persistente.

Se amplía estudio con PCR-VEB, siendo positiva y realizamos PET-TAC body pese a tener estudio radiológico sin datos significativos, objetivándose adenopatías hipermetabólicas supra e infradiafragmáticas compatibles con malignidad, lesiones hipermetabólicas a nivel esplénico y óseo compatibles con malignidad.

 

Cuestiones:

Ante un cuadro febril persistente en un paciente trasplantado renal con cultivos estériles, ¿Queé otras pruebas complementarias solicitarías?

Si tras el resultado de esas pruebas complementarias (de imagen), seguimos sin obtener resultados diagnósticos que nos confirmen la causa del cuadro febril persistente ¿Qué diagnóstico deberíamos perseguir y para ello que otras pruebas deberíamos solicitar?

¿Cuál es el diagnóstico más plausible en este paciente concreto?