Información de la revista
Vol. 28. Núm. 4.Agosto 2008
Páginas 361-473
Vol. 28. Núm. 4.Agosto 2008
Páginas 361-473
DOI:
Acceso a texto completo
Patología crónica del injerto renal
Chronic renal graft disease
Visitas
17428
Eduardo Vázquez Martula
a Servicio Anatomía Patológica, Hospital Universitario Juan Canalejo La Coruña, La Coruña, España,
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
El fracaso crónico de la función del injerto es multifactorial siendo una de las principales razones de pérdida irreversible de la función renal. Existen causas secundarias a mecanismos etiopatogénicos inmunológicos y no inmunológicos. La enfermedad vascular del donante y la nefrotoxicidad crónica por anticalcinueurínicos hegemonizan los mecanismos no inmunológicos con una repercusión histopatológica consistente en importante hialinosis arteriolar y glomeroesclerosis. La estrecha y confirmada relación entre patología crónica vascular del donante y mala función inicial y tardía del injerto son razones que defienden la realización de la biopsia del riñón donante. La hialinosis arteriolar es una característica histopatológica aunque no específica, que indica nefrotoxicidad crónica. Entre los mecanismos inmunológicos que últimamente adquieren gran relevancia debemos considerar el rechazo humoral mediado por anticuerpos antidonante como principal causante de la pérdida de función y que se manifiesta histológicamente en una glomerulopatía del trasplante, multilaminación de la membrana basal del capilar peritubular, y en la vasculopatía crónica. El depósito difuso de C4d en los capilares peritubulares confirman este mecanismo etiopatogénico. La población celular inflamatoria intersticial sobre todo la presencia de macrófagos y células plasmáticas tienen un significado pronóstico. Se revisan las principales causas etiopatogénicas más importantes del fracaso crónico junto con las características histopatológicas con actualización bibliográfica.
Chronic graft nephropathy (CGN) has been conceptually defined as a progressive kidney function impairment unrelated to discontinuation of immunosuppressive treatment, disease recurrence, and vascular or urological complications. 1 The current decrease in the incidence of acute rejection is one of the reasons explaining that CGN is the second leading cause of graft loss, the first cause being patient death.2 Fifty percent of patients lose the graft at 5 years.3 The search for the main etiopathogenetic mechanisms, the detection of predictive histopathological lesions, and a better understanding of prognostic criteria are the main current discussion factors.4-6
Texto completo

INTRODUCCION.

La nefropatía crónica del injerto renal (NCI) conceptualmente ha sido definida por un deterioro progresivo de la función renal no relacionado con la interrupción del tratamiento inmunosupresor, recurrencia de la enfermedad, complicación vascular o urológica (1). La disminución actual de la incidencia de rechazo agudo es una de las razones que explican que la NCI es la segunda causa de pérdida del injerto siendo la primera causa la muerte del paciente (2) y un 50% de pacientes pierden el injerto a los 5 años (3). La búsqueda de los principales mecanismos etiopatogénicos, la detección de lesiones histopatológicas predictivas, y un mejor conocimiento de criterios pronósticos, son en la actualidad los principales factores de actualidad y discusión (4,-6).

Desde la 8ª conferencia de Banff de Edmonton (Canadá) en 2.005 (7), y tras consenso entre clínicos y patólogos, se consideró no utilizar el término de NCI como término diagnóstico ya que su utilización genérica oculta otras múltiples causas inmunológicas o no inmunológicas (5,8) que impiden un diagnóstico mas específico y por consiguiente un tratamiento apropiado. Debemos pues distinguir el concepto de patología crónica del injerto secundaria a mecanismo inmunológico de aquellas otras patologías crónicas no relacionadas con un proceso inmunológico y entre las que destacamos: hipertensión arterial, toxicidad crónica, obstrucción, reflujo y/o nefritis crónica intersticial bacteriana y por último nefritis intersticial de causa vírica (7). Esta multiplicidad de causas con mecanismos etiopatogénicos diferentes pero a la vez implicados o solapados, es una de las principales razones que dificultan el estudio histopatológico y una correlación clínica adecuada.

Principales características histopatológicas

El concepto previo de NCI, modificado en Banff 2005 (7), consiste en un deterioro funcional lentamente progresivo del injerto cuyo sustrato histopatológico se caracteriza por: fibrosis intersticial, atrofia tubular, patología hialina arteriolar y glomeruloesclerosis. Debemos tener presente que este concepto es totalmente descriptivo y inespecífico ya que todas estas características histopatológicas que indican cronicidad son comunes a cualquier proceso crónico renal en el que el porcentaje de esclerosis glomerular, fibrosis y atrofia tubular también tienen relación con grado insuficiencia renal, irreversibilidad del proceso y por consiguiente peor pronóstico. Para establecer una correlación clínica e indicar pautas terapéuticas es necesario la búsqueda de los mecanismos etiopatogénicos implicados.

Una correlación entre daño histopatológico y pronóstico, ha obligado desde la década de los 90 a la búsqueda de unos parámetro histopatológicos objetivos y reproducibles, destacando dos protocolos y o grupos de estudio: Banff (7) y sistema CADI (9) que persiguen un mismo objetivo que es la cuantificación de diferentes parámetros histopatológicos de cronicidad incluyendo patología glomerular, grado y extensión de fibrosis intersticial, atrofia tubular y lesión vascular. Basándose en esta metodología se clasifican en tres grados con una correlación clínica teniendo peor pronóstico los de grado III (Tabla I).

Sin embargo y a pesar de estas guías diagnósticas, los intentos realizados para conocer grado de especificidad y reproducibilidad entre observadores, los índices Kappa en estas biopsias han resultado muy bajos e inferiores a 0.40 (10). Las razones que podrían explicar ese hecho son múltiples entre las que destacamos: experiencia no homogénea entre observadores, el papel negativo de una calidad y representatividad no homogénea de la biopsia, solapamiento de diferentes patologías sobre todo a nivel vascular y por último ausencia de estudios morfométricos que limiten una importante carga de subjetividad en el observador (11).

Debemos señalar que la fase crónica del injerto es el producto evolutivo de un hecho biológico dinámico en el que pueden coincidir y/o coexistir factores intercurrentes de tipo inmunológico y no inmunológico como: infecciosos, tóxicos, isquémicos que dificultan la valoración en cada paciente. Como ya ha comentado Furness (12), paradójicamente ¿¿,podemos tener abundantes datos pero un limitado grado de conocimiento de lo que está pasando en el paciente¿.

Sin embargo está confirmado que un grado severo de cronicidad (III de Banff) con extensa fibrosis intersticial, atrofia tubular, hialinosis arteriolar y alto porcentaje de glomeruloesclerosis, tiene influencia adversa en el pronóstico del injerto con una supervivencia muy baja a los 10 años. Solo el 57,9 % de grado II la supervivencia del injerto es superior a 10 años con una P significativa (P

Bibliografía
[1]
1.- Ponticelli C, Villa M, Cesana B, Montagnino G, Tarantino A. Risk factors for late kidney allograft failure. Kidney Int. 2002 Nov;62(5):1848-54. [Pubmed]
[2]
2.- Matas AJ.,Humar A., Gillingham KJ.,et al., Kidney Inter. 2002,62: 704-714,
[3]
3.- Flechner SM, Modlin CS, Serrano DP, Goldfarb DA, Papajcik D, Mastroianni B, Goormastic M, Novick AC. Determinants of chronic renal allograft rejection in cyclosporine-treated recipients. Transplantation. 1996 Nov 15;62(9):1235-41.
[4]
4.- Kreis HA, Ponticelli C. Causes of late renal allograft loss: chronic allograft dysfunction, death, and other factors. Transplantation. 2001 Jun 15;71(11 Suppl):SS5-9.
[5]
5.- Paul L. Chronic allograft nephropathy: and update. Kidney Int 1999, 56:783-793. [Pubmed]
[6]
6.- Colvin RB. Chronic allograft nephropathy. N.Engl.J.Med 2003, 11;394 (24) 2288-90
[7]
7.- Solez K, Colvin RB, Racusen LC, Sis B, Halloran PF, Birk PE, Campbell PM, Cascalho M, Collins AB, Demetris AJ, Drachenberg CB, Gibson IW, Grimm PC, Haas M, Lerut E, Liapis H, Mannon RB, Marcus PB, Mengel M, Mihatsch MJ, Nankivell BJ, Nickeleit V, Papadimitriou JC, Platt JL, Randhawa P, Roberts I, Salinas-Madriga L, Salomon DR, Seron D, Sheaff M, Weening JJ. Banff '05 Meeting Report: differential diagnosis of chronic allograft injury and elimination of chronic allograft nephropathy ('CAN'). Am J Transplant. 2007 Mar;7(3):518-26.
[8]
8.- Fellström B, Backman U, Larsson E, Zezina L. Immunologic and nonimmunologic risk factors of chronic rejection. Transplantation 2001, 71,SS10-16 nº 11.
[9]
9.- Isoniemi H., Taskinen E., Häyry P. Histological chronic allograft damege index accurately predicts chronic renal allograft rejection. Transplantation, 1994. 58: 1195-1198, 1994. [Pubmed]
[10]
10.- Furness P, Taub N, Assmann K et al. International variation in histologic grading is large and persistent feedback does not improve reproductibility. Am J. Surg. Pathol. 27: 805, 2003. [Pubmed]
[11]
11.- Furness PN, Philpott CM, Chorbadjian MT, Nicholson ML Protocol biopsy of the stable renal transplant: a multicenter study of methods and complication rates. Transplantation. 2003 Sep 27;76(6):969-73.
[12]
12.- Furness PN. Predicting allograft survival: abundant data, but insufficient knowledge?Transplantation. 2007 Mar 27;83(6):68
[13]
13.- Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL, et al.,.The natural history of chronic allograft nephropathy. NEngJMed 2003, 349: 2326-33.
[14]
14.- Solez K, Colvin RB, Racusen LC,et al., Banff 07 Classification of Renal Allograft Pathology: Updates and Future Directions. Am J Transplant. 2008 Feb
[15]
15.- Pratschke J., Wilhelm MJ., Lusaka M et al., Brain death and its influence on donor organ quality and outcome after transplantation. Transplantation 67: 343-348,1999, [Pubmed]
[16]
16.- Herrero JC, Andrés A, Praga M, Morales E, Dominguez-Gil B, Carreño A, Hernández E, Morales JM. Transplant Proc. 1999 Sep;31(6):2281-2. [Pubmed]
[17]
17.- Terasaki PI, Gjerston DW, Cecka JM. et al. Significance of the donor age affect on Kidney transplant. Clin Transplant 11:366, 1997.
[18]
18.- Pessione F, Cohen S, Durand D, Hourmant M, Kessler M, Legendre C, Mourad G, Noel C, Peraldi MN, Pouteil-Noble C, Tuppin P, Hiesse C. Multivariate analysis of donor risk factors for graft survival in kidney transplantation.Transplantation. 2003 Feb 15;75(3):361-7.
[19]
19.- Randhawa P. Role of donor kidney biopsies in renal transplantation.
[20]
Trasplantation 71: 1361, 2001
[21]
20.- Remuzzi G, Cravedi P, Perna A, Dimitrov BD, Turturro M, Locatelli G, Rigotti P, Baldan N, Beatini M, Valente U, Scalamogna M, Ruggenenti P. Long-term outcome of renal transplantation from older donors.N Engl J Med. 2006 Jan 26;354(4):343-52.
[22]
21.- Moreso F, Serón D, Gil-Vernet S et al., Donor age and delayed graft function as predictors of renal allograft survival in rejection-free patients. Nephrol Dial Transplant. 1999 Apr;14(4):930-5. [Pubmed]
[23]
22.- Gaber LW, Moore LW, Alloway RR, et al.,Glomerulosclerosis as a determinant of posttransplant function of older donor renal allografts.Transplantation. 1995 Aug 27;60(4):334-9
[24]
23.- Karpinski J, Lajoie G, Cattran D, et al.,Outcome of kidney transplantation from high-risk donors is determined by both structure and function.Transplantation. 1999 Apr 27;67(8):1162-7.
[25]
24.- Vazquez-Martul E, Mosquera JM, Rivera CF, Hernandez AA, Pertega S. Histological features with clinical impact in chronic allograft nephropathy: review of 66 cases. Transplant Proc. 2004 Apr;36(3):770-1. [Pubmed]
[26]
25.- Seron D, Moreso F. Protocol biopsies in renal transplantation: Prognostic value of structural monitoring. Kidney Int. 2007 Jun 27;
[27]
26.- Mengel M, Gwinner W, Schwarz A, Bajeski R, Franz I, Brocker V, Becker T, Neipp M, Klempnauer J, Haller H, Kreipe H. Infiltrates in protocol biopsies from renal allografts. Am J Transplant. 2007 Feb;7(2):356-65. [Pubmed]
[28]
27.- Rush DN., Henry SF., Jeffery JR Histological findings in early routine biopsies of stable renal allograft recipients. Transplantation 1994, 57: 208-211. 28.- Nankivell BJ., Borrows RJ, Fung CL et al.,Delta análisis of postransplantation tubulointerstitial damage Transplantation 2004 78:434-441.
[29]
29.- Shishido S.A. Nakai HM, Nakai H.-The impact of repeated subclinical acute rejection on the progression of chronic allograft nephropathy. JASN. 2003, 14: 1046-1052.) [Pubmed]
[30]
30.- Saad R, Gritsch HA, Shapiro R,et al.,Clinical significance of renal allograft biopsies with "borderline changes," as defined in the Banff Schema.
[31]
Transplantation 1997.64:992-995,1997.
[32]
31.- Schweitzer EJ, Drachenberg C.,Anderson L., et al., Significance of the Banff borderline biopsy. AmJKidDis. 1996. 28:585-588, 1996.
[33]
32.- Ponticelli C. Banfi G. The case against protocol biopsies. Transplantation Proc , 2002, 34:1716-1718.
[34]
33.- Morris RE., Vascular and cellular mechanisms of chronic renal allograft dysfunction.Transplantation 2001,71,SS 37-41.
[35]
34.- Habib R., Antingnac C., Hinglais N. Et al. Glomerular lesions in the transplanted kidney in children Am. J. Kidney Dis 3: 198-207,1987.
[36]
35.- Solez K . Internacional standardization of criteria for histologic diagnosis of chronic rejection in renal allografts. Clin Transplant 1994,8: 345-350. [Pubmed]
[37]
36.- Mihatsch MJ., Nickeleit V.,Gudat F. Morphologic criteria of chronic renal allograft rejection. Transplant Proc 1999,31: 1295. [Pubmed]
[38]
37.- Nankivell JS, Borrows RS, Gund Cl et al. Calcineurin inhibitors nephrotoxicity: longitudinal assesment protocol histology. Transplantation 78: 557, 2004. [Pubmed]
[39]
38.- Mihatsch MJ, Kyo M, Morozumi K, et al. The side-effects of ciclosporyne A. and tacrolimus. Clin Nephrol 49: 356, 1998. [Pubmed]
[40]
39.- Takeda A, Vchida K, Haban T et al. Chronic cyclosporine nephropathy; long term effects of cyclosporine on renal allograft. Clin. Transplant (Suppl 5:22), 2001.
[41]
40.- Falkehain ME, Cosio FG, Sedmak DD. Progressive histologic injury in kidneys from heart and liver transplant recipients receiving cyclosporine.Transplantation 1966, 62:364, 1996. [Pubmed]
[42]
41.- Andoh TF.,Bennet WM., Chronic cyclosporine nephrotoxicity.Curr Opin Nephrol Hypertens 1998, 7:265-270. [Pubmed]
[43]
42.- Bakker RC. Koop K. Sijpkens Y W. Early interstitial accumulation of collagen type I discriminates chronic rejection from chronic cyclosporine nephrotoxicity.. JASN 2003, 14:2142-2149. [Pubmed]
[44]
43.- Kambham N., Nagarajan S., Shah S., et al., A novel, semiquantitative, clinically correlated calcineurin inhibitor toxicity score for renal allograft biopsies Clin Am.Soc.Nephrol. 2007, 2: 135-142.
[45]
44.- Maryniak RK, First MR, Weis MA. Transplant glomerulopathy: evolution of morphologically distinct changes. Kidney Int 27:799, 1985. [Pubmed]
[46]
45.- Habib R., Zurowska A., Hinglais N et al., A specific glomerular lesion of the graft: allograft glomerulopathy Kidney Int. 1993, SS 104-111.
[47]
46.- Habib R., Broyer M. Clinical significance of allograft glomerulopathy. Kidney Int. 1993 43: S 95-8.
[48]
47.- Gloor JM., Sethi S., Steqall MD.,et al., Transplant glomerulopathy: subclinical incidence and association with alloantibody. AmJ Transplant 2007,7: 2124-2132.
[49]
48.- Andresdort MB, Assmann KJ., Koene RA., et al., Immunohistological and ultastructurral diffrerences between recurrent typeI membranoproliferative glomerulonephritis and chronic transplant glomerulopthy AmJ Kidney Dis. 1998, 32. 582-588.
[50]
49.- Morel-Maroger L.Adult hemolytic uremic syndrome.Kidney Int.1980;18:125-134 [Pubmed]
[51]
50.- Vazquez Martul E., Valdes C., Alonso A., et al., Síndrome hemolítico urémico del adulto: caracterísicas histopatológicas, ultrastructurales y de inmunofluorescencia. Nefrología, 1984, 4:271-280
[52]
51.- IvanyiB.Transplant capillaropathy and transplant glomerulopathy: ultrastructural markers of chronic renal allograft rejection.Nephrol Dial Transplant. 2003 Apr;18(4):655-60. [Pubmed]
[53]
52.- Baid S, Cosimi AB, Tolkoff-Rubin N, Colvin RB, Williams WW, Pascual M Renal disease associated with hepatitis C infection after kidney and liver transplantation.Transplantation. 2000 Jul 27;70(2):255-61.
[54]
53.- Zamurovic D, Churg J.Idiopathic and secondary mesangiocapillary glomerulonephritis. Nephron. 1984;38(3):145-53. [Pubmed]
[55]
54.- Fortín MCH., Schürch W. Cardinal H. Hérbert MJ. Complement factor H deficiency in acute allograft glomerulopathy and post-transplant haemolytic uremic syndrome. AmJTranspl 2003, 4:270-273,
[56]
55.- Racusen LC, Halloran PF, Solez K. Banff 2003 meeting report: new diagnostic insights and standards.Am J Transplant. 2004 Oct;4(10):1562-6. [Pubmed]
[57]
56.- Racusen LC, Haas M. Antibody-mediated rejection in renal allografts: lessons from pathology.Clin J Am Soc Nephrol. 2006 May;1(3):415-20. [Pubmed]
[58]
57.- Terasaki . Humoral Theory of Transplantation.[Article]
[59]
American Journal of Transplantation. 3(6):665-673, June 2003. [Pubmed]
[60]
58.- De Heer E., Davidoff A., van der Wal a. et al., Chronic renal allograft rejection in the rat. Transplantation 1994 70:494-502. .-
[61]
59.- Poduval RJ., Kadambi PV., Josephson M., Cohn R., et al.,
[62]
Implications of immunohistochemical detection of C4d along peritubular capillaries in late allograft rejection. Transplantation 2005,79 (2):228-235 [Pubmed]
[63]
60.- Sis B, Campbell PM, Mueller T, Hunter C, Cockfield SM, Cruz J, Meng C, Wishart D, Solez K, Halloran PF. Transplant glomerulopathy, late antibody-mediated rejection and the ABCD tetrad in kidney allograft biopsies for cause.Am J Transplant. 2007 Jul;7(7):1743-52. [Pubmed]
[64]
61.- Regele H, Bohmig GA, Habicht A, Gollowitzer D, Schillinger M, Rockenschaub S, Watschinger B, Kerjaschki D, Exner M. Capillary deposition of complement split product C4d in renal allografts is associated with basement membrane injury in peritubular and glomerular capillaries: a contribution of humoral immunity to chronic allograft rejection.J Am Soc Nephrol. 2002 Sep;13(9):2371-80. [Pubmed]
[65]
62.- Monga G., Mazzucco G., Motta M et al., Intertubular capillary changes in kidney allografts: a morphologic investigation on 61 renal specimens. Mod Pathol 1992, 5:125-30. [Pubmed]
[66]
63.-Ivanyi B. Transplant capillaropathy and transplant glomerulopathy: ultrastructural markers of chronic renal allograft rejection.Nephrol Dial Transplant. 2003 Apr;18(4):655-60. [Pubmed]
[67]
64.- Aita K, Yamaguchi Y, Horita S, Ohno M, Thickening of the peritubular capillary basement membrane is a useful diagnostic marker of chronic rejection in renal allografts.et al AmJ.Transplant 2007, 7:923-929.
[68]
65.- Basile DP. Rarefaction of peritubular capillaries following ischemic acute renal failure: a potential factor predisposing to progressive nephropathy. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2004 Jan;13(1):1-741.
[69]
66.- Sanfilippo F., Kolbeck PC., Vaugh WK Bollinger RR.- renal allograft cell infiltrates associated with irreversible rejection. Transplantation 1985, 40:679-684.
[70]
67.- Stelzer GT., McLeish KR., Lorden RE et al., Alterations in T lymphocyte subpoblations associated with renal allograft rejection. Transplantation 1984, 37:261-264. [Pubmed]
[71]
68.- Kayler LK.,Lakkis FG., Morgan C., Basu A., et al., Acute cellular rejection with CD20-positive lymphoid clusters in kidney transplant patients following lymphocyte depletion. AmJ Transplant 2007, 7:949- 954.
[72]
69.- Charney DA, Nadasdy T, Lo AW, Racusen LC. Plasma cell-rich acute renal allograft rejection.Transplantation. 1999 Sep 27;68(6):791-7.
[73]
70.- Desvaux D., Le Gouvello S., Pastural M et al., Acute renal allograft rejections with major intertitial oedema and plasma cell-rich infiltrates: hihg gamma interferron expression and poor outcome. Nephrol Dial Transplant 2004, 19:933-939. [Pubmed]
[74]
71.- Colvin RB. Transplant Mac attack: humor the macrophages. Kidney Int. 2003 May;63(5):1953-4. [Pubmed]
[75]
72.- Magil AB. Infiltrating cell types in transplant glomerulitis: relationship to peritubular capillary C4d deposition. Am J Kidney Dis. 2005 Jun;45(6):1084-9. [Pubmed]
Idiomas
Nefrología
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?