2012 IMPACT FACTOR: 1.274

Nefrologia 2008;28(4):373-380 | Doi.
Patología crónica del injerto renal
Chronic renal graft disease

Enviado a Revisar: 25 Nov. 2009 | Aceptado el: 25 Nov. 2009
Eduardo Vázquez Martul
Servicio Anatomía Patológica. Hospital Universitario Juan Canalejo . La Coruña, La Coruña (España)
Correspondencia para Eduardo Vázquez Martul, Servicio Anatomía Patológica, Hospital Universitario Juan Canalejo , 15006, La Coruña, La Coruña, España
Tabla 1
Resumen
El fracaso crónico de la función del injerto es multifactorial siendo una de las principales razones de pérdida irreversible de la función renal. Existen causas secundarias a mecanismos etiopatogénicos inmunológicos y no inmunológicos. La enfermedad vascular del donante y la nefrotoxicidad crónica por anticalcinueurínicos hegemonizan los mecanismos no inmunológicos con una repercusión histopatológica consistente en importante hialinosis arteriolar y glomeroesclerosis. La estrecha y confirmada relación entre patología crónica vascular del donante y mala función inicial y tardía del injerto son razones que defienden la realización de la biopsia del riñón donante. La hialinosis arteriolar es una característica histopatológica aunque no específica, que indica nefrotoxicidad crónica. Entre los mecanismos inmunológicos que últimamente adquieren gran relevancia debemos considerar el rechazo humoral mediado por anticuerpos antidonante como principal causante de la pérdida de función y que se manifiesta histológicamente en una glomerulopatía del trasplante, multilaminación de la membrana basal del capilar peritubular, y en la vasculopatía crónica. El depósito difuso de C4d en los capilares peritubulares confirman este mecanismo etiopatogénico. La población celular inflamatoria intersticial sobre todo la presencia de macrófagos y células plasmáticas tienen un significado pronóstico. Se revisan las principales causas etiopatogénicas más importantes del fracaso crónico junto con las características histopatológicas con actualización bibliográfica.
Abstract
Chronic graft nephropathy (CGN) has been conceptually defined as a progressive kidney function impairment unrelated to discontinuation of immunosuppressive treatment, disease recurrence, and vascular or urological complications. 1 The current decrease in the incidence of acute rejection is one of the reasons explaining that CGN is the second leading cause of graft loss, the first cause being patient death.2 Fifty percent of patients lose the graft at 5 years.3 The search for the main etiopathogenetic mechanisms, the detection of predictive histopathological lesions, and a better understanding of prognostic criteria are the main current discussion factors.4-6

INTRODUCCION.

La nefropatía crónica del injerto renal (NCI) conceptualmente ha sido definida por un deterioro progresivo de la función renal no relacionado con la interrupción del tratamiento inmunosupresor, recurrencia de la enfermedad, complicación vascular o urológica (1). La disminución actual de la incidencia de rechazo agudo es una de las razones que explican que la NCI es la segunda causa de pérdida del injerto siendo la primera causa la muerte del paciente (2) y un 50% de pacientes pierden el injerto a los 5 años (3). La búsqueda de los principales mecanismos etiopatogénicos, la detección de lesiones histopatológicas predictivas, y un mejor conocimiento de criterios pronósticos, son en la actualidad los principales factores de actualidad y discusión (4,-6).

Desde la 8ª conferencia de Banff de Edmonton (Canadá) en 2.005 (7), y tras consenso entre clínicos y patólogos, se consideró no utilizar el término de NCI como término diagnóstico ya que su utilización genérica oculta otras múltiples causas inmunológicas o no inmunológicas (5,8) que impiden un diagnóstico mas específico y por consiguiente un tratamiento apropiado. Debemos pues distinguir el concepto de patología crónica del injerto secundaria a mecanismo inmunológico de aquellas otras patologías crónicas no relacionadas con un proceso inmunológico y entre las que destacamos: hipertensión arterial, toxicidad crónica, obstrucción, reflujo y/o nefritis crónica intersticial bacteriana y por último nefritis intersticial de causa vírica (7). Esta multiplicidad de causas con mecanismos etiopatogénicos diferentes pero a la vez implicados o solapados, es una de las principales razones que dificultan el estudio histopatológico y una correlación clínica adecuada.

Principales características histopatológicas

El concepto previo de NCI, modificado en Banff 2005 (7), consiste en un deterioro funcional lentamente progresivo del injerto cuyo sustrato histopatológico se caracteriza por: fibrosis intersticial, atrofia tubular, patología hialina arteriolar y glomeruloesclerosis. Debemos tener presente que este concepto es totalmente descriptivo y inespecífico ya que todas estas características histopatológicas que indican cronicidad son comunes a cualquier proceso crónico renal en el que el porcentaje de esclerosis glomerular, fibrosis y atrofia tubular también tienen relación con grado insuficiencia renal, irreversibilidad del proceso y por consiguiente peor pronóstico. Para establecer una correlación clínica e indicar pautas terapéuticas es necesario la búsqueda de los mecanismos etiopatogénicos implicados.

Una correlación entre daño histopatológico y pronóstico, ha obligado desde la década de los 90 a la búsqueda de unos parámetro histopatológicos objetivos y reproducibles, destacando dos protocolos y o grupos de estudio: Banff (7) y sistema CADI (9) que persiguen un mismo objetivo que es la cuantificación de diferentes parámetros histopatológicos de cronicidad incluyendo patología glomerular, grado y extensión de fibrosis intersticial, atrofia tubular y lesión vascular. Basándose en esta metodología se clasifican en tres grados con una correlación clínica teniendo peor pronóstico los de grado III (Tabla I).

Sin embargo y a pesar de estas guías diagnósticas, los intentos realizados para conocer grado de especificidad y reproducibilidad entre observadores, los índices Kappa en estas biopsias han resultado muy bajos e inferiores a 0.40 (10). Las razones que podrían explicar ese hecho son múltiples entre las que destacamos: experiencia no homogénea entre observadores, el papel negativo de una calidad y representatividad no homogénea de la biopsia, solapamiento de diferentes patologías sobre todo a nivel vascular y por último ausencia de estudios morfométricos que limiten una importante carga de subjetividad en el observador (11).

Debemos señalar que la fase crónica del injerto es el producto evolutivo de un hecho biológico dinámico en el que pueden coincidir y/o coexistir factores intercurrentes de tipo inmunológico y no inmunológico como: infecciosos, tóxicos, isquémicos que dificultan la valoración en cada paciente. Como ya ha comentado Furness (12), paradójicamente “…,podemos tener abundantes datos pero un limitado grado de conocimiento de lo que está pasando en el paciente”.

Sin embargo está confirmado que un grado severo de cronicidad (III de Banff) con extensa fibrosis intersticial, atrofia tubular, hialinosis arteriolar y alto porcentaje de glomeruloesclerosis, tiene influencia adversa en el pronóstico del injerto con una supervivencia muy baja a los 10 años. Solo el 57,9 % de grado II la supervivencia del injerto es superior a 10 años con una P significativa (P

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