Sr. Director:
El tratamiento con diálisis peritoneal (DP) tras la retirada del catéter por una peritonitis en pacientes con insuficiencia renal crónica es una opción terapéutica no exenta de complicaciones y fracasos posteriores de la técnica.
Presentamos dos casos clínicos con disfunción temprana de catéter peritoneal por múltiples adherencias.
Caso 1: paciente de 67 años con antecedentes de diabetes mellitus en diálisis peritoneal automática (DPA), que ingresa con un cuadro de peritonitis e infección del orificio de salida por Burckolderia cepacia y una imagen sugerente de colecistitis crónica en ecografía abdominal. Ante la mala evolución clínica y la persistencia de líquido peritoneal turbio, se decide la retirada de catéter y colecistectomía en el mismo acto quirúrgico. Posteriormente, el paciente realizó hemodiálisis (HD) y recibió tratamiento antibiótico dos semanas tras la retirada de catéter (ciprofloxacino y meropenem) según antibiograma.
Por decisión del paciente, se implantó de nuevo catéter para diálisis peritoneal mes y medio después de su retirada (TAC abdominal: sin alteraciones). El procedimiento fue realizado por cirugía general, evidenciando adherencias laxas que se liberan. Al mes de la implantación, se objetiva dificultad de drenaje, por lo que se realiza peritoneografía (50 ml de iobitridol 300 mg/l), donde se observa la presencia del contraste limitado a una pequeña cavidad (figura 1).
Ante estos resultados, se decide transferencia a HD y retirada de catéter peritoneal, donde se observa que está totalmente bloqueado por adherencias de epiplón.
Caso 2: varón de 78 años de edad con antecedentes personales de cardiopatía isquémica-hipertensiva, diverticulosis, insuficiencia renal crónica (etiología isquémica) en DPA desde febrero de 2005, con varios episodios de peritonitis: Klebsiella en marzo de 2005, E. coli en agosto de 2005 y Serratia marcescens y E. faecalis en septiembre de 2005. En TAC abdominal se evidencian imágenes compatibles con diverticulitis, realizándose tratamiento antibiótico. En octubre de 2006, presenta nuevo episodio de peritonitis por Pseudomona aeruginosa, por lo que se decide la retirada de catéter peritoneal, transferencia a hemodiálisis y tratamiento antibiótico posterior según antibiograma.
En diciembre de 2006, a petición del paciente y debido a importantes dificultades de acceso vascular, se decide implantación de catéter para diálisis peritoneal (TAC abdominal: normal) con liberación de adherencias laxas durante el procedimiento, comprobándose buen funcionamiento del mismo en quirófano.
Tras 15 días de la implantación, se objetiva disfunción de catéter peritoneal con dificultad tanto para la infusión como para el drenaje. En la peritoneografía se objetiva una imagen de similares características al caso previo (figura 2).
El paciente se transfirió de forma definitiva a HD tras retirada de catéter, objetivándose múltiples adherencias.
La retirada del catéter peritoneal es necesaria en el tratamiento de determinadas peritonitis, fundamentalmente aquellas ocasionadas por hongos, enterobacterias o si coexiste infección del túnel subcutáneo.
No existe un método objetivo fiable para identificar daño peritoneal irreversible previo a la reinserción de un nuevo catéter. La ecografía y TAC abdominal son las pruebas más usadas, aunque con baja sensibilidad1.
Troidle et al., tras la revisión de 189 casos de peritonitis con retirada de catéter y posterior reinserción, concluyen que sólo un 20% continúa en la técnica al año de la retirada2.
Si se decide reiniciar la DP, es aconsejable la implantación del catéter mediante cirugía abierta o laparoscópica que permita obtener más información de la situación de la cavidad abdominal3. Esta reimplantación debería realizarse al menos tras 3-4 semanas de la remisión del proceso infeccioso4.
Para tomar esta decisión, es preciso tener en cuenta varios factores, como gravedad de peritonitis, diuresis residual, capacidad previa de ultrafiltración, agente etiológico, etc. En función de todo ello, la decisión debe ser individualizada.
Figura 1.
Figura 2.
