2013 IMPACT FACTOR: 1.442

Nefrologia 2008;28(2):218-221 | Doi.
Embarazo a término en receptora de trasplante simultáneo de riñón y páncreas
Full term pregnancy after simultaneous kidney and pancreas transplantation

Enviado a Revisar: 2 Dic. 2009 | Aceptado el: 3 Dic. 2009
P. Gutiérrez1, I. Martín-Mederos2, M. Coloma2, L. Pérez-Tamajón3, José Manuel González-Posada3, A. Alarcó4, A. Bravo4
1Servicio de Urología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife, Islas Canarias (España)
2Servicios de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife, Islas Canarias (España)
3Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife, Islas Canarias (España)
4Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife, Islas Canarias (España)
Correspondencia para José Manuel González-Posada, Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Canarias, Ofra, s/n, 38320, Tenerife, Islas Canarias, España
Tabla 1
Tabla 2
Tabla 3
Resumen
Los efectos del embarazo en receptoras de un trasplante renal han sido ampliamente descritos aunque su impacto sobre el injerto, el receptor o en el feto es aún motivo de debate. La experiencia en el trasplante simultáneo de riñón y páncreas es escasa debido al limitado número de casos publicados lo que incrementa la incertidumbre sobre la pauta a seguir en esta situación. Se describe un caso de embarazo a término en una receptora de trasplante simultáneo de riñón y páncreas de 35 años de edad a los 34 meses del implante. Tras modificaciones en el tratamiento inmunosupresor, el embarazo evoluciona favorablemente dando a luz la paciente, mediante cesárea de urgencia por sufrimiento fetal, a las semanas 38 de gestación. A los 5 meses del parto ambos injertos funcionan normalmente siendo el desarrollo del niño totalmente normal.
Abstract
The effects of pregnancy on kidney transplant recipients have been widely described, although its impact on the mother, the fetus and the graft is still debated. Experience in simultaneous kidney-pancreas transplantation is limited, with few reported cases, which increases uncertainty about guidelines to follow in this situation. We describe a case of successful pregnancy in a 35 year-old patient who underwent simultaneous pancreas-kidney transplantation 34 months before delivery. After modifications in immunosuppressive therapy (with tacrolimus and mycophenolate, the latter being switched to azathioprine), pregnancy evolved favourably. Delivery was by caesarean section due to fetal distress at 38 weeks of gestational age. Five months after delivery the child shows normal development while both pancreas and kidney grafts show normal function.
Palabras clave: Diabetes mellitus, Insuficiencia renal crónica, Trasplante simultáneo de riñón y páncreas, Embarazo Key Words: Diabetes mellitus, Chronic renal failure, Simultaneous kidney-pancreas transplantation, Pregnancy

INTRODUCCIÓN

La posibilidad de un embarazo a término, es uno de los beneficios obtenidos en mujeres después del trasplante de un órgano sólido. La disfunción gonadal, que produce la insuficiencia renal o de otro órgano, es revertida en pocos meses tras el normal funcionamiento del injerto1-3. La información existente sobre embarazo y trasplante de órganos sólidos ha sido obtenida de registros voluntarios, casos clínicos y estudios hospitalarios retrospectivos, siendo los primeros los que han permitido un mejor conocimiento sobre este tema1-3. La experiencia acumulada en el trasplante renal1-6, contrasta con el limitado número de casos publicados o reportados a los registros en el trasplante simultáneo de riñón y páncreas (TSRP)1-3, 6, 7. Existen riesgos comunes en ambos tipos de trasplante tanto para el feto (aborto, parto prematuro o malformaciones), la madre (hipertensión arterial, preeclampsia y aumento de infecciones) y el injerto renal (rechazo agudo y deterioro de función renal)1-3, siendo menos claro, en el TSRP, el efecto del embarazo sobre la función del injerto pancreático y los problemas ante la existencia de dos órganos a nivel pélvico. En el presente artículo, reportamos un embarazo a término en una receptora de TSRP, que ha mantenido una adecuada función de ambos injertos post-parto, actualizando los aspectos de interés sobre este tema.

CASO CLÍNICO

Primigesta de 35 años afecta de diabetes mellitus tipo 1 e insuficiencia renal, portadora de TSRP desde 2003. El injerto pancreático fue implantado intra-peritoneal en fosa iliaca derecha con derivación entérica y el injerto renal en fosa ilíaca izquierda extra-peritoneal. Recibió inmunosupresión con Tymoglobulina, tacrolimus, micofenolato mofetil (MMF) y esteroides, suspendiéndose estos a los 6 meses. A los 26 meses del trasplante la paciente plantea la posibilidad de quedar embarazada, estando en ese momento en tratamiento con tacrolimus, MMF y estatinas, con tensiones arteriales normales sin medicación, sin proteinuria patológica y con función normal de ambos injertos. Tras informar de los riesgos del embarazo, se suspende el tratamiento con estatinas y MMF añadiéndose azatioprina. Tras quedar embarazada, la gestación es controlada en la consulta de embarazo de alto riesgo de Obstetricia y en Nefrología, cursando sin complicaciones salvo un episodio de bacteriuria asintomática. La paciente ingresa en la semana 38, iniciándose el parto de forma fisiológica. A las dos horas se produce bradicardia fetal mantenida que no se recupera, por lo que el equipo medico de guardia indica cesárea urgente por sospecha de perdida del bienestar fetal, extrayéndose un recién nacido varón de 2.980 g, que es valorado por el equipo de Neonatología de guardia, no reportando anomalías de interés. El postoperatorio transcurre de manera favorable para la madre y el niño. Se realiza inhibición de la lactancia por tratamiento inmunosupresor materno y dada la excelente evolución se decide su alta a los 4 días. En la tabla I se muestran diversos parámetros de interés pre-embarazo, en los tres trimestres del mismo y a los 5 meses post-parto.

DISCUSIÓN

De los cientos de casos de embarazo y trasplante de órganos publicados o reportados a los diferentes registros, más del 75% son trasplantes renales, seguido del trasplante hepático o cardiaco siendo en el TSRP menos del 5%1-3. Ello explica que las guías clínicas publicadas, tanto americanas como europeas8-10, hacen referencia principalmente al trasplante renal. Aunque el embarazo ha de considerarse de alto riesgo, este se considera bajo si se cumplen los criterios de la tabla II1, 9, 10.

Un mayor riesgo de aborto, parto prematuro (< 37 semanas) y bajo peso al nacer (< 2.500 g) se ha descrito en los diferentes tipos de trasplante, con una mayor frecuencia de prematuridad y bajo peso en el TSRP y trasplante renal que en el trasplante hepático1, 2. Por otro lado, las receptoras de TSRP presentan con mayor frecuencia hipertensión arterial, preeclampsia e infecciones con una incidencia similar de rechazo agudo2 (tabla III). En nuestro caso la paciente evolucionó sin ninguna complicación salvo la bacteriuria asintomática ya comentada. El embarazo fue a término y con peso normal al nacer lo cual ha de achacarse a la función renal normal y ausencia de hipertensión y proteinuria patológica antes y durante el embarazo. En este sentido, un estudio reciente muestra que la función renal alterada (creatinina plasmática > 1,69 mg/dl) y el uso de hipotensores pre-embarazo son factores de riesgo independiente de prematuridad, siendo esta debida a cesárea electiva, indicada por hipertensión, preeclampsia o deterioro de la función renal, en la mayoría de los casos3.

El equilibrio entre riesgo de rechazo agudo y efecto teratogénico de los fármacos sobre el feto es otro aspecto importante a considerar. Se ha sugerido que el embarazo produce un estado de inmunosupresión pero la evidencia actual indica que el útero es un «lugar inmunoprivilegiado», mientras la madre mantiene un sistema inmunológico competente1, 9, 10. Por lo tanto una inmunosupresión inadecuada puede conducir a un rechazo agudo del injerto1. Aunque en la actualidad existe un amplio número de fármacos inmunosupresores, el régimen adecuado en cuanto a asociaciones y dosis está por definir1, 2, 11. La FDA clasifica los fármacos en cinco categorías según el riesgo teratogénico (en estudios en animales y/o en humanos) que puede resumirse de la siguiente forma: A = posibilidad remota; B = no riesgo evidente en humanos; C = no puede descartarse riesgo en humanos (valorar riesgo/beneficio); D = riesgo evidente en humanos (su beneficio puede hacerlo aceptable); y X = totalmente contraindicado1. La mayoría de los inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus, sirolimus y MMF) han sido clasificados clásicamente en el grupo C, mientras que la azatioprina corresponde al grupo D1, 2. Sin embargo, recientemente (octubre de 2007), la FDA ha modificado la clasificación del MMF de categoría C a D12. En nuestro caso la paciente estaba libre de esteroides y se decidió mantener tacrolimus en rango terapéutico, cambiando el MMF por azatioprina. Esta modificación se hizo, en aquel momento, siguiendo las guías europeas que contraindican el MMF y recomiendan la azatioprina10, quizá debido a una experiencia más amplia con azatioprina. Por otra parte, un estudio reciente observa una mayor incidencia de anomalías estructurales en el niño en trasplantadas en tratamiento con MMF frente a otras terapias12. Este hecho, junto al cambio de categoría por la FDA hace mantener ciertas reservas, con respecto al uso de MMF, en pacientes trasplantadas que desean quedarse embaarazadas, como se ha sugerido por otros autores1,9.

En conclusión, aunque la experiencia en embarazo y trasplante simultáneo de riñón y páncreas es limitada, creemos que si se cumplen los requisitos conocidos en el trasplante renal y se mantiene una inmunosupresión similar a los meses previos evitando, si es posible, aquellos fármacos con los que existe una menor experiencia, los riesgos para la receptora, los órganos y el niño aunque existentes pueden ser asumibles.

Referencias Bibliográficas

1. McKay DB, Josephson MA. Pregnancy in recipients of solid organs. Effects on mother and child. N Engl J Med 2006; 354: 1281-93.[Pubmed]

2. Armenti VT, Radomski JS, MOritz MJ y cols. Report from the National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR): outcome of pregnancy after transplantation. En: Cecka JM, Terasaki PI, eds. Clinical Transplant 2004. Los Angeles: UCLA Inmunogenetics Center, 2004: 103-19.

3. Sibanda N, Briggs JD, Davison JM, Johnson RJ, Rudge C. Pregnancy after organ transplantation: a report from the UK Transplant Pregnancy Registry. Transplantation 2007; 83: 1301-1307.[Pubmed]

4. Yassaee F, Moshiri F. Pregnancy outcome in kidney transplantation patients. Urol J 2007; 4: 14-7.[Pubmed]

5. Oliveira LG, Sass N, Sato JL, Ozaki KS, Medina Pestana JO. Pregnancy alter renal transpaltation. A five years single center experience. Clin Transplant 2007; 21: 301-4.[Pubmed]

6. Jain AB, Shapiro R, Scantlebury VP, Potdar S, Jordan ML, Florh J, Marcos A, Fung JJ. Pregnancy after kidney and kidney-pancreas transplantation under tacrolimus: a single center´s experience. Tranplantation 2004; 77: 897-902.

7. Zivny´ J, Adamec M, Parízek T, Hájek Z, Cindr J, Saudek J, Vítko S. Pregnancy and labor after combined pancreas-kidney transplantation in Czech Republic. Ceska Gynekol 2005; 70: 362-6.[Pubmed]

8. Hou S. Pregnancy in chronic renal insuffiency and end stage renal disease. Am J Kidney Dis 1999; 33: 235-52.[Pubmed]

9. McKay DB, Josephson MA, Armenti VT y cols. Reproduction and transplantation: report on the AST Consensus Conference on Reproductive Issues and Transplantation. Am J Transplant 2005; 5: 1592-9.[Pubmed]

10. EBPG Expert Group in Renal transplantation. European best practice guide-lines for renal transplantation. Section IV.10. Long-term management of the transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: Supl. 4: 50-5.

11. Armenti VT, Moritz MJ, Cardonock EH, Davison JM. Immunosuppression in pregnancy: choices for infant and maternal health. Drugs 2002; 62: 2361-75.[Pubmed]

12. www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2007/safety07.htm

13. Sifontis NM, Coscia LA, Constantinescu S, Lavelanet AF, Morits MJ, Armenti VT. Pregnancy in solid organ transplant recipients with exposure to mycophenolate mofetil or sirolimus. Transplantation 2006; 82: 1698-1702. [Pubmed]



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