Existe un notable vacío en la Guías de actuación clínica [1] [2] [3] respecto a la utilidad que pueden proporcionar los parámetros urinarios en la enfermedad renal crónica (ERC) avanzada (ERCA). No sólo como herramienta de aproximación diagnóstica, sino para valorar la adherencia a nuestras recomendaciones. Volumen de orina, electrolitos, nitrógeno ureico pueden ser de enorme utilidad en la práctica cotidiana. A continuación analizaremos la potencialidad de estas determinaciones en pacientes ERCA estadios 3 a 5. La correcta recogida de la orina de 24 h es uno de los principales inconvenientes para la adecuada interpretación de este análisis. Aunque siempre tendremos cierto margen de incertidumbre, los valores urinarios de creatinina, sodio o el nitrógeno ureico dentro de un rango adecuado, pueden ser de ayuda para aceptar como correcta una recolección de orina de 24 hs.

El estudio de la función tubular o de los trastornos hidroelectrolíticos queda fuera de nuestros objetivos.

La medición de la diuresis de 24 horas nos proporciona información indirecta del manejo del agua por parte del riñón, y del estado de hidratación del paciente. Asimismo, la osmolaridad (Osm) urinaria nos da información de la capacidad de concentrar la orina. Resulta llamativo que las Guías KDIGO [2], o las maás recientes KDOQI [1] no marquen pautas respecto a la ingesta hídrica y la diuresis deseable en el paciente con ERCA. En ningún caso se hace mención a la potencial utilidad de la Osm urinaria.

Aunque no hay evidencias concluyentes, estudios experimentales y poblacionales sugieren que la cantidad de líquido ingerida puede ser un factor de riesgo de ERC no establecido [4]. En la última década, han aparecido dos excelentes revisiones [5] [6] [7] [8] [9] de los mecanismos por los cuales la baja ingesta líquida puede tener efectos adversos en la ERC. Asimismo, tres trabajos clínicos apoyan los beneficios de la elevada ingesta hídrica, tanto en estudios poblacionales como en pacientes con ERC [10] [11] [12]. La elevada prevalencia poblacional de ERC en Centroamérica, conocida como Nefropatía Mesoamericana es un claro ejemplo del daño renal que puede producir la deshidratación [13].

Los datos de la literatura apuntan a que los efectos renales adversos de una insuficiente hidratación, podrían estar mediados por el incremento de vasopresina (ADH) [14] [15]. En la poliquistosis renal es donde mejor se ha documentado este aspecto, demostrándose que el aumento de ingesta de agua retrasa el crecimiento de los quistes en animales, a través de la supresión directa de la ADH [15] [16] [17].

El siguiente análisis teórico, pretende proporcionar un argumento razonable para responder a la pregunta ¿Dr. cuanto debo beber?: Una dieta estándar genera unos 650 mOsm de solutos, que deben ser excretados por el riñón [18]. Si asumimos que la máxima concentración urinaria es de 1.200 mOsm/Kg, serán necesarios al menos 500 mL de orina para eliminar la carga de solutos [18] [19]. En circunstancias habituales, la Osm urinaria es dos a tres veces superior a la plasmática, siendo entonces la diuresis media diaria en individuos sanos de 1,2-2,0 L [6]. 

Esta información nos puede proporcionar argumentos razonables, para estimar la diuresis mínima necesaria capaz de eliminar la carga de solutos en la ERCA. 

Cuando existe daño renal importante, se pierde la capacidad de concentración y se produce orina isostenúrica (250-300 mOsm/Kg). Si el volumen urinario obligatorio se obtiene dividiendo la excreción osmolar diaria por la Osm urinaria máxima, sería necesaria una diuresis de al menos 2 L, para eliminar la carga habitual de solutos. Esto se consigue, en función de las perdidas extrarrenales, con una ingesta líquida entre 2,5 y 3,5 L al día [6]. De forma general podemos considerar que el 20% de la ingesta líquida proviene de los sólidos y el 80% del agua y otros líquidos ingeridos [18].

En este sentido, una ingesta hídrica generosa, al menos para eliminar la carga osmótica, puede ayudar a preservar la función renal en pacientes que conservan la capacidad de generar alto volumen de orina. Los beneficios de la ingesta líquida más allá de las demandas de la sed, podrían ser clave para retrasar la progresión de la ERC [5] [6] [20]. Este aspecto es especialmente importante en pacientes ancianos con perdida natural de la sensación de sed. De hecho, es clásico constatar aumentos de la creatinina sérica en épocas de calor, o durante episodios que cursen con deshidratación (fiebre, diarreas, vómitos...), y que se recuperan tras una adecuada ingesta líquida. Ante estas eventualidades, debemos también asesorar al paciente para una reducción o suspensión transitoria de diuréticos, bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) o antihipertensivos, como medidas de prevención de un deterioro agudo, eventualmente irreversible, de la función renal.

A pesar que la capacidad de generar elevada diuresis se mantiene hasta etapas avanzadas de la ERC, esta recomendación debe manejarse con máxima cautela, e individualizarse. No es aplicable a pacientes con síndrome cardiorrenal o con riesgo de retención hidrosalina. Asimismo, la ingesta forzada puede exceder la capacidad de dilución del riñón, e inducir hiponatremia [21]. Por ello deben vigilarse los parámetros séricos y urinarios con objeto de prevenir tanto la hiponatremia, como la deshidratación, circunstancia esta última, más frecuente en épocas estivales y en pacientes añosos, que son la población mayoritaria en las consultas ERC avanzada.

Los conceptos clave de estas reflexiones se exponen en la (Tabla 1).

Véase Hidratación en la ERC.

La restricción de Na es una recomendación inequívoca para el control de la hipertensión arterial y la retención hidrosalina [22]. Las Guías KDOQI [1], recomiendan una ingesta de Na inferior a 2,3 gr/día, lo que se corresponde con 6 gramos de sal; a menos que exista contraindicación. Sin embargo, en ningún caso se hace mención a la importancia de vigilar la adherencia a esta prescripción y al modo de realizarla. 

En principio, el Na urinario es la determinación más asequible para vigilar la ingesta salina [23] [24] [25] [26] [27]. Existen trabajos antiguos que han verificado que el Na se absorbe de forma rápida y efectiva en la mucosa intestinal en un 98% y por lo tanto, en situación de homeostasis, es un buen indicador de la ingesta [24] [25]. Se postula que el uso de diuréticos puede ser una limitación para el valor de la natriuresis; sin embargo, en un paciente en equilibrio homeostático, el Na urinario refleja razonablemente la ingesta salina. 

Con una sencilla ecuación calculamos la ingesta: mEq Na/orina 24h * 0,058 = gr sal de la dieta

Tal como ilustran los datos de nuestra consulta (Tabla 2), el rango intercuartil de una serie de 335 pacientes, fue de 110 a 176 mEq/24 hs (6,4-10,2 gr de sal). Conseguir una ingesta salina de 5-6 gr al día (80-100 mEq de Na/día), es una opción posibilista, pero muy difícil de alcanzar cuando nos fijamos en la eliminación urinaria de Na, incluso en pacientes adherentes.

En el "mundo real" la ingesta habitual de sal en la población es de 10-15 gr/día, incluso mayor en muchas regiones; lo que se corresponde con una eliminación urinaria de Na de 170-255 mEq/día o más [28]. Las limitaciones de estos objetivos estan bien recogidas en la literatura [1] [29].

Los beneficios de la restricción proteica en la dieta son razonablemente aceptados en la literatura. Los principales efectos se dirigen a retrasar la progresión de la ERC -en especial proteinúrica- pero también son beneficiosos en otros aspectos nutricionales [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37]. Este concepto no sería aplicable a los pacientes con poliquistosis renal, muy dudoso en nefropatías no proteinúricas; pero especialmente beneficioso en la nefropatía diabética. Con el avance del daño renal los productos nitrogenados se acumulan en proporción a la perdida de función renal. De hecho la restricción proteica ha prevalecido durante décadas (concretamente desde 1918) y ha sido la piedra angular del tratamiento cuando no existía la diálisis.

Las recientes Guías KDOKI recomiendan una ingesta proteica de 0,55-0,60 gr/kg/día en adultos con ERCA estadios 3 a 5 [1], siendo este objetivo asumido en la mayoría de Guías y Documentos de Consenso [33]. Basado en la experiencia de nuestra consulta, considero que estos objetivos son difíciles de alcanzar en al "mundo real", ante una población estable clínicamente y razonable sensación de bienestar. Consideramos virtualmentes impracticables las recomendaciones de dietas muy bajas en proteínas: 0,28-0,53 gr/Kg/día más ceto/hidroxianálogos, por lo que las hemos desestimado hace décadas.

Ahora bien, volviendo a nuestra hoja de ruta y siempre dentro del escenario ERCA, queremos señalar la importancia de conocer la ingesta proteica del paciente y la adherencia a nuestras recomendaciones. En este sentido se ha verificado que la determinación del nitrógeno ureico urinario (NUU) es un parámetro útil. La ecuación descrita por Maroni BJ y col [38] es clásica para la evaluación de la ingesta proteica en pacientes en equilibrio metabólico. La ingesta proteica deriva de la estimación del NUU, ajustando para el peso y la proteinuria: NUU (gr) + 0,031 x peso (Kg) + Proteinuria (gr). Este resultado multiplicado por 6,25 nos proporciona información aproximada de la ingesta proteica. Esta fórmula ha sido razonablemente verificada por otros autores [39]; y aun con las limitaciones propias de estas ecuaciones, consideramos que debería estar presente en las Guías de práctica clínica. mostramos datos de nuestra consulta ERCA, donde vemos la relación aproximada que existe entre los valores de NUU y la ingesta proteica. Una mediana de NUU (7,7 gr) se corresponde con una ingesta proteica de 59 a 61 gr en función del peso aplicado en la ecuación. Una ingesta proteica menor de 0,8 gr/Kg/d debería corresponderse con un NUU inferior a 6 gr, muy difíciles de alcanzar en pacientes estables y con apetito, como ocurre en la gran mayoría de pacientes de esta consulta. 

La exploración de la carga ácida y el potasio (K) urinario son parámetros inéditos actualmente en la práctica clínica. Sin embargo, datos recientes hacen hincapié en la importancia del control de la carga ácida de la dieta, como factor de riesgo modificable de progresión de la enfermedad renal [40]. 

La producción de ácidos de generación endógena, deriva principalmente de la ingesta de proteínas y fósforo. Por otra parte, la producción alcalina proviene de aniones orgánicos como el citrato y el acetato, naturalmente ligados a cationes como el K y que se encuentran primariamente en los vegetales y frutas. La diferencia entre ambos produce la carga ácida, que normalmente se elimina por vía renal como amonio y acidez titulable, y que en una dieta estándar es 1 mEq/kg/día aproximadamente. Es bien conocida la importancia de los trastornos del K en la enfermedad renal crónica.

A nivel poblacional, Scialla JJ et al [41] describieron una asociación entre directa entre carga ácida de la dieta y deterioro renal. En la ERC, con la reducción de la masa nefronal, tiene lugar un aumento de la amoniogénesis por nefrona y de la excreción distal de ácido mediado por el SRAA y endotelina-1, produciendo daño renal [40] [42] [43]. De hecho las Guías KDIGO [2] recomiendan dar suplementos orales de bicarbonato en caso que la concentración sérica sea inferior a 22 mMol/L. 

En base a estas premisas, se postula que la reducción de la carga ácida, puede ser una estrategia adicional en el manejo nutricional de esta población. La carga ácida está determinada por el balance de los alimentos que inducen ácido (carnes, huevos, lácteos, cereales) y aquellos que inducen álcali (frutas y vegetales). Una mayor ingesta de estos últimos, puede entonces, contribuir a reducir la carga ácida sin la necesidad de una excesiva restricción proteica y de aporte de bicarbonato [40] [41] [44] [45] [46]. La propuesta de una prudente liberación de alimentos ricos en K, aportando una dieta más saludable a esta población, ha sido recientemente revisado por Kalantar-Zadeh K et al [47].  

Obviamente, en ERCA, el riesgo de hiperpotasemia es una limitación importante. Actualmente no hay estudios clínicos que garanticen la seguridad de una dieta más libre en verduras y frutas en esta población. Sin embargo, en pacientes bien nutridos, con buen flujo urinario y en estado no catabólico, su uso juicioso y vigilado, evitando además los ayunos prolongados [48] [49] [50] (recomendación importante y frecuentemente olvidada), puede ser una medida adicional, nutricionalmente saludable y renoprotectora [41] [51] [52] [53]. Evidentemente, los pacientes diabéticos, o tratados con betabloqueantes y/o bloqueantes del SRAA serán objeto de mayor vigilancia, muy especialmente aquellos que reciben diuréticos ahorradores de K [54]. 

La carga ácida puede estimarse de forma indirecta desde la ingesta de nutrientes o desde la eliminación urinaria de iones, para lo que se han postulado diversas ecuaciones [40] [41] [51] [52] [55]. Tal vez la más sencilla es la siguiente:

Carga ácida (mEq/día): -10,2 + 54,5 x (ingesta proteica (gr/día) / ingesta de K (mEq/día) [40] [41] [52]. 

La ingesta proteica y de K pueden obtenerse a partir la eliminación de NUU y K urinario (1 mEq de K = 39 mg), que, con todas sus limitaciones, se consideran indicadores indirectos de la ingesta proteica y de la carga alcalina, respectivamente [41] [47] [56]. Ahora bien, así como la determinación del NUU para conocer la ingesta proteica está más establecida [38] [39]; el valor del K urinario como indicador de la carga alcalina no está reconocido. 

A nivel poblacional y con dieta estándar, la eliminación urinaria de K aparece en un amplio rango de 50-200 mEq/día, equivalente a 2.000-7.800 mg/día. En pacientes en hemodiálisis Kalantar-Zadeh K et al [57] y ERCA estadios 4 y 5 sugieren una ingesta de K inferior a 3 gr/día. En ERC con filtrado glomerulae 30-44 mL/min no es bien definido y las actitudes suelen ser bastante restrictivas.

Asimismo, este autor hace hincapié en una dieta más saludable, con prudente liberación de la ingesta de frutas y verduras, sin proponer cifras concretas [43]. 

Varios autores han explorado el impacto de la carga ácida, tanto en estudios poblacionales [41], como en pacientes ERCA, incluso empleando una dieta relativamente libre de frutas y verduras [55]. Estos últimos, describieron un descenso de la carga ácida, con una eliminación urinaria de K de 69,9±12,3 mEq/día, equivalente a una media de 2.800 mg/día, sin alteración relevante del K sérico (4,1±0,1 mEq/L).

Dado que los límites en esta recomendación no han sido establecidos, proponemos una liberación prudente de verduras y frutas, en torno a 2.700-4.000 mg de K/día (Véase Manejo nutricional en la enfermedad renal cronica), procurando mantener unos niveles de K urinario inferiores a 70-100 mEq/día [41] [47] [51] [52] [53] [55] [58] que parecen ser razonablemente seguros y deben monitorizarse a través de la orina de 24 hs. Los conceptos clave de estas reflexiones se exponen en la (Tabla 4). Recientemente, la nuevas Guías KDOQI [1] sugieren aumentar la ingesta de frutas y verduras, como medida potencialmente renoprotectora 

En el adulto normal, el balance de calcio (Ca) es relativamente neutro cuando la ingesta está entre 750 y 1.740 mg/día [59]. En este contexto, la excreción urinaria de Ca oscila entre 200 y 300 mg/día, siendo por lo tanto la absorción intestinal variable, en un amplio rango de 20-60%, dependiendo en gran medida de la cantidad del 1,25(OH)₂D₃ circulante.

En ERCA, la excreción urinaria de Ca es mucho menor, en un rango de 20-60 mg/día [60] [61] [62], aunque la excreción fraccional (% de Ca filtrado que se elimina por orina) resulte ligeramente elevada (1,1-1,4 %, normal<1%). Hill KM et al [60] en un interesante estudio en pacientes ERC estadios 3-4, describieron una absorción intestinal de Ca francamente baja, en torno al 17-22%, y unos niveles de Ca urinario de 40-42 mg/día. 

En ERCA, la calciuria no es un parámetro que aporte información relevante en la práctica clínica, pero resulta útil en el ámbito experimental, especialmente en estudios que conllevan el balance de Ca y el empleo de fármacos como calciomiméticos, análogos de la vitamina D o captores de P.

El estudio del balance de P conlleva dificultades, tales como la imprecisión en los registros dietéticos o la variable absorción intestinal. Además, los estudios basados en encuestas dietéticas, se realizaron sin contar el efecto de los aditivos con alto contenido en P absorbible [63] [64].

La relación entre la ingesta de P y de proteínas ha sido verificada tanto en estudios poblacionales [65], como en pacientes en hemodiálisis [60] [66] tal como ilustramos en la (Figura 1). Resumiendo, de forma aproximada, una ingesta de 60 gr de proteínas conlleva una entrada de 750-1.000 mg de P. En pacientes ERCA, con dietas de restricción proteica, una ingesta media de 40-50 gr de proteínas se asocia a una ingesta obligada de P de 640-800 mg [66]. Sin embargo, a esto deberíamos añadir el P inorgánico proveniente de los aditivos.

El cociente P/Proteínas en las dietas también ha sido explorado por varios autores. Morimoto Y et al [65] describieron un cociente de aproximadamente 15 mg P/gr proteína en la dieta de adultos sanos. Los encuestas de Kalantar-Zadeh K et al [63] en pacientes en hemodiálisis muestran valores de 13 mg P/gr proteína (rango 10-16); en tanto que Noori N et al [67] sugieren que un cociente superior a 14 (es decir, 840 mg P cada 60 gr de proteínas ingeridas) se asociaba a incremento de la mortalidad. Por lo tanto, reducir la proporción P/proteínas en la dieta es un objetivo deseable. De forma genérica, el cociente más elevado se encuentra en los lácteos (15-25 mg/gr proteínas), seguido de las proteínas animales y legumbres (10-15 mg/gr proteínas) [59]. En este sentido, es fundamental limitar los conservantes, congelados y bebidas gaseosas con aditivos muy ricos en P inorgánico facilmente absorbible [63] [64].

La siguiente dificultad para estimar el balance de P, es la absorción intestinal. La absorción neta es muy variable, entre 40 y 80%. Por ello, para un ventana de ingesta de 800-1.600 mg/día, la absorción puede variar de 320 a 1.280 mg, siendo algo menor en ERCA y en hemodiálisis [68] [69] [70] [71].

En este sentido, los valores de Pur, junto a los de NUU pueden aportar información relevante, ya que la Pur debe reflejar de forma fiable la cantidad absorbida, no la ingerida. Si aceptamos que la absorción es del 60-70%, este parámetro puede ser útil para asesorar al enfermo en su dieta, y vigilar su adherencia. 

Morimoto Y et al [65] hallaron en un estudio poblacional, una estrecha relación entre la ingesta de P y de proteínas obtenida de la encuesta dietética y de los parámetros urinarios de P y NUU respectivamente (Figura 2). Estos últimos se obtuvieron derivados de la siguiente ecuación: Ingesta de P= P_ur x 0,65 (asume que la absorción intestinal es del 65%) e ingesta proteica a partir del NUU empleando la ecuación de Maroni BJ [38]. A pesar de los sesgos descritos por los autores (inexactitud del registro dietético, variable absorción intestinal de P), este análisis pone en valor la información que puede extraerse de la determinación del P_ur y NUU.

En ERCA, se ha podido verificar la estrecha asociación entre el NUU y la P_ur. Los datos publicados por Caravaca F et al [72] son totalmente superponibles a los obtenidos en nuestra población, como ilustramos en la (Figura 3). Si asumimos que la absorción intestinal de P fue del 60-70%, indirectamente podemos estimar que la ingesta real de P, que estuvo dentro de un rango de 650-900 mg. Estos datos son muy coherentes con los obtenidos de las encuestas dietéticas (Figura 1) efectuadas en pacientes en hemodiálisis. Datos ligeramente superiores, fueron publicados en pacientes ERCA E3 [73], donde se recogió una P_ur media de 792 mg (IC95% 646-938).

Muy ineresante es la información que proporciona el cociente urinario P/proteína descrito por Caravaca F et al [72], aportando valores de 8,2±2,3 mg P/gr proteína. Estas cifras son inferiores a las publicadas a partir del registro dietético [63] que representan el P ingerido y no el absorbido.

Por último, Caravaca F et al [72] realizaron un análisis novedoso y muy interesante en base a la Pur corregida para el FG. Una Pur de 35-40 mg por cada ml/min de FG marcaba el límite para el desarrollo de hiperfosfatemia (P sérico > 4,5 mg/dl). Es decir, para pacientes con FG menor 25 mL/min , y prescribiendo una dieta de 0,8-0,9 gr/kg/día de proteínas, es un objetivo razonable un P urinario inferior a 800 mg/día; y con FG menor 15 mL/min, procurar que sea inferior a 600 mg.

Una asignatura pendiente, es cuantificar el impacto del P inorgánico aportado por aditivos y refrescos, siendo también la P_ur y el cociente urinario P/NUU el parámetro que mejor podría identificar aquellos pacientes que abusan de estos productos. 

En el escenario del metabolismo mineral, la excreción fraccional (EFP= P_or*Cre_pl/P_pl*Cre_or) y su parámetro complementario, la reabsorción tubular de P (RTP (%)= 1 - EFP) también aporta información relevante. Con la pérdida progresiva de masa renal funcionante, se reduce la RTP y aumenta al EFP, con incremento de FGF23 y PTH. En nuestra población ERCA estadio 4 y 5 obtuvimos una RTP media de 59% (su correspondiente EFP fue de 41%), lo que sugiere retención de P a pesar de documentar niveles séricos de P normales. El estudio de González Parra E et al [73] realizado en pacientes con ERCA estadio 3 se demostró una RTP de 66-74%. De esta forma la RTP surge como un interesante marcador de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC [71] [74].

La creatinina urinaria es un parámetro esencial en el paciente renal. Se emplea para calcular el aclaramiento de creatinina y el cociente albumina/creatinina en muestras de orina matinal. En general, la valores de creatinina urinaria en el adulto normal están en un amplio rango de 500-2.000 mg/día, dependiendo en gran medida de la edad y masa muscular. Una forma práctica de expresar el rango normal es el siguiente: Varón: 14-26 mg/kg/día, mujer: 11-20 mg/kg/día. Unos valores de creatinina urinaria dentro de este rango son sugestivos de que la recolección de orina ha sido adecuada (Pak CYC: General guidelines in medical management, in Urolithiasis: A Medical and Surgical Reference, edited by Resnick MI, Pak CYC, Philadelphia, PA, WB Saunders, 1990, pp 173-184). 

Como reflexión final, destacamos que los parámetros urinarios proporcionan conocimiento sensible y de utilidad para la práctica clínica habitual; aportan información de los hábitos dietéticos del paciente y de la adherencia a nuestras recomendaciones. Hay propuestas sugeridas en esta revisión, que deben ser verificadas por la experiencia de otros colegas, pero que pueden ser un referente de inicio para aquellos nefrólogos abiertos a una dieta más liberal en agua, verduras y frutas para pacientes con ERCA.