2012 IMPACT FACTOR: 1.274

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Nefrologia 2007;27(1):53-61 | Doi.
CONSULTAS E INGRESOS HOSPITALARIOS DE UNA POBLACIÓN DE UN CENTRO DE DIALISIS
Consultations and hospitalizations from an arranged Hemodialysis Center population

Enviado a Revisar: 8 Ago. 2006 | Aceptado el: 8 Ago. 2006  | En Publicación: 8 Ago. 2006
Resumen
La población en hemodiálisis (HD) continúa creciendo y envejeciendo, por lo que se requieren adecuar los recursos humanos, materiales y económicos para ser atendida. Objetivo: Analizar la distribución de las consultas, los ingresos y los tiempos de estancia hospitalaria en los distintos Servicios Hospitalarios de los que depende un Centro de HD concertado. Método: Analizamos todas las consultas al Servicio de Urgencias (SºU) e ingresos hospitalarios de todos los pacientes que recibieron HD en el Centro concertado Ponfedial, (área sanitaria Ponferrada de 150.000 habitantes) en el período 01/12/02 al 31/05/05. Resultados: Se dializaron 87 pacientes (media de 49,5 pacientes/año, edad media de 71,0±12,5 años, 77,9 % masculinos, 31,4% diabéticos) tiempo en HD 21,0±22,7 meses. Fueron un total de 286 consultas en el SºU(2,31 consultas/paciente/año), de ellas 37,4% no motivaron internaciones. La consulta más frecuente 28,9% fueron las complicaciones del acceso (de ellas 70,9% requirieron colocación de catéter transitorio; 1,1 complicación de catéter/mes, se coloca 1 catéter permanente/1,2 meses y 1 fistulografía/1,2 meses), causas cardíacas 10,3%, edema pulmonar: 9,3%, infecciosas: 8,4% y traumatismos: 8,4%. Fueron 179 ingresos (1,44 hospitalizaciones/paciente/año; 4,0±14,2 días de estancia hospitalaria): causa cardiovascular 37,4%, por angioacceso 18,4%, infecciosas 17,0%, digestivas 6,7%, traumatológicas 3,9% y por otras causas 11,0%. El grupo cardiovascular se lleva el 46,5% (60,8% de ellas por vascular periférico) del total de días de ingreso, las infecciosas 16,7%, neoplásicas 8,4% y angioacceso 7,6%. Las causas neoplásicas tuvieron la media mayor con 36,0±21,6 días de estancia hospitalaria, por amputaciones 23,0±38,1 días, por accidente cerebro vascular 14,5±10,6 días, úlceras infectadas de miembros inferiores (MMII) 10,0±19,0, otros tratamientos vasculares 10,0±4,7, coronariopatías 8,5±20,3 y descompensación cardíaca 7,5±5,2 días. Fueron de 3 a 7 camas/mes ocupadas por nuestros pacientes hospitalizados. Conclusiones: Las causas cardiovasculares, los accesos y las infecciosas son las principales causas de consultas, ingresos y estancias hospitalarias.
Abstract
Summary The hemodialysis (HD) population continues growing and aging, reason why they are required to adapt the human, economic and materials resources to be taken care of. Objective: To analyze the distribution of the consultations and the times of admissions in the different Hospital services of which an peripheral arranged HD Center depends. Method: We analyzed all the consultations to the Hospital Urgencies Departments and Hospitable admissions of all the patients who received HD in the arranged Center Ponfedial, (sanitary area Ponferrada of 150,000 inhabitants) in period 01/12/02 to the 31/05/05. Results: we prospectively examined a population of 87 HD patients (71,0±12,5 years, 77,9 % male, 31,4% diabetics) time in HD 21,0±22,7 months. They were a total of 286 (9,5/month) consultations in the Service of Urgencies (2,31 consult/patient/year), 37,4% of them did not motivate admissions. The most frequent consultation (28,9%) was the complications of vascular access (70,9% of them required positioning a transitory catheter; 1,1 complication of catheter/months, 1 permanent catheter is placed/1,2 months and 1 fistulography/1,2 months), cardiac causes 10,3%, acute pulmonar edema: 9,3%, infectious: 8,4% and traumatologic: 8,4%. There were 179 admissions (5,9/month; 1,44 hospitalizations/patient/year; 4,0±14,2 days of admissions): cardiovascular cause: 37,4%, by vascular access: 18,4%, infectious disease: 17,0%, digestive: 6,7%, traumatologic: 3,9% and by other causes: 11,0%. The cardiovascular group takes 46,5% (60,8% of them by vascular peripheral disease) of the total of days of hospitalizations, infectious 16,7%, neoplasic 8,4% and vascular access 7,6%. The neoplasic causes were the greater average with 36,0±21,6 days of hospitalization, by amputations 23,0±38,1 days, by stroke 14,5±10,6 days, infected ulcers of lower extremities members 10,0±19,0, other vascular treatments 10,0±4,7, ischemic heart disease 8,5±20,3 and heart failure 7,5±5,2 days. Our prevalent population of 49,5 patients needed 3 to 7 hospitable beds, 0,33 temporal catheter, 1 tunneled permanent catheter and 1 fistulography per month. Conclusions: The cardiovascular causes, the accesses and the infectious ones are the main causes of consultations, hospital admissions and time of hospitalizations. Keywords: Hemodialysis. Hospitalizations.
Palabras clave: Hemodiálisis. Consultas al Servicio de Urgencias. Ingresos hospitalarios. Key Words: Hemodialysis. Hospitalizations.

Resumen

La población en hemodiálisis (HD) continúa creciendo y envejeciendo, por lo que se requieren adecuar los recursos humanos, materiales y económicos para ser atendida.

Objetivo: Analizar la distribución de las consultas, los ingresos y los tiempos de estancia hospitalaria en los distintos Servicios Hospitalarios de los que depende un Centro de HD concertado.

Método: Analizamos todas las consultas al Servicio de Urgencias (SºU) e ingresos hospitalarios de todos los pacientes que recibieron HD en el Centro concertado Ponfedial, (área sanitaria Ponferrada de 150.000 habitantes) en el período 01/12/02 al 31/05/05.

Resultados: Se dializaron 87 pacientes (media de 49,5 pacientes/año, edad media de 71,0±12,5 años, 77,9 % masculinos, 31,4% diabéticos) tiempo en HD 21,0±22,7 meses. Fueron un total de 286 consultas en el SºU (2,31 consultas/paciente/año), de ellas 37,4% no motivaron ingresos. La consulta más frecuente 28,9% fueron las complicaciones del acceso (de ellas 70,9% requirieron colocación de catéter transitorio; 1,1 complicación de catéter/mes, se coloca 1 catéter permanente/1,2 meses y 1 fistulografía/1,2 meses), causas cardíacas 10,3%, edema pulmonar: 9,3%, infecciosas: 8,4% y traumatismos: 8,4%. Fueron 179 ingresos (1,44 hospitalizaciones/paciente/año; 4,0±14,2 días de estancia hospitalaria): causa cardiovascular 37,4%, por angioacceso 18,4%, infecciosas 17,0%, digestivas 6,7%, traumatológicas 3,9% y por otras causas 11,0%. El grupo cardiovascular se lleva el 46,5% (60,8% de ellas por vascular periférico) del total de días de ingreso, las infecciosas 16,7%, neoplásicas 8,4% y angioacceso 7,6%. Las causas neoplásicas tuvieron la media mayor con 36,0±21,6 días de estancia hospitalaria, por amputaciones 23,0±38,1 días, por accidente cerebro vascular 14,5±10,6 días, úlceras infectadas de miembros inferiores 10,0±19,0, otros tratamientos vasculares 10,0±4,7, coronariopatías 8,5±20,3 y descompensación cardíaca 7,5±5,2 días. Estimamos de 3 a 7 camas/mes ocupadas por nuestros pacientes hospitalizados.

Conclusiones: Las causas cardiovasculares, los accesos y las infecciosas son las principales motivos de consultas, ingresos y estancia hospitalarias.

Palabras clave: Hemodiálisis. Consultas al Servicio de Urgencias. Ingresos hospitalarios.

Summary

The hemodialysis (HD) population continues growing and aging, reason why they are required to adapt the human, economic and materials resources to be taken care of.

Objective: To analyze the distribution of the consultations and the times of admissions in the different Hospital services of which an peripheral arranged HD Center depends.

Method: We analyzed all the consultations to the Hospital Urgencies Departments and Hospitable admissions of all the patients who received HD in the arranged Center Ponfedial, (sanitary area Ponferrada of 150,000 inhabitants) in period 01/12/02 to the 31/05/05.

Results: we prospectively examined a population of 87 HD patients (71,0±12,5 years, 77,9 % male, 31,4% diabetics) time in HD 21,0±22,7 months. They were a total of 286 (9,5/month) consultations in the Service of Urgencies (2,31 consult/patient/year), 37,4% of them did not motivate admissions. The most frequent consultation (28,9%) was the complications of vascular access (70,9% of them required positioning a transitory catheter; 1,1 complication of catheter/months, 1 permanent catheter is placed/1,2 months and 1 fistulography/1,2 months), cardiac causes 10,3%, acute pulmonar edema: 9,3%, infectious: 8,4% and traumatologic: 8,4%. There were 179 admissions (5,9/month; 1,44 hospitalizations/patient/year; 4,0±14,2 days of admissions): cardiovascular cause: 37,4%, by vascular access: 18,4%, infectious disease: 17,0%, digestive: 6,7%, traumatologic: 3,9% and by other causes: 11,0%. The cardiovascular group takes 46,5% (60,8% of them by vascular peripheral disease) of the total of days of hospitalizations, infectious 16,7%, neoplasic 8,4% and vascular access 7,6%. The neoplasic causes were the greater average with 36,0±21,6 days of hospitalization, by amputations 23,0±38,1 days, by stroke 14,5±10,6 days, infected ulcers of lower extremities members 10,0±19,0, other vascular treatments 10,0±4,7, ischemic heart disease 8,5±20,3 and heart failure 7,5±5,2 days. Our prevalent population of 49,5 patients needed 3 to 7 hospitable beds, 0,33 temporal catheter, 1 tunneled permanent catheter and 1 fistulography per month.

Conclusions: The cardiovascular causes, the accesses and the infectious ones are the main causes of consultations, hospital admissions and time of hospitalizations.

Keywords: Hemodialysis. Hospitalizations.

INTRODUCCIÓN:

Los nefrólogos de los centros de hemodiálisis periféricos estamos asistiendo a un rápido incremento del número, envejecimiento y comorbilidad de nuestra población, lo que implica un mayor número de consultas e ingresos en los distintos servicios hospitalarios. El 50% de los costos de la hemodiálisis (HD) son por las hospitalizaciones y estos pacientes se hospitalizan el doble de veces que la población normal. Queremos analizar las consultas de nuestro Centro que cubre el área sanitaria de Ponferrada (León), que cuenta unos 149.169 habitantes 1 distribuidos en las Comarcas del Bierzo, Ancares, Laciana y La Cabrera Baja. Dicha población puede acceder al tratamiento hemodialítico crónico en dos centros: El Hospital el Bierzo (HeB) con unas 34-40 plazas o el centro concertado Ponfedial.
Evaluaremos las causas de consulta en el Servicio de Urgencias (SºU), ingresos y estancias hospitalarias (EH) en los distintos servicios Hospitalarios que acontecieron durante 30 meses solamente para la población tratada en Ponfedial y de esta manera intentar reflejar las distintas causas de morbilidad a que se enfrentan los nefrólogos de los centros de hemodiálisis concertados.

MATERIAL Y METODOS:

Se analizaron las historias clínicas de todos los pacientes que recibieron HD en Ponfedial, desde el 01/12/02 al 31/05/05. Se valoraron todas las consultas en el SºU del HeB (que fueran o no enviados por el nefrólogo de Ponfedial) y que motivaran o no, su ingreso a los distintos Servicios del Hospital. También se incluyen las consultas en el SºU e ingresos en el Centro Hospitalario de León (pacientes enviados porque León es centro de referencia para especialidades que el HeB carece – principalmente cirugía vascular, radiología vascular y tratamientos radioterápicos oncológicos). En el Hospital San Juan de Dios de León se realizan las fístulas arteriovenosas (FAV) por primera vez y reparaciones simples de las mismas. Los catéteres transitorios (CT) se colocan en el HeB pero los permanentes tunelizados (CPT) y las fistulografías se realizan en el Sº de Radiología Vascular del Centro Hospitalario de León.
Las variables cualitativas se expresan como porcentajes y las cuantitativas como la media ± desviación estándar.

RESULTADOS:

  • Características de la población

Durante el 01/12/02 al 31/05/05 se dializaron 87 pacientes en Ponfedial (media anual 49,5 pacientes con una incidencia anual del 9,5%). La edad media de inicio en HD es de 71,0 ± 12,5 años (rango entre 34 y 83 años y 12,6% mayores de 80 años). El 77,9 % de sexo masculino. El tiempo medio de diálisis fue de 21,0 ± 22,7 meses (rango entre 3 y 129 meses). 31,4% de ellos eran diabéticos y como otras etiologías de la insuficiencia renal crónica terminal tuvimos: no filiadas 25,6%, glomerulopatías 16,3 %, poliquistosis renal 5,8%, obstructivas 5,8%, retorno a plan por fallo del trasplante renal 5,8%, nefroangioesclerosis 4,6%, tumores renales 2,3% y otras 4,6%. En los 30 meses dejaron el Centro 38 pacientes: 10 por trasplante renal, 13 por exitus, 11 retornan al HeB por su situación clínica y 4 por cambio de residencia.

  • Consultas

Durante el período hubo un total de 286 consultas en el SºU del HeB. (con una media anual de 49,5 pacientes: 2,31 consultas/paciente/año). De ellas 107 (37,4%) no motivaron ingresos. La consulta más frecuente (28,9%) correspondió a complicaciones del acceso (de ellas el 70,9% requirieron colocación de CT) y estas se dividieron casi en tercios iguales por complicaciones de CT, de CPT o de la FAV. (fig. 1) Le siguieron por edema agudo de pulmón y por causas infecciosas (9,3%) cada una y por traumatismos (8,4%). El 15,0% de la categoría otros resulta una miscelánea de consultas entre ellas mordeduras de perro, picaduras de insectos, mareos, crisis de broncoespasmo, accidente de tráfico, etc.

  • Ingresos hospitalarios
Fueron 179 ingresos con un total de 1703 días de EH lo que hace un promedio de 1,44 hospitalizaciones/paciente/año. De los 87 pacientes que se hemodializaron en Ponfedial durante los 30 meses ingresaron al menos 1 vez 67 pacientes (77,0%) y de ellos 33 (49,2%) tuvieron entre 2 y 4 ingresos y 11 pacientes (16,4%) tuvieron más de 4 ingresos. El detalle de los ingresos se describe en la tabla I. y fig. 2 . Como se observa, la principal causa de ingresos fue la cardiovascular (37,4%) seguida por los angioaccesos (18,4%) y por las infecciosas (16,8%). Las cardiovasculares las podemos dividir en causas cardiológicas 56,7% (coronariopatía, arritmias y descompensación cardíaca en porcentajes similares) y en vascular periférico con el restante 43,3% donde predominan ampliamente las causas isquémicas de miembros inferiores (isqMMII) 44,8%, las amputaciones de los mismos (17,2%) y los accidentes cerebrovasculares (20,9%). Por causa del angioacceso 2/3 de los ingresos fueron por complicaciones de la FAV y para realizarlas por primera vez un 27,3%. En los 30 meses 49 pacientes comenzaron HD en Ponfedial. De ellos 9 (18,3%) requirieron ingresar para realizar FAV por primera vez.
En las causas infecciosas predominan las respiratorias (43,3%) que duplican a las infecciones sin foco identificado (20,0%) y a las infecciones de úlceras de miembros inferiores (16,7%). Solo hubo 1 ingreso por complicación infecciosa del catéter, una única bacteriemia. Hubo 1 solo caso de sepsis que fue a partir de un foco urinario, pero que implicó 45 días de EH.
Por días de ingreso el grupo cardiovascular se lleva el 46,5% (60,8% de ellas por vascular periférico) del total de días de EH, seguida de las causas infecciosas (16,7%), neoplásicas (8,4%) y angioacceso (7,6%). (fig.3) Para todas las causas la media fue de 4,0 ± 14,2 días y el promedio de 9,9 días de EH. Las causas neoplásicas tuvieron la media mayor (36,0 ± 21,6 días), seguido de los ingresos con amputaciones (23,0±38,1 días), por accidente cerebro vascular (14,5±10,6 días), úlceras infectadas de miembros inferiores (10,0±19,0), otros tratamientos vasculares (10,0±4,7), coronariopatías (8,5±20,3) y descompensación cardíaca (7,5±5,2 días).
Los pacientes mayores de 80 años tuvieron un promedio de 1,92 ingresos/año/paciente, una media de 6,0±4,4 días y promedio de 7,6 días de EH. Las causas pueden verse en la tabla II. Se constata una media de ingresos y una media de días de EH mayor que para toda la población de Ponfedial.
Durante el período iniciaron HD 46 pacientes que en sus primeros 6 meses del tratamiento tuvieron el 70,6% del total de sus ingresos (tomando ingresos antes y después de 6 meses de iniciada la HD) con el 42,7% del total de los días de EH. La media fue de 3,0 ± 8,1 días y la principal causa fue la realización de primera FAV (22,5%), por complicaciones de FAV (15,0%), alteraciones cardiacas (22,5%), isqMMII (12,5%), infecciones y alteraciones digestivas (7,5%) cada una.
La población diabética (31,4% del total) representó el 37,9% de los ingresos pero el 51,6% del total de días de EH. Representaron el 75,0% de los ingresos por causa neoplásica, el 58,3% por causas digestivas, el 53,3% por causas infecciosas (80,0% de las úlceras infectadas y 100% de las infecciones urinarias) y el 41,8% de las cardiovasculares (el 69,2% de las isqMMII y el 80,0% de las amputaciones). Su media de días de EH fue superior (5,0±19,3) en general y por casi todas las causas.
  • Consultas programadas, que no fueron en el SºU, pero motivaron procedimientos terapéuticos.
Como mencionamos el 28,9% de las consultas al SºU correspondieron a complicaciones del angioacceso, que no motivaron un ingreso pero requirió una intervención como colocación de CT o CPT, recambio de los mismos, o intento de desobstrucción del catéter con urokinasa. En el período se colocaron 10 CT por diversas causas (1,0 catéter/3 meses). Los CPT y las fístulografías fueron consultas programadas en el Sº de Radiología Vascular de León, es una información que nos permite ver la relación con un Servicio tan importante para los centros concertados.
Durante los 30 meses se realizaron 23 fistulografías (6 con angioplastia y 2 con stent), se recambiaron 13 CPT: por salida de lugar 6, por rotura 3 y por mal funcionamiento 4 y se colocaron 13 CPT: por trombosis de la FAV 8 y por no desarrollo de la FAV 5. Destacamos que no hubo recambios por procesos infecciosos.
Resumiendo hay 1,1 complicación de catéter/mes y que se coloca 1 CPT/1,2 meses. Para las fistulografías incluyendo los datos de los 11 primeros meses del 2002 tenemos un total de 34 en 41 meses: 1 fistulografía/1,2 meses.
  • Estimación de recursos hospitalarios empleados.
Con una media de 49,5 pacientes/año tuvimos 9,5 consultas en el SºU por mes. De ellas se derivaron 5,6 ingresos/mes y estimamos en 6 camas/mes ocupadas. Como el 6,2% de las EH fueron mayores a 30 días, estimamos que ocurre 1 de ellas/3 meses. Por otra parte tuvimos 1703 días (56,8 meses) de EH en 30 meses, que requeriría de 2 camas ocupadas por mes los 30 días. Podemos estimar que el hospital requiere entre 3 y 7 camas/mes para atender a éstos pacientes. A ello sumarle que debe disponer de igual número de plazas de HD para tratarlos. Para completar el análisis de la utilización de los servicios hospitalarios recordemos que se coloca 1,0 CT/3meses; 1,0 CPT/ 1,2 meses y que se realiza 1 fistulografía/ 1,2 meses.
En este trabajo no podemos describir el número de consultas a médicos de cabecera o especialistas, lo que daría una cifra real del empleo de los diferentes servicios de salud en la atención a los requerimientos de los pacientes de nuestro Centro concertado.

DISCUSIÓN:

Los nefrólogos de los Centros Periféricos de Hemodiálisis estamos asistiendo a un rápido incremento del número, envejecimiento y comorbilidad de nuestra población tratada. Esto implica una mayor demanda de recursos para ser atendida. La expectativa de vida se acorta en al menos 50%2 y el promedio de sobrevida en HD es de 5 años, pero se hospitalizan el doble de veces que la población normal lo que significa que el 0,5 % de los beneficiarios se llevan el 5% del presupuesto.3 El Reino Unido en el 2003 empleaba el 1% del presupuesto para la salud en tratamientos de sustitución renal, unos 32.900 euros por paciente al año.4 Los costos de HD se repartirían: en hospitalizaciones (50%), costos de diálisis (28%), honorarios (9%) y otros gastos (8%).5,6 Si tomamos en cuenta que la población en HD continúa creciendo (en España a casi un 4% anual7) y sobre todo por medio de población añosa, es de esperar que las consultas y los ingresos en los distintos servicios hospitalarios se incrementen.
Si analizamos las consultas al SºU, tuvimos 2,31 consultas/paciente/año que es similar al de otras publicaciones8 pero menor al de Gruss9 aquí en España, que en 1998 obtuvo 1,42 consultas/paciente/año (nuestra población era casi 10 años mayor, un 7,5% más de diabéticos). En nuestro caso predomina la consulta por fallo del angioacceso ya sea por complicación de la FAV o del catéter con un 28,9% y en un 70,9% de ellas requirió colocar un CT para continuar con el tratamiento hemodialítico. Nuestra frecuencia de consulta por esta causa es mayor y pensamos que pueda deberse a la mayor edad de nuestra población y evidencia las dificultades en obtener y mantener un buen angioacceso. El resto de los motivos de consultas se encuadran en porcentajes similares a los publicados (tabla III.). Se describe que un 29% de los ingresados tienen una EH mayor a 1 semana y el costo del ingreso es el doble que para los pacientes no hemodializados.8 Los factores de riesgo para acudir al SºU serían la edad, sexo femenino, diabetes, la anemia, mayor número de comorbilidades, la dosis de EPO y bajo Kt/V.3,9
En nuestro caso el 62,6% de las consultas llevaron a un ingreso (igual al resultado de Loran8 con una población 20 años menor) o sea que,5,6 consultas/mes en el SºU motivaron ingresos (1,44 hospitalizaciones/paciente/año) que comparado con los resultados del estudio DOPPS10 es mayor al promedio de España de 0,75, y al europeo de 0,99 hospitalizaciones/paciente/año pero destacamos que la media de edad del DOPPS es 10 años menor que nuestra población. Nuestro promedio de EH (9,9 días) es inferior al igual que la media de días de EH (4,0 días). El porcentaje de ingresos por más de 30 días en nuestro caso (6,2%), fue ligeramente inferior (España 8,4% y europeo 7,9%). Nuestros ingresos mayores de 30 días corresponden principalmente a diabéticos (66,6% de ellas) y por causa la patología vascular periférica (41,6%) (tabla II.).
En USA los ingresos por causa cardiovascular e infecciones se incrementaron un 7,2 y un 20,1% respectivamente durante los últimos 10 años, en cambio por los accesos cayeron un 26,4%11 debido a que están aumentando el número de FAV autólogas como angioacceso. Durante este tiempo se han mantenido estables las hospitalizaciones (2,0 ingresos/paciente/año y 2,4 para los diabéticos) y el tiempo de EH: entre 16,4 y 14,0 días/paciente/año.11 Las hospitalizaciones disminuyen con el tiempo en diálisis, y el riesgo de ingresos es mayor con la edad, sexo femenino, raza negra, diabetes6 y bajo Kt/V.3
Como se observa en la tabla II predominan ampliamente los ingresos por causa cardiovascular, los accesos y las infecciones que representan más de 2/3 de los ingresos. El 66,8% de los días de EH los acaparan las causas cardíacas e infecciosas que son el 54,0% de las causas de fallecimientos.6 Por causa de ingreso los que se llevan más recursos económicos son el acceso vascular: 27%, cardiovascular: 23% e infecciones: 5%.5 La edad, la presencia de enfermedad vascular y el cáncer son predictores de incremento de gastos.4 En nuestro caso el 71,2% de los días de EH son por causa cardiovascular e infecciosa, representa que por cada 10 días de EH, 4,6 días fueron por causa cardiovascular (2,8 por vascular periférico), 1,7 días por infecciones (0,5 días por infecciones respiratorias), 0,8 días por neoplasias, 0,7 por causa del acceso y 0,3 días por traumatismos (fig. 3).
La edad es uno de los factores independientes pero capitales de la morbimortalidad y de EH. No debe de extrañarnos porque al incremento de la edad se asocia un envejecimiento panvascular y de comorbilidad. Los mayores de 75 años tienen la mayor tasa de ingresos en general (2,25 hospitalizaciones/paciente/año) y por causa cardiovascular e infecciones en particular,11 al igual que nuestro caso. Nuestros pacientes mayores de 80 años tuvieron un promedio de 1,92 ingresos/paciente/año y un promedio de 7,6 días de EH (menor que el de la población en general pero quizás debido al bajo número de pacientes de este grupo etario). En USA el promedio de EH para estos pacientes es de 15,5 días y si son diabéticos de 17,7 días.11 Podemos comparar las causas en la tabla II. Este grupo gasta el 9,6% de su vida restante en ingresos12y destacan los ingresos por causas sociales (pacientes usualmente solos y sin medios de económicos o de alojamiento) y por traumatismos. Con el aumento de la población añosa las fracturas en HD se vienen incrementando en general pero especialmente en mayores de 75 años y mujeres.11 Observado desde otro enfoque, en el Reino Unido el gasto promedio en diálisis y hospitalización es de 99 euros/día, pero para un paciente mayor de 80 años es de 106 euros/día. Si presentan asociada enfermedad vascular se incrementa a 111,27 euros/día.4
La afectación cardiovascular es la primera causa de ingreso y de EH. En nuestro caso 1 de cada 5 ingresos fue por causa cardíaca (casi en tercios iguales por isquemia, arritmias y descompensación cardíaca) y se corresponden a casi 1/5 de los días de EH. Ello es evidente ya que a la edad que sigue aumentando y a la diabetes que es la principal causa de ingreso en HD, sumemos el proceso de daño cardiovascular que comienza desde que la filtración glomerular es menor a 60 ml/min.2 El fallo renal crónico agrega a los factores modificables de la morbilidad cardiovascular, factores como las calcificaciones arteriales por un elevado producto fosfocálcico y la disfunción endotelial favorecida por mediadores de la inflamación y déficit de óxido nítrico.2 La anemia se asocia a remodelación, fallo cardíaco y con disminución de la supervivencia.13 Está 5 veces incrementado el riesgo de muerte por causa cardiovascular en mayores de 75 años en HD, pero en pacientes entre 25 y 35 años se incrementa 375 veces.2 Uno de cada 6 de nuestros ingresos es por causa vascular periférico pero le corresponde casi 1/3 de los días de EH, resultando ser nuestra principal causa de EH. De la morbilidad de la enfermedad vascular periférica es muy ilustrativo el trabajo de Koch14 halló que a los 5 años la supervivencia de los pacientes en HD no diabéticos era del 74%, de los diabéticos 73%, con coronariopatía 50% y con isquemia de piernas solo el 10%. Los principales factores de riesgo fueron la edad, sexo masculino, diabetes y tabaquismo.14 En los ingresos de más de 30 días el 95% terminan con una amputación mayor o menor y el 27% presentaron infecciones multirresistentes.14 2/3 de nuestros pacientes con amputaciones fallecieron luego de EH mayores a 30 días, con infecciones multirresistentes y sin obtener el alta hospitalaria. Los ingresos por isqMMII o por sus complicaciones (amputaciones o úlceras infectadas) fueron el 12,8% del total pero se corresponden al 25,3% del total de los días de EH y de ellos el 85,0% de los pacientes fueron diabéticos. Sánchez Perales en nuestro país halló una incidencia de 1,1 pacientes amputados/100 pacientes/año, el 55,0% de los amputados eran diabéticos.15 La mortalidad al año de las amputaciones fue del 60%, en un 60% de ellas por causa cardiovascular.14
Las infecciones son la segunda causa de ingresos y se ha identificado a la edad, diabetes, comorbilidad, hipoalbuminemia y empleo de CT como factores de riesgo de infecciones.16 En nuestro caso fueron el 16,8% de los ingresos y en el estudio HEMO representaron el 22,0% de las hospitalizaciones y el 57,7% de ellas tuvieron un mal resultado (muerte, ingreso en UVI o ingresos mayores a 7 días).16 Fueron factores predictores de un mal resultado la edad y baja albúmina plasmática y la frecuencia de un mal resultado depende del origen de la infección: 95,6% para las de origen cardíaco y 43,8% para las del acceso vascular.16 Las infecciones del acceso corresponderían a 1/3 de las infecciones y a más de la mitad de las bacteriemias en pacientes en HD.17 Destacamos que en nuestro caso hubo un solo ingreso por bacteriemia cuyo origen fue un CTP lo que habla de un buen cuidado de los mismos. Nosotros tuvimos un solo caso de infección de la FAV que requirió ser deshecha, pero recordemos que los ingresos por infecciones de la FAV se han duplicado en los últimos 10 años en USA.11 Nuestra principal causa de ingreso por infección fue la respiratoria (43,3%) que está en consonancia con los registros ya que en los últimos 10 años esta causa se ha incrementado un 19,0%.11 Le siguieron las infecciones sin foco clínico (20,0%) y las infecciones de úlceras de miembros inferiores (16,7%), éstas con una de las mayores medias de EH (10,0 días).
Los ingresos por causa del acceso van del 18,4 al 44,0% (tabla II.). Son episodios dramáticos para los pacientes ya que muchas veces implican tratamientos cruentos, colocación de catéteres y/o realización de nueva FAV. La edad, sexo femenino, diabetes y duración del tratamiento hemodialítico son los principales factores determinantes del tipo de acceso vascular y duración de su funcionamiento.18 Un 34,4% de nuestros pacientes, tuvieron en algún momento catéteres para dializarse. Si bien nuestros ingresos por fallo del acceso son de los menores registrados, (quizá por la edad de los pacientes y a una creciente tendencia a abandonar las FAV complicadas sin intentar repararlas, sustituyéndolas por un CPT, lleva a que el paciente no ingrese) debemos recordar que motivaron 3 de cada 10 consultas en el SºU, 4 de cada 10 ingresos en los primeros 6 meses de tratamiento y 2 de cada 10 del total de ingresos.
Los ingresos tienen su pico de incidencia a los 3 meses de iniciada la HD y ello se debe fundamentalmente por la realización del angioacceso cuyos ingresos casi triplican a las de otras causas.19 Los pacientes controlados por nefrólogo antes de ingresar en diálisis, presentan 10 veces menos ingresos que los no controlados20, seguramente por la menor colocación de catéteres centrales y el mejor control de los distintos metabolismos.20,21 En España los pacientes no controlados tienen 5,6 veces más riesgo de ingresos relacionadas principalmente por problemas del acceso e infecciones, la EH es 4 veces más larga en el primer año y en los primeros 6 meses de HD cuestan entre el doble y el quíntuple más que los pacientes controlados prediálisis y estos mayores costos se deben a la diferencia por hospitalización y morbilidad.22 Si solamente analizamos nuestros pacientes que iniciaron HD durante el período, durante los primeros 6 meses del tratamiento tuvieron el 70,6% del total de sus ingresos con el 42,7% del total de sus días de EH. La principal causa fue la realización de la primera FAV (22,5%) y por complicaciones de la FAV (15,0%), le sigue las cardíacas 22,5% (seguramente por la comorbilidad y la anemia), isqMMII 12,5% y las infecciosas 7,5%. En USA solo el 34% de los pacientes tenía FAV funcionante al iniciar la HD y en nuestro país oscila en el 50%.22 En nuestro Centro casi el 70% llegaron con una FAV pero más de la mitad no estaban en condiciones de ser utilizadas desde el inicio.
Pensamos que de momento, el control temprano de los pacientes con insuficiencia renal crónica para llegar en buenas condiciones al tratamiento de sustitución renal junto con un adecuado acceso vascular desde el inicio, parecen ser las únicas medidas para disminuir los ingresos y la EH.
Observamos que nuestra población diabética apenas tuvo más ingresos que los no diabéticos pero acapararon el 51,6% del total de días de EH y con una media de días ligeramente superior (5,0±19,3). Ello significa que la mitad del tiempo total de EH correspondió a un diabético ingresado. Representaron el 75,0% de los ingresos por causa neoplásica, el 58,3% por causas digestivas, el 53,3% por causas infecciosas (80,0% de las úlceras infectadas) y el 41,8% de las cardiovasculares (el 69,2% de las isqMMII y el 80,0% de las amputaciones).
Hemos realizado una estimación de que una población prevalente de 50 pacientes en HD realiza casi 10 consultas/mes en el SºU, que poco más de la mitad de ellas terminan en ingresos, requieren de 3 a 7 camas por mes para ser atendidos sus ingresos y que la mitad del tiempo estarán ocupadas por una afectación cardiovascular o un paciente diabético. En los pacientes que inician HD, más de 2/3 de sus ingresos se darán en los primeros 6 meses principalmente para conseguir un angioacceso. Las principales causas de ingresos y EH fueron por causas cardiovasculares, accesos e infecciones. En nuestros resultados debe considerarse el factor centro pero pueden ser de utilidad práctica en vistas a planificar los recursos necesarios en el futuro. El incremento en el número, edad y comorbilidad de estos pacientes obligará a aumentar los recursos para que puedan ser atendidos.

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