La hipercalciuria es la alteración metabólica más frecuentemente asociada con litiasis cálcica, afectando a un 30-60% de estas personas14.

Los contextos en los que se suele encontrar hipercalciuria son litiasis de oxalato cálcico y de fosfato cálcico. La hipercalciuria se puede asociar a hipocitraturia y/o acidosis metabólica, que se tratan en los apartados correspondientes.

El riesgo de urolitiasis aumenta de forma lineal continua desde cifras de calciuria de 150-200mg/día a 250-300mg/día en los varones y en las mujeres15. Sin embargo, la calciuria se mide con diversas finalidades en la clínica, desde para abordar el balance de calcio en la osteoporosis hasta para establecer el riesgo de urolitiasis. Esto ha contribuido a que haya varias definiciones de hipercalciuria. La más frecuentemente usada es >250mg (6,2mmol) al día en las mujeres y >300mg (7,5mmol) al día en los varones. Se usa también como punto de corte la calciuria >4mg/kg. Puede tener interés desde el punto de vista del balance de calcio, pero un mayor peso corporal no protegería del riesgo de urolitiasis, a igual volumen urinario. Por lo tanto, puede resultar interesante reducir la calciuria al rango 150-200mg/día en las personas con urolitiasis cálcica de repetición.

Los principales mecanismos de hipercalciuria pueden coexistir y son:

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  Aumento de absorción intestinal (hipercalciuria absortiva): es la que se observa en el exceso de vitamina D, especialmente si la ingesta de calcio es excesiva. A destacar que, en general, a mayor calcio en la dieta, menor riesgo de urolitiasis, por lo que no es necesario ni aconsejable disminuir el calcio de la dieta16. Entre otros posibles efectos, el calcio de la dieta disminuye la absorción intestinal de oxalato, y la formación de oxalato cálcico en el intestino disminuye la absorción de calcio. La ingesta de calcio ideal es de 1.000-1.200mg/día. Más problemáticos pueden ser los suplementos de calcio que, en general, no deberían superar esta cantidad y si son necesarios, se deberían administrar con las comidas y repartidos en 2 dosis para maximizar el secuestro de oxalato16.

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  Aumento de reabsorción ósea (hipercalciuria reabsortiva), como ocurre en el hiperparatiroidismo primario.

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  Aumento de pérdidas renales (hipercalciuria renal) por defectos tubulares de la reabsorción de calcio o facilitado por la excreción urinaria excesiva de sodio, lo que a su vez es consecuencia de la ingesta excesiva de sal en la dieta.

Las principales causas de hipercalciuria y su tratamiento son:

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  Idiopática. No se objetiva causa. Se puede tratar con tiazidas. La hipercalciuria idiopática es una condición multifactorial y poligénica que en muchos casos se transmite de forma autosómica dominante y se relaciona con variantes en diversos genes (single nucleotide polymorphisms o SNPs) que pueden modular la calciuria o la cristalización de sales cálcicas17.

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  Hiperparatiroidismo primario. Se diagnostica por niveles de PTH alto a pesar de niveles de 25-OH vitamina D adecuados. Suele cursar con hipercalcemia. El tratamiento es la paratiroidectomía16. El hiperparatiroidismo secundario a falta de vitamina D o a insuficiencia renal no cursa con hipercalcemia y no aumenta el riesgo de urolitiasis.

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  Exceso de vitamina D. Habitualmente por ingesta excesiva de suplementos de vitamina D. En este caso se diagnostica por niveles de altos de 25-OH vitamina D en suero y puede cursar con hipercalcemia. El tratamiento es suspender los suplementos de vitamina D y, si son necesarios, reiniciarlos a menor dosis. En enfermedades granulomatosas, se produce un exceso de producción de vitamina D activa (calcitriol) en macrófagos. Cursa con niveles altos de 1,25 (OH)2-vitamina D y también puede cursar con hipercalcemia. El tratamiento es el de la enfermedad de base.

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  Excesiva ingesta de calcio, habitualmente en forma de suplementos de calcio.

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  Acidemia crónica por acidosis renal tubular distal en el caso de las formas primarias de causa genética más frecuentes en Pediatría. En las formas de acidosis tubular renal distal incompleta secundarias a enfermedades sitémicas o fármacos más comunes en adultos, también existe hipercalciuria y no existe acidemia sino un defecto parcial de la capacidad de acidificación urinaria.

Si se identifica una causa de hipercalciuria, y factores asociados como la hipocitraturia o una acidosis metabólica, estas deben ser corregidas (fig. 2).

Figura 2.

Algoritmo de manejo de las alteraciones metabólicas relacionadas con las litiasis cálcicas.

El citrato juega un papel protagonista en la prevención de las litiasis renales formando complejos solubles con el calcio, inhibiendo la cristalización, crecimiento y aglomeración (al secuestrar el calcio ionizado) tanto de oxalato cálcico como de fosfato cálcico18,19 y como quelante del magnesio en las litiasis infectivas. La incidencia de la hipocitraturia entre los formadores de litiasis cálcicas varía entre un 20-60% entre los diferentes estudios18–20.

La definición de hipocitraturia varía también entre los distintos estudios. La inmensa mayoría de estudios coinciden en que debe de ser mayor de 500mg en orina de 24h18,20,21. También es útil considerar el cociente calcio/citrato que debería ser <0,33, es decir, más de 3 citratos por cada calcio en la orina de 24h para conseguir el efecto inhibitorio.

El transporte tubular renal del citrato está íntimamente ligado al pH. La acidosis de las células tubulares conlleva la reabsorción de citrato urinario generando hipocitraturia mientras que la alcalosis genera el efecto opuesto18–21. Las causas principales de hipocitraturia tienen como base un desequilibrio ácido / base. Si existe acidosis, el citrato se utilizará para el metabolismo de la célula tubular. En cambio, si existe situación de alcalosis, el citrato será excretando la orina ejerciendo su efecto preventivo mencionado. A este respecto cabe mencionar, la acidosis tubular completa e incompleta, que se tratarán en otro apartado.

La acidosis puede provenir de la dieta (aquellas con alto contenido en proteínas animales (proteínas sulfuradas) que generan pH bajos, así como dietas con alto contenido en sal por la bicarbonaturia18–22. También pueden ser de causa farmacológica como la acetazolamida, la zonisamida y el topiramato con una incidencia de casi el 11%22,23. Otras causas son la hipopotasemia crónica, la hipomagnesemia, la diarrea crónica por la pérdida de bicarbonato, la mala absorción intestinal y el ayuno mantenido18,19. Existe una denominada «falsa hipocitraturia», debida a la presencia de ITU, litiasis infectivas o bacteriuria asintomática. Estas situaciones generan bajos niveles de citrato urinario por su consumo en el metabolismo bacteriano, así que puede darse que la excreción de citrato renal sea normal, pero analíticamente baja por el uso bacteriano desde la litiasis o vía urinaria23. Pese a todos estos factores, la principal causa sigue siendo la idiopática23.

Las recomendaciones dietéticas implican una restricción de proteínas animales, restricción de la sal y de hidratos de carbono. Los alimentos más ricos en citratos son el pomelo y el limón. El primero no se recomienda debido a la interferencia que produce con el citocromo p-450. El limón preparado como limonadas caseras, se postula como la principal fuente de reposición natural de citrato. El citrato del limón se ha comprobado que puede inhibir la creación de cristales de oxalato cálcico monohidrato, reducir el estrés oxidativo y radicales libres que producen el daño tubular, sin modificar el pH urinario20–22. El zumo de naranja en cambio aumenta el citrato, pero también el pH urinario20.

La dosis recomendada oscila entre 5-12g al día, repartidos en dosis de 8-12h14,24. Las dosis más altas se utilizarán para alcalinizar la orina o hipocitraturias severas, mientras que las dosis más bajas, para hipocitraturias leves. La individualización de la dosis para cada paciente es clave. El potasio generará una situación pro-alcalótica lo cual condicionará la excreción de citrato en la orina20,25. El CitK es el tratamiento principal para la hipocitraturia al disminuir la hipercalciuria hasta un 30%, disminuir la osteólisis a través del búfer extra y la alcalosis y, aumentar el pH urinario incrementando la excreción de citrato.

Durante el tratamiento con CitK, debe monitorizarse la aparición de hiperpotasemia, como puede ocurrir en la insuficiencia renal crónica o el uso de diuréticos ahorradores de potasio. Para evitarlo, existen otros tratamientos sin potasio, para reponer citrato (también cuando se intenta evitar la alcalinización) como son el citrato de magnesio o el citrato de calcio (250-1.000mg/día).

La hipomagnesuria se detecta en un 7-23% de los pacientes con litiasis de oxalato cálcico25,26. Por un lado, el magnesio se une al oxalato intestinal, reduciendo su absorción actuando como quelante. En el riñón, a diferencia de las sales de oxalato cálcico, las de oxalato magnésico son hasta 100 veces más solubles que el oxalato de calcio y, por tanto, no cristaliza para formar cálculos. Las causas de Hipomagnesuria se ressumen en la tabla 3. La suplementación de magnesio también puede aumentar el citrato al corregir la acidosis de la célula tubular, generando mayor citraturia26–29. Por último, parece que actúa como inhibidor sinérgico con el fitato29. Se define como valores menores de 73mg en orina de 24h30.

Se trata con citrato de magnesio 200-400mg al día. Debe tomarse con las comidas dado que se ha demostrado mejor absorción29,31. Se aconseja una dosis escalonada para evitar su principal efecto secundario, la diarrea. Está relativamente contraindicado en los pacientes con insuficiencia renal crónica30,31.

La hiperoxaluria se caracteriza por una excreción urinaria excesiva de oxalato, que conduce a nefrolitiasis por oxalato cálcico y nefrocalcinosis. Se clasifica en hiperoxaluria primaria (HOP), causada por una sobreproducción endógena de oxalato debido a defectos genéticos, e hiperoxaluria secundaria (HOS), resultado de una mayor absorción intestinal de oxalato dietético o exógeno32.

En la HOP, las mutaciones en los genes AGXT (HOP1), GRHPR (HOP2) o HOGA1 (HOP3) alteran el metabolismo del glioxilato hepático, provocando una sobreproducción de oxalato33. Las deficiencias enzimáticas en compartimentos celulares específicos (peroxisomas, mitocondrias o citosol) generan un aumento de la excreción urinaria de oxalato y metabolitos específicos que permiten la diferenciación de subtipos34. Clínicamente, la HOP se manifiesta con episodios recurrentes de cálculos de oxalato cálcico y/o nefrocalcinosis, progresando a enfermedad renal crónica (ERC). Aunque clásicamente considerada pediátrica, la HOP se diagnostica en los adultos en un 28% de HOP1, 12% de HOP2 y 10% de HOP3. A los 40 años, el fallo renal terminal (FRT) ocurre entre 50-80% de HOP1, 25-34% de HOP2 y 1-3% de HOP335,36.

La HOS se debe a una absorción intestinal elevada de oxalato por enfermedades entéricas crónicas (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis), cirugía bariátrica, malabsorción de grasas o consumo excesivo de alimentos ricos en oxalato37. La diarrea crónica, el uso prolongado de antibióticos y la pérdida de Oxalobacter formigenes y Lactobacillus spp. intestinales también pueden contribuir38,39. Entre los alimentos con alto contenido de oxalato destacan el ruibarbo, espinacas, nueces y té40. En la ERC avanzada (FG<30ml/min/1,73m2), puede desarrollarse oxalosis sistémica con depósito de cristales de oxalato cálcico en tejidos extrarrenales32,41.

El diagnóstico de HOP combina la presentación clínica con análisis bioquímicos y pruebas genéticas. Se recomienda cribado tras el primer episodio litiásico en niños, en adultos con litiasis de oxalato cálcico monohidrato recurrentes (tras excluir hiperoxaluria dietética y entérica) y deterioro de función renal a cualquier edad con historia de litiasis o nefrocalcinosis34. Las técnicas de imagen como la ecografía y la tomografía computarizada sin contraste son útiles; la densidad Hounsfield entre 1.200-1.700HU sugiere cálculos de oxalato cálcico42. Los depósitos sistémicos pueden evaluarse mediante resonancia magnética (huesos)43, ecocardiografía speckle tracking (corazón)44 y oftalmoscopia (retina)45.

La hiperoxaluria se define como una excreción urinaria de oxalato >0,46mmol/1,73m2/día46. Deben realizarse al menos 2 mediciones en orina de 24h, ajustadas por superficie corporal. Las pruebas dietéticas diferenciadoras ayudan a identificar la HOP (persistencia de la hiperoxaluria) frente a la HOS (hiperoxaluria solo con dieta rica en oxalato)40. En los pacientes con FG<30ml/min/1,73m2, se recomienda medir oxalato plasmático mediante GC-MS o IC-MS46–48. Los niveles plasmáticos >50μmol/l son sugestivos de HOP48,49. El análisis genético de AGXT, GRHPR y HOGA1 debe realizarse para confirmar el diagnóstico y orientar el tratamiento, así como para el cribado familiar46,50.

El tratamiento inicial incluye hidratación intensa (3-4l/día) para lograr una diuresis >2,5l/día y citrato potásico para alcalinizar la orina46. Las recomendaciones dietéticas difieren: en HOP se evita restringir el oxalato, priorizando una dieta equilibrada, mientras que en HOS es esencial una dieta pobre en oxalato y grasas, con ingesta adecuada de calcio37,46.

En HOP1, la piridoxina (vitamina B6) es el tratamiento de primera línea en variantes AGXT sensibles51. La respuesta se define como una reducción ≥30% de la oxaluria en 3 meses46,52–54. En no respondedores o genotipos insensibles, se recomienda terapia con ARN de interferencia (ARNi) como lumasiran y nedosiran. Lumasiran reduce la oxaluria en 65-72% tras 6 meses55–60 y nedosiran en más del 60%61,62, aunque la eficacia en HOP2 y HOP3 está en investigación. Es necesario monitorizar el glicolato durante el tratamiento con ARNi debido al riesgo de acidosis metabólica57,60.

Las intervenciones quirúrgicas se reservan para cálculos obstructivos sintomáticos. La diálisis no elimina suficientemente el oxalato en HOP1, pero retrasa la progresión de la oxalosis sistémica hasta el trasplante. El trasplante combinado hepatorrenal es la opción recomendada en HOP1 con FRT y sin respuesta a B6 o ARNi. El trasplante renal aislado es posible en HOP1 respondedores y en HOP355 con ERC terminal. En HOS con FRT, el trasplante renal aislado puede ser eficaz, siempre que se controle la enfermedad de base37.

Los probióticos (p. ej., O. formigenes) no han demostrado eficacia en HOP, pero podrían ser útiles en HOS; las enzimas degradadoras de oxalato como reloxaliase están en fase de investigación49,52.

El manejo eficaz de la hiperoxaluria requiere una diferenciación etiológica precisa, diagnóstico genético temprano en HOP y tratamiento individualizado que incluya hidratación, medidas dietéticas y terapias innovadoras como ARNi. La monitorización multidisciplinaria es clave para prevenir la progresión a ERC y la oxalosis sistémica, con planificación cuidadosa del trasplante en casos avanzados.

La acidosis tubular renal distal (ATRd) es un trastorno caracterizado por acidosis metabólica hiperclorémica con hiato aniónico normal, resultado de la incapacidad del túbulo distal para excretar protones, a menudo con filtrado glomerular preservado o moderadamente reducido63,64 (fig. 3). Aunque es una enfermedad rara (5 casos por millón de habitantes), su impacto clínico es significativo debido a las complicaciones asociadas, como nefrocalcinosis, litiasis urinaria recurrente y alteraciones óseas65,66. La ATRd puede ser hereditaria (formas autosómicas dominantes y recesivas) o adquirida, esta última frecuentemente relacionada con enfermedades autoinmunes (síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico), nefropatías intersticiales y ciertos fármacos (anfotericina B, litio)67,68.

Figura 3.

Fisiopatología de la ATRd. Fuente: Imagen cedida por el Dr. Buades Fuster con permiso del autor el Dr. Víctor García Nieto.

En la forma hereditaria autosómica recesiva, las mutaciones en genes como ATP6V0A4 y ATP6V1B1 se asocian a manifestaciones precoces y, en muchos casos, sordera neurosensorial. La forma incompleta de ATRd, caracterizada por la incapacidad para acidificar la orina (pH urinario >5,3) sin acidosis sistémica manifiesta, podría estar infradiagnosticada y afecta hasta un 6,7% de los pacientes con litiasis recurrente69–71.

El diagnóstico se basa en parámetros clínicos y pruebas funcionales de acidificación urinaria (furosemida / fludrocortisona o cloruro amónico)69, además de la identificación de hallazgos típicos como hipocitraturia, hipercalciuria y pH urinario elevado, factores que favorecen la formación de litiasis de fosfato cálcico72,73. Estas últimas, especialmente en forma de hidroxiapatita y brushita, representan hasta un 10% de todas las litiasis renales y un 15-20% de las cálcicas74,75.

El manejo metabólico tiene como pilar la alcalinización oral mediante citrato o bicarbonato potásicos, que corrige la acidosis y aumenta la excreción urinaria de citrato, inhibiendo así la cristalización76. Sin embargo, el control metabólico óptimo se logra en apenas la mitad de los pacientes, y la tolerancia a las formulaciones convencionales es limitada77. Las formulaciones de liberación prolongada, como ADV7103 (Sibnayal®), han mostrado mejorar significativamente la bicarbonatemia, la densidad mineral ósea y el cumplimiento terapéutico, con administración cada 12h78–80.

Es crucial evitar un aumento excesivo del pH urinario (>6,5), ya que podría favorecer la precipitación de fosfato cálcico81 (fig. 4). Por tanto, el ajuste individualizado de dosis y la monitorización domiciliaria del pH urinario son estrategias emergentes82. En casos con hipercalciuria persistente, el uso de tiazidas podría considerarse, aunque con precaución debido a su potencial para inducir hipopotasemia83.

Figura 4.

Cambios en el pH en la orina tras la administración de alcalinos de liberación inmediata.

Finalmente, estudios recientes sugieren que suplementos de fitato, presentes en alimentos como legumbres y frutos secos, podrían tener un papel en la prevención de la litiasis al inhibir la cristalización de sales de calcio, sin aumentar el pH urinario84–86.

El desarrollo de nuevas formulaciones y dispositivos para la monitorización domiciliaria representa un avance prometedor en la gestión integral de la ATRd, especialmente en los pacientes con litiasis recurrente o enfermedad ósea asociada.

La hiperuricosuria, definida como una excreción urinaria superior a 800mg/día en los varones y 750mg/día en las mujeres, constituye un factor de riesgo significativo para la formación de cálculos de ácido úrico y oxalato cálcico87,88. El ácido úrico, producto final del metabolismo de las purinas, favorece la nucleación heterogénea y la cristalización de oxalato cálcico mediante la atracción de inhibidores de la cristalización89–94. Aunque infrecuente, la litiasis de urato amónico puede desarrollarse en contextos de diarrea crónica, pérdida de volumen intestinal e infecciones urinarias con pH elevados95,96.

La hiperuricosuria puede derivarse de hiperuricemia secundaria a gota primaria, síndromes mieloproliferativos o síndrome de lisis tumoral97,98. En los niños, se asocia con defectos enzimáticos como la sobreactividad de la fosforribosilpirofosfato sintetasa o la deficiencia de hipoxantina / guanina fosforribosiltransferasa (síndrome de Lesch-Nyhan). Por otro lado, la hipouricemia puede deberse a defectos de reabsorción tubular, presentes en tubulopatías proximales o hipouricemia renal hereditaria.

Los cálculos de ácido úrico representan el 10-15% de las litiasis urinarias en países desarrollados99,100, siendo el pH urinario bajo (<6,0) el principal determinante para su formación101 Otros factores implicados incluyen baja diuresis, dietas ricas en purinas, la obesidad y el síndrome metabólico102,103. El tratamiento se basa en la alcalinización urinaria (pH objetivo 6,5-7,0), incremento de la ingesta hídrica (>2l/día) y modificación dietética (reducción de proteína animal y aumento de frutas y verduras). En casos de hiperuricemia, se recomienda alopurinol a dosis iniciales de 100mg/día104,105. La monitorización estricta del pH urinario, preferiblemente con pH-metro calibrado, es esencial para la profilaxis y el manejo efectivo de la litiasis de ácido úrico. La teobromina como potente inhibidor de cristales de ácido úrico de la orina, también ha mostrado su efectividad en el tratamiento de este tipo de litiasis106.

La cistinuria es un trastorno autosómico recesivo caracterizado por la alteración de la reabsorción de cistina y aminoácidos dibásicos (ornitina, lisina, arginina) en el túbulo proximal y el tracto gastrointestinal, lo que resulta en una elevada excreción urinaria de estos compuestos. Mientras que la eliminación de ornitina, lisina y arginina carece de relevancia clínica, la precipitación de cistina, poco soluble a pH urinario <6, favorece la formación de cálculos recurrentes107. Su prevalencia representa aproximadamente el 1% de las litiasis urinarias en adultos y hasta un 5% en población pediátrica, siendo una causa para considerar en casos de litiasis en la infancia108.

El diagnóstico se basa en el análisis morfológico de los cálculos (amarillos, lisos y duros), la identificación de cristales hexagonales de cistina en sedimento urinario (presentes en 20-25% de los pacientes) y la cuantificación de cistina en orina de 24h (>200mg/24h). Las litiasis de cistina muestran débil radiopacidad en tomografía computarizada (<800UH) y son bilaterales en el 70% de los casos109. El análisis genético no es esencial para el diagnóstico o seguimiento rutinario, pero puede ser útil en contextos específicos como diagnóstico prenatal o consejo genético109. Se realiza en centros especializados para los pacientes con presentaciones atípicas, consejo genético o investigación.

El manejo terapéutico incluye medidas para disminuir la concentración urinaria de cistina mediante ingesta hídrica abundante (>3l/día), restricción moderada de sodio y proteínas, y alcalinización de la orina con citrato potásico (2 comp de 1,08g/8h) o bicarbonato sódico (4,5g/día) para mantener un pH>7,5, incrementando así la solubilidad de la cistina110. En casos refractarios se emplean agentes tiol como D-penicilamina (500-2.500 mg/día en 3 tomas, aunque precisa suplementación con piridoxina) y tiopronina (2 comp de 100mg/8h) o acetazolamida 1 comp de 250mg/noche (genera hipocitraturia), aunque presentan efectos adversos y escasa tolerabilidad.

Se están investigando terapias emergentes como diamidas de L-cistina y selenio como inhibidores de la cristalización111.

La xantinuria hereditaria (HX) es una enfermedad autosómica recesiva extremadamente rara del metabolismo de las purinas, causada por un déficit congénito de xantina deshidrogenasa/oxidasa (XDH/XO)112. Se caracteriza por niveles muy bajos o indetectables de ácido úrico en sangre y orina, acompañados de excreción urinaria elevada de xantina e hipoxantina, mientras que el urato es normal o bajo. Aunque muchos pacientes son asintomáticos, la acumulación de xantina puede provocar litiasis renal y miositis.

Se reconocen 3 subtipos de HX: tipo I (mutaciones en XDH/XO), tipo II (mutaciones en la sulfurasa del cofactor de molibdeno que afectan XDH/XO y aldehído oxidasa) y tipo III (defecto en la biosíntesis del cofactor de molibdeno, también afectando sulfito oxidasa), siendo este último de mal pronóstico por deterioro neurológico progresivo. La incidencia estimada varía entre 1:6.000 y 1:69.000, aunque se cree infradiagnosticada113.

El diagnóstico se basa en la hipouricemia persistente y niveles elevados de xantina en orina. La prueba de sobrecarga de alopurinol permite diferenciar entre los tipos I y II mediante la detección de oxipurinol en orina114.

El manejo se centra en medidas conservadoras: dieta baja en purinas e ingesta hídrica abundante para reducir la formación de cálculos. La alcalinización urinaria no es eficaz, y las litiasis sintomáticas requieren abordaje quirúrgico. No hay intervención farmacológica para este tipo de litiasis.

La litiasis infectiva supone el 2-15% de las litiasis urinarias. Son de crecimiento rápido y se asocian a alteraciones del vaciado vesical, alteraciones anatómicas, presencia de cuerpos extraños e infecciones urinarias.

Están causadas por infecciones urinarias de microorganismos ureasa positivos (tabla 4), que desdoblan la urea, generando una alta concentración de amonio y un pH urinario elevado (un pH urinario >6,8 y >7,2 facilita la cristalización de estruvita y carbonato apatita respectivamente)115 (fig. 5).

Figura 5.

Esquema de la fisiopatología de la litiasis infectiva.

El tratamiento recomendado es la eliminación completa de la litiasis y el tratamiento de la infección urinaria. Desde el momento del diagnóstico, debe acidificarse la orina utilizando L-metionina 500mg/8h o una única dosis de 1.500mg/día para mantener el pH urinario por debajo 5,5. Otra alternativa es el uso de inhibidores de la ureasa, como el ácido acetohidroxámico 125-250mg/8h (contraindicado en la insuficiencia renal o intolerancia digestiva). Inhiben la ureasa, interfiriendo en el mecanismo etiopatogénico de este tipo de litiasis115,116.

Este tipo de litiasis se producen como consecuencia de un déficit genético de adenina fosforribosil transferasa que causa una eliminación elevada en orina de 2,8 dihidroxiadenina (escasa solubilidad). El tratamiento se basa en una hidratación abundante (para mantener una densidad urinaria <1.010), una dieta restrictiva en purinas y altas dosis de alopurinol o febuxostat115.

Pueden darse 2 mecanismos litógenos diferentes. Litiasis que se forman por cristalización de los componentes del propio fármaco o inducidas por cambios que se producen en la composición de la orina cuando se ingieren (tabla 5).

Son extremadamente raras y están compuestas solo por una matriz orgánica sin o con mínimo componente mineral. Su patogenia es desconocida, aunque suelen ser consecuencia de un proceso inflamatorio severo sobre el tejido renal o la pelvis. Se asocian a infección urinaria, síndrome de la unión pielo-ureteral, antecedentes litiásicos, cirugía endourológica previa, hemodiálisis y glomerulonefritis crónica proteinúrica. Su tratamiento consiste en la completa extracción de la litiasis mediante acceso percutáneo y tratamiento específico de la infección con posterior profilaxis antibiótica115.