Sr. Director:

Hemos leído con gran interés el artículo de Quiñones et al.1 sobre la aparición de cuadros de toxicidad secundarios a la introducción de nuevos tratamientos en pacientes con insuficiencia renal, que inicialmente pueden conducir a diagnósticos erróneos, como los autores bien mencionan.

Uno de los enfermos referidos por estos autores presentó un cuadro de neurotoxicidad por aciclovir. El aciclovir y su éster, el valaciclovir, son ampliamente utilizados en el tratamiento de la infección por el virus varicela-zóster y en su ficha técnica se considera que la neurotoxicidad es un acontecimiento extraordinariamente raro. Sin embargo, nosotros hemos observado tres episodios similares al descrito por Quiñones et al. en enfermos tratados con hemodiálisis, que recibieron tratamiento con aciclovir-valaciclovir por herpes zóster metamérico.

Caso 1. Mujer de 61 años tratada con aciclovir oral a dosis de 800 mg/12 horas. Tras la tercera dosis presentó una reacción psicótica con alucinaciones visuales y disartria. Se suspendió el antiviral, con recuperación completa del cuadro psiquiátrico en 3 días.

Caso 2. Varón de 66 años que recibió tratamiento con valaciclovir oral (500 mg/12 h). Tras la segunda dosis presentó disartria y disminución de conciencia. Ante la posibilidad de tratarse de una encefalitis herpética, se cambió el tratamiento a aciclovir i.v. a dosis de 400 mg/día, sin respuesta evidente. El nivel de conciencia mejoraba tras cada sesión de hemodiálisis y empeoraba a continuación. Ante la sospecha de neurotoxicidad por el antiviral, se redujo la dosis de aciclovir a 200 mg/día y se realizó hemodiálisis diaria, con mejoría progresiva y recuperación total del enfermo al noveno día.

Caso 3. Mujer de 83 años tratada con valaciclovir a dosis de 1 g/12 h por indicación de su médico de Atención Primaria. Tras la tercera dosis comenzó con disartria. Se suspendió el valaciclovir y se realizó hemodiálisis diaria durante tres días, con recuperación total del trastorno del habla.

La última enferma recibió una dosis alta de valaciclovir, pero en los otros dos casos la dosificación de aciclovir y valaciclovir estuvo ajustada al grado de insuficiencia renal. Hay discordancias sobre si existe relación entre toxicidad y niveles plasmáticos del fármaco: algunos autores afirman que hay mayor riesgo de toxicidad con niveles superiores a 20 micromoles por litro2, aunque otros alegan no haber encontrado sintomatología en pacientes con niveles por encima de 30, por lo que no es posible establecer un rango terapéutico seguro3. Además, en nuestros tres casos fue muy llamativa la precocidad de instauración del cuadro neurológico: en todos ellos apareció al segundo día de tratamiento tras la segunda o tercera dosis oral, lo que indica más bien un fenómeno de idiosincrasia que de acumulación del fármaco.

La hemodiálisis reduce eficazmente las concentraciones de aciclovir y de sus metabolitos4. Es el tratamiento más eficaz para su neurotoxicidad y constituye una importante herramienta para realizar el diagnóstico diferencial entre la neurotoxicidad por aciclovir y la encefalitis vírica2,5.

La aparición de alteraciones neurológicas o psiquiátricas debe tenerse en cuenta en estos enfermos para evitar confusiones diagnósticas, tal como sucedió en nuestro caso n.º 2 y en el caso descrito por Quiñones et al.  

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.