Nefrología Vol. 34 Nº 2 Año 2014
Nefrologia (Madr.) 2014;34:158-74 | doi: 10.3265/Nefrologia.pre2013.Dec.12286

Diseño de un método de evaluación y mejora de la calidad asistencial en Nefrología mediante técnica Delphi

Designing a method to assess and improve the quality of healthcare in Nephrology by means of the Delphi technique


a Documentaci??n Cl??nica, Hospital Universitario Fundaci??n Jim??nez D??az, Madrid, Spain,
b Servicio de Documentaci??n Cl??nica, Hospital Universitario Fundaci??n Jim??nez D??az, Madrid,
c Servicio de Nefrolog??a, Hospital Universitario Fundaci??n Jim??nez D??az, Madrid,
Resumen

Antecedentes: La libre elección no es fácil cuando se carece de información adecuada. Para ello son necesarios métodos de evaluación de la calidad asistencial que ofrezcan al paciente una información integral y comprensible de los servicios hospitalarios. Objetivos: Definir una propuesta metodológica para evaluar la calidad asistencial de los servicios hospitalarios, cuyos resultados sirvan para ofrecer una información útil al ciudadano. La propuesta debe fundamentarse en el consenso y en la experiencia de los especialistas médicos y definir complementariamente vías de mejora. Métodos: Estudio Delphi sobre calidad asistencial en Nefrología, estructurado en tres apartados: evaluación de resultados, medios necesarios para la calidad, e importancia del consejo médico y de la encuesta a especialistas. El cuestionario fue cumplimentado por un panel formado por 32 nefrólogos. Resultados: Los nefrólogos aceptaron 55/62 (89 %) de los criterios de resultados en calidad asistencial. También aceptaron 87/92 (95 %) de los medios propuestos para la calidad asistencial. El 81 % de los nefrólogos consideró de actualidad el consejo médico de un especialista a un paciente acerca del servicio donde podrían tratar mejor su enfermedad. Un 86 % creyó oportuno incluir encuestas sobre consejo médico como criterio adicional en la evaluación de la calidad asistencial. Conclusiones: Es posible obtener una propuesta metodológica consensuada para la evaluación y mejora de la calidad asistencial que incluya resultados de calidad asistencial, medios para la calidad asistencial y el consejo médico derivado de encuestas a especialistas para identificar los mejores servicios. Este método podría facilitar una orientación fiable y comprensible para el ciudadano.

Abstract

Background: Free choice is not easy when there is a lack of information. Methods for evaluating quality of care to provide patients with comprehensive and understandable information on hospital departments are therefore necessary. Objectives: To draft a methodological proposal for evaluating quality of care of hospital departments, the data of which can provide citizens with useful care quality information. The proposal should be based on consensus and on the experience of medical specialists, defining thus complementary paths to improvement. Methods: A Delphi study on the quality of care in Nephrology, comprising three phases: assessment results, necessary means for quality, and importance of medical advice and surveys among specialists. The questionnaire was administered to a panel of 32 nephrologists. Results: The nephrologists accepted the outcome criteria on quality of care 55/62 (89%), as well as the proposed means for quality of care 87/92 (95%). 81% of the nephrologists reported the validity and topicality of providing patients with specialist advice as to the most adequate department to better treat their kidney diseases. 86% of the panellists deemed appropriate to include surveys on medical advice as additional criteria for the evaluation of quality of care. Conclusions: It is possible to obtain a consensus-based methodological proposal for the evaluation and improvement of quality of care which includes results on quality of care, means for quality of care, and medical advice based on surveys carried out among specialists to identify the best Nephrology departments. This method could provide reliable and understandable guidance for citizens.

Key words:
Palabras Clave:

INTRODUCCIÓN

 

La ley 41/2002, también llamada de Autonomía del Paciente1, define la libre elección como la facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o más alternativas asistenciales, entre varios facultativos, o entre centros asistenciales; y establece el derecho de los pacientes y usuarios del Sistema Nacional de Salud a recibir información sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso.

Sin embargo, en la actualidad no parece haber aún suficiente información al respecto, lo que demandaría métodos de evaluación de la calidad asistencial de los servicios hospitalarios capaces de ofrecer al paciente una información específica, integral, fiable y comprensible.

Habitualmente los hospitales utilizan diferentes modelos para la gestión y mejora de la calidad, principalmente el Modelo de Acreditación de la Joint Commission2, la certificación ISO3,4, o el Modelo Europeo de Gestión de la Calidad5. Todos ellos son de gran utilidad y, tanto de forma individual como conjunta, ofrecen mucha información sobre áreas de mejora6, pero no proporcionan datos de la calidad asistencial específica de cada servicio hospitalario.

Más próximo a este objetivo se encuentra el conocimiento de la realidad asistencial a partir de la historia clínica como fuente básica de información7, fundamentalmente a través de los indicadores extraídos del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), definido por primera vez en 1981 por la Comunidad Económica Europea, con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud y del Comité Hospitalario de las Comunidades Europeas. En 1987 el CMBD fue refrendado para España por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud e implantado en las diferentes comunidades autónomas en los primeros años de la década de los noventa.

En lo referente a los informes clínicos, recientemente se ha aprobado en nuestro país su conjunto mínimo de datos8, lo que, junto con las auditorías de calidad de la codificación clínica de diagnósticos y procedimientos, contribuirá a una mayor homogeneidad de los indicadores basados en el CMBD9 e incrementará muy probablemente la fiabilidad de los estudios comparativos entre hospitales.

Ejemplo de estos indicadores son algunos de los definidos y utilizados por la Agency for Healthcare Research and Quality10, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos11, la Sociedad Española de Calidad Asistencial12, el Ministerio de Sanidad13 o las comunidades autónomas14,15. Sin embargo, de cara a la libre elección de servicios y unidades asistenciales, esta gran profusión de indicadores no parece recoger suficientemente las diferencias entre especialidades ni tampoco ofrecer una visión de conjunto de la calidad de las diversas actividades asistenciales que se desarrollan en cada servicio hospitalario.

Partiendo de esta situación, iniciamos el proyecto con el objetivo principal de desarrollar metodología para la evaluación de la calidad asistencial de los servicios hospitalarios, de forma que los pacientes y ciudadanos pudieran elegir con mayor y mejor información. Al tiempo, y como un segundo objetivo, buscamos definir medios y líneas de mejora de la calidad asistencial. El método debería apoyarse en el conocimiento y la experiencia de aquellos que conocen la realidad asistencial en sus servicios de una forma más integral y directa, los especialistas médicos. Nuestra forma de abordar el estudio fue definir y estructurar previamente un modelo de evaluación y mejora de la calidad asistencial16 y someterlo después a la opinión de los especialistas. También nos animó una voluntad de acuerdo y consenso, como única forma de conseguir vías de mejora estables y duraderas.

Las recomendaciones del Institute of Medicine para rediseñar los sistemas de salud17, especialmente las relacionadas con la mejora de la calidad y la transparencia, nos estimularon también a trabajar en esta línea.

Con estas premisas, planteamos la obtención de un método de evaluación integrado por dos sistemas complementarios, una evaluación de la calidad asistencial de los servicios a través de los resultados y una encuesta sobre los mejores servicios realizada a los propios especialistas médicos. Sugerimos la necesidad de esta encuesta al creer que la opinión de los especialistas debería ser un nuevo componente en los modelos de evaluación de la calidad, ya que muchos pacientes, ante enfermedades graves, preguntan a los especialistas médicos dónde pueden ser tratados con mayores posibilidades de curación18. Queríamos también un modelo útil y, por tanto, establecimos la necesidad de buscar complementariamente vías para la mejora de la calidad de los servicios, no solo para su evaluación. Pensamos que la habitual ausencia de indicadores sobre recursos estructurales, humanos y organizativos impide a cada servicio ver con claridad lo que debe, o puede, hacer y el camino que ha de seguir para mejorar su calidad asistencial.

Para conseguir nuestros objetivos, se propuso la realización de un estudio Delphi19-23, ya que buscábamos información de primera mano, expresada libremente, y un consenso que no pudiera mediatizarse por el pronunciamiento de los líderes de opinión. Iniciamos el proyecto efectuando un estudio piloto en dos especialidades, una médica, Nefrología, y otra quirúrgica, Otorrinolaringología.

En este artículo revisamos los resultados obtenidos en la especialidad de Nefrología. Es importante destacar los interesantes trabajos publicados sobre esta especialidad24-26 y específicamente sobre calidad asistencial en Nefrología27-32, de gran utilidad en el desarrollo de nuestro proyecto.

Entre los resultados obtenidos consideramos excepcional el alto grado de participación de los nefrólogos, por encima de lo esperado en estudios de estas características33,34, lo que puede traducir un importante deseo de participar en la definición de un método para evaluar y mejorar la calidad asistencial en Nefrología. Creemos también importante el gran número de acuerdos que se obtuvieron sobre indicadores para la evaluación y medios para la mejora de la calidad asistencial. Instrumentalmente resultó fundamental la aceptación de la plataforma web como herramienta de trabajo, al facilitar de manera importante la comunicación. Con su utilización, la definición y revisión del modelo resultó más fácil. Tanto la opinión de los especialistas acerca de la vigencia del consejo médico sobre los mejores servicios para tratar diferentes enfermedades, como el acuerdo obtenido acerca de la relación existente entre imagen o prestigio y calidad asistencial, fueron también resultados relevantes de este estudio.

Consideramos como conclusiones más importantes la posibilidad de obtener mediante consenso una propuesta metodológica básica para la evaluación y mejora de la calidad asistencial, y la vigencia del consejo médico y la utilidad de las encuestas a especialistas para identificar los mejores servicios.

 

MÉTODOS

 

Diseño del estudio

 

Estudio Delphi llevado a cabo mediante un cuestionario de elaboración propia dirigido a un panel de expertos, en el ámbito nacional, de la especialidad de Nefrología. El equipo de investigación definió y estructuró previamente una propuesta metodológica conceptual de evaluación y mejora de la calidad asistencial en Nefrología11-16,27-32. El cuestionario se desarrolló en diversas reuniones, en las que se definió el modelo y la estructura del cuestionario, se seleccionaron los criterios e indicadores, se acordaron los requisitos necesarios para la composición del panel de expertos y se estableció el consenso mínimo para la aceptación de cada propuesta. El estudio se hizo en dos rondas, con un intervalo de cuatro semanas, en los meses de mayo y junio de 2012. En la primera se presentaron 242 preguntas, de las cuales 203 fueron de respuesta categorizada. En la segunda se presentaron de nuevo todas las preguntas con respuesta categorizada, agrupándolas en las diferentes áreas de criterios. En esta segunda ronda, antes de contestar cada pregunta, el panelista podía ver los porcentajes de respuesta del grupo en la primera vuelta, así como la respuesta que dio él, con el fin de facilitarle la revisión de todas sus respuestas.

El cuestionario se presentó a los expertos a través de una plataforma web específicamente diseñada para el estudio, con acceso abierto las 24 horas. En dicho cuestionario se solicitó la opinión y el grado de acuerdo de los panelistas con diferentes enunciados relativos a la evaluación y mejora de la calidad asistencial en Nefrología. El tiempo estimado para completar el cuestionario fue de 2-3 horas en cada ronda.

 

Participantes

 

Panel de expertos formado por nefrólogos, como máximos conocedores de la realidad asistencial en los servicios de Nefrología, seleccionados con los siguientes criterios: representar las diferentes áreas clínicas de la especialidad y poseer al menos diez años de experiencia como especialista. Se procuró además la diversidad en la procedencia geográfica (dentro del territorio nacional) y una imagen profesional sólida de cada experto en su principal área de especialización. La selección se llevó a cabo con la colaboración de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), que hizo una preselección de expertos atendiendo a los criterios mencionados. Cada experto que aceptó participar lo hizo a título individual, desconociendo la composición del resto del panel.

 

Tamaño muestral

 

Inicialmente se proyectó obtener la participación de un mínimo de 20 expertos. La S.E.N. facilitó un listado de 40 nefrólogos. Una vez comprobado que cumplían los requisitos establecidos, se intentó establecer contacto por dos medios, correo normal y electrónico, aceptando participar 37. De estos, 32 iniciaron el cuestionario (86,5 %). El estudio fue concluido por los 32 expertos (100 %).

 

Contexto del cuestionario

 

El cuestionario constaba de tres partes. Las dos primeras se presentaban como un «juego de gestión». Se situaba al experto en un hipotético escenario. Llegaba como Jefe de Servicio de Nefrología a un hospital con unas determinadas características estructurales y de complejidad media/alta. La Dirección Médica y la Gerencia le solicitaban que se hiciera cargo del Servicio de Nefrología, con el objetivo inmediato de mejorar la calidad asistencial y con un presupuesto similar al del año anterior. El Jefe de Servicio precisaba hacer inicialmente un diagnóstico de situación de la calidad asistencial del servicio, para lo cual pedía los resultados de los últimos años y confeccionaba un cuadro de mando con aquellos indicadores que creía más importantes. Finalizada la primera fase, la Dirección le indicaba que, una vez conocidos los resultados, empezara cuanto antes un proceso de mejora. Entonces, el Jefe de Servicio planteaba que los resultados le mostraban perfectamente lo ocurrido en el pasado, pero que, para mejorar, necesitaba conocer y confeccionar un cuadro con los medios disponibles en ese momento (recursos estructurales, humanos y organizativos). De esa forma podría gestionar mejor los recursos existentes y solicitar, o implementar, los no existentes y de bajo coste, pudiendo así intentar mejorar la calidad asistencial y no variar sustancialmente el coste del servicio, de acuerdo con los objetivos de la Dirección.

El cuestionario presentaba una tercera parte no relacionada con las dos anteriores. Se le presentaba al experto otro escenario teórico: a un familiar suyo le habían diagnosticado una enfermedad nefrológica y le pedía que le aconsejara el mejor servicio para tratar su enfermedad. Esta pregunta se repetía con diferentes enfermedades de la especialidad.

 

Estructura del cuestionario

 

El cuestionario se estructuró en tres bloques de preguntas: el Bloque A, orientado a resultados de calidad asistencial, el Bloque B, sobre medios para la calidad asistencial, y el Bloque C, sobre el consejo médico y la capacidad de selección de los mejores servicios.

En el Bloque A (Resultados de calidad asistencial) se incluyeron criterios e indicadores, o grupos de indicadores, agrupados bajo los siguientes epígrafes: Resultados en salud (mortalidad, complicaciones, reingresos y seguridad del paciente), Resultados en gestión de procesos (estancia, casos extremos referidos a estancia, demora y gestión de fístulas arterio-venosas), Resultados económicos (costes, índices de productividad y asistencia laboral), Resultados en calidad percibida (encuesta de satisfacción y reclamaciones) y Cuadro de resultados de calidad asistencial (grado de actualización, transparencia, estándares y ponderación de criterios).

En el Bloque B(Medios para la calidad asistencial) se incluyeron criterios e indicadores agrupados en los siguientes epígrafes: Recursos estructurales (estructuración asistencial, tecnología y técnicas, uso de medicamentos, historia clínica, actividades asistenciales complementarias, programas de educación, apoyo asistencial y soporte no asistencial dentro del propio hospital, e informática y telemedicina), Recursos humanos (médicos, personal de enfermería y auxiliar, dietistas y nutricionistas), Recursos organizativos (normas de organización del servicio, métodos y evaluación de la calidad asistencial para la mejora) y Cuadro de medios para la calidad asistencial (necesidad, grado de actualización, transparencia y ponderación de criterios).

En el Bloque C (Consejo médico y capacidad de selección de los mejores servicios) se hicieron diferentes cuestiones sobre la capacidad del experto para aconsejar servicios de Nefrología para diferentes patologías y sobre la posible relación entre la imagen o prestigio de un servicio de Nefrología y su calidad asistencial. También se incluyeron diversas preguntas para conocer la factibilidad y relevancia de una futura encuesta a nefrólogos sobre la imagen/prestigio/calidad de los servicios de Nefrología.

 

Escalas de valoración

 

En el cuestionario se utilizaron diferentes escalas de valoración en función del tipo de preguntas. En la mayoría de las cuestiones se utilizaron escalas tipo Likert, con cinco categorías. Se decidió que en las categorías posibles de respuestas en el Bloque A «Imprescindible, Importante, Innecesario, Induce a confusión y No lo sé» no habría una opción intermedia entre «Importante» e «Innecesario», ya que un cuestionario para decidir los criterios/indicadores necesarios para conocer la calidad asistencial de un servicio no admitía esa opción intermedia. Para el análisis, estas categorías se agruparon con el propósito de percibir más claramente los resultados. En algunas preguntas se definieron escalas específicas, por considerar que el uso de las escalas genéricas era inadecuado para el contenido de las mismas. Solamente en un reducido número de ellas fue posible la selección múltiple. En todas las preguntas categorizadas se incluía un apartado en el que se solicitaban los comentarios libres del panelista. También se efectuaron algunas preguntas con respuestas de texto libre.

 

Métodos estadísticos

 

Se acordó que, como mínimo, cualquier criterio o propuesta debería obtener el respaldo del 70 % de los expertos para su inclusión en el método.

En cada pregunta categorizada de respuesta única se obtuvo el porcentaje de respuestas en cada categoría. En las de respuesta múltiple, se obtuvo el porcentaje de panelistas que seleccionaron cada categoría.

Al final de los Bloques A y B, los panelistas otorgaron una puntuación entre 0 y 10 a cada grupo de criterios, según considerasen la menor o mayor relación entre estos criterios y la calidad asistencial. Los resultados se resumieron a través de la media y la mediana.

 

RESULTADOS

 

El estudio fue finalizado por los 32 nefrólogos que lo iniciaron. Tras concluir las dos rondas del cuestionario Delphi, cada panelista aceptó individualmente que su nombre figurara entre los expertos que habían participado en el estudio. La composición del panel tampoco se comunicó en esta ocasión.

En la primera ronda, el índice de respuestas fue del 99,9 % para las preguntas del Bloque A, 99,7 % para las del B y 99,6 % para las del Bloque C. En la segunda ronda, 26 expertos (81,3 %) modificaron alguna de sus respuestas y, por tanto, 6 no cambiaron nada. El porcentaje de preguntas de respuesta categorizada modificadas en la segunda ronda fue del 7 %, ya que se dieron 453 cambios sobre un total de 6496 preguntas (203 preguntas categorizadas realizadas a 32 expertos). Ello supone una media de 14,2 cambios por cada uno de los 32 panelistas (mediana 13,5). 

En este artículo se presentan los resultados globales del estudio.

 

Bloque A (Resultados en calidad asistencial)

 

Para percibir con una mayor claridad los resultados, en el artículo agrupamos las cinco categorías posibles de respuestas en este bloque «Imprescindible, Importante, Innecesario, Induce a confusión y No lo sé» de la siguiente forma: porcentaje de «Imprescindible + Importante», porcentaje de «Innecesario + Induce a confusión» y porcentaje de la respuesta «No lo sé». Los expertos aceptaron 55 de los 62 criterios/indicadores, considerándolos imprescindibles o importantes, con un porcentaje medio de aceptación del 91,3 %. Siete criterios/indicadores no llegaron a ser considerados imprescindibles o importantes por el 70 % de los expertos. Los resultados de esta parte del estudio se encuentran de forma resumida en la tabla 1 y de forma más detallada en el anexo 1.

Con respecto a la transparencia del Cuadro de resultados, el 100 % de los expertos opinó que era imprescindible o importante que todos los facultativos del servicio tuvieran acceso a esta información y el 90,6 % que estuviera también disponible para el resto de los servicios del hospital. En cuanto al acceso de los ciudadanos a los resultados de calidad asistencial, un 62,5 % opinó que era imprescindible o importante. Hubo un acuerdo del 71,9 % cuando propusimos que los indicadores para el ciudadano reflejaran la misma realidad, pero de una forma más positiva. Por ejemplo, porcentaje de casos tratados sin complicaciones, frente a porcentaje de casos con complicaciones. En cuanto a la actualización de este Cuadro de resultados, el 75 % de los expertos consideró suficiente una periodicidad trimestral.

Finalmente, en esta parte del cuestionario, se solicitó a los expertos la ponderación de los diferentes grupos de criterios evaluados en el Bloque A, debiendo asignar a cada grupo un valor (entre 0 y 10) en función de la menor o mayor relación conceptual con la calidad asistencial dentro de su especialidad (tabla 2).

Con respecto a los estándares de comparación, tanto para los criterios/indicadores de salud, como para los de gestión o económicos, los expertos optaron mayoritariamente (por encima del 90 %) por los estándares nacionales y, en menor proporción, por los autonómicos y europeos.

 

Bloque B (Medios para la calidad asistencial)

 

Las cinco categorías posibles de respuestas en este bloque «Mucho, Bastante, Poco, Nada y No lo sé» las agrupamos en este artículo para percibir con mayor nitidez el grado de acuerdo, obteniendo el porcentaje de «Mucho + Bastante», el porcentaje de «Poco + Nada» y el porcentaje de la respuesta «No lo sé».

Los expertos aceptaron 87 de los 92 medios propuestos, por contribuir, o poder contribuir, mucho o bastante a mejorar la calidad asistencial en Nefrología, con un porcentaje medio de aceptación del 93,6 %. En 5 propuestas no se obtuvo el mínimo respaldo acordado del 70 % de los expertos. Los resultados de esta parte del estudio se encuentran de forma resumida en la tabla 3, la tabla 4 y la tabla 5, y de forma más detallada en el anexo 2.

Con respecto a la obtención de un Cuadro de medios para la calidad asistencial, el 96,9 % de los expertos opinó que era necesario disponer de él como complemento del Cuadro de resultados y, de estos, el 100 % opinó que era imprescindible o importante que todos los facultativos del servicio tuvieran acceso a esta información. El 78,1 % creyó conveniente que también pudiera ser consultado por el resto de los servicios del hospital. En cuanto a la actualización del Cuadro de medios, el 75 % de los expertos consideró suficiente una periodicidad anual.

Al finalizar el Bloque B, también se solicitó a los expertos la ponderación de las diferentes áreas o grupos de criterios evaluados, debiendo asignar a cada área un valor (entre 0 y 10) en función de la menor o mayor relación conceptual de los medios propuestos con la mejora de la calidad asistencial dentro de su especialidad (tabla 6).

 

Bloque C (Consejo médico y capacidad de selección de los mejores servicios)

 

El 81,3 % de los nefrólogos consideró que, cuando un paciente tiene una enfermedad importante, el propio paciente o un familiar intentan pedir consejo a un especialista acerca del servicio donde podrían tratar mejor su enfermedad.De estos nefrólogos, el 61,5% opinó que esto se debía a que el paciente confía más en este consejo que en cualquier sistema de información, mientras que el resto opinó que era debido a que estos sistemas no ofrecen una información comprensible (30,8%), ono son transparentes (7,7%).

Todos los expertos consideraron que, si la ayuda la precisaran ellos mismos o un allegado a ellos, preguntarían a un compañero de la especialidad de la que se tratara, y el 59,4 % indicó que se apoyaría además en los indicadores de calidad asistencial y en publicaciones. Ninguno se inclinó por la opción de buscar información únicamente, sin pedir consejo.

A continuación se les preguntó si serían capaces de ofrecer un consejo o de recomendar un servicio de Nefrología para diferentes patologías de su especialidad (tabla 7). Las cinco categorías posibles de respuestas en esta pregunta «Sí, Creo que sí, No estoy seguro, No y Cualquier servicio» las agrupamos en este artículo para leer mejor los resultados, obteniendo el porcentaje de «Sí + Creo que sí», el porcentaje de «No estoy seguro + No» y el porcentaje de la respuesta «Cualquier servicio». En la última columna se agrupa la opción A y la C, ya que entendemos que ambas expresan la posibilidad de dar un consejo al paciente, lo que ocurrió como media en el 87,5 % de los casos. Solamente en la enfermedad de Fabry y en el síndrome hemolítico urémico hubo un cierto grado de dificultad para efectuar una recomendación.

Los expertos opinaron que el motivo por el que, con mayor frecuencia, se recomienda un servicio es principalmente la visibilidad científica directa a través de congresos y publicaciones (73,8 %).

Sobre la conveniencia de realizar este tipo de encuestas a nefrólogos, un 86,2 % creyó oportuno hacerlas y además incluirlas como criterio adicional en la evaluación de la calidad asistencial, al estar el concepto Imagen/Prestigio, según el 87,5 % de los expertos, muy o bastante relacionado con el de Calidad asistencial.

 

DISCUSIÓN

 

Destacamos la elevada participación registrada y el grado de implicación en las respuestas por parte de los expertos, que en muchas ocasiones ampliaron sus contestaciones con observaciones al final de cada pregunta. Su participación e implicación son dos de los aspectos más valorados, teniendo en cuenta que ambas son consideradas las principales dificultades en cualquier estudio Delphi. La gran extensión del cuestionario tampoco pareció influir negativamente, lo que a nuestro juicio manifiesta el alto grado de compromiso de los expertos con el estudio.

La plataforma web contribuyó también a ello, al proporcionar una comodidad importante para responder el cuestionario desde cualquier sitio y en cualquier momento. La interacción a distancia entre expertos facilitó una revisión anónima de las propias ideas como fruto de la reflexión individual ante las opiniones del grupo, exenta de cualquier posible tensión. Creemos importante la posibilidad dada a los expertos de abordar de nuevo todas las cuestiones en la segunda ronda y no solo las seleccionadas por falta de acuerdo. Las modificaciones y matizaciones de bastantes respuestas en la segunda vuelta así nos lo han confirmado.

El amplio acuerdo de los expertos con la mayor parte de los criterios e indicadores propuestos para la evaluación y mejora de la calidad asistencial parece constituir una base consistente y sólida para un futuro modelo de evaluación y mejora de la calidad asistencial en Nefrología. Es necesario resaltar la opinión favorable hacia la necesidad de una mayor organización en los propios servicios y la incorporación de la evaluación interna de la calidad asistencial con el apoyo de algunos servicios centrales, como Documentación Clínica o Calidad, o de algunas Comisiones Clínicas. También el deseo de un mayor conocimiento de los costes como orientación para unos procesos más eficientes.

Otro de los acuerdos más relevantes fue la consideración de la vigencia del consejo del especialista como orientación al paciente sobre los mejores servicios para diferentes patologías. La mayoría de los expertos relacionaron imagen o prestigio de un servicio con calidad asistencial y manifestaron su capacidad para identificar los mejores servicios para el tratamiento de patologías concretas. Es preciso destacar que consideraron la visibilidad científica como el principal criterio para seleccionar los mejores servicios y formular una recomendación. Los expertos mostraron su respaldo al desarrollo futuro de encuestas de opinión a especialistas sobre imagen/prestigio/calidad asistencial de los servicios, lo que consideramos un valor añadido de importancia para encontrar los mejores servicios para el tratamiento de diferentes patologías.

Finalmente es necesario reseñar que el gran interés mostrado por los nefrólogos en participar en la construcción de una metodología de evaluación y mejora de la calidad asistencial y, con toda probabilidad, en su futura implementación, nos indica que el camino de búsqueda de consenso es el adecuado. Podríamos decir que los expertos han mostrado su disposición y voluntad para construir entre todos una Calidad Basada en la Experiencia.

Esta metodología podría tener las siguientes aplicaciones prácticas: evaluación interna de la calidad asistencial en los servicios de Nefrología, elaboración propia de guías para la mejora de la calidad asistencial en cada servicio de Nefrología, estudios comparativos entre servicios de Nefrología de diferentes hospitales, encuesta a nefrólogos como método complementario para la evaluación de la calidad asistencial de los servicios e información al ciudadano sobre servicios de Nefrología.

 

Limitaciones del estudio

 

Los resultados del estudio pueden presentar limitaciones en cuanto a su generalización a otros ámbitos geográficos y especialidades, fundamentalmente en función de los criterios/indicadores seleccionados y de la estructura del panel de expertos. Consideramos necesario profundizar en la definición de indicadores en Nefrología, contrastar su validez y documentar la factibilidad de obtención en cada caso.

 

CONCLUSIONES

 

  • La elevada participación de los expertos, su grado de implicación y el gran número de acuerdos obtenido sobre indicadores de resultados y medios para la calidad asistencial nos hace concluir que es posible obtener y desarrollar, mediante consenso, una propuesta metodológica para la evaluación y mejora de la calidad asistencial en Nefrología.
  • La vigencia del consejo médico y las dificultades que los pacientes pueden tener para conseguir esta información nos hace concluir que las encuestas a especialistas para identificar los mejores servicios pueden ser de utilidad para construir un consejo basado en la opinión de diferentes especialistas, lo que disminuiría la potencial subjetividad del consejo dado por un único especialista.
  • La asociación conceptual que los expertos establecieron entre la imagen/prestigio de un servicio y su calidad asistencial nos hace concluir que puede resultar útil la incorporación de estas encuestas, de forma complementaria, en los modelos de evaluación de la calidad asistencial.
  • La «construcción» por los especialistas de un modelo que integra el consejo médico de los compañeros e indicadores de calidad asistencial, cuando precisan personalmente una información clara, rápida y directa sobre los mejores servicios, nos hace concluir que el modelo de integración propuesto puede proporcionar al ciudadano una orientación similar, de gran utilidad para la libre elección.
  •  

    AGRADECIMIENTOS

     

    Agradecemos a Marta García, Mercedes Guerra, Caroline Hall, Luis Miguel Molinero y Ricard Rosique su importante colaboración en diferentes partes de este estudio. AO pertenece a la ISCIII RETIC REDINREN RD012/0021 fondos FEDER y tiene una intensificación de actividad investigadora del ISCIII.

    Igualmente, nuestra mayor gratitud a la S.E.N. por el aval científico concedido a este proyecto y a los nefrólogos que formaron parte del panel de expertos por su participación desinteresada en el estudio (anexo 3).

     

    Conflictos de interés

     

    Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo. El estudio fue financiado íntegramente por el Instituto de Investigación Sanitaria de la Fundación Jiménez Díaz (IIS-FJD). La responsabilidad sobre los contenidos de este artículo corresponde exclusivamente a los autores.

    Tabla 1. Acuerdos sobre criterios/indicadores para la evaluación de la calidad asistencial.

    Tabla 2. Ponderación de criterios/indicadores para la evaluación de la calidad asistencial.

    Tabla 3. Medios que pueden contribuir a mejorar la calidad asistencial. Recursos estructurales.

    Tabla 4. Medios que pueden contribuir a mejorar la calidad asistencial. Recursos humanos.

    Tabla 5. Medios que pueden contribuir a mejorar la calidad asistencial. Recursos organizativos.

    Tabla 6. Ponderación de Grupos de medios para la mejora de la calidad asistencial.

    Tabla 7. Consejo médico. Opinión sobre la capacidad de orientación del especialista a pacientes que precisan recibir tratamiento para determinadas enfermedades nefrológicas.

    Resultados calidad asistencial: propuestas sobre criterios/indicadores Nefrología.

    Medios que pueden contribuir a mejorar la calidad asistencial.

    Panel de expertos del Estudio Delphi Nefrología (en orden alfabético).

    Referencias Bibliográficas
    1.
    Ley 41/2002 de 14 de noviembre, b??sica reguladora de la autonom??a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci??n y documentaci??n cl??nica. BOE n??m. 274 de 15 de noviembre de 2002.
    2.
    The Joint Commission International. Acreditaci??n para hospitales. Available at: http://es.jointcommissioninternational.org/enes/Programs-Hospitals/ (Accessed: 21-07-2011).
    3.
    ISO International Standards. Available at: http://www.iso.org/iso/home/standards.htm (Accessed: 2-11-2011).
    4.
    Asociaci??n Espa??ola de Normalizaci??n y Certificaci??n. Gesti??n de la Sanidad. Available at: http://www.aenor.es/aenor/certificacion/sectores/sanidad.asp (Accessed: 2-11-2011).
    5.
    Modelo de excelencia de la European Foundation for Quality Management. Available at: http://www.efqm.org/en/tabid/392/default.aspx (Accessed: 21-07-2011).
    6.
    Sim??n R, Guix J, Nualart L, Surroca RM, Carbonell JM. Utilizaci??n de modelos como herramienta de diagn??stico y mejora de la calidad: EFQM y Joint Commission. Rev Calidad Asistencial 2001;16:308-12.
    7.
    Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q 1966;44:166-203.
    8.
    Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto m??nimo de datos de los informes cl??nicos en el Sistema Nacional de Salud.
    9.
    Yetano-Laguna J, L??pez-Arbeloa G, Guajardo-Remacha J, Barriola-Lerchundi MT, Garc??a-Urbaneja M, Ladr??n de Guevara JM. Trescientos indicadores de calidad hospitalarios autom??ticos a partir del Conjunto M??nimo de Datos B??sicos. Rev Calidad Asistencial 2006;21(4):207-12.
    10.
    Quality Indicators. Agency for Healthcare Research and Quality. Available at: http://www.qualityindicators.ahrq.gov (Accessed: 24-11-2011).
    11.
    Organisation for Economic Co-operation and Development. Health Care Quality Indicators. Available at: http://www.oecd.org/health/health-systems/healthcarequalityindicators.htm (Accessed: 24-11-2011).
    12.
    Indicadores de calidad para Hospitales del Sistema Nacional de Salud. Marzo 2012. Sociedad Espa??ola Calidad Asistencial. ISBN: 13978-84-695-0740-7.
    13.
    Ministerio de Sanidad, Pol??tica Social e Igualdad. Indicadores y Ejes de An??lisis del CMBD. Aplicaci??n para el an??lisis y explotaci??n del registro de altas hospitalarias. Available at: http://icmbd.es (Accessed: 10-01-2012).
    14.
    Comunidad de Madrid. Consejer??a de Sanidad. Servicio Madrile??o de Salud. Libre elecci??n sanitaria. Indicadores de Atenci??n Especializada (hospitales). Available at: http://www.libreeleccion.sanidadmadrid.org/Indicadores/AtencionEspecializada.aspx (Accessed: 13-01-2012).
    15.
    Junta de Andaluc??a. Informaci??n sobre actividad y calidad de los hospitales. Indicadores para atenci??n especializada: hospitales. Datos a 1 de Enero de 2009. Available at: http://mago.easp.es/hospitales2004/AtencionEspecializada.aspx?Periodo=2008 (Accessed: 13-01-2012).
    16.
    Donabedian A. Criteria and standards for quality assessment and monitoring. QRB Qual Rev Bull 1986;12:99-108. [Pubmed]
    17.
    Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Committee on Quality of Health Care in America. Washington, D.C.: National Academy Press; 2001.
    18.
    Maloney MC, Trussell RE, Elinson J. Physicians choose medical care: A sociometric approach to quality appraisal. Am J Public Health Nations Health 1960;50:1678-86. [Pubmed]
    19.
    Braun BB. Delphi Process. A methodology used for the elicitation of opinions of experts. The RAND Corporation; 1968.
    20.
    Jones J, Hunter D. Consensus methods for medical and health services research. BMJ 1995;311:376-80. [Pubmed]
    21.
    Fink A, Kosecoff J, Chassin M, Brook RH. Consensus methods: characteristics and guidelines for use. Am J Public Health 1984;74(9):979-83. [Pubmed]
    22.
    Hearnshaw HM, Harker RM, Cheater FM, Baker RH, Grimshaw GM. Expert consensus on the desirable characteristics of review criteria for improvement of health care quality. Qual Health Care 2001;10:173-8. [Pubmed]
    23.
    Salvat Plana M, Abilleira S, Jim??nez C, Marta J, Gallofr?? M. Priorizaci??n de indicadores de calidad de la atenci??n al paciente con ictus a partir de un m??todo de consenso. Rev Calid Asist 2011;26(3):174-83. [Pubmed]
    24.
    Sociedad Espa??ola de Nefrolog??a. El libro blanco de la nefrolog??a espa??ola (I). Nefrologia 2000;20(2):109-29.
    25.
    Sociedad Espa??ola de Nefrolog??a. El libro blanco de la nefrolog??a espa??ola (II). Nefrologia 2000;20(3):214-33.
    26.
    Sociedad Espa??ola de Nefrolog??a. El libro blanco de la nefrolog??a espa??ola (III). Nefrologia 2000;20(5):396-402.
    27.
    Alc??zar JM, Arenas MD, ??lvarez-Ude F, Virto R, Rubio E, Maduell F, et al. Resultados del proyecto de mejora de la calidad de la asistencia en hemodi??lisis: estudio multic??ntrico de indicadores de calidad de la Sociedad Espa??ola de Nefrolog??a (SEN). Nefrologia 2008;28(6):597-606. [Pubmed]
    28.
    Santi???? M, Arrizabalaga P, Prat A, Alcaraz A, Campistol JM, Trilla A. Instituto de gesti??n cl??nica para las enfermedades nefrourol??gicas: utilidad de un programa de calidad asistencial. Nefrologia 2009;29(2):118-22. [Pubmed]
    29.
    Castellano Cervi??o I, Gallego Dom??nguez S, Gad N, Su??rez Santisteban MA, G??mez-Martino Arroyo JR, Mart??n Mej??as I, et al. Resultados de la aplicaci??n del plan de calidad cient??fico-t??cnica y de mejora continua de calidad en di??lisis peritoneal. Nefrologia 2009;29(3):256-62. [Pubmed]
    30.
    Portol??s J, Oca??a J, L??pez-S??nchez P, G??mez M, Rivera MT, del Peso G, et al.; Grupo Centro de Di??lisis Peritoneal. Cumplimiento de objetivos de calidad y evoluci??n de los pacientes incidentes en di??lisis peritoneal. Nefrologia 2010;30(5):544-51. [Pubmed]
    31.
    L??pez-Revuelta K, Barril G, Caramelo C, Delgado R, Garc??a-L??pez F, Garc??a-Valdecasas J, et al. Desarrollo de un sistema de monitorizaci??n cl??nica para hemodi??lisis: propuesta de indicadores del Grupo de Gesti??n de Calidad de la SEN. Nefrologia 2007;27(5):542-59. [Pubmed]
    32.
    Ballestero Zarraga JJ. Excelencia en Nefrolog??a. Alcobendas: Mensor Consultor??a y Estrategia; 2011.
    33.
    Almansa C, Rey E, Bola??os E, Palma M, ??lvarez-S??nchez A, D??az-Rubio M. Opini??n de los m??dicos espa??oles sobre el s??ndrome de intestino irritable: Resultados de un estudio utilizando el m??todo Delphi. Rev Esp Enferm Dig 2007;99(4):210-7. [Pubmed]
    34.
    G??mez-Moreno N, Orozco-Beltr??n, Carratal??-Munuera C, Gil-Guill??n V. Evoluci??n de la relaci??n entre atenci??n primaria y especializada 1992-2001: estudio Delphi 2001. Aten Primaria 2006;37(4):195-202. [Pubmed]
    Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
    Contactar | Web Map | Aviso legal