INTRODUCCIÓN 

La prevalencia de malnutrición en los pacientes en diálisis peritoneal (DP) es relativamente alta1,2. El mé­todo ideal para evaluar el estado nutricional para su uso clínico en los pacientes en diálisis todavía no ha sido identificado3, por lo que es recomendable la uti­lización simultánea de varios métodos de medida del estado nutricional para valorar los depósitos protei­cos somáticos y viscerales4 y/o las medidas repetidas en el mismo paciente para detectar los cambios y poder prevenir la deficiencias nutricionales5.

La influencia de la adecuación de la diálisis sobre el estado nutricional es difícil de probar6. Los estu­dios que han investigado la relación entre KTN y la tasa de aparición de nitrógeno proteico normaliza­da (PNAn, antes descrita como PCRn) muestran re­laciones estadísticas del orden de r = 0,5-0,67-10. La intensidad de esta correlación ha conducido a la conclusión de que el aclaramiento de urea es un determinante importante de la ingesta proteica die­tética. Sin embargo, es necesario considerar que las dos variables, KTN y PNAn, tienen componentes compartidos en su fórmula de cálculo y la correla­ción puede ser debida, en parte, a un acoplamien­to matemático11,12 De manera similar, el aclara­miento de creatinina (CCR) presentará acoplamiento con el % de masa corporal magra (%MCM)6, y con el índice de masa libre de grasa (IMLG), calculados a partir de la creatinina.

La mayoría de los estudios longitudinales no han encontrado correlación entre cambios en la dosis de diálisis (expresada por el KT/V total de urea) y los cambios en la albúmina plasmática, al tiempo que se ha asociado el comportamiento de la albúmina como un marcador de comorbilidad12. La influencia del aclaramiento renal residual sobre la nutrición en DPCA ha sido sugerida por diversos autores12,13

El objetivo del estudio fue verificar la hipótesis de que los aclaramientos de urea y creatinina en DP se relacionan biológicamente con el estado nutricional estimado por los valores de varios parámetros no vinculados matemáticamente. De manera que, si el KT/V de urea se asocia con parámetros nutriciona­les calculados a partir de la creatinina o con la al­búmina, y el CCR se asocia con parámetros deriva­dos de la urea, como PNAn, o con la albúmina, consideraremos que no existe colinealidad matemá­tica, y la relación será biológica. Un segundo obje­tivo fue comprobar la influencia de la FRR y la co-morbilidad sobre el estado nutricional.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se estudian 101 pacientes clínicamente estables en DP, a los cuales se les habían realizado 471 tests de equilibrio peritoneal y calculado los aclaramientos peritoneal y renal de solutos en períodos de 24 horas, entre el 1 de julio de 1991 y 31 de diciem­bre de 1997. Los pacientes procedían de hemodiá­lisis, transplante renal o iniciaban el tratamiento en DR Al comienzo del tratamiento se recogieron, entre otros, datos como edad, sexo, enfermedad renal de base, fecha de inclusión en DP y comorbilidad no renal. La nefropatía de base se clasifica como: glo­merular crónica (N = 15), túbulo intersticial crónica (N = 25), vascular (N = 14), diabetes mellitus (N = 15), no filiadas (N = 23) y otras (N = 9). Se reco­gen como factores de riesgo la comorbilidad inicial no renal, incluyendo la edad mayor de 70 años y patologías como: diabetes mellitus, arritmias, vascu­lopatías cerebrales o periféricas y otras cardiopatías. Otras patologías se asociaban a las mencionadas o se presentaban aisladas, asumiéndose que tenían es­caso impacto sobre la nutrición.

El estudio basal se realizó en los tres primeros meses de DP, y los siguientes con periodicidad se­mestral. Se recogieron en cada ocasión datos antro­pométricos (peso, altura), se calcularon la superficie corporal normalizada para 1,73 m2 14, el volumen distribución de la urea15, el % de masa corporal magra (%MCM) a partir de la producción de creatinina16 y el índice de masa libre de grasa (IMLG)17. Se obtuvieron datos bioquímicos (urea y creatinina en sangre, orina y dializado), se midieron los volú­menes de orina y dializado, y se calcularon: el trans­porte peritoneal, los aclaramientos de urea y creati­nina normalizados semanales, KT/V y CCR, total (KTNT y CCRT), peritoneal (KT/VP y CCRP) y renal (KT/VR y CCRR). Se calculó la tasa de catabolismo proteico normalizada (PCRn), actualmente mejor descrita como tasa de aparición de nitrógeno pro­teico PNAn, según Ronco18. Para la albúmina plas­mática, medida mediante nefelometría, se tomaron como valores semestrales las medias de los valores bimensuales. La función renal residual (FRR) se midió como la media de los aclaramientos de urea y creatinina, normalizada para 1,73 m2. Para cada paciente se obtuvieron los valores promedio de todo el período para las variables dialíticas y nutriciona­les. La prescripción más frecuente de diálisis perito­neal fue de ocho litros al día (82,8%), con un in­tervalo entre 5 y 12 litros.

Estadísticamente, se describen los valores prome­dio de las variables y sus desviaciones estándar, se analizan mediante correlaciones las asociaciones entre las variables nutricionales, y entre estas y los aclaramientos semanales total, peritoneal y renal, y los totales en los pacientes con y sin comorbilidad. El acoplamiento matemático se ha definido como la ocurrencia de relaciones entre dos variables debido a la presencia de uno o más factores comunes en las fórmulas de cálculo, lo que conduce a una co­rrelación espúrea12. Los aclaramientos totales, peri­toneales y renales de urea y creatinina se estratifi­can por terciles para discriminar mejor la asociación de distintos niveles de depuración de estos solutos con los parámetros nutricionales, comparando sus medias mediante modelos ANOVA de una vía y la prueba de Bonferroni. La influencia de la comorbi­lidad (presencia versus ausencia) sobre los paráme­tros nutricionales se analiza con el test t para datos independientes.

RESULTADOS

La edad inicial de los pacientes era de 59,3 ± 14,3 años (entre 24 y 87) y el peso medio de 71,3 ± 12,8 kg (intervalo 47-114 kg). El período estudiado comprendía 3.261 paciente-meses, con una media de permanencia en DP de 35,8 ± 22,3 meses. El pro­medio de peritonitis fue de 1 episodio/23 paciente-meses. Los valores medios de los aclaramientos se­manales de urea y creatinina y de los parámetros nutricionales se muestran en la tabla 1. La FRR media fue de 2,57 ± 3,52 ml/min (0,00-17,6), siendo 34 (33,7%) los pacientes que no conservaban función renal residual al inicio del estudio. La comorbilidad estaba presente en 48 pacientes (47,5%) al comien­zo de la DR

La tabla 2 muestra la matriz de correlaciones entre las variables nutricionales. La mayor intensidad de la relación entre %MCM e IMLG, medida por r, se deberá, en parte, a un acoplamiento matemático. Las correlaciones de los valores de KTN y CCR con los parámetros nutricionales (tabla 3) muestran que los aclaramientos de pequeños solutos no se relacionan significativamente con la albúmina. Las medias de KTN se asocian con más fuerza con PNAn que con el %MCM y el IMLG. Por el contrario, los aclara­mientos de creatinina se relacionan con más intensi­dad con % MCM e IMLG que con los de urea, co­rrelacionando muy bien con PNAn. Los aclaramientos peritoneales no presentan, en general, correlaciones significativas, siendo los aclaramientos renales resi­duales los que presentan asociación con los paráme­tros nutricionales. Por otro lado, la presencia o au­sencia de comorbilidad muestra asociaciones de intensidad y significación similar entre los aclara­mientos totales (KTNT y CCRT) y las variables nutri­cionales (tabla 3).

El análisis más detallado de la influencia de la adecuación de la diálisis sobre el estado nutricio­nal, estratificando por terciles las dosis de diálisis, total (tabla 4), peritoneal y renal (tabla 5), medi­das por los aclaramientos de urea y creatinina, per­mite observar que una dosis mayor de diálisis, suma de los aclaramientos peritoneal y renal de urea (KT/VT), se relaciona significativamente con mayo­res niveles de PNAn, pero no influye sobre los dis­tintos niveles albúmina, %MCM e IMLG (tabla 4). Los terciles de CCRT no se relacionan con cambios en la albúmina, pero mayores aclaramientos rena­les de creatinina se corresponden con mejor esta­do nutricional, estimado por %MCM, IMLG y PNAn (tabla 4). Por otra parte, los terciles de los aclara­mientos peritoneales de urea y creatinina no influyen sobre los parámetros nutricionales, a excepción de diferencias significativas entre el tercil más alto de KTNP y el tercil intermedio de PNAn (modelo con p = 0,0351). En la tabla V, podemos observar que son los niveles de los aclaramientos renales de urea y creatinina los que se asocian significativa­mente con el estado nutricional, medido por %MCM, IMLG y PNAn, sin influir sobre la albúmi­na. Por otra parte, los pacientes con comorbilidad (tabla 6) cursan con un estado nutricional más pre­cario que los pacientes sin ella.

DISCUSIÓN

La relación entre la adecuación de la diálisis y el estado nutricional ha sido materia de debate, en el que las conclusiones son difícilmente comparables debido al uso de diferentes estimadores nutriciona­les, generalmente de forma aislada6,19-21. En la tabla 2, podemos observar la matriz de correlaciones po­sitivas entre los parámetros nutricionales estudiados, que nos indica que hay un cierto grado de corres­pondencia entre el estado nutricional medido por ellos, por ejemplo, que mayor concentración de al­búmina se corresponde con mayores valores de los demás estimadores, y viceversa.

Albúmina

La albúmina plasmática es un marcador nutri­cional a largo plazo, siendo los estudios transver­sales, basados generalmente en los valores medios al inicio de la DP, incapaces de mostrar la in­fluencia de la adecuación de la diálisis sobre el estado nutricional en el tiempo22. Se ha cuestio­nado si la concentración de albúmina es un mar­cador del estado nutricional, de comorbilidad, de enfermedad hepática o de volumen plasmáti­co6,12,22. En la tabla 2, observamos correlaciones positivas entre la albúmina y los demás paráme­tros nutricionales, que representan su valor como estimador nutricional. En la tabla 3 encontramos que la depuración de solutos, medida por los acla­ramientos de urea y creatinina, total, peritoneal y renal, no correlaciona con la albúmina, datos que concuerdan con los de otros estudios6,9,10,12,23. Aunque el estudio Canusa24 observa que las ma­yores variaciones en la dosis total administrada de DP se deben a la disminución progresiva de la FRR, y que una supervivencia mayor se asocia a una diálisis más adecuada y a una albúmina plas­mática más elevada, no queda claro si la FRR in­fluye sobre el estado nutricional22. En nuestros re­sultados, hemos observado que las comparaciones de las concentraciones medias de albúmina no presentaban diferencias significativas con los acla­ramientos peritoneales, renales y totales, de urea y creatinina estratificados por terciles, confirman­do la ausencia de relación entre la adecuación de la diálisis y los niveles de albúmina plasmática, también observada por otros autores6. Cuando analizamos los niveles de albúmina en relación con la presencia de comorbilidad (Tabla 6), po­demos apreciar que los pacientes sin factores de riesgo presentan una albúmina significativamente mayor (p = 0,001) que los pacientes con comor­bilidad, datos encontrados también en otros tra­bajos longitudinales12, por lo que la hipoalbumi­nemia se comporta como un marcador de comorbilidad.

Estimadores nutricionales derivados de la urea y creatinina: PNAn, %MCM e IMLG

La correlación y subsiguientes conclusiones sobre la naturaleza biológica de las relaciones entre KTN y PNAn en los pacientes en DPCA se ha basado en datos de estudios transversales12. Tampoco los estu­dios prospectivos han llegado a conclusiones defi­nitivas, ya que mientras Lindsay20, en una muestra de ocho pacientes, encuentra un aumento del PNAn al incrementar el KTN, Harty y cols.12 consigue un aumento del KT/V semanal de 1,5 a 1,8 en 33 pa­cientes, sin observar a los tres meses cambios signi­ficativos en el PNAn. En el presente trabajo, utili­zando en cada paciente los valores promedio de todos sus estudios, se han observado correlaciones positivas entre los aclaramientos semanales, totales y renales, de urea y PNAn (tabla 3).

Algunos autores2 han puesto en duda la validez del PNAn (antes PCRn) como marcador del estado nutri­cional, citando un acoplamiento matemático entre las fórmulas de cálculo de PNAn y KT/V. De manera si­milar esta relación puede existir entre los parámetros nutricionales estimados a partir de la producción de creatinina, como el %MCM, y los aclaramientos de creatinina6. Tomando estas apreciaciones en conside­ración, se utilizaron cuatro estimadores nutricionales (tabla 3) para compararlos con los aclaramientos de urea y creatinina, observando que las correlaciones más significativas se producen entre las variables con factores de cálculo comunes, pero, con la excepción ya comentada de la albúmina, se encontraron co­rrelaciones positivas significativas de las variables de adecuación de la diálisis con los estimadores nutri­cionales no relacionados matemáticamente, como el KT/V con el %MCM y el IMLG, y del CCR con el PNAn, que irían a favor de la influencia del aclara­miento total y renal de solutos sobre el estado nu­tricional y de la asociación biológica entre ambos.

Los aclaramientos peritoneales de urea y creati­nina no presentan relación estadística con el %MCM, el IMLG y el PNAn (tabla 3). Esto no sig­nifica que clínicamente no sean importantes, sino que los intervalos en que se mueven sus valores son pequeños debido a la relativa uniformidad de las prescripciones22, como ocurre también en los pacientes aquí estudiados (82,8% de prescripciones de ocho litros/día). Por el contrario, los aclara­mientos renales, KT/VR y CCRR, presentan corre­laciones positivas (tabla 3), que serían responsa­bles de las observadas para KT/VT y CCRT. La influencia de la FRR sobre los parámetros nutri­cionales se analiza con mayor detalle en la tabla V, en la cual los aclaramientos de urea (KT/VR) y creatinina (CCRR) muestran que los pacientes con mayor FRR están mejor nutridos (prueba de Bonfe­rroni con diferencias significativas de los terciles más elevados de %MCM, IMLG y PNAn respecto al basal), datos que estarían de acuerdo con los en­contrados por otros autores6,25,26. En la tabla IV, se puede observar que la estratificación en terciles del aclaramiento total de urea tiene cómo resultado modelos de ANOVA de una vía no significativos para %MCM e IMLG, y la estratificación en terci­les del aclaramiento total de creatinina compara­dos con los valores promedio de %MCM e IMLG muestra modelos de significación menor que para CCRR, siendo similares los resultados para el PNAn, respecto a la depuración de urea y creati­nina. La ausencia de diferencias estadísticas en el estado nutricional respecto a los aclaramientos pe­ritoneales de urea y creatinina estratificados en ter­ciles, es la causa de diferencias menos significati­vas de los aclaramientos totales, y pone de relieve la importancia absoluta (tabla 5) y relativa (tabla 4) de la FRR como determinante del estado nutri­cional de los pacientes en DPCA.

Por último, la dosis de diálisis total presenta unas correlaciones positivas con los parámetros nutriciona­les, excepto la albúmina, tanto en presencia como en ausencia de factores de riesgo, lo que indicaría la in­fluencia de la dosis total de diálisis sobre la nutrición en ambos grupos (tabla 3), mientras que la compara­ción de medias de los valores nutricionales, ajustadas para comorbilidad (tabla 6) permite observar que los parámetros nutricionales son significativamente mayores en los pacientes sin comorbilidad, excepto la PNAn, relación ya observada por otros autores27.

Podemos concluir que la albúmina es un marca­dor nutricional y de presencia de comorbilidad, que no se influye por la dosis total de diálisis, ni por la FRR. La falta de correlación de los aclaramientos de solutos con la albúmina indica la influencia de otros factores. El KT/VT y el KT/VR se asocian con fuerza con PNAn (correlación matemática, en parte), pero también se asocian con %MCM e IMLG (correlación biológica), el CCRT y el CCRR presentan correlación con %MCM e IMLG (matemática, en parte), pero también con PNAn (sólo biológica). Las correlacio­nes de KT/V y CCR con variables nutricionales no relacionadas matemáticamente con ellos (%MCM, IMLG, PNAn) permiten afirmar que los cambios en la dosis de diálisis influyen sobre el estado nutricio­nal. La comorbilidad no influye en la fuerza de las correlaciones. Los aclaramientos renales tienen co­rrelaciones más fuertes con los parámetros nutricio­nales que los dialíticos, generalmente sin significa­ción estadística, y los totales. La intensidad relativa de las correlaciones de los aclaramientos con el es­tado nutricional indica que éste dependerá simultá­neamente de otras variables explicativas. Los aclara­mientos renales residuales de urea y creatinina estratificados por terciles confirman que no influyen sobre la albúmina con ningún nivel de función, mien­tras que la probabilidad de buena nutrición (%MCM, IMLG, PNAn) aumenta con los aclaramientos. La pre­sencia de comorbilidad influye negativamente sobre la concentración de albúmina plasmática, el %MCM y el IMLG, sin afectar significativamente el PNA.

Tabla 1. Parámetros dialíticos y nutricionales

Tabla 2. Correlaciones entre variables nutricionales

Tabla 3. Correlaciones de los valores KT/V y CCR, T, P y R, y total en los pacientes con o sin cormobilidad (C), con los parámetros nutricionales

Tabla 4. Comparación de medias de variables segun estratificación por terciles del KT/V (KT/VT) y del aclaramiento de creatinina (CCRT) totales

Tabla 5. Comparación de medias de variables nutricionales según estratificación por terciles del KT/V (KT/VT) y del aclaramiento de creatinina (CCRR) renales

Tabla 6. Influencia de la cormobilidad sobre la nutrición