2013 IMPACT FACTOR: 1.442

Nefrologia 2000;20(6):540-549 | Doi.
Estado nutricional, comorbilidad e inflamación en hemodiálisis

Enviado a Revisar: 25 Feb. 2010 | Aceptado el: 25 Feb. 2010  | En Publicación: 6 Abr. 2010
Fernando Alvarez-Ude1, M. J. Fernández-Reyes1, R. Sánchez1, C. Mon1, P. Iglesias2, A. Vázquez3
1Servicio de Nefrología. Hospital General de Segovia. Segovia, Segovia (España)
2Servicio de Endocrinología. Hospital General de Segovia. Segovia, Segovia (España)
3Centro Satélite «Los Olmos». Fundación Renal..
Correspondencia para Fernando Alvarez-Ude, Servicio de Nefrología, Hospital General de Segovia, Segovia, Segovia, España
Tabla 1 - Principales características sociodemográficas y clínicas de los 64 pacientes en hemodiálisis crónica incluidos en el estudio
Tabla 2 - Parámetros antropométricos y bioquímicos de adecuación de diálisis (n = 64)
Tabla 3 - Diferencias clínicas y bioquímicas entre los pacientes con CRP normal (p < 10 mg/l) o elevada (≥ 10 mg/l)
Tabla 4 - Principales diferencias entre pacientes vivos o fallecidos al cabo de un año (n = 59)*
Tabla 5 - Resultados del análisis de regresión logística para identificar las variables predictoras de mortalidad al año
Resumen

Los niveles bajos de albúmina y la elevación de la proteína c-reactiva (CRP) se han mostrado como buenos predictores de mortalidad en pacientes en hemodiá­lisis (HD). Aunque la hipoalbuminemia de diálisis fue atribuida a malnutrición, actualmente hay evidencias de que la inflamación juega un importante papel en su génesis.

El objetivo del presente estudio fue estudiar, en nuestra población de pacien­tes en HD crónica, los factores asociados a desnutrición, hipoalbuminemia y niveles elevados de CRP, y su influencia en la mortalidad después de un año de seguimiento.

Pacientes y métodos: En abril de 1998, se realizó un corte transversal en el que se incluyeron todos los pacientes en programa de HD crónica en nuestro Hospi­tal y en el Centro Satélite (n = 67). El estado nutricional fue valorado por medi­das antropométricas y bioquímicas y la ingesta calórico proteica se estimó me­diante encuesta dietética. La dosis de diálisis se midió por el Kt/V corregido para el peso actual e ideal. La comorbilidad (total y cardiovascular) se determinó me­diante el índice de M. Charlson modificado. El grado de inflamación se estimó por la CRP. Durante el año de seguimiento se determinó la incidencia y causas de muerte.

Resultados: De acuerdo con el índice de Bilbrey (que incluye parámetros antro­pométricos, bioquímicos y clínicos de nutrición) sólo siete pacientes (11%) esta­ban normalmente nutridos. Los principales factores asociados a malnutrición fue­ron el estado civil (no estar casado) y un Kt/V, corregido para el peso ideal, bajo. La albúmina sérica (media 4,1 ± 0,3 g/dl) se asoció con la creatinina, edad, co-morbilidad total e infección reciente. Los pacientes con niveles de CRP > 10 mg/l (37,5%) tenían mayor comorbilidad cardiovascular y menores niveles de albúmi­na, y recibían mayores dosis de eritropoyetina. Los pacientes que utilizaban mem­branas celulósicas tenían niveles más elevados de CRP La mortalidad al año fue fundamentalmente de causa infecciosa. El análisis multivariante mostró que una comorbilidad total elevada y unos niveles bajos de colesterol y elevados de CRP y hematocrito predecían la mortalidad al año.

Conclusiones: La malnutrición en diálisis es frecuente. La infradiálisis se asocia a deterioro nutricional en algunos pacientes; para el cálculo de la dosis de diá­lisis proponemos utilizar el peso ideal. En HD es frecuente que exista un cierto grado de inflamación, probablemente relacionada en parte con la propia técnica.

La hipoalbuminemia en diálisis es fundamentalmente debida a infección y/o in­flamación. La CRP es un marcador sensible de inflamación y un potente predic­tor de mortalidad.

Palabras clave: Malnutrición, Albúmina, Proteína C reactiva, Inflamación, Mortalidad, Hemodiálisis Key Words: Malnutrition, Albumin, C-reactive protein, Inflammation, Mortality, Hemodialysis

INTRODUCCIÓN

La malnutrición es un problema frecuente en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en programa de HD' y la albúmina sérica se ha mostrado como un potente predictor de morbi­ mortalidad en estos pacientes2- 3. Varios hechos nos llevan en la actualidad a considerar que la hipoal­buminemia de estos pacientes puede deberse a fac­tores no relacionados con la nutrición como la so­brehidratación4 o la inflamación5-8. Los pobres resultados obtenidos con la administración de suplementos calórico-proteicos en pacientes hipoal­buminémicos en HD9 también inclinan a pensar que la hipoalbuminemia no siempre es marcador de mal­nutrición. Por otra parte, la desnutrición, como tal, es una causa rara de muerte en pacientes en diáli­sis y no se ha encontrado una asociación clara entre mortalidad y otros parámetros nutricionales diferen­tes de la albúmina10

Bergström y cols.' han demostrado recientemente que el mejor predictor de los niveles de albúmina sérica es la CRP y que ésta, a su vez, predice mor­talidad mejor que la albúmina. Otros autores tam­bién han encontrado una relación entre los niveles de CRP y albúmina y la morbi-mortalidad de los pa­cientes en HD"-15 y diálisis peritoneal (DP)16. Acep­tando la relación entre inflamación (medida por CRP), hipoalbuminemia y mortalidad en diálisis, quedaría por determinar cuál es la causa de la ele­vación de la CRP en estos pacientes y cuál el me­canismo por el que dicha elevación se asocia a un aumento de la mortalidad.

En la IRCT se detectan niveles más altos de CRP que en la población general, siendo dichos niveles más elevados en los pacientes en HD que en los tratados con DP o en prediálisis17,18 18, lo que ha lle­vado a especular sobre la posibilidad de que la téc­nica de HD per se pueda causar cierto grado de in­flamación. En este sentido, se ha visto que durante la HD con membranas «menos biocompatibles» existe un cierto grado de respuesta inflamatoria crónica19,20 y un descenso en los niveles de determi­nados marcadores séricos de nutrición, como IGF‑1 21

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en pacientes en HD crónica. Los niveles elevados de CRP se han identi­ficado como factor de riesgo de enfermedad car­diovascular en individuos sanos22,23, sugiriendo que en la patogénesis de la arterioeslerosis existe un im­portante componente inflamatorio24. Stenvinkel y cols., en un estudio reciente25 realizado en pacien­tes en prediálisis, encuentran que la CRP predice de manera independiente el área de la íntima carotídea medida por eco-doppler, y proponen que en el de­sarrollo acelerado de arterioesclerosis en pacientes con IRC intervienen diversos factores como malnu­trición, inflamación, stress oxidativo y componentes genéticos, que podrían actuar de forma sinérgica. En base a todos estos datos se ha propuesto una aso­ciación compleja entre malnutrición, inflamación, arterioesclerosis y morbi-mortalidad en pacientes con IRCT26.

El objetivo del presente estudio fue determinar, en nuestra población de pacientes en HD crónica, los factores asociados a desnutrición, hipoalbuminemia y niveles elevados de CRP y su influencia en la mor­talidad después de un año de seguimiento, en un intento de profundizar en la relación entre malnu­trición, hipoalbuminemia, inflamación/infección, pa­tología asociada y mortalidad.

PACIENTES Y MÉTODOS Pacientes

En abril de 1998, se realizó un corte transversal en el que se incluyeron todos los pacientes que llevaban al menos un mes en programa de HD crónica en nuestro Hospital y en el Centro Satélite (n = 67); de ellos, sólo se excluyeron tres pacientes que estaban ingresados en el momento del estudio. Durante el año siguiente se registraron los casos de muerte.

Las principales características sociodemográficas y clínicas de los 64 pacientes estudiados se muestran en la tabla I. Todos los pacientes se dializaban con baño de bicarbonato y en diez de ellos se realiza­ba biofiltración; el flujo sanguíneo medio era de 350 ml/min. Once pacientes habían recibido un tras­plante renal con anterioridad; doce pacientes tenían anticuerpos del virus C y dos del virus B; 19 pa­cientes (30%) habían tenido una infección activa (di­ferente de hepatitis) y ocho pacientes (12%) habían estado ingresados en el mes previo al estudio (dos por problemas cardiovasculares, dos por un proce­so infeccioso y el resto por causas varias).

Métodos

Las medidas antropométricas se realizaron usan­do técnicas estándar27 e incluían: talla, peso, índice de masa corporal (IMC), pliegue graso del tríceps (TSF), circunferencia del brazo (MAC) y circunfe­rencia muscular del brazo (MAMC). Para estas me­didas se usó el brazo no dominante, salvo que éste fuese el del acceso vascular, en cuyo caso se usó el contralateral; las medidas se realizaron al final de una sesión de diálisis por personal entrenado; el plie­gue graso del tríceps se midió usando un calibrador de pliegue Harpender. Los resultados se estandari­zaron calculando en cada caso el porcentaje res­pecto al percentil 50 de datos obtenidos de adultos españoles normales, de igual edad y sexo28'29.

Los parámetros bioquímicos y hematológicos se midieron mediante métodos rutinarios en el labora­torio del Hospital General de Segovia, en sangre ob­tenida del acceso vascular antes de la primera se­sión de diálisis de la semana, e incluían: creatinina, urea, albúmina, proteínas totales, calcio, fósforo, po­tasio, colesterol, triglicéridos, transferrina, ferritina, hematocrito, leucocitos, linfocitos y CRP.

Para evaluar el estado de nutrición se calculó el índice de malnutrición descrito por Bilbrey y Cohen30 que combina ocho parámetros: antropo­métricos (IMC, TSF, MAC y MAMC), de laboratorio (albúmina, transferrina y linfocitos) y examen clíni­co. A cada parámetro se el asigna una puntuación de 3 si es normal y de 4,5 ó 6 si está leve, mode­rada o severamente disminuido respectivamente. Según los resultados los pacientes se clasifican como normales (< 25) o con desnutrición leve (26-28), mo­derada (29-31) o severa (> 32).

Al inicio del estudio se realizó un inventario de las patologías médicas asociadas más significativas, con el que se calculó un Índice de Comorbilidad Total (ICT), desarrollado a partir del descrito por Alvarez-Ude31, basado en el de Evans32 y modifica­do según lo descrito por M. Charlson33, y que hemos usado en otros estudios34. Incluye 24 patologías de­finidas por criterios específicos, teniendo cada una de ellas cinco puntuaciones posibles (de cero a cua­tro), dependiendo de si el problema está ausente, presente pero sin producir limitación de la actividad física o presente y produciendo una limitación leve, moderada o severa de la misma. A partir del ICT se calculó un Índice de Comorbilidad Cardiovascular (ICC) que incluía los siguientes ítems: angina, infar­to de miocardio, arritmia, insuficiencia cardíaca con­gestiva, hipertensión arterial, enfermedad vascular periférica y enfermedad vascular cerebral. Igual­mente se registró el número y la severidad de las in­fecciones durante el mes previo al estudio.

La dosis de diálisis se estableció mediante el cálculo del Kt/V35 corregido para el aclaramiento re­sidual; la ingesta proteica calculada (IPC) se estimó a partir de la tasa de catabolismo proteico; ambos parámetros se normalizaron para el peso seco actual y para el peso ideal. También se midió la ingesta calórica-proteica mediante encuesta dietética reali­zada por personal especializado.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se empleó la base de datos bioestadística RSigma Babel (Horus Hard­ware, S. A., 1992). Los resultados se expresan como porcentajes, medias o medianas indicando, cuando se estimó útil, la desviación típica y el rango intercuartil. Se empleó la t de Student para la comparación de medias de datos no pareados; la prueba de MannWhitney para la comparación de medianas de muestras independientes; la prue­ba de chi2 o la prueba exacta de Fisher para la posible asociación entre variables cualitativas, y el cálculo del coeficiente de correlación lineal de Pe­arson (o de Spearman cuando alguna variable era ordinal y/o no se distribuía normalmente) para la correlación entre variables. Para conocer qué va­riables influían en la malnutrición (puntuación del Índice de Bilbrey) y en los niveles de CRP y al­búmina sérica se realizó un análisis de regresión lineal múltiple por pasos. Además, para conocer que variables predecían mortalidad (sí = I, no = O), así como niveles bajos de albúmina sérica y elevados de CRP, se realizó un análisis de regre­sión logística, incluyendo en los modelos las va­riables que habían demostrado el nivel de aso­ciación más significativo con la variable dependiente en el análisis univariante (p no mayor de 0,1) y dicotomizando la muestra según los ni­veles de albumina (>_ 4,1 g/dl versus < 4,1 g/dl) o los de CRI (< 10 mg/litro versus >_ 10 mg/litro). Se consideraron como significativos los valores de p < 0,05.

RESULTADOS Estado de nutrición

Las principales características antropométricas, bioquímicas y de adecuación de diálisis de los pa­cientes se muestran en la tabla II. El parámetro an­tropométrico más frecuentemente alterado fue el TSF: 38 pacientes (59%) presentaban una reducción moderada o severa (< 80% del percenti 150 estándar) del mismo; por el contrario en sólo un pacien­te el MAMC estaba por debajo del 80% del percentil 50 estándar. En dos pacientes el IMC estaba por de­bajo de 20 (bajo peso) y en nueve por encima de 30 (obesidad). Los niveles de transferrina estaban dis­minuidos (< 200 mg/dl) en el 86% de los pacientes. El 23% de los pacientes tenía niveles de colesterol total < 150 mg/dl. El recuento total de linfocitos era < 1.500 x 106/l en el 56% de los pacientes y < 1.200 x 106/l en el 22%.

La ingesta proteica, estimada mediante el cálculo de la tasa de catabolismo proteico corregida para el peso ideal fue < 1 g/kg/día en 13 pacientes (20%). De acuerdo con la encuesta dietética, la media de ingesta proteica fue de 1,24 ± 0,35 g/kg de peso/día cuando se corregía para peso actual y de 1,35 g/kg/día si se corregía para el peso ideal. La media de ingesta calórica fue de 29,2 ± 7,8 kcal/kg de peso actual/día y de 32 kcal/kg peso ideal/día.

De acuerdo con el Índice de Bilbrey (n = 63), sólo 7 pacientes (11%) estaban normalmente nutridos, frente a 21 (33%), 25 (40%) y 10 (16%) pacientes que presentaban desnutrición leve, moderada o se­vera, respectivamente.

En el análisis univariante, las variables (no inclui­das en la definición) estadísticamente asociadas a un peor estado de nutrición (Índice de Bilbrey) fueron: no estar casado, presencia de infección activa, me­nores niveles de triglicéridos, hematocrito, PCR/peso ideal y KtV/peso ideal y mayores niveles de ferriti­na e ingesta calórica y proteica (corregidas para el peso seco) . En el análisis de regresión lineal por pasos, el subconjunto de variables que mejor expli­caba una puntuación elevada (desnutrición) en el Índice de Bilbrey fue: no estar casado, una mayor ingesta de calorías/peso, un menor nivel de he­matocrito y una menor dosis de diálisis estimada como KtV/peso ideal (r = 0,62; r2 = 0,39).

Albúmina sérica

El 64% de los pacientes tenía niveles de albúmina sérica por encima de 4 g/dl y el 34% de 3,5-4 g/dl; en sólo un paciente la albúmina sérica estaba por de­bajo de 3,5 g/dl. En el análisis univariante las variables estadísticamente asociadas a los niveles de albúmina sérica fueron: edad, creatinina sérica, comorbilidad total y presencia(>_e infección activa. En el análisis de regresión lineal múltiple por pasos esas cuatro varia­bles se asociaban de forma significativa a los niveles de albúmina (r = 0,47; r2 = 0,23). En el análisis de re­gresión logística la única variable asociada de manera independiente a una albúmina baja fue la presencia de infección (OR = 5,30; IC: 1,67-16,80; p = 0,006).

Proteína C reactiva

Veinticuatro pacientes (37,5%) tenían niveles séri­cos de CRP > 10 mg/I. En la tabla III se muestran las principales diferencias entre los pacientes con CRP < 10 mg/I y los que tenían CRP > 10 mg/I. Los pa­cientes con niveles más elevados de CRP (más in­flamación) tenían menor IPC, menores niveles de al­búmina sérica y mayor edad. En el análisis univariante las variables asociadas a los niveles de CRP fueron la comorbilidad cardiovascular (r = 0,32; p < 0,05) y la dosis de eritropoyetina (r = 0,30; p < 0,05); la asociación con la ganancia de peso interdiálisis (GID) y la albúmina casi alcanzó significa­ción estadística (p < 0,1). En el análisis de regresión lineal múltiple por pasos, la comorbilidad cardio­vascular, la GID, la dosis de eritropoyetina corregi­da para el peso, la albúmina sérica y la IPC forman el subconjunto de variables que mejor explican los niveles de CRP (r = 0,54; r2 = 0,30). En el análisis de regresión logística, la única variable asociada de forma independiente a los niveles elevados de CRP fue la albúmina sérica (OR = 0,046; IC: 0,005-0,421; p = 0,008).

Aunque no encontramos que los pacientes con ni­veles claramente elevados (> 10 mg/l) de CRP usa­sen con más frecuencia membranas celulósicas (tabla III), el conjunto de pacientes que se dializaba con este tipo de membrana tenía niveles de CRP más altos que aquellos que utilizaban membranas sinté­ticas (21,8 ± 31,3 vs 10,4 ± 6,5 p < 0,05).

Mortalidad después de un año de seguimiento

Durante el año de seguimiento, cinco pacientes recibieron un trasplante renal; de los 59 pacientes restantes once fallecieron (18,6%). Las causas de muerte fueron de naturaleza cardiovascular en el 27%, infecciosa en el 55%, tumores malignos en el 9% y otras en el 9%. En la tabla IV se muestran las principales diferencias entre los pacientes vivos o fallecidos tras un año de seguimiento. En el análisis univariante las variables estadísticamente asociadas a mortalidad fueron: mayor edad y comorbilidad total, presencia de hepatitis (B y/o C), mayores ni­veles de CRP y hematocrito y menores niveles dautores1'10'25lesterol, linfocitos y aclaramiento resi­dual de creatinina. En el análisis de regresión logís­tica, las variables predictoras de mortalidad fueron los niveles de colesterol, CRP y hematocrito y la co-morbilidad total (tabla V).

DISCUSIÓN Desnutrición

La prevalencia de desnutrición en pacientes en HD varía según diversos autores''1o,25, lo que se ex­plica, en parte, por las diferencias en el método uti­lizado para su evaluación. En este tipo de pacien­tes se han empleado diversos marcadores nutricionales que en su mayoría pueden verse afec­tados por factores independientes del estado de nutrición, por lo que su especificidad es baja'. Utili­zando el índice descrito por Bilbrey y Cohen, la prevalencia de desnutrición moderada o severa en nuestros pacientes fue alta (56%) y similar a la des­crita por Marcen y cols. en un estudio multihospi­talario español10

La desnutrición en HD ha sido atribuida funda­mentalmente a una baja ingesta calórico proteica de­bida al efecto anorexígeno de las toxinas urémi­cas36,37 en pacientes que reciben dosis de diálisis insuficientes. Paradójicamente, en el presente estudio los pacientes malnutridos (puntuación elevada en el Índice de Bilbrey) decían tener una mayor ingesta ca­lórica, lo que posiblemente refleja el efecto (real o simulado) del seguimiento por parte de los pacientes desnutridos del consejo dietético administrado.

Diversos autores han encontrado una asociación de la ingesta proteica calculada (IPC) con la dosis 

de diálisis38-41. En el conjunto de nuestros pacientes no encontramos tal asociación, posiblemente porque el valor promedio del Kt/V era alto; pero cuando es­tudiamos sólo los pacientes con Kt/V inferior a 1,35 (n = 21) ambos parámetros si se correlacionaron (r = 0,49 p < 0,05). Además, el Kt/V corregido para el peso ideal se correlacionó con la puntuación del Índice de Bilbrey. En un estudio reciente41 también se encontró que los pacientes malnutridos tenían ni­veles significativamente más bajos de Kt/V e IPC si ambos parámetros se corregían para el peso ideal pero no si la corrección se hacía para el peso seco actual, por lo que se postulaba la necesidad de ajus­tar tanto la dosis de diálisis como las recomenda­ciones de ingesta proteica al peso ideal.

En resumen, parece que, al menos en parte, la desnutrición de nuestros pacientes puede estar rela­cionada con la uremia (malnutrición urémica), por lo que podría mejorar aumentando la dosis de diálisis, sobre todo en aquellos pacientes que están por debajo del peso ideal, situación en la que tanto el Kt/V como la IPC están sobreestimados.

Hipoalbuminemia

La hipoalbuminemia es uno de los más potentes predictores de morbi-mortalidad en pacientes en diá­lisis2'3. Inicialmente fue atribuida a desnutrición, pero actualmente se sabe que es de origen multifactorial y puede estar relacionada con factores no nutricionales como situaciones comórbidas o infla­mación4-8. En nuestro estudio no encontramos rela­ción entre la albúmina sérica y otros parámetros nu­tricionales, con excepción de una asociación estadísticamente significativa con la creatinina séri­ca, que desaparecía en el análisis de regresión múl­tiple. Posiblemente esta falta de relación se explique porque para que se produzca una pérdida significa­tiva de las proteínas viscerales es preciso que exis­ta una reducción severa y prolongada de la ingesta proteica, y en la mayoría de nuestros pacientes la ingesta proteica (medida tanto por encuesta como por IPC) fue superior a 1 g/kg/día de proteínas y la ingesta calórica media fue de 32 kcal/kg peso ideal/día. Queshi y cols.41 si encuentran una rela­ción entre la albúmina y el estado de nutrición, es­timado por Valoración Global Subjetiva (VGS) y ni­veles séricos de colesterol, sugiriendo que una ingesta inadecuada podría conducir a una disminu­ción de las reservas viscerales de proteínas.

Numerosos estudios sugieren que la hipoalbumi­nemia en diálisis es fundamentalmente un marcador de inflamación5-9, 12-16 En nuestros pacientes encon­tramos una asociación entre albúmina y CRP (r = 0,24; p < 0,1) y los niveles de albúmina fueron sig­nificativamente menores en los pacientes con CRP >_ 10 mg/l (ver tabla III). Por otro lado el parámetro más claramente relacionado con la hipoalbumine­mia fue la existencia de una infección reciente. Ambos datos parecen confirmar que la hipoalbumi­nemia se debe, al menos en parte, a una situación infecciosa/inflamatoria.

Niveles de CRP

La CRP es un marcador muy sensible, aunque ines­pecífico, de inflamación y daño tisular. En pacientes en diálisis la CRP parece ser un reflejo de los nive­les de IL-642-45, que es una citokina liberada por los monocitos, que está elevada con frecuencia en los pacientes en HD. Entre sus efectos se encuentran la estimulación de la degradación de proteínas muscu­lares45, la inducción de la síntesis de reactantes de fase aguda y la participación en la regulación de la respuesta inmune y la hematopoyesis46

La causa de la inflamación en pacientes en HD no es conocida pero parece deberse, al menos en parte, a algún factor relacionado con la técnica (en­dotoxinas por contaminación del agua, tipo de mem­brana, etc.), ya que los pacientes en HD tienen unos niveles séricos de IL-642-44 y CRP17' 18 más elevados que los pacientes en DP o prediálisis. El 37,5% de nuestros pacientes mostraba niveles séricos clara­mente elevados de CRP, con cifras similares a las descritas en otros trabajos con pacientes en H D 11' 17 y claramente superiores a las de los pacientes en DP16. Existen varios indicios de que el uso de mem­branas «menos biocompatibles» podría provocar in­flamación con liberación de citokinas19'20 En el pre­sente estudio los pacientes que usaban membranas celulósicas tenían niveles significativamente más altos de CRP aunque, como se muestra en la tabla III, no observamos diferencias significativas en la fre­cuencia de utilización de dichas membranas entre pacientes con CRP mayor o menor de 10 mg/l. Tam­poco encontramos relación entre el tiempo en HD y los niveles de CRP por lo que, con nuestros datos, no podemos confirmar que el uso de membranas ce­lulósicas produzca elevación de la CRP. Posible­mente sean varios factores, algunos relacionados con la técnica y otros con la susceptibilidad individual, los que lleven al estado inflamatorio.

Inflamación y nutrición

Existen algunos trabajos que han relacionado la malnutrición en diálisis con la existencia de inflamación crónica21'44, explicando dicha asociación por la liberación durante la HD de cito­kinas como la IL-6 que pueden producir anorexia, destrucción muscular y disminución de la síntesis hepática de albúmina44'45 Así, Parker y cols.21 de­muestran que la diálisis con membranas biocom­patibles tiene un efecto favorable sobre el estado nutricional medido por ganancia de peso y au­mento de IGF-1 y albúmina, y Yukiko y cols.44 en un reciente estudio encuentran relación entre los niveles de IL-6 y algunos parámetros nutriciona­les como albúmina y pérdida de peso. En nues­tros pacientes la CRP no mostró relación con nin­gún parámetro nutricional, con excepción de la albúmina y de que los pacientes con CRP < 10 mg/l tenían mayor IPC.

Inflamación y resistencia a eritropoyetina

La inflamación es una causa bien conocida de re­sistencia a la eritropoyetina (EPO). En el presente es­tudio encontramos una asociación entre CRP y dosis de eritropoyetina (EPO), ya descrita por otros auto­res 11'48 Otros trabajos muestran una mejor respues­ta a EPO con el paso de membranas celulósicas a polisulfona49, lo que apoyaría la hipótesis de que las membranas menos biocompatibles pueden estar pro­vocando cierto grado de inflamación con conse­cuencias clínicas.

Inflamación y mortalidad

La CRP se ha convertido en el mejor predictor de morbi-mortalidad en pacientes en diálisis, incluso por encima de la albúmina5' 12-16 Lo que queda por acla­rar es el mecanismo por el cual la inflamación au­menta la mortalidad en estos pacientes. Por un lado, podría favorecer la desnutrición al inducir catabolis­mo proteico, como hemos comentado previamente. También podría alterar la respuesta inmune y favore­cer las infecciones: en el presente estudio la mortali­dad fue fundamentalmente debida a causa infecciosa y la linfopenia demostró ser un factor de riesgo de muerte, aunque no se asociaba con los niveles de CRP.

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en pacientes en HD crónica y existe evidencia creciente de que en la patogénesis de la enfermedad arterioesclerótica hay un importante componente inflamatorio24. La CRP se ha identificado como factor de riesgo independien­te de enfermedad cardiovascular en individuos sanos22'23 y en pacientes con IRCT14'25 Stenvinkel y cols., en el estudio antes citado realizado en pacientes en prediálisis25, proponen que en el desa­rrollo acelerado de arteriosclerosis en la IRC inter­vienen de forma sinérgica diversos factores, entre ellos la inflamación. Zimmerman y cols.14 en un análisis de mortalidad en pacientes en HD también encuentran que la CRP es un buen predictor de mor­talidad cardiovascular incluso mejor que la albúmi­na. En nuestro estudio, la CRP no sólo fue un buen predictor de mortalidad en general sino que se co­rrelacionó con la morbilidad cardiovascular, lo que vendría a apoyar la mencionada asociación. Yeun y cols.15 basándose en la relación existente entre al­búmina e inflamación y en que el valor predictivo de mortalidad de la primera se pierde en el análisis de regresión lineal múltiple al utilizar CRP, propo­nen que posiblemente la albúmina y la CRP miden el mismo evento biológico (inflamación) en pacien­tes en HD. La CRP parece ser un marcador más sen­sible y precoz de inflamación que la albúmina.

Otros factores predictores de mortalidad

Otros factores de riesgo independiente de morta­lidad en nuestros pacientes, ya descritos en la li­teratura2'50, y que presumiblemente reflejan el dete­rioro del estado general del paciente, fueron la comorbilidad total y la disminución del colesterol sérico.

Paradójicamente, el riesgo de muerte se asoció a cifras más altas de hematocrito. Esta relación entre el aumento del hematocrito y la mortalidad en diá­lisis ha sido descrita por otros autores16' 51' 52. Struijk y cols.51 en un estudio en pacientes en DP a 2 años ve que cifras mayores de hemoglobina se asocian con mayor riesgo de muerte (riesgo relativo 1,62) aunque no lo explica en detalle. Noh y cols.16 tam­bién en un estudio de predictores de mortalidad en pacientes en DP a 2 años, encuentran que un he­matocrito más alto y una mayor comorbilidad car­diovascular son, junto con la CRP, factores de riesgo independiente de mortalidad. En un amplio estudio, Besarad y cols.52 comparan la mortalidad de dos gru­pos de pacientes con cardiopatía (insuficiencia car­díaca o cardiopatía isquémica) en HD, a los que se administraba EPO para conseguir un hematocito diana de 42% ó 30% respectivamente; el riesgo de mortalidad en los pacientes con hematocrito diana de 42% fue superior al del otro grupo en cualquie­ra de los tramos de hematocrito considerados. Las causas que pueden condicionar un aumento de la mortalidad en pacientes con mayor hematocrito no están claras y deben ser objeto de ulteriores estudios.

Las principales conclusiones de este estudio son: 1) la malnutrición en diálisis es frecuente aunque difícil de evaluar; 2) la infradiálisis sigue siendo causa de malnutrición en algunos de nuestros pacientes, pro­bablemente por sobreestimación de la dosis de diáli­sis en pacientes con bajo peso corporal, por lo que para calcular la dosis adecuada de diálisis propone­mos corregir el KT/V para el peso ideal; 3) en HD es frecuente que exista cierto grado de inflamación que probablemente esté relacionada, al menos en parte, con algún aspecto de la técnica (por ejemplo, el tipo de membrana); 4) los niveles bajos de albúmina no se relacionan con desnutrición sino con la comorbi­lidad y la presencia de infección o inflamación; 5) la CRP es un marcador de inflamación que, aunque ines­pecífico, es sencillo de medir y resulta ser un buen predictor de mortalidad en pacientes en hemodiálisis por lo que resulta aconsejable su monitorización pe­riódica con el fin de poder detectar precozmente si­tuaciones inflamatorias potencialmente tratables; 6) la corrección excesiva de la anemia con eritropoyetina en pacientes en diálisis puede ser nociva.

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