Nefrología Vol. 31 Nº 3 Año 2011
Nefrologia (Madr.) 2011;31:331-45 | doi: 10.3265/Nefrologia.pre2011.Jan.10807

Documento de Consenso. Recomendaciones sobre la valoración de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal crónica

Consensus Document. Recommendations on assessing proteinuria during the diagnosis and follow-up of chronic kidney disease


a Comisi??n de Funci??n Renal de la Sociedad Espa??ola de Bioqu??mica Cl??nica y Patolog??a Molecular (SEQC),
b Comisi??n de Prote??nas de la Sociedad Espa??ola de Bioqu??mica Cl??nica y Patolog??a Molecular (SEQC),
c Sociedad Espa??ola de Nefrolog??a (S.E.N.),
d Sociedad Espa??ola de Nefrolog??a (S. E. N.), Spain,
Relacionado:
Nefrología al día 2012;7:0
Resumen
Abstract
Palabras Clave:

INTRODUCCIÓN

 

Distintos estudios epidemiológicos muestran que la enfermedad renal crónica (ERC) tiene una elevada prevalencia1-4. El número de pacientes con ERC en estadios avanzados, que precisan de tratamiento renal sustitutivo, ha aumentado en los últimos años como consecuencia del envejecimiento de la población y del hecho de que, en la actualidad, se incluyen en diálisis individuos de más edad y con otros procesos asociados. Por otro lado, la incidencia y prevalencia de ERC debidas a glomerulonefritis o diabetes mellitus (DM) tipo 1 se han estabilizado siendo en la actualidad la arteriosclerosis, la DM tipo 2 o la hipertensión arterial (HTA) las principales causas de ERC; enfermedades que pueden afectar la función renal de modo silente, motivo por el cual la ERC es detectada en fases avanzadas de su evolución. El diagnóstico precoz es importante, tanto para la prevención del deterioro de la función renal como de las complicaciones cardiovasculares responsables de la elevada morbimortalidad que presentan estos pacientes, en relación con individuos de características clínicas semejantes pero sin ERC5.

 

Distintos estudios promovidos por la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) indican que la prevalencia de ERC se sitúa en torno al 9,16% en la población mayor de 18 años6 y alcanza valores del 21% en los enfermos que acuden a las consultas de atención primaria7. Los datos procedentes de los registros de pacientes con ERC en estadio 5 y tratamiento renal sustitutivo (hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal) muestran una incidencia y una prevalencia de 129 y 1.039 casos por millón de habitantes/año, respectivamente8.

 

Los datos del Registro Español Pediátrico de Insuficiencia Renal (REPIR II), que incluye a los pacientes diagnosticados de ERC entre los estadios 2 y 5 en prediálisis, indican una incidencia y prevalencia de 8,6 y 71,0 casos por millón de habitantes/año, respectivamente, según datos del año 20089. Las causas más frecuentes de ERC en la infancia son la uropatía obstructiva secundaria a alteraciones anatómicas de origen congénito, las glomerulonefritis y la HTA10.

 

La presencia de concentraciones elevadas de proteína o albúmina en orina, de modo persistente, es un signo de lesión renal y constituye, junto con la estimación del filtrado glomerular (FG), la base sobre la que se sustenta el diagnóstico de la ERC11. Su presencia identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresión de la enfermedad renal12-18 y con mayor morbilidad cardiovascular19,20; además este riesgo es lineal y continuo, incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21. El tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA), en individuos con ERC y proteinuria, ha demostrado que disminuye tanto la progresión de la enfermedad renal como la incidencia de eventos cardiovasculares y de muertes, por lo que la disminución del valor de la proteinuria se considera un objetivo terapéutico22-30.

 

Pese a la importancia de la detección y monitorización de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la ERC, no existe consenso, entre las guías de práctica clínica publicadas, sobre cuáles son los valores que indican su presencia, si ésta debe ser definida en términos de albúmina o de proteína, el tipo de espécimen más adecuado para su medida o la utilidad de la tira reactiva como método inicial de cribado.

 

OBJETIVO Y ÁMBITO DE APLICACIÓN

 

El objeto de este documento es proporcionar recomendaciones para la detección y monitorización de la proteinuria como marcador de la presencia de ERC en adultos y en niños. Las recomendaciones son distintas en cada grupo debido a las diferencias existentes, tanto en la prevalencia como en el tipo de enfermedad responsable de la ERC en cada uno de ellos.

 

METODOLOGÍA UTILIZADA EN LA REALIZACIÓN DEL DOCUMENTO

 

Las recomendaciones que se presentan en este documento son el resultado de la búsqueda, evaluación y síntesis de la evidencia científica existente sobre la valoración de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la ERC. La información ha sido obtenida, fundamentalmente, a partir de las guías de práctica clínica publicadas en los últimos años.

 

En la elaboración de las recomendaciones no se han incluido ni el nivel de evidencia ni la fuerza de la recomendación asociada a cada una de ellas, debido a la incapacidad para poder intercambiar las distintas escalas utilizadas por las Sociedades científicas. Las guías consultadas, así como las escalas de evidencia utilizadas por las mismas, se describen al final del documento (anexo).

 

CRITERIOS ACTUALES DE DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

 

La National Kidney Foundation (NKF)-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) en sus guías sobre evaluación, clasificación y estratificación de la ERC11 define como criterios diagnósticos de ésta la existencia de:

 

1. FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 durante un período de tiempo igual o superior a 3 meses.

 

2. La presencia de lesión renal, con o sin descenso del FG, durante un período de tiempo igual o superior a 3 meses. El concepto de lesión renal hace referencia a alteraciones estructurales o funcionales del riñón puestas de manifiesto directamente, a partir de alteraciones histológicas en la biopsia renal o indirectamente, por la presencia de albuminuria, proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o por técnicas de imagen.

 

La combinación de ambos criterios diagnósticos es la base para la clasificación de la ERC en 5 estadios (tabla 1). Debe destacarse que en los estadios 1 y 2 la presencia de lesión renal es diagnóstica por sí misma de ERC.

 

Esta definición y clasificación en estadios ha sido aceptada por la gran mayoría de Sociedades científicas, incluida la S.E.N.31 y la iniciativa internacional Kidney Disease: Improving Global Outcomes32. En los últimos años, se han propuesto modificaciones a esta clasificación como: a) añadir la letra «T», «D» o «p» para identificar a los pacientes con trasplante renal, en diálisis o con proteinuria, respectivamente33-35; b) la subdivisión del estadio 3 de ERC en 3A (FG 45-59 ml/min/1,73 m2) y 3B (30-44 ml/min/1,73 m2)32,34,36,37; c) la eliminación de los estadios de ERC 1 y 238 o su unión en un único estadio39, dada la inexistencia de una óptima medida de la función renal en este rango de FG; d) la necesidad de evidencia adicional de lesión renal para valores de FG superiores a 30 o 45 ml/min/1,73 m2 como un prerrequisito para catalogar de ERC40,41; e) el descenso del punto de corte de 60 a 45 ml/min/1,73 m2 para el estadio de ERC 342, o f) la introducción de valores de referencia de FG en función de la edad y el sexo11,39,40,42. Algunas de estas consideraciones han sido incluidas en guías de publicación posterior a las KDOQI (tabla 2).

 

DEFINICIONES

 

Proteinuria

 

En condiciones normales, un individuo sano elimina por la orina entre 40-80 mg de proteína/día, de los cuales aproximadamente 10-15 mg corresponden a albúmina y el resto está formado por la proteína de Tamm-Horsfall43 y por pequeñas cantidades de proteínas de bajo peso molecular.

 

En este documento, el término proteinuria se utiliza para indicar la presencia de concentraciones de proteína en orina por encima del intervalo de referencia. Sin embargo, no existe un valor discriminante universal que la defina, ya que depende del espécimen utilizado para su medida (orina de 24 horas o aleatoria), la forma de expresión de los resultados (en términos de concentración o de excreción) o de la población en la que se valora (adultos o niños) (tabla 3).

 

Cuando el espécimen utilizado para su medida es una orina aleatoria, los resultados deben expresarse en forma de cociente entre la concentración de proteína y creatinina en orina (PR/CR).

 

Albuminuria

 

En los individuos sanos la excreción de albúmina en orina es inferior a 30 mg/día11,34,44,45. En este documento el término albuminuria se refiere a la presencia de una excreción de albúmina superior a dicho valor. Cuando el espécimen empleado para su medida es una orina aleatoria, los resultados deben expresarse en forma de cociente entre la concentración de albúmina y creatinina en orina (ACR) y los valores discriminantes que muestran un mayor consenso internacional son >2,5 mg/mmol o >17 mg/g (hombres) y >3,5 mg/mmol o >25 mg/g (mujeres), aunque algunas Sociedades recomiendan el uso de un único criterio de decisión. Estos valores, que fueron obtenidos a partir de individuos con diabetes insulinodependiente46,47, han sido extrapolados al resto de la población48.

 

Los valores que definen microalbuminuria y macroalbuminuria son variables en función de la guía clínica consultada (tabla 4). Ambos términos, a pesar de ser ampliamente utilizados, pueden dar lugar a confusión por lo que deberían ser abandonados49.

 

En condiciones normales la concentración de albúmina representa sólo una pequeña parte de la concentración de proteína presente en la orina. A medida que la concentración de proteína aumenta también lo hace la proporción de albúmina y oscila entre el 5 y el 70% para valores de PR/CR <2,5 y >90 mg/mmol, respectivamente50,51. Debido a la relación variable entre ambas magnitudes, no es aconsejable el uso de factores de conversión a PR/CR a partir de ACR o viceversa11.

 

TIPOS DE PROTEINURIA

 

El aumento de la concentración de proteína en orina puede ser el resultado de distintos mecanismos etiopatogénicos52. Cada uno de ellos se asocia con una proteinuria de características cuantitativas y cualitativas diferentes.

 

La albúmina es la proteína en orina predominante en la ERC secundaria a DM, enfermedad glomerular o HTA, causas mayoritarias de ERC en el adulto. Su presencia se debe a una alteración en el proceso de filtración, bien por daño estructural o bien por una alteración en las cargas eléctricas de la membrana basal del glomérulo.

 

La presencia en orina de proteínas de bajo peso molecular (β2-microglobulina, α1-microglobulina, proteína enlazante del retinol, etc.) denota la existencia de enfermedad túbulo-intersticial. Este tipo de proteinuria se debe a una alteración en el mecanismo de reabsorción en el túbulo renal que se produce como consecuencia de alteraciones funcionales o estructurales congénitas y que son el origen más frecuente de ERC en la infancia.

 

Otro tipo de proteinuria que debe destacarse es la ortostática o postural que aparece sólo cuando el individuo está en posición supina y desaparece en ortostatismo. Afecta sobre todo a niños y adolescentes, y tiende a desaparecer al llegar a la edad adulta. Su valor suele ser inferior a 1 g/m2/día y se debe a alteraciones hemodinámicas en el glomérulo renal53,54.

 

CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS EN LA EVALUACIÓN DE LA PROTEINURIA

 

Condiciones preanalíticas

 

Pacientes

 

La presencia de fiebre, situaciones de estrés o la realización de ejercicio físico intenso55 pueden producir elevaciones transitorias de la proteinuria que se resuelven pocos días después de la desaparición del factor causante. Asimismo, la presencia de infecciones del tracto urinario o la menstruación pueden ocasionar resultados falsamente positivos. Por ello, es recomendable evitar la recolección de orina para valoración de proteinuria en estas circunstancias.

 

Tipo de espécimen

 

La eliminación variable de proteínas a lo largo del día, resultado de factores como el grado de hidratación, la actividad física o la ingesta proteica, ha determinado que clásicamente se haya considerado a la orina de 24 horas como el espécimen de referencia para medir la proteinuria. Sin embargo, los problemas asociados con la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especímenes alternativos como la primera orina de la mañana u orinas aleatorias; expresándose los resultados en términos de concentración o bien, con el fin de eliminar las variaciones en función del grado de hidratación, referida a la concentración de creatinina en la orina. El conocimiento de la variabilidad biológica es un factor clave para dilucidar el tipo de espécimen más adecuado, tanto para el cribado como para el seguimiento de la proteinuria y valorar el significado clínico de un cambio.

 

Los estudios que han evaluado la idoneidad de PR/CR en orina de muestra aleatoria como alternativa a la excreción de proteína en orina de 24 horas56-60 coinciden en que existe una buena correlación y concordancia entre ambas magnitudes, incluso entre especímenes obtenidos en individuos con distinto grado de afectación de la función renal61,62 y para un amplio rango de valores de proteinuria63,64, aunque tanto la correlación como la concordancia empeoran en caso de proteinuria de rango nefrótico (>3,5 g/1,73 m2/día)64,65. Cuando PR/CR se expresa en mg/mg el valor cuantitativo obtenido es aproximadamente el mismo que se obtendría para una excreción de proteína expresada en g/día; si PR/CR se expresa en mg/mmol, la excreción en orina de 24 horas es aproximadamente 10 veces su valor asumiendo una excreción media de creatinina de 10 mmol/día36.

 

De la misma forma, los estudios han evaluado el tipo de espécimen más adecuado para la medición de albúmina en orina (primera orina de la mañana u orina aleatoria como alternativa a la orina de 24 horas), así como el modo de expresión de los resultados (concentración de albúmina en orina frente a ACR) han demostrado una mayor concordancia de la primera orina de la mañana frente a la segunda o a una orina aleatoria66,67 y una menor variabilidad intraindividual para este tipo de espécimen, expresado como ACR. En consecuencia, se considera que la primera orina de la mañana es el espécimen más adecuado tanto para el cribado de albuminuria como para su monitorización, expresándose los resultados como ACR (mg/mmol, mg/g) frente a la medida de la concentración (mg/l).

 

Conservación 

 

La muestra de orina es estable durante 7 días a 2-8 0ºC49,68. Si se precisa congelar, la temperatura debe ser <-70 ºC, ya que valores superiores, en especial a -20 ºC, producen un descenso en la concentración de albúmina que afecta, sobre todo, a orinas con valores de albúmina inferior a 300 mg/l69-72. La descongelación se debe realizar a temperatura ambiente y la muestra se debe homogeneizar antes de la medición con la finalidad de disolver los precipitados que hayan podido formarse, así como la albúmina adsorbida por el contenedor. El efecto de la congelación y de la descongelación sobre las distintas formas moleculares no es bien conocido.

 

Previamente a la congelación y al análisis se debe inspeccionar visualmente la orina para detectar la presencia de precipitados, que deben ser eliminados por centrifugación.

 

Si por algún motivo es necesario realizar una recolección de orina de 24 h la orina debe mantenerse refrigerada, y no es necesario añadir ningún conservante.

 

Métodos para la valoración de proteinuria

 

Métodos de cribado 

 

Tira reactiva para el cribado de proteína 

 

La tira reactiva está formada por una superficie de celulosa impregnada con azul de bromotetrafenol tamponado a pH 3,068 que, al unirse a las proteínas de la muestra, produce un cambio de color en la tira de intensidad variable en función de su concentración. El resultado se interpreta mediante la comparación visual del color obtenido respecto a una escala cromática y se traduce en valores que oscilan desde negativo hasta una escala de «+» correspondiente a distintos valores de concentración que es variable en función del fabricante de la tira. El uso de equipos de lectura automatizada reduce la posibilidad de error y la variabilidad de interpretación de resultados interpersonal73. Se considera que existe proteinuria cuando hay un cambio de color de «1+» o superior, que para la mayoría de los fabricantes corresponde a una concentración entre 150 y 300 mg/l68. Las tiras reactivas son especialmente sensibles a proteínas de carga negativa, como la albúmina, y menos a globulinas y proteínas de bajo peso molecular. Entre las limitaciones de estos sistemas de medida destacan: la incapacidad para detectar concentraciones inferiores a 300 mg/l, la producción de falsos resultados negativos en orinas diluidas y falsos positivos en orinas concentradas, alcalinizadas, con presencia de hematuria y de componentes coloreados como bilirrubina y fármacos (ciprofloxacino, quinina y cloroquina)74.

 

Distintos estudios han comparado la exactitud diagnóstica de la tira reactiva frente a la medida de proteína en orina de 24 horas en poblaciones con alta prevalencia de proteinuria75-77. Los resultados muestran una sensibilidad y especificidad variable en función de la concentración de proteína utilizada como punto de corte. Por ello, la mayoría de guías de práctica clínica desaconsejan su uso como prueba de cribado para detectar la presencia de proteinuria34,35,45 y las que la incluyen aconsejan la confirmación de un resultado positivo mediante una medida cuantitativa11,78.

 

En los últimos años, algunos fabricantes han incorporado a sus tiras reactivas una zona que permite medir la creatinina y expresar de modo semicuantitativo el cociente proteína/creatinina, con lectura del resultado visual o automatizada. Aunque los resultados iniciales han mostrado su eficacia en la monitorización de pacientes con ERC79 son necesarios más estudios que evalúen su utilidad diagnóstica.

 

Tira reactiva para el cribado de albúmina 

 

La medida semicuantitativa de albúmina a partir de tiras reactivas se basa en métodos inmunológicos o no inmunológicos, que usan una superficie de celulosa impregnada con un derivado de la tetrabromosulfoftaleína68, y que son capaces de detectar pequeñas concentraciones de albúmina (30-40 mg/l). Existen también en el mercado dispositivos que incorporan en la tira dos zonas de reacción, una para la albúmina impregnada con un colorante de elevada afinidad y especificidad (tetrabromosulfoftaleína) y otra zona para la medida de la creatinina (basada en la actividad peroxidasa frente a un complejo cobre-creatinina), que proporcionan medidas semicuantitativas del cociente albúmina/creatinina en tres categorías, <3,4, 3,4-33,9 y >33,9 mg/mmol. Estos sistemas han sido recientemente evaluados con resultados que indican buena exactitud diagnóstica, tanto en población general como en pacientes con ERC de distinta etiología80,81.

 

Los estudios realizados para conocer la exactitud diagnóstica de la tira específica para la detección de albúmina a concentraciones superiores a 30 mg/g creatinina muestran una baja sensibilidad (del 37 al 83%) y una elevada especificidad (del 93 al 98 %). El valor predictivo positivo y negativo es variable dependiendo de la concentración utilizada para definir albuminuria34.

 

Métodos cuantitativos 

 

Métodos cuantitativos para la medida de proteína  

 

La cuantificación de proteína en orina presenta importantes dificultades debido a la variabilidad en la composición y proporción de los distintos tipos de proteínas, así como de las elevadas concentraciones de sustancias no proteicas que pueden interferir en los procedimientos de medida.

 

Los métodos más utilizados son los turbidimétricos (basados en la unión de las proteínas a sustancias del tipo ácido tricloroacético o cloruro de bencetonio) y los de fijación a colorantes (Ponceau-S, azul brillante de Coomassie y rojo de pirogalol molibdato). Tanto unos como otros presentan diferente sensibilidad y especificidad analítica para los distintos tipos de proteínas, reaccionando en mayor proporción con la albúmina82-84.

 

No existe actualmente ningún procedimiento de medida ni material de referencia para la determinación de proteína en orina, lo que da lugar a una gran variabilidad entre los resultados obtenidos en diferentes laboratorios. Esta variación afecta, sobre todo, a las concentraciones bajas y disminuye para las más elevadas en parte debido a la mayor concentración relativa de albúmina que presentan estas últimas.

 

Los datos procedentes del Programa de Control Externo de la Calidad (FPCQLC) de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) del año 2009 indican que los métodos más empleados para la medida de proteína son los turbidimétricos que utilizan cloruro de bencetonio (48,5% de los laboratorios) y los de fijación al colorante rojo de pirogalol (44,9% de los laboratorios). Los coeficientes de variación oscilaron entre 7,7 y 10,5% (turbidimétricos) y 4,5 y 7,7% (fijación al colorante rojo de pirogalol) para un intervalo de concentraciones entre 0,31 y 1,07 g/l85.

 

Métodos cuantitativos para la medida de albúmina 

 

Los métodos más habituales para medir la albúmina en orina son los inmunoanálisis turbidimétricos o nefelométricos con límites de detección entre 2 y 10 mg/l. Los anticuerpos empleados pueden ser monoclonales o policlonales con distinta sensibilidad para la detección de formas anómalas o de fragmentos de albúmina presentes en la orina. En los últimos años, han aparecido métodos basados en cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) que producen valores más altos con respecto a los inmunoanálisis ya que detectan formas de albúmina no inmunorreactivas.

 

Distintos programas de control externo de la calidad evidencian que existen diferencias entre los resultados obtenidos por distintos laboratorios y en las unidades de expresión de los mismos86. Ello es consecuencia de la inexistencia de un procedimiento analítico de referencia; de un material de referencia internacional; de la presencia en orina de diferentes formas moleculares de la albúmina, tanto en el espécimen como en los calibradores (moléculas fragmentadas, glicosiladas y formas diméricas); de albúmina degradada o no reactiva a los anticuerpos; de las uniones inespecíficas de la albúmina a los tubos utilizados para la recolección del espécimen, así como de los fenómenos de polimerización y fragmentación que se producen durante su almacenamiento y en los procesos de congelación y descongelación de las muestras87.

 

La mayoría de fabricantes de productos para el diagnóstico in vitro declaran que el valor asignado a sus calibradores  es trazable al material de referencia certificado ERM®-DA470k/IFCC (antes denominado CRM 470) distribuido por el Instituto para Materiales de Referencia y Medida de la Comisión Europea. Este material, con una concentración de albúmina de 37,2 g/l, es el mismo que se emplea para la calibración de la albúmina en suero. Existen diferencias entre los fabricantes en cuanto a los protocolos de preparación del calibrador, diluyente utilizado, factor de dilución, matriz de suero u orina, etc. Recientemente, la Sociedad Japonesa de Química Clínica, ha desarrollado un candidato a material de referencia, elaborado a partir de albúmina humana monomérica con una pureza superior al 97,5% por HPLC, en una matriz acuosa tamponada y liofilizada y que está en fase de asignación de valor por el Comité Japonés de Estándares del Laboratorio Clínico88. Asimismo, investigadores de la Clínica Mayo están trabajando en un método basado en cromatografía líquida acoplada a espectrometría de masas por dilución isotópica (LC-IDMS)89 como posible candidato a método de referencia.

 

La consecuencia del uso de inmunoanálisis específicos para la determinación de la albúmina es la superioridad en términos analíticos de la medida de albúmina frente a la de proteína. Los datos procedentes del FPCQLC de la SEQC del año 2009 muestran que el 87,8% de los laboratorios inscritos determinan la albúmina en orina mediante métodos turbidimétricos, frente al 12,1% que utilizan métodos nefelométricos. Los coeficientes de variación oscilaron entre 5,4 y 10,0% (turbidimétricos) y 6,8 y 15,5% (nefelométricos) para un intervalo de concentraciones entre 260 y 970 mg/l85.

 

FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN

 

En el año 2007 tuvo lugar una conferencia organizada por el Laboratory Working Group de la National Kidney Disease Education Program (NKDEP) y la International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC), cuyos objetivos fueron poner de manifiesto los problemas asociados a la medición de la albuminuria y organizar grupos de trabajo con la finalidad de realizar recomendaciones que pudiesen ser incluidas en las guías de práctica clínica49. Los aspectos que el grupo de expertos consideró que precisaban investigación con el objetivo de la estandarización de la medida de la albúmina y expresión de resultados fueron los siguientes:

 

1. Los requerimientos preanalíticos en relación con el tipo de contenedor utilizado en la recolección del espécimen; la necesidad de profundizar en el conocimiento sobre variabilidad biológica para la selección del  momento de obtención del espécimen o la influencia de la sangre, fluido seminal y otros contaminantes fisiológicos presentes en la orina.

 

2. Precisar la definición del mesurando e investigación de las formas moleculares de albúmina en orinas recién emitidas y del grado de degradación de la albúmina en función de las condiciones de almacenamiento.

 

3. Desarrollar un procedimiento de medida de referencia, así como materiales de referencia primarios y secundarios para la albúmina y la creatinina en orina de conmutabilidad validada y acreditada por el Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine (JCTLM).

 

4. Determinar el procedimiento de medida más adecuado debido a la variable composición de la orina.

 

5. Definir los requerimientos clínicos para el error total admisible de los procedimientos de medida, así como los materiales apropiados para utilizar en Programas de Control de Calidad, que permitan la comparación entre los distintos métodos.

 

6. Valorar si son necesarios diferentes límites de decisión en función del espécimen, características antropométricas (edad, sexo o etnia) y distintos grupos de población (población general o de alto riesgo como DM, HTA o ECV).

 

7. Investigar la utilidad de ecuaciones específicas por edad y sexo que permitan convertir ACR en valores de excreción de albúmina/día para los que un solo límite de referencia puede ser apropiado.

 

ASPECTOS CLAVE SOBRE LA VALORACIÓN DE LA PROTEINURIA EN LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

 

Distintas Sociedades científicas han elaborado guías que incluyen recomendaciones para la evaluación de la proteinuria en el contexto de la ERC. Los aspectos más importantes se resumen en la tabla 5 ordenados según el año de publicación y se exponen a continuación.

 

Población diana

 

Todas las guías coinciden en que el cribado de proteinuria debe realizarse en individuos con elevado riesgo de ERC: DM, HTA, ECV, FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2, enfermedades multisistémicas con posible afectación renal, edad superior a 60 años, antecedentes familiares de ERC o etnias específicas con elevada prevalencia de ERC. Existen guías con recomendaciones para grupos específicos de población como las de la American Diabetes Association (ADA)90 o las del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure91.

 

Uso de la tira reactiva para la identificación de la proteinuria

 

Sólo las guías KDOQI11 y Welsh Renal NSF78 consideran el uso de la tira reactiva aceptable para el cribado de la proteinuria, proponiendo que cualquier resultado «>1+» sea confirmado mediante una medida cuantitativa (PR/CR o ACR) dentro de los 3 meses siguientes. El resto de guías desaconsejan su uso debido a su baja sensibilidad y especificidad, a pesar de que existe evidencia que un valor de tira «>1+» puede ser usado para identificar a pacientes con alto riesgo de ERC terminal y ECV35.

 

Espécimen

 

Todas las guías convienen en afirmar que el espécimen más adecuado es la orina de 24 horas aunque los problemas asociados a su correcta recogida dificultan su utilización en la práctica clínica. Por ello, aconsejan el uso de la muestra de orina, preferiblemente la obtenida de la primera micción de la mañana, aunque una orina aleatoria también es aceptable.

 

Magnitud biológica que debe determinarse (proteína frente a albúmina)

 

Existe un consenso general entre las guías en que la determinación de PR/CR o ACR, en una muestra de orina aleatoria, debe reemplazar a la medida de la proteína o albúmina en orina de 24 horas. Asimismo, todas las guías coinciden en que el análisis de proteína en orina carece de suficiente sensibilidad para identificar la presencia de nefropatía diabética incipiente y aconsejan la determinación de albúmina, expresada como ACR y con periodicidad anual. En otras circunstancias, la recomendación de usar ACR o PR/CR es variable. Así, KDOQI, KDIGO, ADA, NICE, JNC-7 y SEN-semFYC aconsejan preferentemente el uso de ACR y, en cambio, PARADE (niños), CARI, SIGN, UK Guidelines, Welsh Renal NSF y CSN recomiendan PR/CR.

 

Valores  de corte

 

Los intervalos de referencia, así como los valores considerados patológicos por cada una de las guías, se indican en la tabla 5.

 

Unidades de expresión de resultados

 

Las guías PARADE (niños), KDOQI, JNC-7, CARI, KDIGO, ADA y SEN-semFYC recomiendan el uso de unidades convencionales (mg/g), el resto aconsejan el uso de Sistema Internacional de Unidades (mg/mmol).

 

Recomendaciones para niños

 

Sólo las guías KDOQI, Welsh Renal NSF, PARADE niños y CARI incorporan recomendaciones específicas para niños. Todas ellas coinciden en que para la detección y monitorización de proteinuria en niños se debe usar PR/CR, excepto en niños con DM, de inicio pospuberal y más de 5 años de evolución, en los que se aconseja la utilización de ACR, de la misma forma que en los adultos.

Esta recomendación es consecuencia de la escasa prevalencia de ERC debida a DM o HTA en la infancia con respecto a enfermedades derivadas de anomalías en el tracto urinario o alteraciones tubulares congénitas, que se caracterizan por la eliminación de proteínas de bajo peso molecular.

 

RECOMENDACIONES

 

Evaluación de la proteinuria y/o albuminuria

 

1. La presencia de concentraciones elevadas de proteína o albúmina  en orina, en dos o más ocasiones durante un período igual o superior a 3 meses, es un signo de lesión renal y constituye, junto con la estimación del FG, la base sobre la que se sustenta el diagnóstico de ERC. 

 

2. En los individuos con riesgo de desarrollar ERC la estimación del filtrado glomerular debería acompañarse de la medida de la concentración de proteína y/o albúmina en orina.

 

3. La detección y monitorización de proteína y/o albúmina en orina debe estar basada en una medida cuantitativa.

 

4. En la detección, clasificación en estadios y monitorización de la ERC, la presencia de proteinuria debe ser valorada:

 

a. En individuos adultos mediante la determinación del cociente albúmina/creatinina en muestra de orina.

 

La albuminuria es un marcador más sensible que la proteinuria en el contexto de ERC debida a DM, HTA o enfermedad glomerular, todas ellas etiologías responsables de la mayoría de ERC en el adulto.

 

Si un laboratorio decidiera utilizar como prueba cuantitativa inicial el cociente proteína/creatinina, en el caso de obtener un resultado dentro del intervalo de referencia, debería realizar, además, la medida del cociente albúmina/creatinina.

 

b. En niños sin DM mediante el cociente proteína/creatinina en muestra de orina.

 

En la infancia la prevalencia de ERC debida a DM o HTA es mucho menor que en adultos; en cambio existe una elevada prevalencia de ERC debida a anomalías en el tracto urinario o alteraciones tubulares congénitas que pueden cursar con proteinuria no glomerular.

 

c. En niños con DM de inicio pospuberal y más de 5 años de evolución mediante el cociente albúmina/creatinina en muestra de orina. En el resto de los casos se seguirá la misma recomendación que en niños sin DM.

 

5. Se recomienda considerar «proteinuria clínicamente significativa»:

 

a. En individuos sin DM: la excreción de proteína >0,5 g/día, el cociente concentración de proteína/creatinina en muestra de orina >50 mg/mmol o el cociente concentración de albúmina/creatinina en muestra de orina >30 mg/mmol.

 

b. En individuos con DM: el cociente concentración de albúmina/creatinina en muestra de orina >2,5 mg/mmol o 17 mg/g (hombres) y >3,5 mg/mmol (mujeres).

 

Esta recomendación se basa en los criterios establecidos por la guía NICE y que son indicación de inicio tratamiento con IECA o ARA.

 

6. En individuos con ERC y proteinuria clínicamente significativa es posible realizar la monitorización a partir del cociente proteína/creatinina.

 

7. Debido a que la proporción de albúmina en orina respecto a la concentración de proteína es variable, no se recomienda el uso de factores para la conversión del cociente albúmina/creatinina en proteína/creatinina o viceversa.

 

Espécimen

 

8. En la detección y monitorización de proteinuria y/o albuminuria no es necesaria la recogida de orina de 24 horas

 

9. La primera orina de la mañana es el espécimen más adecuado para detección y monitorización de proteinuria y/o albuminuria debido a que es la muestra con menor variabilidad biológica, que mejor se correlaciona con la excreción de proteína y/o albúmina en orina de 24 horas y que permite excluir la presencia de proteinuria ortostática. En su defecto una muestra aleatoria es aceptable.

 

10. El espécimen más adecuado para la valoración de la proteinuria y/o albuminuria es la orina recién emitida. Si las muestras no son procesadas el mismo día de la obtención, se aconseja su almacenamiento a temperaturas entre 2 y 8 ºC hasta 7 días. En caso de precisar congelación ésta se realizará a temperaturas <-70 ºC y se descongelará a temperatura ambiente. En caso de presentar turbidez es recomendable centrifugar las muestras.

 

Informes del laboratorio clínico

 

11. La concentración de proteína o albúmina en orina siempre debe ser referida a la concentración de creatinina para minimizar el efecto del grado de hidratación.

 

12. La expresión de resultados será mg/g o mg/mmol en función del tipo de unidades utilizada por cada laboratorio, aunque se aconseja el uso del Sistema Internacional de Unidades (mg/mmol). Los resultados se

 

13. Los términos microalbuminuria y macroalbuminuria deberían abandonarse y sustituirse por el de albuminuria.

 

Composición de las Comisiones de la SEQC

Función renal: J. Ballarín Castán*, P. Bermejo López-Muñiz, J. Bover Sanjuán*, A. Cases Amenós*, M.J. Díez de los Ríos Carrasco, S. Gràcia García, J.A. Jiménez García, C. Macías Blanco, R. Martínez López, R. Montañés Bermúdez (Presidenta), G. Ruiz Martín, L.J. Morales García, J. Ruiz Altarejos, S. Sanz Hernández, S. Ventura Pedret.

*Miembros asociados.

Proteínas: C. Bermudo Guitarte, M.C. Cárdenas Fernández, M. Cortés Rius, M. Fernández García, M. García Montes*, C. Martínez-Brú (Presidenta), D. Pérez Surribas, T. Rodríguez González, C. Valdecabres Ortiz, J.A. Viedma Contreras, E. Zapico Muñiz.

Miembros de la S.E.N. que han colaborado en la revisión del documento: R. Alcázar Arroyo, J.L. Górriz Teruel, F. Rivera Hernández.

Tabla 1. Clasificación en estadios de la enfermedad renal crónica según las guías K/DOQI de la National Kidney Foundation (2002)

Tabla 2. Clasificación en estadios de la enfermedad renal crónica según las guías UK Renal Association (2007), NICE (2008) y SIGN (2008)

Tabla 3. Valores utilizados para la definición de proteinuria según distintas Sociedades científicas

Tabla 4. Valores utilizados para la definición de albuminuria según distintas Sociedades científicas

Tabla 5. Resumen guías

Guías consultadas en la elaboración de este documento

Referencias Bibliográficas
1.
??
2.
Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW, Eggers P, Van LF, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA 2007;298:2038-47. [Pubmed]
3.
Singh NP, Ingle GK, Saini VK, Jami A, Beniwal P, Lal M, Meena GS. Prevalence of low glomerular filtration rate, proteinuria and associated risk factors in North India using Cockcroft-Gault and Modification of Diet in Renal Disease equation: an observational, cross-sectional study. BMC Nephrol 2009;10:4.
4.
Iseki K. Chronic kidney disease in Japan. Intern Med 2008;47:681-9. [Pubmed]
5.
4.??Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen EP, Collins AJ, Eckardt KU, et al.??Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007;72:247-59. [Pubmed]
6.
Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004;351:1296-305. [Pubmed]
7.
Otero A, De Francisco A, Gayoso P, Garcia F. Prevalence of chronic renal disease in Spain: results of the EPIRCE study. Nefrologia 2010;30:78-86. [Pubmed]
8.
De Francisco AL, De la Cruz JJ, Cases A, de la FM, Egocheaga MI, Gorriz JI, et al.??Prevalence of kidney insufficiency in primary care population in Spain: EROCAP study. Nefrologia 2007;27:300-12. [Pubmed]
9.
Sociedad Espa??ola de Nefrolog??a. Registro de Enfermos Renales: Di??lisis y Trasplante [Internet], 2009; [consultado el?? 22-11-2010]. Disponible en: http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=128.
10.
Areses TR, Sanah??ja Ib????ez MJ, Navarro M. Epidemiology of chronic kidney disease in Spanish pediatric population. REPIR II Project. Nefrologia 2010;30: 508-17.
11.
Baum M. Overview of chronic kidney disease in children. Curr Opin Pediatr 2010;22:158-60. [Pubmed]
12.
11.??K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:S1-266. [Pubmed]
13.
12.??Ruggenenti P, Perna A, Mosconi L, Pisoni R, Remuzzi G. Urinary protein excretion rate is the best independent predictor of ESRF in non-diabetic proteinuric chronic nephropathies. Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia (GISEN). Kidney Int 1998;53:1209-16. [Pubmed]
14.
13.??Iseki K, Ikemiya Y, Iseki C, Takishita S. Proteinuria and the risk of developing end-stage renal disease. Kidney Int 2003;63:1468-74. [Pubmed]
15.
Ishani A, Grandits GA, Grimm RH, Svendsen KH, Collins AJ, Prineas RJ, et al.??Association of single measurements of dipstick proteinuria, estimated glomerular filtration rate, and hematocrit with 25-year incidence of end-stage renal disease in the multiple risk factor intervention trial. J Am Soc Nephrol 2006;17:1444-52. [Pubmed]
16.
Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, De Jong PE, et al.??Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139:244-52. [Pubmed]
17.
16.??Taal MW, Brenner BM. Renal risk scores: progress and prospects. Kidney Int 2008;73:1216-9. [Pubmed]
18.
17.??Hallan SI, Ritz E, Lydersen S, Romundstad S, Kvenild K, Orth SR. Combining GFR and albuminuria to classify CKD improves prediction of ESRD. J Am Soc Nephrol 2009;20:1069-77. [Pubmed]
19.
18.??Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, James MT, Klarenbach S, Quinn RR, et al.??Relation between kidney function, proteinuria, and adverse outcomes. JAMA 2010;303:423-9. [Pubmed]
20.
Keane WF, Eknoyan G. Proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, elimination (PARADE): a position paper of the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 1999;33:1004-10. [Pubmed]
21.
Brantsma AH, Bakker SJ, De ZD, De Jong PE, Gansevoort RT. Extended prognostic value of urinary albumin excretion for cardiovascular events. J Am Soc Nephrol 2008;19:1785-91.?? [Pubmed]
22.
Bover J, Fern??ndez-Llama P, Montanes R, Calero F. Albuminuria: beyond the kidney. Med Clin (Barc) 2008;130:20-3.
23.
22.??Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, Marcantoni C, et al.??Proteinuria as a modifiable risk factor for the progression of non-diabetic renal disease. Kidney Int 2001;60:1131-40. [Pubmed]
24.
23.??Ruggenenti P, Perna A, Remuzzi G. Retarding progression of chronic renal disease: the neglected issue of residual proteinuria. Kidney Int 2003;63:2254-61. [Pubmed]
25.
Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G, Garini G, Zoccali C, Salvadori M, et al.??Renoprotective properties of ACE-inhibition in non-diabetic nephropathies with non-nephrotic proteinuria. Lancet 1999;354:359-64. [Pubmed]
26.
Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med 1993;329:1456-62. [Pubmed]
27.
26.??Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al.??Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-60. [Pubmed]
28.
Hou FF, Zhang X, Zhang GH, Xie D, Chen PY, Zhang WR, et al.??Efficacy and safety of benazepril for advanced chronic renal insufficiency. N Engl J Med 2006;354:131-40. [Pubmed]
29.
Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T. Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a randomised controlled trial. Lancet 2003;361:117-24. [Pubmed]
30.
29.??Kent DM, Jafar TH, Hayward RA, Tighiouart H, Landa M, De JP, et al.??Progression risk, urinary protein excretion, and treatment effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors in nondiabetic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2007;18:1959-65. [Pubmed]
31.
Hou FF, Xie D, Zhang X, Chen PY, Zhang WR, Liang M, et al.??Renoprotection of Optimal Antiproteinuric Doses (ROAD) Study: a randomized controlled study of benazepril and losartan in chronic renal insufficiency. J Am Soc Nephrol 2007;18:1889-98. [Pubmed]
32.
31.??Gracia S, Monta????s R, Bover J, Cases A, Deulofeu R, Mart??n de Francisco AL, et al.??Recomendaciones sobre la utilizaci??n de ecuaciones para la estimaci??n del filtrado glomerular en adultos. Nefrologia 2006;26:658-65. [Pubmed]
33.
Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, et al.??Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005;67:2089-100. [Pubmed]
34.
Eckardt KU, Berns JS, Rocco MV, Kasiske BL. Definition and classification of CKD: the debate should be about patient prognosis--a position statement from KDOQI and KDIGO. Am J Kidney Dis 2009;53:915-20. [Pubmed]
35.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic Kidney Disease: National Clinical Guideline for Early Identification and Management in Adults in Primary and Secundary Care.Clinical Guideline 73 [Internet], 2008; [consultado el 15-6-2010]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/Guidance/cg73.
36.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and Management of Chronic Kidney Disease: Guideline 103 [Internet], 2008; [consultado el 15-6-2010]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/103/index.html.
37.
Taal M, Tomson C. Clinical Practice Guidelines for the Care of Patiens with Chronic Kidney Disease. UK Renal Association Clinical Practice Guidelines [Internet], 2007; [consultado el 15-6-2010]. Disponible en: http://www.renal.org/pages/media/download_gallery/CKDfinalMar07.pdf.
38.
Crowe E, Halpin D, Stevens P. Early identification and management of chronic kidney disease: summary of NICE guidance. BMJ 2008;337:a1530.
39.
Bauer C, Melamed ML, Hostetter TH. Staging of chronic kidney disease: time for a course correction. J Am Soc Nephrol 2008;19:844-6. [Pubmed]
40.
39.??Glassock RJ, Winearls C. The global burden of chronic kidney disease: how valid are the estimates? Nephron Clin Pract 2008;110:c39-c46. [Pubmed]
41.
40.??De Jong PE, Gansevoort RT. Fact or fiction of the epidemic of chronic kidney disease-let us not squabble about estimated GFR only, but also focus on albuminuria. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1092-5. [Pubmed]
42.
Glassock RJ, Winearls C. Screening for CKD with eGFR: doubts and dangers. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1563-8. [Pubmed]
43.
42.??Glassock RJ, Winearls C. An epidemic of chronic kidney disease: fact or fiction? Nephrol Dial Transplant 2008;23:1117-21. [Pubmed]
44.
43.??Hoyer JR, Seiler MW. Pathophysiology of Tamm-Horsfall protein. Kidney Int 1979;16:279-89. [Pubmed]
45.
44.??Joint Specialty Committee on Renal Medicine of the Royal College of Physicians and the Renal Association, and the Royal College of General Practitioners. Chronic Kidney Disease in Adults: UK Guidelines for Identification, Management and Referral. London: Royal College of Physicians [Internet], 2006; [consultado el 15-6-2010]. Disponible en: http://www.renal.org/CKDguide/full/CKDprintedfullguide.pdf.
46.
45.??Caring for Australasians with Renal Impairment (CARI). Chronic Kidney Disease Guidelines: Urine Protein as Diagnostic Test [Internet], 2004; [consultado el??15-6-2010]. Disponible en: http://www.cari.org.au/ckd_urineprot_list_pub2004.php.
47.
Mogensen CE, Christensen CK. Predicting diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. N Engl J Med 1984;311:89-93. [Pubmed]
48.
Parving HH, Andersen AR, Smidt UM, Svendsen PA. Early aggressive antihypertensive treatment reduces rate of decline in kidney function in diabetic nephropathy. Lancet 1983;1:1175-9. [Pubmed]
49.
Halimi JM, Hadjadj S, Aboyans V, Allaert FA, Artigou JY, Beaufils M, et al.??Microalbuminuria and urinary albumin excretion: French guidelines. Ann Biol Clin (Paris) 2008;66:277-84.
50.
49.??Miller WG, Bruns DE, Hortin GL, Sandberg S, Aakre KM, McQueen MJ, et al.??Current issues in measurement and reporting of urinary albumin excretion. Clin Chem 2009;55:24-38. [Pubmed]
51.
50.??Atkins RC, Briganti EM, Zimmet PZ, Chadban SJ. Association between albuminuria and proteinuria in the general population: the AusDiab Study. Nephrol Dial Transplant 2003;18:2170-4. [Pubmed]
52.
Newman DJ, Thakkar H, Medcalf EA, Gray MR, Price CP. Use of urine albumin measurement as a replacement for total protein. Clin Nephrol 1995;43:104-9. [Pubmed]
53.
Kashif W, Siddiqi N, Dincer AP, Dincer HE, Hirsch S. Proteinuria: how to evaluate an important finding. Cleve Clin J Med 2003;70:535-4,546.
54.
Brandt JR, Jacobs A, Raissy HH, Kelly FM, Staples AO, Kaufman E, et al.??Orthostatic proteinuria and the spectrum of diurnal variability of urinary protein excretion in healthy children. Pediatr Nephrol 2010;25:1131-7. [Pubmed]
55.
Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D, Lemley KV, Eddy A, Ingelfinger J. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a pediatric nephrology panel established at the National Kidney Foundation conference on proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, and elimination (PARADE). Pediatrics 2000;105:1242-9. [Pubmed]
56.
Heathcote KL, Wilson MP, Quest DW, Wilson TW. Prevalence and duration of exercise induced albuminuria in healthy people. Clin Invest Med 2009;32:E261-E265. [Pubmed]
57.
Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria. N Engl J Med 1983;309:1543-6. [Pubmed]
58.
57.??Christopher-Stine L, Petri M, Astor BC, Fine D. Urine protein-to-creatinine ratio is a reliable measure of proteinuria in lupus nephritis. J Rheumatol 2004;31:1557-9. [Pubmed]
59.
58.??Xin G, Wang M, Jiao LL, Xu GB, Wang HY. Protein-to-creatinine ratio in spot urine samples as a predictor of quantitation of proteinuria. Clin Chim Acta 2004;350:35-9. [Pubmed]
60.
Price CP, Newall RG, Boyd JC. Use of protein:creatinine ratio measurements on random urine samples for prediction of significant proteinuria: a systematic review. Clin Chem 2005;51:1577-6.
61.
Gaspari F, Perico N, Remuzzi G. Timed urine collections are not needed to measure urine protein excretion in clinical practice. Am J Kidney Dis 2006;47:1-7. [Pubmed]
62.
61.??Morales JV, Weber R, Wagner MB, Barros EJ. Is morning urinary protein/creatinine ratio a reliable estimator of 24-hour proteinuria in patients with glomerulonephritis and different levels of renal function? J Nephrol 2004;17:666-72. [Pubmed]
63.
62.??Kristal B, Shasha SM, Labin L, Cohen A. Estimation of quantitative proteinuria by using the protein-creatinine ratio in random urine samples. Am J Nephrol 1988;8:198-203. [Pubmed]
64.
63.??Rodby RA, Rohde RD, Sharon Z, Pohl MA, Bain RP, Lewis EJ. The urine protein to creatinine ratio as a predictor of 24-hour urine protein excretion in type 1 diabetic patients with nephropathy. The Collaborative Study Group. Am J Kidney Dis 1995;26:904-9. [Pubmed]
65.
Chitalia VC, Kothari J, Wells EJ, Livesey JH, Robson RA, Searle M, et al.??Cost-benefit analysis and prediction of 24-hour proteinuria from the spot urine protein-creatinine ratio. Clin Nephrol 2001;55:436-47. [Pubmed]
66.
65.??Lane C, Brown M, Dunsmuir W, Kelly J, Mangos G. Can spot urine protein/creatinine ratio replace 24 h urine protein in usual clinical nephrology? Nephrology (Carlton) 2006;11:245-9.
67.
66.??Chaiken RL, Khawaja R, Bard M, Eckert-Norton M, Banerji MA, Lebovitz HE. Utility of untimed urinary albumin measurements in assessing albuminuria in black NIDDM subjects. Diabetes Care 1997;20:709-13. [Pubmed]
68.
Marshall SM. Screening for microalbuminuria: which measurement? Diabet Med 1991;8:706-11.
69.
Lamb E, Newman D, Price C. Kidney function test. En: Burtis C, Ashwood E, Bruns D (eds.). Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Saint Louis: Saunders Elsevier, 2006.
70.
Brinkman JW, De ZD, Duker JJ, Gansevoort RT, Kema IP, Hillege HL, et al.??Falsely low urinary albumin concentrations after prolonged frozen storage of urine samples. Clin Chem 2005;51:2181-3. [Pubmed]
71.
70.??Brinkman JW, Heerspink HL, De ZD, Gansevoort RT, Bakker SJ. Urinary pH affects albumin concentrations after prolonged frozen storage. Nephrol Dial Transplant 2007;22:3670. [Pubmed]
72.
Brinkman JW, De ZD, Gansevoort RT, Duker JJ, Kema IP, De Jong PE, et al.??Prolonged frozen storage of urine reduces the value of albuminuria for mortality prediction. Clin Chem 2007;53:153-4. [Pubmed]
73.
72.??Brinkman JW, De ZD, Lambers Heerspink HJ, Gansevoort RT, Kema IP, De Jong PE, et al.??Apparent loss of urinary albumin during long-term frozen storage: HPLC vs immunonephelometry. Clin Chem 2007;53:1520-6. [Pubmed]
74.
73.??Rumley A. Urine dipstick testing: comparison of results obtained by visual reading and with the Bayer CLINITEK 50. Ann Clin Biochem 2000;37(Pt 2):220-1. [Pubmed]
75.
Scotti A, Falkenberg M. Analytical interferences of drugs in the chemical examination of urinary protein. Clin Biochem 2007;40:1074-6. [Pubmed]
76.
75.??Ralston SH, Caine N, Richards I, O'Reilly D, Sturrock RD, Capell HA. Screening for proteinuria in a rheumatology clinic: comparison of dipstick testing, 24 hour urine quantitative protein, and protein/creatinine ratio in random urine samples. Ann Rheum Dis 1988;47:759-63. [Pubmed]
77.
76.??Waugh JJ, Clark TJ, Divakaran TG, Khan KS, Kilby MD. Accuracy of urinalysis dipstick techniques in predicting significant proteinuria in pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:769-77. [Pubmed]
78.
77.??James GP, Bee DE, Fuller JB. Proteinuria: accuracy and precision of laboratory diagnosis by dip-stick analysis. Clin Chem 1978;24:1934-9. [Pubmed]
79.
Welsh Assembly Government. Designed to Tackle Renal Disease in Wales:A National Service Framework [Internet], 2007; [consultado el??15-6-2010]. Disponible en: http://www.wales.nhs.uk/sites3/Documents/434/Designed to Tackle Renal Disease in Wales - Eng.pdf.
80.
79.??Guy M, Newall R, Borzomato J, Kalra PA, Price C. Use of a first-line urine protein-to-creatinine ratio strip test on random urines to rule out proteinuria in patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2009;24:1189-93. [Pubmed]
81.
Graziani MS, Gambaro G, Mantovani L, Sorio A, Yabarek T, Abaterusso C, et al.??Diagnostic accuracy of a reagent strip for assessing urinary albumin excretion in the general population. Nephrol Dial Transplant 2009;24:1490-4. [Pubmed]
82.
Guy M, Newall R, Borzomato J, Kalra PA, Price C. Diagnostic accuracy of the urinary albumin: creatinine ratio determined by the CLINITEK Microalbumin and DCA 2000 for the rule-out of albuminuria in chronic kidney disease. Clin Chim Acta 2009;399:54-8. [Pubmed]
83.
82.??Sedmak JJ, Grossberg SE. A rapid, sensitive, and versatile assay for protein using Coomassie brilliant blue G250. Anal Biochem 1977;79:544-52. [Pubmed]
84.
McElderry LA, Tarbit IF, Cassells-Smith AJ. Six methods for urinary protein compared. Clin Chem 1982;28:356-60. [Pubmed]
85.
Nishi HH, Elin RJ. Three turbidimetric methods for determining total protein compared. Clin Chem 1985;31:1377-80. [Pubmed]
86.
85.??Sociedad Espa??ola de Bioqu??mica Cl??nica y Patolog??a Molecular. XIX Programa de Garant??a Externa de la Calidad de Bioqu??mica (orina) [Internet], 2009; [consultado el 22-11-2010]. Disponible en: http://www.contcal.org/k3/docs/2009/ANUAL/orina.pdf.
87.
Aakre KM, Thue G, Subramaniam-Haavik S, Bukve T, Morris H, Muller M, et al.??Postanalytical external quality assessment of urine albumin in primary health care: an international survey. Clin Chem 2008;54:1630-6. [Pubmed]
88.
87.??Osicka TM, Comper WD. Characterization of immunochemically nonreactive urinary albumin. Clin Chem 2004;50:2286-91. [Pubmed]
89.
88.??Itho Y, Hosogaya S KKHS. Standardization of immunoassays for urine albumin. Jpn J Clin Chem 2008;5-14.
90.
Singh R, Crow FW, Babic N, Lutz WH, Lieske JC, Larson TS, et al.??A liquid chromatography-mass spectrometry method for the quantification of urinary albumin using a novel 15N-isotopically labeled albumin internal standard. Clin Chem 2007;53:540-2. [Pubmed]
91.
90.??Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010;33(Suppl 1):S11-S61. [Pubmed]
92.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., et al.??Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52.
93.
Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B, Tobe S, McFarlane P, Ruzicka M, et al.??Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ 2008;179:1154-62. [Pubmed]
94.
93.??Alc??zar R, Egocheaga MI, Orte L, Lobos JM, Gonz??lez PE, ??lvarez GF, et al.??Documento de consenso SEN-semFYC sobre la Enfermedad Renal Cr??nica. Nefrologia 2008;28:273-82.
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Contactar | Web Map | Aviso legal