El trasplante renal (TR) es la mejor opción terapéutica dentro del modelo integrado de tratamiento sustitutivo renal1,2. En España, la tasa de donación en 2017ha sido 46,9 por millón de población (pmp): el TR representa la primera modalidad de tratamiento sustitutivo renal con un 53% de los pacientes. Esto se ha conseguido en gran medida gracias a la aceptación de nuevos perfiles de donantes. Sin embargo, en el año 2011 la donación en muerte encefálica (DBD, según sus siglas en inglés) se había estabilizado y los 2.229 TR realizados no parecían suficientes para los 4.524 pacientes que se mantenían en lista de espera3. En aquel momento, se promovía el uso de órganos procedentes de donantes con criterios expandidos y la donación en asistolia no controlada (ncDCD) para mejorar el acceso al TR. El modelo de ncDCD, puesto en marcha en nuestro país en 1992, tiene una organización e infraestructura compleja y, por tanto, está limitado a unos pocos hospitales3. Al mismo tiempo, varios países europeos disponían de programas de donación tras parada circulatoria controlada (cDCD), con resultados satisfactorios4,5.

En 2011, la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) impulsó, en colaboración con hospitales y sociedades científicas, un plan institucional para promover la donación tipo 3 de Maastricht, en la que el donante presenta muerte circulatoria controlada en el entorno hospitalario (cDCD)6.

En 2012 se ponen en marcha estos programas en varios hospitales y pronto se publican las experiencias de las primeras series de casos7. En ese mismo año, el grupo de trabajo de trasplante de la SEN (SENTRA) promueve un estudio cooperativo entre hospitales que se incorporan a este modelo de donación (estudio GEODAS-3). Este artículo describe y analiza dicha experiencia en el marco de referencia nacional8.

El presente trabajo es el primer análisis multicéntrico sobre una muestra amplia de todo el territorio español que permite analizar resultados clínicos del TR con órganos procedentes de donación cDCD. Por ello, sirve de referencia para la comparación de resultados y para la promoción de este modelo de donación. Los buenos resultados iniciales comunicados de modo preliminar por algunos centros se confirman con el presente análisis7,8.

Los casos de TR con utilización de cDCD han pasado de representar menos del 2% de todos los donantes en 2012 a un 26% en 201710. Con esta estrategia se ha alcanzado la cifra de 46,9 donantes pmp y de 12 cDCD pmp, lo que nos sitúa a la cabeza del ranking internacional10.

La incidencia descrita de PNF y DGF se encuentra dentro de los márgenes de las publicaciones de otros países con mayor trayectoria. Los modelos de referencia más relevantes para este tipo de TR son los europeos de Reino Unido11 y de los Países Bajos5 y el modelo más lejano de los Estados Unidos de América12. Un reciente metaanálisis compara 3.014 TR realizados con órganos procedentes de cDCD con más de 80.000 de DBD y establece un riesgo de DGF de más del doble (OR 2,74 [2,04-3,68]13. Para estas comparaciones internacionales, es importante revisar detalles diferenciales en los modelos de gestión, protocolo de donación e inmunosupresión y los perfiles de donantes y receptores14. En nuestro país, se ha generalizado la utilización de este tipo de donantes, de forma que, a finales de 2016, 72 centros estaban gestionando ya donación cDCD6,10. Sin embargo, los modelos de referencia externa comentados tienden a agrupar la experiencia en centros más seleccionados. Las publicaciones de Estados Unidos de América se refieren a un tipo de donante con una edad casi 7 años inferior y con un porcentaje de no aceptación del órgano de un 50% para los donantes mayores de 65 años15. La experiencia de 13 años recientemente publicada en Reino Unido presenta una edad media para el donante parecida a la nuestra11, pero nuestro rango es más amplio e incluye donantes añosos, de hasta 83 años, con valores de Cr superiores a 2mg/dl.

En efecto, el protocolo inicialmente definido para la donación cDCD limitaba la edad a 65 años, con función renal normal y baja comorbilidad6. Sin embargo, hemos constatado una ampliación progresiva de los criterios de selección una vez completada la curva de aprendizaje, lo que nos lleva a que uno de cada 4 donantes tenga una edad superior a 65 años y casi la mitad cumpla los requisitos clásicos que definen el donante con criterio expandido. Los resultados precoces de PNF y DGF no presentan cambios en los distintos análisis realizados cada año, por lo que asumimos que la potencial mejoría al superar la curva de aprendizaje se compensa con la liberalización de los criterios de selección y la aceptación del donante subóptimo10.

No obstante, existen análisis de registros autonómicos que demuestran que el riesgo de mortalidad de seguir en lista de espera es mayor que el de recibir un órgano de un donante con criterio expandido, por ejemplo, de mayores de 65 o incluso de 75 años16,17.

El proceso fisiopatológico de daño por isquemia-reperfusión es distinto en cDCD que en DBD18, lo que justifica una mayor incidencia de DGF. El proceso de agonía previo a la parada cardíaca conlleva un tiempo de isquemia caliente que no puede ser evitada, y que se añade a los mecanismos de daño al órgano en DBD18. En el caso de DCD no controlada, la primera isquemia caliente es mucho más extensa, lo que justifica que la DGF sea casi la norma10. En nuestro estudio, la DGF se produce en uno de cada 2casos, pese al uso sistemático de terapias de inducción y a la introducción retrasada de tacrolimus como estrategia de protección renal en algunos centros. Hemos identificado el CIT como el factor de riesgo modificable más relevante y se establece un límite de horas para el aumento significativo del riesgo. Los informes anuales de la ONT han reportado un aumento en el uso de las máquinas de perfusión del donante con ECMO que alcanza el 30% en 201610. La definición del evento DGF limita la comparación entre estudios. En nuestro caso, DGF se define como necesidad de hemodiálisis en la primera semana post-TR, lo que podría justificar la mayor incidencia observada en nuestra serie, ya que se pueden incluir casos de DGF con una sola sesión de hemodiálisis por sobrecarga hídrica de difícil manejo. Por ello, es posible que la menor incidencia de DGF en pacientes sin diálisis previa al TR (TR anticipado) o procedentes de diálisis peritoneal se deba en parte a una mayor función residual y a un acceso menos inmediato a la sesión de hemodiálisis urgente. Este hallazgo es una constante en otros trabajos19,20.

Por otro lado, aunque los casos de PNF se deben fundamentalmente a problemas de conservación o quirúrgicos, nuestro estudio muestra que el CIT es el factor de riesgo modificable más importante. Las estrategias de reducción de los eventos precoces (PNF y DGF) deben enfocarse a la mejora de los sistemas de conservación del órgano y a la reducción del CIT. Por ese motivo algunos autores recomiendan reducir al mínimo este tiempo, enviando uno de los riñones a otro hospital próximo, para conseguir así la implantación casi simultánea de ambos órganos dentro de un CIT inferior a las 12 h21.

En el estudio local previamente publicado5, no encontramos que la DGF tenga un impacto en la supervivencia posterior del órgano. Un reciente estudio de gran potencia estadística compara parejas de receptores de un mismo donante en los que un receptor desarrolla DGF y el otro, función inmediata. Este análisis sobre casi 30.000 TR elimina los factores de confusión del donante. El riesgo de fallo del injerto durante el primer año aumenta en los que presentan DGF (HR 3,75 [3,31-4,24]) y aún más en los que tienen algún rechazo agudo añadido a DGF (HR 8,16 [4,72-14,10]). Este efecto pierde fuerza en los años siguientes, con un riesgo de 1,16 (1,02-1,31) y 1,19 (0,59-2,23). Por otro lado, la DGF supone un problema diagnóstico y de manejo importante, ya que mantiene la incertidumbre diagnóstica, obliga a realizar biopsias precoces y ajustes de inmunosupresión, prolonga el ingreso y aumenta el coste por proceso19.

La función renal alcanzada el primer año se sitúa en la frontera de los 60ml/min, un valor muy razonable para esperar una buena supervivencia a medio y largo plazo. Nuestro estudio no permite comparar con los resultados de la donación DBD, pero un reciente análisis del registro autonómico andaluz constata que la función renal alcanzada al año es mejor en los trasplantes procedentes de donantes DBD que de los DCD (Crs 1,79±0,9mg/dl vs. 1,46±0,5 en DBD; p<0,001)22.

Aunque recogemos casos con un seguimiento de hasta 5 años, nuestra media solo nos permite analizar la supervivencia hasta el segundo año. Los datos de supervivencia del paciente y del órgano censurada por muerte con injerto funcionante son similares a los de los registros para DBD10. El análisis de los factores de riesgo para supervivencia quedan fuera de este primer estudio y los realizaremos cuando podamos obtener conclusiones sólidas basadas en un seguimiento más prolongado.

Las principales limitaciones del presente estudio son el seguimiento medio de 2 años y la ausencia de un protocolo común para la extracción y preservación del órgano, así como para la pauta de tratamiento inmunosupresor. Sin embargo, hemos incluido más de un tercio de todos los TR con órganos procedentes de cDCD10 y disponemos de un tamaño muestral suficiente para que los datos representen adecuadamente la situación general en España. La implicación directa de los clínicos en el diseño de la base de datos y en la recogida de información es garantía de la calidad de la información.

Algunos autores advertían del riesgo de que la donación cDCD acabase anticipándose a la DBD, con lo que no se conseguiría un verdadero incremento de órganos11,20. Aunque este análisis queda fuera del marco del estudio GEODAS-3, podemos utilizar la referencia de las memorias de la ONT para confirmar que el modelo de cDCD ha supuesto un incremento neto de donantes sin reducción de las tasas de donación DBD10, algo que confirma el modelo de Reino Unido después de 13 años11. Este trabajo representa adecuadamente la realidad del TR con el modelo de donación cDCD y contribuye a su promoción y a la implantación en el resto de los centros trasplantadores de nuestro país.

Los programas cDCD se han extendido por presentar una complejidad organizativa abordable y permiten aumentar la tasa de donación sin comprometer la DBD. La curva de aprendizaje parece estar superada, con resultados similares a los reportados por países con larga tradición. El CIT es el factor de riesgo modificable más relevante. En espera de un análisis de supervivencia de órgano y paciente a más largo plazo, disponemos de resultados propios y actuales que apoyan el desarrollo de esta estrategia conjunta.

Este proyecto está auspiciado por el Grupo SENTRA de la SEN, la RedinRen 16/009/009 RETYC ISCIII, la Fundación Renal Iñigo Álvarez de Toledo y una beca colaborativa de Novartis, Astellas y Sanofi a través del Instituto de Investigación Sanitaria Puerta de Hierro-Segovia Arana.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de interés.