2012 IMPACT FACTOR: 1.274

Nefrologia 2012;32(1):115-117 | Doi. 10.3265/Nefrologia.pre2011.Dec.11235
Estimación de la tasa de filtración glomerular para el ajuste posológico de los fármacos. Reina la confusión
Estimating glomerular filtration rate in order to adjust drug doses: confusion abounds

Enviado a Revisar: 15 Nov. 2011 | Aceptado el: 4 Dic. 2011  | En Publicación: 27 Ene. 2012
Javier Peral-Aguirregoitia1, Unax Lertxundi-Etxebarria2, Ramon Saracho-Rotaeche3, Sira Iturrizaga-Correcher4, M. José Martínez-Bengoechea5
1Servicio de Farmacia Hospitalaria. Hospital Galdakao-Usansolo. Galdakao, Vizcaya
2Farmacéutico especialista en Farmacia Hospitalaria. Jefe de Servicio de Farmacia. Hospital Psiquiátrico de Álava. Vitoria-Gasteiz, Álava
3Servicio de Nefrología. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria-Gasteiz, Álava
4Laboratorio de Análisis Clínicos. Hospital Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz, Álava
5Farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria. Jefa de Servicio de Farmacia. Hospital Galdakao-Usansolo. Galdakao, Vizcaya
Correspondencia para Javier Peral-Aguirregoitia, Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital Galdakao-Usansolo, Barrio Labeaga s/n, 48960, Galdakao, Vizcaya
E-mail: javier.peralaguirregoitia@osakidetza.net
E-mail: javier.peralaguirregoitia@gmail.com
Tabla 1 - Recomendación de ajuste de dosis de dabigatrán según la tasa de filtración glomerular estimada por diferentes fórmulas
Tabla 2 - Recomendación de ajuste de dosis de daptomicina según la tasa de filtración glomerular estimada por diferentes fórmulas

Sr. Director: 

Dos hechos recientes nos han animado a escribir esta carta.

Primero. Hace unos 2 o 3 años que los laboratorios de bioquímica de nuestro entorno, siguiendo las recomendaciones de la National Kidney Foundation1, informan de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) mediante la ecuación MDRD-IDMS (anteriormente MDRD), además del valor de creatinina aislado.

Todavía en octubre de 2011 observamos que:

- La constante de la fórmula MDRD-IDMS utilizada por algunos laboratorios de bioquímica es 186, cuando debería ser 175, ya que la determinación del valor de creatinina en suero está estandarizada mediante IDMS.

- Algunos laboratorios presentan los resultados de MDRD-IDMS como ml/min en vez de ml/min/1,73 m2, lo que puede impulsar a asumir una medida como absoluta, siendo ésta relativa a la superficie corporal del individuo, con potenciales consecuencias en el ajuste de dosis de fármacos.

Segundo. La aparición de una nueva fórmula, CKD-EPI, para la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG)2, que, si bien parece mejorar los resultados en cuanto a exactitud y precisión de la ecuación de elección actual MDRD-IDMS, probablemente añadirá todavía más confusión a la hora de elegir una u otra ecuación para el ajuste posológico de medicamentos.

Además, recientemente se ha publicado un artículo en esta revista en el que se comparan las fórmulas MDRD-IDMS y CKD-EPI en una población española3 y queremos remarcar lo que a nuestro parecer es una errata en la tabla 1, donde se describen las fórmulas utilizadas para el cálculo del CKD-EPI: en el caso de los hombres con creatinina > 80 micromoles/litro, se divide ésta por 0,7, y creemos que debería ser por 0,9.

Por todo ello, nos gustaría hacer la siguiente reflexión:

Desde la década de los años ochenta hasta fechas recientes, la TFG se ha estimado usando la fórmula que Cockcroft y Gault (CG) publicaron en el año 19764. El resultado obtenido con esta ecuación (realmente una estimación del aclaramiento de creatinina) se utilizaba para valorar la función renal y para ajustar las dosis de los fármacos que así lo requerían. En este sentido, queremos recalcar que el valor que obtenemos con esta fórmula es absoluto, es decir, que tiene en cuenta el tamaño del individuo (ya que incluye el peso entre sus variables) y ofrece el resultado en ml/min (en individuos que se alejan mucho de la superficie corporal media se recomienda usar el peso ideal en vez del peso real).

En el año 1999, 23 años después de la publicación de CG, Levey publicó una nueva fórmula para estimar la TFG conocida como MDRD5. Poco después, en el año 2002, las K/DOQI proponen utilizar dicha fórmula para detectar y catalogar antes la enfermedad renal crónica facilitando el acceso de los enfermos en un estadio más temprano de la enfermedad a los servicios de nefrología1. Esta fórmula ofrece el resultado como un dato relativo a la superficie corporal (ml/min/1,73 m2), como ocurre en el caso de las recientemente mejoradas fórmulas MDRD-IMDS y CKD-EPI6,2. Es decir, al ofrecer un resultado relativo a 1,73 m2, sólo necesita las variables edad, sexo, creatinina en suero y raza. El uso de esta fórmula ha sido recomendado por sociedades como la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) y la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.)7.

No obstante, y aunque el uso generalizado de esta estimación por MDRD parece apropiado para catalogar a los individuos en uno u otro grado de enfermedad renal crónica, plantea ciertos problemas a la hora de ajustar las dosis de los fármacos, especialmente si se toma el valor informado por los laboratorios como si fuera el valor absoluto.

Si nos atenemos a los resultados relativos (ml/min/1,73 m2) del MDRD, MDRD-IMDS o CKD-EPI (que son los resultados ofrecidos por los laboratorios de bioquímica), las personas con una superficie corporal > 1,73 m2 tendrán un valor de TFGe absoluto mayor. De esta forma podríamos incurrir en una infradosificación. En el caso de que la superficie del individuo sea inferior a 1,73 m2, la TFGe absoluta será menor, por lo que podríamos sobredosificar (tabla 1 y tabla 2).

Por otro lado, la dosis requerida de un determinado fármaco puede variar de forma sustancial en función de la ecuación utilizada en la estimación de la TFG, pudiendo llegar a tener repercusión clínica8. En este sentido, la mayoría de las recomendaciones de ajuste de dosis publicadas aconsejan una u otra dosis y/o intervalo de los fármacos en función de la ecuación de Cockroft y Gault, habiendo muy pocos ejemplos de recomendaciones en función de MDRD9. Dos ejemplos recientes de las agencias reguladoras basan su recomendación en la fórmula de CG:

- La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), por recomendación de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) modifica la ficha técnica de Pradaxa® (dabigatrán) y emite una nota informativa con fecha 27 de octubre de 2011 recordando la importancia de controlar la función renal antes y durante el tratamiento con este nuevo fármaco: «Antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán debe evaluarse la función renal en todos los pacientes, calculando el aclaramiento de creatinina (ACr), con el fin de excluir a pacientes con insuficiencia renal grave (ACr < 30 ml/min)»10.

- La Food and Drug Administration (FDA), en su nota de seguridad del 1 de septiembre de 2011, anuncia que modifica la ficha técnica y recuerda que «Reclast está contraindicado en pacientes con aclaramientos de creatinina inferiores a 35 ml/min»11.

La guía de la FDA para la industria simplemente cita las ecuaciones de CG y MDRD como las más comúnmente utilizadas.

No obstante, existe disparidad entre los expertos sobre cuál debería ser la ecuación a utilizar en el caso de ajuste de dosis en insuficiencia renal. Algunos abogan por ceñirse a la ecuación recomendada por el fabricante, especialmente en pacientes ancianos12, mientras que otros13,14 estiman que la ecuación MDRD y la CG son perfectamente intercambiables.

En resumen, y como regla general, nos parece razonable utilizar la ecuación recomendada por el fabricante (mayoritariamente CG). Si no se recomienda ninguna en concreto, se debería elegir aquella que estime la TFG de forma más fiable para la población considerada.

Eso sí: independientemente de la ecuación utilizada, no se debe perder de vista que el ajuste de fármacos debe hacerse con valores de estimaciones de TFG absolutos especialmente en caso de pacientes con valores de superficie corporal alejados de 1,73 m2.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Referencias Bibliográficas

1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.[Pubmed]

2. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro III AF, Feldman HI, et al., for the CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009;150(9):604-12.[Pubmed]

3. Montañés R, Bover J, Oliver A, Ballarín JA, Gracia S. Valoración de la nueva ecuación CKD-EPI para la estimación del filtrado glomerular. Nefrologia 2010;30(2):185-94.[Pubmed]

4. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16(1):31-41.[Pubmed]

5. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999;130(6):461-70.[Pubmed]

6. Levey AS, Coresh J, Greene T, Marsh J, Stevens LA, Kusek JW, et al. Expressing the Modification of Diet in Renal Disease Study equation for estimating glomerular filtration rate with standardized serum creatinine values. Clin Chem 2007;53(4):766-72.[Pubmed]

7. Gracia S, Montañés R, Bover J, Cases A, Deulofeu R, Martín de Francisco AL, et al. Recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular en adultos. Nefrologia 2006;26:658-65.[Pubmed]

8. Denetclaw TH, Oshima N, Dowling TC. Dofetilide dose calculation errors in elderly associated with use of the modification of diet in renal disease equation. The Ann Pharmacother 2011;45:e44.[Pubmed]

9. Dowling TC, Matzke GR, Murphy JE, Burckart GJ. Evaluation of renal drug dosing: prescribing information and clinical pharmacist approaches. Pharmacotherapy 2010;30(8):776-786.[Pubmed]

10. Nota informativa de la AEMPS, del 27 de octubre de 2011, sobre dabigatrán (Pradaxa®) y riesgo de hemorragia: nuevas recomendaciones de vigilancia de la función renal. Available at: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2011/NI-MUH_21-2011.htm. [Accessed: Oct/31/2011].

11. Comunicado de la FDA, del 1 de septiembre de 2011, sobre la seguridad de los medicamentos: Nueva contraindicación y advertencia actualizada sobre el deterioro renal causado por Reclast (ácido zoledrónico). Available at: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm270199.htm#ref. [Accessed: Oct/31/2011].

12. Corsonello A, Pedone C, Lattanzio F, Semeraro R, D'Andria F, Gigante M, et al. Agreement between equations estimating glomerular filtration rate in elderly nursing home residents and in hospitalised patients: implications for drug dosing. Age and Ageing 2011;40:583-9.[Pubmed]

13. Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM, Feldman HI, Lewis JB, Rodby R, et al., on behalf of the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Comparison of drug dosing recommendations based on measured GFR and kidney function estimating equations. Am J Kidney Dis 2009;54:33-42.[Pubmed]

14. Jones G. Estimating renal function for drug dosing decisions. Clin Biochem Rev 2011;32:81-8.[Pubmed]



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