La hipercalciuria (HC), bien de causa resortiva, absortiva o excretora, constituye una situación de riesgo para la aparición de nefrolitiasis, nefrocalcinosis e, incluso, osteoporosis1–5. En la excretora, el tratamiento con tiazidas disminuye la eliminación urinaria de calcio mediante reabsorción en el túbulo proximal6. Una situación similar de la HC ocurre frecuentemente en el tratamiento del hipoparatiroidismo, con el aporte exógeno de vitamina D y calcio; el calcio se excreta libremente en el riñón, ya que ante la ausencia de la parathormona (PTH) desaparece la reabsorción tubular ejercida por esta hormona.

Además, la excreción de calcio urinario está modulada por múltiples factores nutricionales como la ingesta alta de proteínas animales y sal, la calcemia y magnesemia, y el equilibrio ácido-base4,5,7–12. Por tanto, su tratamiento debe incluir modificaciones nutricionales11,12, además de la terapia con tiazidas. La restricción de la sal en la dieta es un elemento imprescindible en dichos procesos. Queremos cuantificar la correlación entre la natriuria y la calciuria, con una dieta artificial (Nutrison® Low Sodium) e incrementos escalonados de ClNa vía oral y el tratamiento añadido de tiazidas con la máxima dosis de ClNa. Además, valoramos la respuesta aguda de los niveles de actividad renina plasmática (ARP) y de aldosterona. Así, pretendemos conocer las correlaciones entre la ingesta de sal, la excreción de Na y Ca y, finalmente, las modificaciones añadidas tras el tratamiento complementario con tiazidas, lo que nos indicará si es imprescindible disminuir la sal en la dieta, en qué cuantía, o si con el tratamiento con tiazidas no es tan importante limitar su ingesta.

Pretendemos valorar la ingesta normal de sal en una población masculina, joven, sana, y estudiar la correlación entre el Na y el Ca en orina con la dieta habitual y tras la manipulación de las cantidades de ClNa ingeridas y el tratamiento con tiazidas.

• A)

  Sujetos Diecinueve varones sanos, de entre 18 y 30 años, talla 178,47±5,75cm; peso 81,4±8,8kg e índice de masa corporal 25,56±3kg/m2. Firmaron el consentimiento informado. No padecían hipertensión arterial, nefrolitiasis, insuficiencia renal, dislipemia ni obesidad.

• B)

  Protocolo El estudio se realizó durante 8 días y, en 12 de ellos se prolongó hasta el décimo. Se sustituyó su dieta habitual por 2l de Nutrison® Low Sodium, que aporta diariamente 2.000kcal, 1.600mg de calcio, 500mg de Na (equivalentes a 1.250g de ClNa) y cantidades conocidas de macro y micronutrientes (tabla 1). Además, se recomendó la ingesta de 1,5-2l de agua diarios.Los días 1.° y 2.° tomaron solamente Nutrison®. Los días 3.° y 4.° se añadieron 5g de sal diarios en cápsulas repartidas en 3 tomas, aumentándose los días 5.° y 6.° a 10g/día y los días 7.° y 8.°, 15g/día. Doce prosiguieron el estudio los días 9 y 10, continuando diariamente con 2l de Nutrison®, 15g de sal y se añadió una tiazida (Higrotona®), 50mg el día 9.° y 100mg el 10.° (2 tomas de 50mg).Se recogió orina de 24h los días −1, 2, 4, 6, 8, 9 y 10, determinándose Na, Ca iónico, Cl, K y Mg.Se extrajo sangre venosa en ayunas los días 1, 3, 5, 7, 9 y 11. Se determinó Na, Ca++, Cl, P, Mg, K, Cr, ARP y aldosterona.

  Tabla 1.

  Composición del Nutrison® bajo en sodio

  	100 ml	2.000ml		100ml	2.000ml
  Calorías, kcal	100	2.000	Na (mg)	25	500
  Proteínas, g	4	80	K (mg)	150	3.000
  Hidratos de carbono, g	12,3	246	Cl (mg)	25	500
  Azúcares, g	1	20	Ca (mg)	80	1.600
  Lactosa, g	<0,025	0,5	P (mg)	72	1.440
  Grasas, g	3,9	78	Mg (mg)	23	460
  Saturadas	0,4	8	Fe (mg)	1,6	32
  Monoinsaturadas	2,3	46	Zn (mg)	1,2	24
  Poliinsaturadas	1,2	24	Cu (μg)	180	3.600
  Vit. A, μg-RE	82	1.640	Mn (mg)	0,3	6
  Vit. D3, μg	0,7	14	Se (μg)	5,7	114
  Vit. E, mg-o-TE	1,3	26	Cr (μg)	6,7	134
  Vit. K, μg	5,3	106	I (μg)	13	260
  Vit. B1, mg	0,15	3	Carotenoides (mg)	0,2	4
  Vit. B2, mg	0,16	3,2	Colina (mg)	37	740
  Niacina, mg NG	1,8	36	mOsm/l	205	205
  A. pantot, mg	0,58	10,6	H2O (ml)	85	1.700
  Vit. B6, mg	0,17	3,4
  A. fólico, μg	27	540
  Vit. B12, μg	0,21	4,2
  Biotina, μg	4	80
  Vit. C, mg	10	2.000
• C)

  Estadística Se calculó la media y desviación estándar de los grupos. Para comparar las diferentes medias se utilizó la prueba de Wilcoxon y para estudiar la asociación entre pares de variables se usó la correlación lineal de Pearson. Se fijó un nivel de significación estadística del 95%.

• a)

  Excreción urinaria los días −1 («B»: dieta libre, previa al estudio); 2.° (1,25g de ClNa, «0»), 4.° (6,25g de ClNa, «5»), 6.° (11,25g de ClNa, «10») y 8.° (16,25g de ClNa, «15»), n=19.Na (mEq/24h). Respecto a la basal, la natriuria disminuye en «0» y «5», alcanzando el nivel más bajo. Con el incremento de la ingesta de sal, aumenta la natriuria. La diferencia de excreción es estadísticamente significativa (p<0,006) entre todos los valores, excepto entre la basal con «15» (tabla 2). Teniendo en cuenta la cantidad de Na, puesto que el Nutrison® contiene 500mg de Na, equivalentes a 1,25g de ClNa, asumimos que la ingestión es de 1,25g de ClNa con Nutrison®. Con estos datos obtenemos la cantidad de sal ingerida (cálculo respecto al sodio ingerido): desconocida («B»); 1,25g («0»); 6,25g («5»); 11,25g («10»); 16,25g («15»). La excreción de Na corresponde, respecto a la ingesta de sal: desconocida («B»); 276±144% («0»); 39,2±18,7% («5»); 69,2±25,7% («10»); 79,4±20% («15»). A partir de estos datos, se puede concluir que la ingesta de sal con la dieta basal es del orden de 15,2±6,33g.Ca (mg/24h). Hay aumento estadísticamente significativo entre «0» y «15», «5» y «10», «5» y «15», y «10» y «15» (todas con p<0,03) (tabla 2).Correlación entre Ca y Na en orina de 24h. No hay correlación de estos 2 parámetros con la dieta libre «B» ni en «0» ni en «5». Hay correlación en «10» (r=0,47; p<0,03) y en «15» (r=0,67; p<0,001) (fig. 1). Un aumento de ClNa en la dieta de 10g, desde los 6,25g hasta los 16,25g, incrementa la natriuria 182,8±66,4 mEq/24h y la calciuria 54,6±39,4mg/24h (1g de ClNa incrementa 5,46mg de calciuria) (tabla 2).Cl (mEq/24h). Con el incremento de la ingesta de sal, aumenta la excreción de Cl. La diferencia es significativa entre todos los valores, excepto entre la basal con 16,25g de sal.Las modificaciones en la excreción de ClNa, Mg y K se muestran en la tabla 2.

  Tabla 2.

  Excreción urinaria de iones con la modificación en la ingesta de sal

  	Basal	«0»	«5»	«10»	«15»
  Na, mEq/24h	210,3±87,6	60,3±31,4	42,7±20,4	135,5±50,6	225,5±56,7
  Ca, mg/24h	207,8±93.6	191,3±66,3	172,8±63,1	206,2±87,7	227,4±84,1
  Cl, mg/24h	209,6±81,1	55±23,4	40±17,3	126,4±43	225,8±53,8
  ClNa, mEq/24h	389±143,3	115,3±47	81,2±35,4	263,9±92,3	453,4±24,1
  Mg, mg/24h	102,6±33,3	135,8±37,2	149,5±29,8	152,2±40,3	137,6±29,2
  K, mEq/24h	75,2±34,8	49,6±13,5	64,6±14,4	64,5±16,1	63,6±12,5

  Basal: dieta libre, previa al estudio; «0»: 1,25g de ClNa; «5»: 6,25g de ClNa: «10»: 11,25g de ClNa; «15»: 16,25g de ClNa.
  
  

  Figura 1.

  Correlación entre natriuria y calciuria en «0»: (1,25g de ClNa); «5»: (6,25g de ClNa); «10»: (11,25g de ClNa); «15»: (16,25g de ClNa); «T1»: (16,25g de ClNa y 50mg de Higrotona®) y «T2»: (16,25g de ClNa y 100mg de Higrotona®). p: nivel de significación; r: coeficiente de correlación.

  (0,18MB).
• b)

  Excreción urinaria el día 9.°, con ingesta de 16,25g de sal («15bis») y 50mg/día de Higrotona® («T1») y el día 10.°, con 16,25g de sal y 50mg de Higrotona®/12h («T2»), n=12.Se objetiva un aumento de la excreción de Na, Cl, ClNa y Mg con el tratamiento diurético, sin diferencias entre las dosis de Higrotona®. Con respecto a la calciuria, con 50mg de tiazida («T1») no hay cambios respecto a «15bis» y con 100mg hay una disminución significativa, tanto desde «15bis» (p<0,03) como desde «T1» (p<0,03). El decremento tras 100mg de tiazida es de 50,7mg/24h (tabla 3).En la figura 1 se refleja cómo con la restricción de sal en la dieta disminuye la natriuria y la calciuria, observándose los pacientes en la zona inferior e izquierda del gráfico, y tras la adición de la tiazida disminuye la calciuria aumentando el sodio en orina.

  Tabla 3.

  Excreción urinaria de iones con 16,25g de sal («15bis») y tras añadir 50 («T1») y 100mg («T2») de Higrotona®

  	«15bis»	«T1»	«T2»
  Na, mEq/24h	232,3±50,7	377±4	341,1±68,4
  Ca, mg/24h	209,8±57,4	213,2±67,6	159,1±52,2
  Cl, mg/24h	233,5±45,3	397,8±84,9	351,9±65,7
  ClNa, mEq/24h	466±95,7	775,9±22,2	659,5±18,7
  Mg, mg/24h	136,3±35,8	182,1±59,1	166,7±37,2
  K, mEq/24h	67,7±10,1	85,8±15,4	76,5±17,2
• c)

  Modificación de los niveles plasmáticos de iones con la ingesta de sal y el tratamiento con tiazidas (tabla 4).El sodio plasmático es normal en todas las determinaciones. El valor más bajo de calcio iónico se obtiene en «5», con diferencia estadísticamente significativa con el basal (p<0,008) y «10» (p<0,03). Entre el resto de muestras no hay diferencias significativas.Tras la administración de 100mg de Higrotona®, se objetiva una disminución de Na (p0,001), Cl (p0,00001) y K (p0,01), con aumento de p (p0,004), sin diferencias en los niveles de calcio iónico y Mg.

  Tabla 4.

  Niveles plasmáticos de iones y ARP-aldosterona con la modificación en la ingesta de sal y tratamiento con tiazidas

  	Basal	«0»	«5»	«10»	«15»	«15bis»	«T2»
  Na, mEq/l	141,1±1,9	139,6±1,5	140,5±1,2	142,2±2,1	141,4±1,9	141,5±1,9	139,7±1,2
  Ca++, mg/dl	4,9±0,3	4,8±0,3	4,7±0,3	4,9±0,3	4,8±0,4	4,83±0,43	4,75±0,21
  Cl, mEq/l	105,6±1,9	102,9±1,7	105,4±2,7	108,1±2,9	108,7±2,1	108,1±2	103,2±1
  P, mg/dl	3,3±0,5	3,5±0,6	3,6±0,5	3,6±0,4	3,5±0,5	3,41±0,47	4,01±0,45
  Mg, mEq/l	1,9±0,1	2,02±0,1	1,99±0,1	1,93±0,1	1,91±0,16	1,95±0,19	1,8±0,17
  K, mEq/l	4,3±0,4	4,4±0.,4	4,4±0,3	4,4±0,4	4,4±0,4	4,42±0,31	3,85±0,65
  ARP, ng/ml/h	0,93±0,77	2,66±1,63	2,27±0,86	0,96±0,42	0,54±0,42	0,50±0,36	3,42±2,5
  Aldosterona, pg/ml	150,9±90,4	390,6±219,7	372,8±152,2	170,3±77,2	91±59,6	75,9±26,9	357,22±53,3

  Basal: dieta libre, previa al estudio; «0»: 1,25g de ClNa; «5»: 6,25g de ClNa; «10»: 11,25g de ClNa; «15»: 16,25g de ClNa; «15bis»: 16,25g de ClNa; «T2»: 16,25g de ClNa y 100mg de Higrotona®.
• d)

  Niveles plasmáticos de ARP y aldosterona.ARP (ng/ml/h). Hay un considerable incremento desde «B» hasta «5», frenándose su secreción con las dosis crecientes de ClNa. Tras administrar 100mg de Higrotona® se observa un considerable incremento (p0,0006) comparado con la ingesta de 16,25g de sal («15bis») (tabla 4).Aldosterona (pg/ml). Con 10g los valores son similares a los basales y con 15g disminuyen, con un notable aumento tras tiazida (p0,0007).En la figura 2 se representa la evolución de la natriuria y de la aldosteronemia, con una perfecta imagen especular. Se aprecia que cuando la natriuria baja, por ingesta escasa de Na, se incrementa la secreción de aldosterona, y con las dosis altas de sal aumenta la natriuria y se frena la aldosterona.

  
  

  Figura 2.

  Curva superior, aldosterona plasmática (pg/ml). Curva inferior, Na en mEq en orina/24h.

  (0,09MB).

Uno de los parámetros más importantes en la regulación de la calciuria es la excreción de Na2,5 que, a su vez, depende estrechamente de la ingesta de sal. El Na y el Ca se reabsorben conjuntamente en la nefrona proximal, en la porción ascendente del asa de Henle y en la nefrona distal, de manera que si aumenta la natriuria, también la calciuria13.

Hay estudios en los que se ha analizado la correlación entre el Na y el Ca, durante la ingesta de la dieta habitual de los sujetos incluidos14,15, y otros en los que se ha modificado la ingesta de sal para evaluar su influencia sobre la calciuria13,16, pero solamente con una dosis muy baja de Na y otra muy alta. Nuestro estudio es el primero en el que, partiendo de 1,25g de ClNa se evalúa la respuesta con dosis crecientes de sal, introduciendo a continuación la variable de la tiazida. También se ha estudiado el problema con modificaciones de las cantidades ingeridas de calcio. La ingesta baja de calcio incrementa la PTH, lo que puede disminuir la masa ósea y mantener o incrementar la calciuria11. Por tanto, lo ideal en la realización de estos estudios es que la ingesta de calcio no sea deficitaria. En nuestra opinión, los estudios realizados tienen ciertas limitaciones, por varias razones. En primer lugar, en los estudios con la dieta habitual, ocurre una gran heterogeneidad en los hábitos nutricionales entre los sujetos. Incluso cuando se ha administrado una dieta elaborada en cuanto a calorías y contenidos conocidos de macro y micronutrientes17,18, sigue existiendo la variabilidad de los alimentos según su procedencia, manipulación, elaboración… Nuestro método de suministrar una dieta artificial oral líquida, hace que las cantidades ingeridas sean conocidas y siempre iguales.

En la mayoría de estudios transversales hay correlación entre la natriuria y la calciuria2,10,19, aunque otros no encuentran esa correlación en pacientes hiper ni normocalciúricos1 o con ingestas altas de calcio2. Probablemente no se deba solamente a las diferencias de ingesta de sal, sino que la complejidad de inter-relaciones con el calcio dietético y las proteínas animales deben de ser responsables de la pérdida de correlación.

En nuestro estudio la natriuria disminuye desde la dieta libre a la primera fase con Nutrison®, sin aporte extra de ClNa. En un estudio en España20, con una dieta de menos de 2,5g de sal, la natriuria es de 25,34±4,04mEq/24h y con una ingesta de 17,5g de ClNa, asciende a 340,3±15,6mEq/24h. En nuestros sujetos, al empezar a aportar sal con la dosis de 6,25g, sigue disminuyendo la natriuria con relación a «0», ya que con 1,25g de ClNa se produce un notable incremento de ARP y aldosterona ante la baja ingesta de sal. En «5» los niveles de estas hormonas permanecen elevados, por lo que la excreción de Na es similar a la obtenida en esa fase (fig. 2). Estos datos nos aportan información epidemiológica de la ingesta normal de sal que es muy superior a 6,25g/día en nuestra muestra. Con 11,25 y 16,25g de sal aumenta claramente la natriuria. En comparación con la dieta libre, en «10» los valores son menores y en «15» similares. Nuestros resultados respecto a la cantidad de Na excretada en gramos nos han permitido calcular en qué cantidad de ClNa están contenidos estos valores. Hemos podido comprobar que la excreción de Na, respecto a la cantidad de sal a la que corresponde, es más baja con ingestas bajas o normales y, al incrementar la ingesta, aumenta. Así, con una ingesta total de 16,25g de ClNa, se excreta el 79,4%, mientras que con 6,25g de ClNa es del 39,2%. De manera que, puesto que los resultados de la natriuria con la dieta basal no tienen diferencias estadísticas con «15», asumiendo que en «B» se ha excretado un 79,4%, obtenemos el dato de la ingesta con la dieta libre de los sujetos estudiados: 15,2±6,33g de ClNa/día.

Con la calciuria se reproduce la dinámica de la natriuria, ya que al disminuir la excreción de Na entre «0» y «5» en esa fase de readaptación, no aumenta la calciuria, a pesar de la mayor ingesta de ClNa. Entre «5» y «15», es decir, con un incremento de 10g de ClNa (desde 6,25 a 16,25g), aumenta la calciuria 54,6mg/24h, por lo que 1g de sal en la dieta aumenta 5,46mg la calciuria (fig. 1). El mecanismo inductor es el aumento de la natriuria que inhibe la reabsorción de calcio en el túbulo proximal1. Otra posibilidad fisiopatológica que explique el incremento de calciuria, podría deberse al incremento de volumen extracelular por el aumento de la ingesta de sal3. Nuestros resultados son similares a los publicados en la mayoría de los estudios dinámicos con modificación de las cantidades ingeridas de sal (1g de ClNa en la dieta incrementa la calciuria 4,19mg/24h)9.

Las tiazidas producen la disminución de la calciuria por un mecanismo tubular distal independiente de la natriuria, que aumenta, tanto en hipercalciúricos como en normales. Doce de los sujetos prosiguieron el estudio añadiendo 50mg de Higrotona® el día 9.° y 100mg el 10.°. No hemos recogido en la literatura esta metodología. Tras la Higrotona® se incrementa la natriuria, sin que hayamos registrado diferencias entre las 2 dosis y se produce un decremento de la calciuria de 50,7mg/24h con 100mg, no observada con 50mg (fig. 1). Partiendo de unos niveles de ingesta de sal de entre 11,25 y 16,25g/día (asumiendo que es la cantidad usual de ClNa en la dieta libre) podemos cuantificar la disminución de la calciuria sumando el efecto de la Higrotona® al de la restricción de sal (diferencia entre «15» y «5»). Con una ingesta de sal de 6,25g (respecto a 16,25g) e Higrotona® 100mg, se obtiene una disminución de la calciuria de 105,3mg/24h (54,6mg por la disminución de ClNa y 50,7mg por la Higrotona®), magnitud importante con relación al riesgo de nefrolitiasis o nefrocalcinosis. Aunque hemos empleado la tiazida con una dosis de 16,25g de sal, creemos que su efecto, con ingestas menores, se mantenga, al tratarse de un mecanismo independiente de la natriuria. El incremento de la natriuria por las tiazidas se acompaña de una disminución de la natremia, sin observar modificaciones de la calcemia. Además, produce un descenso evidente de potasio por aumento de su excreción urinaria.

El sistema renina-angiotensina-aldosterona se estimula con ingestas bajas de sodio, y se frena con altas20,21–23. La restricción de ClNa produce incremento de ARP y aldosterona, alcanzándose los niveles más altos en «0» y «5», con una progresiva disminución posteriormente. En «5», a pesar de ingerir 6,25g de ClNa, los niveles de ARP y aldosterona son superiores al basal, lo que explica que en esa muestra la natriuria no haya aumentado todavía. El nivel de la aldosterona «15» es inferior a «B», dato que vuelve a confirmar que la ingesta basal de los sujetos estudiados es inferior a 16,25g de ClNa. Tras el tratamiento con Higrotona® se produce un gran incremento de ARP y de aldosterona.

Concluimos que, según nuestro estudio, la ingesta de sal en la población estudiada es superior a la recomendada por la OMS y se puede cifrar en 14,9±4,9g/día. Con un incremento de ingesta de 6,25 a 16,25g de sal, la calciuria se incrementa en 54,6mg/24h y tras la tiazida disminuye 50,7mg/24h.

Los datos obtenidos podrían ser de utilidad en el manejo dietético y terapéutico de los pacientes con HC excretora o hipoparatiroidismo. La elección de restricción de sal en la dieta o utilización de tiazidas vendrá condicionada por factores como la severidad de la HC, el grado de adherencia al tratamiento dietético y farmacológico, la disponibilidad económica, la presencia de efectos secundarios como hipotensión o hipopotasemia y la elección del paciente.

Probablemente sería recomendable iniciar en primer lugar medidas de reducción de aporte de sal en la dieta en todos los pacientes hipercalciúricos y, dado su diferente mecanismo de acción, en caso de no cumplirse los objetivos terapéuticos establecidos, asociar posteriormente una tiazida a la dosis indicada.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.