INTRODUCCIÓN

El hemoperitoneo (HP) en diálisis peritoneal (DP) es una complicación cuya incidencia oscila entre un 6,1 y un 8,4%, según revisiones previas1-3. Las características del líquido peritoneal pueden variar desde una coloración rosada hasta un rojo intenso, causando en este caso una gran reacción de alarma tanto en el enfermo como en el personal sanitario. La mayor parte de las guías clínicas de DP distinguen entre HP leve, moderado y grave4. En la mayoría de casos suele afectar a mujeres en edad fértil y está en relación con la menstruación o la ovulación5-6, su curso es asintomático y el pronóstico, benigno. No obstante, en el estudio clásico de Greenberg y cols. publicado en 19921, un 10% fueron HP moderados, con una mayor intensidad y duración de la hemorragia, y hasta un 20% de los HP fueron clasificados como graves por provocar inestabilidad hemodinámica, requerir transfusiones, exploraciones complementarias complejas o intervenciones quirúrgicas urgentes. Los HP moderados y graves suelen ser secundarios a patología intraabdominal como rotura de quistes foliculares ováricos, quistes hepáticos o renales, tumores hepáticos, aneurismas de arterias intraabdominales, rotura esplénica, pancreatitis, radioterapia, traumatismos mecánicos relacionados con el catéter3,6-18 o peritonitis esclerosante19.

Independientemente de la etiología y el pronóstico del HP, la presencia de sangre en la cavidad abdominal podría tener implicaciones en la supervivencia de la técnica debido al efecto inflamatorio y fibrótico de la propia sangre20, más aún teniendo en cuenta que los HP más frecuentes y recurrentes son los relacionados con la menstruación1-2,5-6. En este sentido, Tse y cols. revisaron en 2002 el valor pronóstico de los HP recurrentes, y no hallaron relación con un empeoramiento del transporte peritoneal o de la supervivencia de la técnica2.

Desde el inicio de nuestro programa de DP los episodios de HP grave han sido excepcionales. Por este motivo decidimos revisar de forma retrospectiva los HP detectados en los últimos 14 años con el objetivo de estudiar su frecuencia, etiología, gravedad, tratamiento y evolución, y analizar la influencia de los HP recurrentes en la función peritoneal y en la supervivencia de la técnica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se han revisado retrospectivamente los HP no relacionados con la colocación del catéter peritoneal ni con cirugía abdominal en nuestro programa de DP desde septiembre de 1991 hasta febrero de 2006.

Se recogieron los siguientes datos demográficos y clínicos: etiología de la insuficiencia renal; antecedentes de diabetes mellitus, diverticulosis, trastornos de la coagulación o cirugía abdominal; tratamiento antiagregante o anticoagulante; peritonitis; test de equilibrio peritoneal (TEP) inicial y al final del seguimiento; tiempo en DP; transferencia a hemodiálisis (HD) y motivo; y causas de fallecimiento si lo hubo. En relación a los casos de HP se ha estudiado el número de episodios, la severidad, el tiempo transcurrido desde el inicio de la DP, las pruebas diagnósticas realizadas, el tratamiento y la evolución. Se ha definido HP recurrente como la existencia de más de un episodio.

Los datos se han analizado mediante el programa estadístico SPSS para Windows 11.5 utilizando los tests no paramétricos adecuados (U de Mann-Whitney y test exacto de Fisher) para comparar los enfermos con HP recurrente con los que nunca presentaron HP.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio de 14 años y 5 meses se trataron un total de 132 enfermos en DP, con una edad media al inicio del tratamiento de 59,0 ± 17,1 años y un tiempo medio de seguimiento de 1,95 ± 1,78 años (rango: 0,01-7,26 años). Un 43,2% eran mujeres, el 29,8% tenían menos de 50 años, y de éstas un 76,5% tenían la menstruación. El 9% de los pacientes (n = 12) estuvieron más de 5 años en DP. Entre las causas de enfermedad renal primaria destacaron: nefropatía diabética en un 22,7%, poliquistosis renal en un 6,1% y amiloidosis sistémica en el 8,3%.

Presentaron al menos un episodio de HP 22 enfermos, lo que supuso una incidencia del 17%. El tiempo medio desde el inicio de la DP hasta el primer episodio de HP fue de 0,66 ± 0,94 años (rango: 0-3,20 años). Se observó una clara predominancia del sexo femenino: 16 eran mujeres (73%) y 6 varones (27%).

La etiología fue diferente según el sexo. En 11 de las 16 mujeres el HP se atribuyó a menstruación retrógrada, en dos a la ovulación, dos casos fueron de etiología desconocida y uno se asoció a una isquemia mesentérica. En los 6 varones con HP, 5 casos fueron de etiología desconocida y uno por sobredosis de dicumarínicos.

Todos los HP tuvieron una evolución favorable, excepto una paciente que falleció por isquemia mesentérica. De modo que sólo un 4,5% de los pacientes con HP y un 0,9% del total de los episodios de HP observados tuvieron una evolución desfavorable y podrían ser clasificados como graves.

En cuanto a las exploraciones diagnósticas, se practicaron frecuentemente recuentos celulares, de forma ocasional cultivos del líquido peritoneal y radiografía simple de abdomen; y únicamente en un caso se realizó una ecografía abdominal.

Respecto al tratamiento, sólo 3 de los 22 pacientes requirieron lavados peritoneales y administración de heparina intraperitoneal. Ninguno precisó transfusión sanguínea, arteriografía ni cirugía urgente.

La tabla I muestra la incidencia de HP en relación a la presencia de posibles factores favorecedores como la antiagregación, la anticoagulación y la presencia de coagulopatía, diverticulosis u otras patologías abdominales. Ninguno de ellos mostró asociación significativa con la aparición de HP.

El HP fue recurrente (rango: 2-15 episodios) en 16 de los 22 pacientes (73%) [tabla II]. Trece eran mujeres en edad fértil, atribuyéndose los HP a la menstruación o la ovulación. Hubo además dos varones con dos episodios cada uno y una anciana con tres episodios, todos ellos de etiología desconocida. En los 10 pacientes (10 mujeres, 9 con HP atribuible a menstruación) en que disponemos de un TEP válido inicial y final, no hemos observado modificaciones significativas en el transporte peritoneal (fig. 1). Los enfermos con HP recurrente no tuvieron una mayor tasa de peritonitis ni más riesgo de transferencia a HD. Además, como corresponde a su menor edad, estos pacientes recibieron más trasplantes renales y fallecieron menos (tabla III).

DISCUSIÓN

Al compararnos con otras series publicadas, llama la atención la mayor incidencia de HP en nuestro programa de DP (17% vs 6-8%), a pesar de la mayor edad de nuestros pacientes1 y de haber excluido los HP secundarios a cirugía u otros procedimientos que sí están incluidos en las publicaciones previas1-2.

Como posible explicación cabe subrayar que en la revisión de Greenberg1 sólo un 15% de las mujeres en edad fértil menstruaban mientras que en nuestra experiencia lo hacía un 76,5% y, al igual que en la serie de Holley y cols.21, la práctica totalidad de las mujeres con menstruación regular de nuestro programa de DP presentaron HP recurrente a lo largo del seguimiento. Posiblemente los avances técnicos de la diálisis y la introducción de los factores estimulantes de la eritropoyesis podrían explicar el mayor porcentaje de mujeres con menstruación regular en la actualidad22.

A pesar de que la menstruación retrógrada es la etiología más frecuente de HP en DP, en la literatura se describen otras posibles causas en mujeres de edad fértil, tales como la endometriosis o la rotura de un quiste folicular6-8. Nosotros no hemos observado ningún caso.

La mayoría de casos de HP en varones son idiopáticos. Se ha postulado la hipótesis de que serían causados por lesiones en vénulas del epiplón secundarias a traumatismos relacionados con el catéter2, que en raras ocasiones producen accidentes graves18.

Es muy significativo que ocho enfermos fueron diagnosticados de patología intraabdominal grave estando en programa de DP (una pancreatitis, tres isquemias mesentéricas, un carcinoma hepático y tres perforaciones intestinales), algunos de los cuales fallecieron, sin que ninguno de ellos presentase HP. Un enfermo fue diagnosticado de peritonitis esclerosante un año después de ser transferido a HD tras 4,5 años en DP por patología clínica asociada, siendo el primer síntoma la presencia de ascitis que nunca fue hemática. Así pues, aunque la patología abdominal grave es relativamente frecuente en los pacientes en DP, no es tan común que ésta se manifieste clínicamente en forma de HP. También es interesante subrayar que ninguno de los dos enfermos con trastornos de la coagulación severos (hemofilia) presentaron HP. Apoyando este resultado, citamos la experiencia de Bajo y cols.23, que trataron sin complicaciones relevantes a tres enfermos con coagulopatías hereditarias en DP. Tampoco hemos observado un aumento en la incidencia de HP con el uso de dicumarínicos o aspirina.

Para la valoración del HP, en la práctica totalidad de los casos, se utilizó únicamente la anamnesis, la exploración física, la valoración de la intensidad del HP y el recuento celular del líquido peritoneal. Fue excepcional la realización de exploraciones complementarias. Los episodios fueron en su mayoría autolimitados y pocos pacientes requirieron lavados peritoneales, sin precisar en ningún caso de arteriografía o cirugía.

En cuanto a la gravedad, sólo uno de los episodios de HP tuvo una evolución fatal: se trataba de un abdomen agudo secundario a una isquemia mesentérica, donde el HP representaba un epifenómeno de escasa relevancia por su mínima intensidad. Algunas observaciones sugieren la relación entre HP de presentación tardía en DP (más de 5 años) y peritonitis esclerosante1,19. En nuestra serie, todos los HP se han presentado antes de 3,5 años de iniciada la DP y la mayoría fueron leves tanto por la intensidad de la hemorragia y la ausencia de síntomas abdominales, como por su duración.

Al igual que Tse y cols.2, tampoco hemos observado repercusiones del HP sobre la supervivencia de la técnica, el transporte peritoneal o las tasas de peritonitis, aunque el tiempo de permanencia medio en DP de nuestra serie es menor.

En conclusión, según nuestra experiencia, el HP en DP es un problema frecuente y de buen pronóstico, más común en mujeres jóvenes y casi siempre relacionado con la menstruación, mientras que en varones la etiología suele ser desconocida y su incidencia mucho menor. En cualquier caso, nosotros no hemos observado el 20% de HP graves descritos en la literatura.

Tabla 1.

Tabla 2.

Tabla 3.

Figura 1.