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Nefrologia 2012;32(2):253-253 | Doi. 10.3265/Nefrologia.pre2012.Jan.11339
Utilización de las ecuaciones de estimación del filtrado glomerular para el ajuste de dosis de fármacos
Use of estimated glomerular filtration formulas for dose adjustment

Enviado a Revisar: 13 Ene. 2012 | Aceptado el: 26 Ene. 2012  | En Publicación: 19 Mar. 2012
Rosario Montañés-Bermúdez, Sílvia Gràcia-Garcia
Servicio de Laboratorio. Fundació Puigvert. Barcelona
Correspondencia para Rosario Montañés-Bermúdez, Servicio de Laboratorio, Fundació Puigvert, Cartagena 340, 08025, Barcelona
E-mail: rmontanes@fundacio-puigvert.es

Sr. Director:

Con respecto a la carta de Peral et al.1, aunque compartimos muchos de los aspectos tratados, queremos efectuar las siguientes consideraciones:

1. Los laboratorios clínicos de nuestro país, siguiendo las recomendaciones nacionales2, han incorporado en sus informes la valoración del filtrado glomerular (FG) obtenido mediante una ecuación. Datos no publicados de una encuesta de ámbito nacional, realizada por la Comisión de Función Renal de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (CFR-SEQC), indican que, de los 281 laboratorios consultados, el 88% informan del valor del FG; de ellos, el 32% lo obtiene a partir de la ecuación MDRD-IDMS, el 62% a partir de la ecuación MDRD-4 y el 4% utiliza la fórmula de Cockcroft-Gault (CG) o la ecuación de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). La disponibilidad de procedimientos de medida de creatinina estandarizados se ha realizado de modo progresivo en nuestro país, y es cierto que algunos laboratorios que introdujeron en su momento el cálculo del FG mediante la ecuación de MDRD-4 (factor 186) no han realizado el cambio necesario a MDRD-IDMS (factor 175). La CFR-SEQC está realizando una serie de actuaciones con objeto de corregir esta situación.

2. Agradecemos el error detectado en la descripción de la ecuación CKD-EPI en nuestra publicación de Nefrología3. Con objeto de subsanar éste y otros errores detectados, se ha enviado una fe de erratas a la revista.

3. Las recomendaciones de las compañías farmacéuticas sobre el ajuste de dosis de fármacos en pacientes con afectación de la función renal siguen las guías de la Food and Drug Administration (FDA) y están basadas en intervalos de aclaramiento de creatinina obtenidos a partir de la ecuación de CG4. Sin embargo, ni los métodos de medida de creatinina ni las muestras de los pacientes utilizados en su desarrollo están disponibles, por lo que dicha ecuación no puede ser reformulada para utilizarse con los valores de creatinina obtenidos con los métodos actuales.  Los valores de aclaramiento de creatinina obtenidos a partir de CG, si se utilizan procedimientos estandarizados, resultan un 10-20% más elevados, lo que conduce a una sobreestimación del funcionalismo renal, con el consiguiente impacto sobre la dosificación de fármacos.

Los valores de FG obtenidos a partir de CG y MDRD no son intercambiables. Distintos estudios que comparan ajustes de dosis basados en CG y MDRD indican diferencias en el 10-40% de los casos5. La comparación de estos estudios es difícil (debido a la variabilidad de los métodos de creatinina utilizados para el cálculo de las ecuaciones y el tipo de pacientes estudiados), y su interpretación, compleja, ya que no evalúan la repercusión clínica de la discrepancia entre dosis consecuencia de la utilización de una u otra ecuación. Sólo un estudio compara la concordancia entre asignación a las categorías de la FDA, obtenidas a partir del FG medido (aclaramiento de iotalamato), y 3 ecuaciones (MDRD-IDMS, CG utilizando el peso actual y CG utilizando el valor de peso ideal), así como las diferencias en cuanto a las dosis recomendadas entre las 3 ecuaciones, con respecto a 15 fármacos eliminados por vía renal6. Los resultados de la comparación muestran que la concordancia entre las dosis recomendadas de los 15 fármacos, basadas en la medida del FG, fue mayor para MDRD-IDMS (88%), comparada con CG con peso ideal (82%) o CG con peso total (85%). La concordancia entre dosis recomendadas fue del 89% entre MDRD-IDMS y CG con peso ideal.

El American College of Clinical Pharmacy Nephrology Practice and Research Network recomienda que ni CG ni MDRD sean usadas como únicos determinantes en las decisiones de ajuste de dosis y que factores como el funcionamiento de las ecuaciones en grupos específicos de población, el índice terapéutico, la indicación y el perfil de toxicidad del fármaco, la disponibilidad de otros agentes terapéuticos, la posibilidad de monitorización de concentración en sangre del fármaco, así como medidas más exactas del aclaramiento del creatinina o del filtrado glomerular, se tengan en cuenta5. La Nacional Kidney Foundation Education Program recomienda que tanto CG como MDRD-IDMS se utilicen para estimar la función renal con relación al ajuste de dosis7. Asimismo, recientemente la FDA ha propuesto que MDRD-IDMS se incorpore, junto a CG, en futuros estudios farmacocinéticos en pacientes con enfermedad renal8.

Creemos que el valor del FG calculado a partir de la ecuación MDRD-IDMS es una herramienta válida para valorar la función renal con relación al ajuste de dosis de fármacos por varios motivos: 1) se basa en procedimientos de medida de creatinina estandarizados frente al método de referencia; 2) correlaciona mejor con el FG medido que CG para valores de FG < 60 ml/min/1,73 m2, que son los mayoritariamente susceptibles de ajuste de dosis, y 3) está disponible en la mayoría de los informes de los laboratorios clínicos, al contrario que CG.

Coincidimos con Peral et al. en que, aunque el valor del FG obtenido por MDRD-IDMS se expresa en ml/min/1,73 m2, para esta indicación se deben utilizar los valores absolutos (ml/min) en pacientes con desviaciones importantes respecto a la superficie corporal estándar de 1,73 m2.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Referencias Bibliográficas

1. Peral J, Lertxundi U, Saracho R, Iturrizaga S, Martínez MJ. Estimación de la tasa de filtración glomerular para el ajuste posológico de los fármacos. Reina la confusión. Nefrologia 2010;32(1):115-7.

2. Gracia S, Montañés R, Bover J, Cases A, Deulofeu R, Martín de Francisco AL, et al. Recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones de estimación del filtrado glomerular en adultos. Documento de consenso de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular y Sociedad Española de Nefrología. Nefrologia 2006;26(6):658-65.[Pubmed]

3. Montañés R, Bover J, Oliver A, Ballarín JA, Gracia S. Valoración de la nueva ecuación CKD-EPI para la estimación del filtrado glomerular. Nefrologia 2010;30(2):185-94.[Pubmed]

4. U.S. Food and Drug Administration. Guidance for industry: pharmacokinetics in patients with impaired renal function — study design, data analysis, and impact on dosing and labeling. May 1998. Available at: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm072127.pdf. [Accessed: January 10, 2012].

 5. Nyman HA, Dowling TC, Hudson JQ, Peter WL, Joy MS, Nolin TD. Comparative evaluation of the Cockcroft-Gault Equation and the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study equation for drug dosing: an opinion of the Nephrology Practice and Research Network of the American College of Clinical Pharmacy. Pharmacotherapy 2011;31(11):1130-44.[Pubmed]

 6. Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM, Feldman HI, Lewis JB, Rodby R, et al.  Comparison of drug dosing recommendations based on measured GFR and kidney function estimating equations. Am J Kidney Dis 2009;54(1):33-42.[Pubmed]

7. National Kidney Disease Education Program (NKDEP). Estimation of Kidney Function for Prescription Medication Dosage in Adults. Available at: http://nkdep.nih.gov/professionals/drug-dosing-information.htm. [Updated: January 27, 2011. Accessed: January 10, 2012].

8. U.S. Food and Drug Administration. Guidance for industry: pharmacokinetics in patients with impaired renal function — study design, data analysis, and impact on dosing and labeling. Draft guidance. March 2010. Available at: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM204959.pdf. [Accessed: January 10, 2012].



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