Caso clínico cerrado

Le presentamos a continuación el nuevo CASO CERRADO que publicamos en NefroPlus. Caso solicitado por los editores de nefroPLUS a un Servicio de Nefrología. Tras la exposición del caso se abre un periodo para comentar el mismo. Los comentarios se enviarán a través de la Web de NEFROLOGÍA, y se harán visibles tras su validación por parte de los editores. La fecha límite para el envío de comentarios es el 29-09-17

Síndrome febril persistente en paciente trasplantado renal sin foco infeccioso asociado

Autores: Juana Alonso-Titos 1, Verónica López 1, Eugenia Sola 1, Mercedes Cabello 1, Manuel Espeso 2, Domingo Hernández 1

1 Servicio de Nefrología, del Hospital Regional Universitario de Málaga
2 Hematología, del Hospital Regional Universitario de Málaga
Universidad de Málaga, IBIMA, REDinREN (RD12/0021/0015), Málaga, España

Se trata de un varón de 59 años. Entre sus antecedentes personales de interés destaca: hipertensión arterial de larga data, hiperuricemia, hipercolesterolemia, cardiopatía isquémica revascularizada con la implantación de tres stents en 2011, enfermedad renal crónica secundaria a Nefropatia mesangial IgA, que inicia tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis en 1989. Recibe trasplante renal de donante cadáver en Enero de 1991. En el postrasplante inmediato presenta dos episodios de rechazo agudo celular, el primero en el cuarto día, con buena respuesta a esteroides y el segundo en el dia +20, precisando tratamiento con anticuerpos monoclonales OKT3, con buena respuesta clínica, evolucionando con mejoría de la función renal presentando creatinina basal 1.1 mg/dl. En tratamiento inmunosupresor de mantenimiento con prednisona + ciclosporina.

El paciente comienza con cuadro febril de meses de evolución, síndrome constitucional asociado y pérdida ponderal de peso, sin foco infeccioso asociado.

Por este motivo, se realiza estudio inicial con ecografía abdominal en la que únicamente destaca colelitiasis con pared vesicular no engrosada (2 mm) no sugestiva de colecistitis y en analítica destaca, elevación de reactantes de fase aguda (PCR y ferritina), alteración del perfil hepático con aumento de transaminsas y enzimas de colestasis y anemización con Hb 8.4 g/dl . Por lo que inicia estudio en Medicina Interna de síndrome febril sin foco infeccioso.

Se realiza estudio microbiológico con cultivos estériles (hemocultivo y urocultivo), quantiferon y PCR CMV negativo, serología para coxiella y ricketsias negativo. En el estudio radiológico, se realiza TAC toracocabdominal con contraste yodado intravenoso, en el que únicamente se objetiva litiasis en vesicular biliar con dudosa imagen de colecistitis y ecocardiograma normal. Por este motivo, ingresa en Enero de 2017 para realizar colecistectomía abierta, pese a lo cual, continúa con fiebre elevada persistente.

Se amplía estudio con PCR-VEB, siendo positiva y realizamos PET-TAC body pese a tener estudio radiológico sin datos significativos, objetivándose adenopatías hipermetabólicas supra e infradiafragmáticas compatibles con malignidad, lesiones hipermetabólicas a nivel esplénico y óseo compatibles con malignidad.

 

Cuestiones:

Ante un cuadro febril persistente en un paciente trasplantado renal con cultivos estériles, ¿Queé otras pruebas complementarias solicitarías?

Si tras el resultado de esas pruebas complementarias (de imagen), seguimos sin obtener resultados diagnósticos que nos confirmen la causa del cuadro febril persistente ¿Qué diagnóstico deberíamos perseguir y para ello que otras pruebas deberíamos solicitar?

¿Cuál es el diagnóstico más plausible en este paciente concreto?


Respuestas

Carlos Mandujano
20/09/17
Aunque solo soy médico general, por los antecedentes descritos puedo sugerir que se trata de un Linfoma, ya que presenta historia de trasplante reciente, uso abundante de inmunosupresores, tiempo prolongado de evolución postcirugía, deterioro del estado general. Debería realizarse una etapificación y diferenciación del tipo de Linfoma, para lo que sería necesario realizar TAC, TEP, US, probablemente gamagrafía, biopsia. Con éstos estudios se tomarían las decisiones terapéuticas correspondientes, para iniciar tratamiento temprano y así lograr una supervivencia de al menos 5 años. Además por ser un tiempo de sobrevida moderado quizás sería conveniente la asesoría psicológica y tanatológica.
Victor Francisco Izaguirre Gutiérrez
17/09/17
1.- Se deben hacer estudios de imagen como ultrasonido, tomografía de tórax y abdomen así como panendoscopia y colonoscopia. 2.- De acuerdo al tiempo posterior al trasplante seria adecuado en pensar en patologías como: aspergilosis,criptococo, listeria, nocardia, virus del oeste del nilo, virus JC, linfoma, etc. se deberían de pensar en realizar serología para estos virus. por lo que estaría indicado realizar estudios más invasivos como biopsias, en este caso de alguna de esas adenopatías. Se deberán medir niveles sericos de ciclosporina. 3.- el diagnóstico más plausible es una neoplasia y linfoma es la más común
Rafael Marin Iranzo
15/09/17
Si. Pienso también que el linfoma es el dx más probable. Y creo que hay que tipificarlo histológicamente para establecer el mejor tratamiento. Otra cosa sería que hubiese un grave deterioro de su situación general. Quizá pueda hacerse sin necesidad de realizar una laparotomía. Muy interesante el caso y muy bien descrito. Enhorabuena a los autores
Mariano Sánchez Crespo
14/09/17
Puede ser un linfoma. Son frecuentes en los trasplantados, probablemente como consecuencia de la inmunodepresión. La localización en este caso parece reducirse a nódulos linfáticos, bazo y huesos. En el Hodgkin no es muy frecuente la afectación ósea, pero si se observa en algunos casos. En los tiempos previos a la medicina de la evidencia se mencionaba la vértebra marfileña. El problema es que las lesiones están en zonas no fácilmente accesibles para análisis histopatológico. Hacer laparatomía como se hacía en los Hodgkin cuando yo era residente me parece agresivo, aunque ignoro los standares actuales. No me tengáis en cuenta los errores porque hace 30 años que no veo enfermos, pero no he renunciado a decir que soy nefrólogo.

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