La anemia en la enfermedad renal crónica (ERC) es frecuente, asociada a una mayor morbimortalidad cardiovascular y peor calidad de vida. El Grupo de Anemia de la Sociedad Española de Nefrología analiza la nueva guía KDIGO 2026 de anemia estructurada en 4 capítulos, teniendo en cuenta estudios propios sobre nuestra realidad epidemiológica para adaptarlas a nuestro contexto y normas regulatorias.
Las principales novedades incluyen la redefinición de la estrategia de ferroterapia, el papel de los estabilizadores del HIF (HIF-PHI), y la importancia de la evaluación de la resistencia al tratamiento. Se categoriza el déficit de hierro como «déficit sistémico» y «eritropoyesis con restricción de hierro» y se refuerza la estrategia proactiva de hierro intravenoso en hemodiálisis, basada en el ensayo PIVOTAL. Se amplían los umbrales para iniciar ferroterapia en ERC no dependiente de diálisis, aunque persisten dudas sobre límites superiores de ferritina e índice de saturación de transferrina. Se aconseja individualizar la vía de administración y suspender la ferroterapia durante infecciones sistémicas. Como novedad, se contempla tratar el déficit de hierro marcado sin anemia.
Los agentes estimuladores de la eritropoyesis se mantienen como primera línea frente a los HIF-PHI una vez descartadas otras causas y corregido el déficit de hierro. Se mantiene el objetivo de hemoglobina<11,5g/dL, con inicio individualizado entre 8,5 y 10g/dL según riesgo cardiovascular, síntomas y necesidad transfusional en ERC no dependiente de diálisis (≤9-10g/dL en diálisis). Se enfatiza el uso de la dosis mínima eficaz de agentes estimuladores de la eritropoyesis y HIF-PHI, realizando ajustes cada 4 semanas. Los HIF-PHI, como roxadustat, se reservan para ERC no dependiente de diálisis cuando los agentes estimuladores de la eritropoyesis no son adecuados, con precaución ante riesgos potenciales y ausencia de datos a largo plazo. Finalmente, se promueve el Patient Blood Management para reducir transfusiones, especialmente en trasplante renal.
Este posicionamiento subraya la necesidad de adaptar las recomendaciones internacionales a la práctica española, priorizando seguridad, individualización y decisiones compartidas.
Anemia in chronic kidney disease (CKD) remains highly prevalent and is strongly associated with increased cardiovascular morbidity, mortality, and impaired quality of life. The Anemia Working Group of the Spanish Society of Nephrology reviews the KDIGO 2026 anemia guideline, structured into 4 chapters, integrating national epidemiological data and the regulatory framework of the Spanish National Health System to contextualize its implementation.
The guideline introduces substantial updates, particularly in iron therapy strategies, the role of hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitors (HIF-PHIs), and the systematic assessment of treatment resistance. Iron deficiency is reclassified as “systemic deficiency” or “iron-restricted erythropoiesis”, reinforcing a proactive intravenous iron approach in hemodialysis, supported by the PIVOTAL trial. Broader thresholds for initiating iron therapy in non-dialysis CKD are proposed, although uncertainties persist regarding upper ferritin and transferrin saturation limits. The guideline emphasizes individualized selection of the administration route and recommends withholding iron during systemic infections. Notably, treatment of marked iron deficiency without anemia is now considered.
Erythropoiesis-stimulating agents remain first-line therapy once alternative causes are excluded and iron deficiency corrected. Hemoglobin targets remain<11.5g/dL, with individualized initiation between 8.5 and 10g/dL depending on cardiovascular risk, symptoms, and transfusion needs, with slightly lower thresholds in dialysis (≤9-10g/dL). The guideline stresses using the lowest effective erythropoiesis-stimulating agent or HIF-PHI dose, with adjustments every 4 weeks. HIF-PHIs, such as roxadustat, are reserved for non-dialysis CKD when erythropoiesis-stimulating agents are unsuitable, given potential risks and limited long-term data. Finally, Patient Blood Management strategies are promoted to reduce transfusions, particularly in kidney transplant candidates.
This position statement underscores the importance of adapting international recommendations to Spanish clinical practice, prioritizing safety, individualized care, and shared decision-making.
La anemia es una complicación común en la enfermedad renal crónica (ERC). Su prevalencia y gravedad aumentan a medida que disminuye el filtrado glomerular (FGe), especialmente por debajo de 30ml/min/1,73m21,2. La anemia se asocia con una menor capacidad funcional, una peor calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, de progresión de la ERC y de mortalidad, así como mayores costos3.
La Guía Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) para el tratamiento de la anemia en la ERC de 20264 ofrece una actualización respecto a las recomendaciones previas que databan del año 20125. Esta guía incluye las nuevas evidencias generadas en los últimos 13 años, e incluyen cambios en la nomenclatura del déficit de hierro (DH), sobre la seguridad y eficacia de la ferroterapia oral e intravenosa (IV), el posicionamiento sobre el uso de agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) y de los nuevos inhibidores de la prolil-hidroxilasa del factor inducible por hipoxia (HIF-PHI). Además, la guía menciona la importancia de un abordaje individualizado, valorando el perfil de riesgo/beneficio y la toma compartida de decisiones.
Este posicionamiento del grupo de anemia de la Sociedad Española de Nefrología sobre la nueva guía KDIGO tiene como objetivo señalar las novedades y sus implicaciones más relevantes desde una perspectiva española, considerando las publicaciones sobre el manejo de la anemia en la práctica clínica habitual obtenida a partir de registros y estudios observacionales. Destacaremos interpretaciones diferentes de la evidencia disponible respecto a las recomendaciones de la guía, así como los desafíos de su implementación en el contexto español y algunos aspectos no resueltos por las KDIGO.
Diagnóstico y evaluación de la anemia en la ERCLas nuevas guías KDIGO 20264 adoptan los criterios actualizados de la Organización Mundial de la Salud para definir la anemia en adultos6, como una hemoglobina (Hb)<13g/dL en hombres y <12g/dL en mujeres, sin cambios respecto a las guías KDIGO previas5.
La anemia de la ERC se debe principalmente a una reducción relativa de la síntesis renal de eritropoyetina (EPO), una menor vida media de los hematíes, el DH y otros nutrientes (folato y vitamina B12), las pérdidas sanguíneas durante la hemodiálisis (HD) y la inhibición de la respuesta a la EPO inducida por toxinas urémicas y la inflamación sistémica3, sin olvidar la disrupción del eje hepcidina-ferroportina como mecanismo clave en la restricción funcional del hierro en la ERC7.
La evaluación básica de anemia en la ERC en las nuevas guías incluye: un hemograma completo, reticulocitos, ferritina y el índice de saturación de transferrina (TSAT)4. Las recomendaciones previas incluían determinar también la vitamina B12 y el ácido fólico en este estudio inicial5. Consideramos que la determinación de B12 y ácido fólico debe mantenerse en el análisis inicial, ya que aunque es baja en la población general, aumenta en pacientes ancianos y polimedicados, algo frecuente en nuestro entorno8.
La monitorización del estatus férrico en los pacientes renales sigue basándose en los niveles de ferritina y el TSAT, a pesar de las importantes limitaciones de ambas. En este sentido, debe recordarse que la ferritina es un reactante de fase aguda9 y el TSAT presenta importantes limitaciones en esta población10. De hecho, las guías inglesas recomiendan prioritariamente otros parámetros, como el porcentaje de hematíes hipocrómicos o el contenido de Hb reticulocitaria11, aunque también presentan limitaciones prácticas en el procesado de la muestras12.
Los criterios para definir los subtipos de DH son similares a la guía previa5, pero cambia su denominación: 1) El «déficit absoluto de hierro»: TSAT<20% y ferritina<100μg/L en pacientes con ERC no en diálisis (ERC-NDD) o ferritina<200μg/L en pacientes en HD, ahora se denomina «déficit de hierro sistémico», y 2) el «déficit funcional de hierro»: TSAT<20% pero ferritina>100-200μg/L, reflejo de una disponibilidad limitada de hierro para la eritropoyesis a pesar de unas reservas adecuadas, ahora se denomina «eritropoyesis con restricción de hierro».
En caso de que las pruebas iniciales no aclaren la causa de la anemia y sea necesario profundizar en su estudio, se aconseja incluir los parámetros resumidos en la tabla 1.
Aproximación al diagnóstico y evaluación de la anemia en la ERC
| Parámetros iniciales en la evaluación de la anemia en ERC | Parámetros opcionales en el estudio de la anemia en ERC |
|---|---|
| Hemograma completoReticulocitos (índice de producción de hematíes)FerritinaÍndice de saturación de transferrinaVitamina B12Ácido fólico | Frotis de sangreHaptoglobinaLactato deshidrogenasaProteína C reactivaPruebas de función hepáticaElectroforesis de proteínas séricas con inmunofijación, cadenas ligeras libres en suero, proteína de Bence-Jones en orinaTirotropinaParathormonaSangre oculta en heces |
ERC: enfermedad renal crónica.
En caso de anemia y DH severo (ferritina<45μg/L) o anemia microcítica en ausencia de causa genética se recomienda considerar remitir al paciente a otros especialistas para estudio de posibles pérdidas.
Ferroterapia en el tratamiento del déficit de hierro y anemia en la ERCEn pacientes en HD los umbrales indicados para iniciar la ferroterapia son una ferritina≤500μg/L y un TSAT≤30%, aconsejando la ferroterapia IV preferentemente vs. la oral, lo que apoyamos. En la revisión sistemática realizada, la ferroterapia aumenta los niveles de Hb en alrededor de 0,5g/dL vs. placebo, reduce el riesgo de transfusiones y probablemente reduce las dosis de AEE en pacientes en HD (tabla 2).
Comparación de las recomendaciones KDIGO 2012 y KDIGO 2026 sobre la ferroterapia en la ERC
| KDIGO 20125 | KDIGO 20264 | |
|---|---|---|
| Criterio de inicio en ERC-NDD | Ensayo con hierro intravenoso (alternativamente por vía oral durante 1-3 meses) si:TSAT≤30% y ferritina≤500μg/L y se desea aumentar la hemoglobina sin AEEEn pacientes tratados con AEE si se desea aumentar la hemoglobina o reducir la dosis de AEE (2C) | Se recomienda iniciar el tratamiento si:Ferritina<100μg/L y TSAT<40%, oFerritina≥100-<300μg/L y TSAT<25% (2D) |
| Criterio de inicio en HD | Se recomienda iniciar la administración de hierro IV si: TSAT≤30% y ferritina≤500μg/L (2C) | Hierro IV si TSAT≤30% y ferritina≤500μg/L (2D)Se recomienda una estrategia proactiva de hierro IV para corregir el DH |
| Límites de seguridad | Evitar ferroterapia rutinaria si la ferritina es>500μg/L | Evitar ferroterapia rutinaria si la ferritina≥700μg/L o TSAT≥40% |
| Vía de administración | ERC-NDD: decidir la vía con base en la severidad del DH, acceso venoso, respuesta previa a la ferroterapia oral, tolerabilidad, adherencia terapéutica y costes | Vía oral o IV basado en factores del paciente (severidad de la anemia y DH, estadio de ERC, preferencia del paciente, respuesta previa, acceso venoso, costes y disponibilidad de preparados) |
AEE: agentes estimuladores de eritropoyesis; DH: déficit de hierro; ERC: enfermedad renal crónica; ERC-NDD: ERC no dependiente de diálisis; HD: hemodiálisis; IV: intravenoso; TSAT: índice de saturación de transferrina.
Basado en los resultados del estudio PIVOTAL13, se recomienda la administración proactiva de hierro IV frente a un enfoque reactivo en esta población. Este estudio demostró que la administración proactiva de hierro sacarosa (mantener 400mg/mes, excepto si la ferritina era≥700μg/L o el TSAT≥40%) fue superior a la administración reactiva (0-400mg mensuales, solo si la ferritina era<200μg/L o TSAT<20%) en la reducción de eventos cardiovasculares, de las dosis de AEE o de requerimientos transfusionales, y resultó segura. Este estudio demuestra la superioridad de la estrategia proactiva en pacientes incidentes en HD (menos de un año) tratados con AEE y DH, pero no aclara cuál es la estrategia óptima de repleción de hierro en esta población (por ejemplo, niveles de ferritina ∼400-500μg/L y TSAT>30%). Tampoco pueden extrapolarse sus resultados a pacientes prevalentes en HD ni diálisis peritoneal, aquellos con DH funcional, no tratados con AEE, que reciban HIF-PHI, ni en otras poblaciones con ERC.
La guía propone iniciar la ferroterapia en pacientes con ERC-NDD o en DP cuando la ferritina sea<100μg/L y el TSAT<40%, o con una ferritina entre 100-299μg/L y un TSAT<25%. En la revisión sistemática en pacientes ERC-NDD, no tratados con AEE ni HIF-PHI, la ferroterapia aumenta la Hb entre 0,65-1,0g/dL vs. placebo y podría reducir la mortalidad y la hospitalización. El estudio FIND-CKD demostró la superioridad del hierro carboximaltosa (FCM) IV con objetivos de ferritina sérica de 400-600μg/L (salvo que TSAT superara el 40%) frente a FCM IV con objetivo de ferritina 100-200μg/L y frente a hierro oral, para aumentar los niveles de Hb y reducir la necesidad de AEE en pacientes ERC-NDD13. Sin embargo, la superioridad de la ferroterapia IV frente a hierro oral para aumentar los niveles de Hb no se confirmó en el estudio REVOKE, aunque su objetivo primario no era el aumento de Hb14. Además, el estudio FIND-CKD no aporta resultados de seguridad a largo plazo ni sobre desenlaces clínicos, más allá de la corrección hematimétrica. Por otro lado, se plantean dudas respecto al límite superior de TSAT propuesto (40%) si la ferritina es<100μg/L, pues el nivel óptimo de TSAT para maximizar la respuesta de la Hb a los AEE parece rondar el 30-35% en pacientes en HD15–17, mientras una ferroterapia más intensiva podría favorecer la acumulación tisular de hierro.
Disponemos de evidencias que muestran que niveles de TSAT 30-40% podrían asociarse con beneficios en morbimortalidad cardiovascular en estudios observacionales. Así, Hasegawa et al. objetivaron que en pacientes ERC-NDD los niveles bajos de TSAT (independientemente del valor de ferritina) se asociaban con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y de insuficiencia cardíaca (IC) y la repleción de hierro era beneficiosa para reducir estos riesgos hasta TSAT>30%18. Asimismo, Guedes et al. demostraron que el DH se asociaba con un mayor riesgo de mortalidad total y eventos cardiovasculares adversos mayores, independientemente de la presencia de anemia en esta población19. Estos hallazgos, y los de otros estudios similares, respaldan el inicio de la ferroterapia en pacientes con ERC si TSAT<40%, especialmente si la ferritina sérica es baja, independientemente del nivel de anemia. Estas asociaciones no implican causalidad, pero tienen una base fisiopatológica, ya que el DH se ha asociado con un aumento en el recuento y la actividad plaquetarias20,21. El DH aumenta los niveles del factor de crecimiento de fibroblastos 23, el cual mediaba en parte la asociación del DH y la mayor morbimortalidad en pacientes con ERC-NDD y trasplantados renales22,23. Así pues, se requieren ensayos clínicos aleatorizados (ECA) para definir los valores objetivo de TSAT tanto para aumentar la Hb como para reducir eventos clínicos relevantes.
Respecto a la recomendación de ferroterapia con una ferritina sérica entre 100-299μg/L y un TSAT<25%, los autores de la guía reconocen que está basada en los criterios de inclusión de los ECA en pacientes tratados con AEE o HIF-PHI, que utilizaron umbrales de TSAT más altos que en pacientes no tratados con estos fármacos, cuestionando su extrapolación a aquellos que no los reciben.
La revisión sistemática sobre ferroterapia en la que se basaron en parte estas recomendaciones incluyó pacientes en diálisis y pacientes con ERC-NDD, y este último subgrupo incluyó una proporción significativa de pacientes de ECA realizados en poblaciones con IC con fracción de eyección reducida. Un metaanálisis posterior evaluó el beneficio y la seguridad de la ferroterapia sobre la morbimortalidad pero no sobre la respuesta de la Hb o la reducción de dosis de AEE24. El beneficio sobre el evento primario (hospitalización por IC o muerte cardiovascular) en pacientes con ERC-NDD se observó mayoritariamente en ECA de pacientes con IC con fracción de eyección reducida, pero en la IC con fracción de eyección preservada, más común en la ERC, tiene poca evidencia científica de beneficio25. El grupo de anemia de la Sociedad Española de Nefrología quiere destacar las limitaciones mencionadas de los nuevos umbrales propuestos por KDIGO y la necesidad de una mayor evidencia en la población con ERC.
La elección entre hierro oral o IV en ERC-NDD considera el criterio del paciente, el grado de anemia y DH, la eficacia, la tolerabilidad, la disponibilidad y el coste. Sin embargo, si la ferroterapia oral resulta ineficaz para aumentar los niveles de Hb después de 1-3 meses o si hay intolerancia gastrointestinal, se recomienda cambiar a hierro IV, algo que compartimos.
La guía recomienda suspender el hierro en pacientes con ERC cuando la ferritina es≥700μg/L o el TSAT es≥40%. Estos umbrales están basados en el estudio PIVOTAL26, por lo que parecen razonables para la población en HD tratada con AEE, pero resulta cuestionable generalizar este enfoque en pacientes que no están en HD y con las limitaciones antes mencionadas. En ERC-NDD, el ensayo FIND-CKD26 recomendaba suspender la ferroterapia cuando la ferritina era >600μg/L o el TSAT era≥40%. Así pues, parecen más razonables unos umbrales de ferritina sérica 400-600μg/L en ERC-NDD, a pesar de las limitaciones mencionadas.
La guía indica que en pacientes con ERC tratados con hierro IV, la elección entre las diferentes formulaciones se base en el coste, la preferencia individual y las pautas de dosificación recomendadas. Sin embargo, las formulaciones modernas de hierro IV, como el FCM, permiten administrar altas dosis de hierro en cada administración de forma segura. Por todo ello, en pacientes con ERC que no estén en HD que precisen hierro IV, aconsejamos una estrategia de dosis altas y baja frecuencia11, considerando también los costes indirectos (personal, suero, líneas), el mayor número de visitas hospitalarias y de transporte, la preservación del árbol vascular para accesos vasculares futuros y la CVRS de los pacientes8. En pacientes de riesgo, como trasplantados renales (TxR) recientes, considerar el riesgo de hipofosfatemia con FCM por aumento del factor de crecimiento de fibroblastos 2327 y monitorizar los niveles de fósforo o valorar otras alternativas menos eficientes (hierro sacarosa).
Asimismo, se recomienda suspender temporalmente la ferroterapia durante una infección sistémica4. La mayoría de los ECA con hierro IV en pacientes con ERC13,26 no objetivaron un mayor riesgo de infecciones, aunque no en todos14. Además, el hierro es esencial para la proliferación de muchos patógenos y también puede afectar la función inmunitaria, potencialmente aumentando la virulencia de las infecciones28,29. Por ello, apoyamos esta recomendación.
Como novedad, la presente guía considera el tratamiento con hierro oral o IV en pacientes con DH marcado sin anemia (ferritina<30ng/ml y TSAT<20%), lo que es un cambio profundo respecto a la guía previa, que solo consideraba la ferroterapia si existe DH en presencia de anemia, aunque queda por demostrar el beneficio clínico de esta estrategia sobre eventos clínicos o CVRS.
Uso de AEE, HIF-PHI y otros agentes para tratar la anemia en pacientes con ERCInicio del tratamientoLa evaluación y el tratamiento de la anemia requieren seguir 3 pasos consecutivos: descartar y tratar causas de anemia no relacionadas con la ERC; corregir el DH si existe; y, finalmente, considerar el inicio de tratamiento con fármacos específicos, AEE o HIF-PHI30. Es prioritaria la corrección del DH y de las causas de inflamación tratables, pues agravan la hiporrespuesta a los AEE. Además, la administración de AEE o HIF-PHI aumenta la demanda de hierro al estimular la eritropoyesis, pudiendo agravar o generar un DH con sus consecuencias sobre la respuesta eritropoyética a AEE o el riesgo cardiovascular31.
La decisión de iniciar tratamiento con un AEE o HIF-PHI debe individualizarse tomando en consideración: los niveles de Hb, los síntomas relacionados con la anemia, la necesidad de transfusiones y los posibles efectos adversos asociados a estos fármacos, y considerar la perspectiva del paciente, proporcionándole información clara sobre riesgos y beneficios, para consensuar su tratamiento (fig. 1)32.
Las guías KDIGO 2026 recomiendan iniciar el tratamiento preferentemente con un AEE debido a la experiencia clínica acumulada, su eficacia demostrada y un equilibrio riesgo/beneficio bien establecido4. En España, esta es la única opción disponible para pacientes en ERC-DD, ya que el único HIF-PHI autorizado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, roxadustat, limita su indicación a personas con ERC-NDD33.
Inicio de tratamiento con AEEEl inicio del tratamiento con AEE debe individualizarse considerando la situación clínica, el riesgo de transfusiones y los riesgos potenciales asociados al tratamiento: eventos cerebro y cardiovasculares, y cáncer.
En pacientes en diálisis, las guías KDIGO 2026 recomiendan adaptar la decisión al riesgo individual e iniciar el tratamiento con niveles de Hb≤9-10g/dL (≤9g/dL en pacientes con mayor riesgo cardiovascular o de trombosis, y niveles<10g/dL en pacientes con menor riesgo, síntomas de anemia o para evitar la necesidad de transfusiones)4. Las European Renal Best Practice ya propusieron la estratificación según el riesgo cardiovascular y la comorbilidad, señalando que en pacientes de bajo riesgo el inicio podría considerarse incluso con niveles de Hb>10g/dL34. La evidencia sobre riesgos y beneficios de los AEE en pacientes en DP es limitada y a menudo se extrapolan los resultados obtenidos en HD, manteniendo indicaciones comunes. Sin embargo, este enfoque no parece adecuado, ya que los pacientes en DP reciben una técnica continua, no presentan hemoconcentración post-HD, suelen requerir dosis menores de AEE y, con frecuencia, presentan menor comorbilidad asociada35.
En pacientes con ERC-NDD, el inicio de AEE debe individualizarse. Alcanzar niveles más altos de Hb mejora el estado funcional, pero incrementa el riesgo de hipertensión y tienen poco impacto en la CVRS. Por ello, las guías KDIGO recomiendan iniciar la terapia con Hb entre 8,5-10g/dL, ajustando el umbral según potenciales riesgos y beneficios4. Sin embargo, la presencia de Hb<10g/dL se asocia con un mayor índice de masa ventricular izquierda que mejora en pacientes tratados con AEE36, demostrando que un tratamiento precoz de la anemia, sobre todo en ERC avanzada, beneficiaría a nivel cardiovascular. Por ello pensamos que los niveles de Hb no deberían caer por debajo de 10g/dL en los pacientes con ERC sin tratamiento. En niños, personas jóvenes, candidatos a TxR o con síntomas importantes de anemia, se puede considerar un nivel de Hb más alto, mientras que en pacientes con alto riesgo cardiovascular, riesgo tromboembólico o neoplasias activas, el inicio de la terapia debe valorarse con cautela4,37. La limitada evidencia en TxR obliga a extrapolar datos, aunque sus características específicas destacan la necesidad de estrategias de tratamiento adaptadas38.
Tratamiento de mantenimiento con AEE: niveles objetivo de HbLas nuevas guías KDIGO 2026 continúan recomendando un nivel de Hb objetivo<11,5g/dL, similar al de las guías previas5. Creemos más adecuado mantener unos niveles objetivo de Hb entre 10-12g/dL, de acuerdo con el posicionamiento de la European Renal Best Practice del 2013, y personalizar el objetivo considerando el perfil de paciente, la dosis empleada, los riesgos y los beneficios34. En pacientes en HD no debería superarse el límite superior de 11,5-12g/dL por el riesgo añadido por la hemoconcentración al final de la sesión de HD39,40. En ningún caso se debería exceder intencionadamente una Hb>13g/dL5.
Algunos estudios han demostrado que una mayor corrección de la anemia con AEE en el post-TxR se relaciona con una mejor supervivencia del injerto y una mejor CVRS, sin incrementar el riesgo cardiovascular. En el ECA CAPRIT41 se trataron 125 pacientes TxR con epoetina β y se aleatorizaron a objetivos de Hb de 13-15g/dL (corrección completa) o 10,5-11,5g/dL (corrección parcial). El grupo de corrección completa tuvo una menor disminución del FGe, una menor tasa de ERC terminal, una mayor supervivencia del injerto y significativamente mejoró la CVRS, todo ello sin aumentar la incidencia de eventos cardiovasculares. Estos resultados se confirmaron en un estudio similar realizado en Japón con 127 pacientes seguidos 3 años42. Otro estudio limitado a anemia precoz (a los 3 meses del TxR) de solo 55 pacientes y que fueron aleatorizados a recibir epoetina β con un objetivo de Hb 11,5-13,5g/dL o sin tratamiento demostró mejoría en CVRS pero no en FGe ni proteinuria43. El diseño de los estudios no permite obtener una conclusión respecto a la seguridad cardiovascular. Un reciente metaanálisis, no incluido en KDIGO, integró 652 pacientes de 4 ECA que comparaban un objetivo elevado de Hb frente al convencional (media de Hb 12,6 vs. 11,4g/dL), con un seguimiento mediano de 2 años. Los grupos de objetivo alto asociaron una pérdida menor de FGe (diferencia de 3,1mL/min/1,73m2 [IC 95%: 0,91-5,24], p=0,026) y un menor riesgo de mortalidad (OR combinado 0,36 [IC 95%: 0,14-0,89], p=0,040)44. Los nefrólogos españoles tienden a mantener objetivos superiores a 11,5g/dL con un 43,7% de pacientes en tratamiento con AEE por encima de este límite38. Las guías KDIGO 2026 no consideran este metaanálisis y mantienen los mismos objetivos de Hb para los receptores de TxR que para otras situaciones de ERC, pese a recomendar individualizar objetivos y minimizar trasfusiones, algo difícilmente compatible con el objetivo uniforme para los pacientes con TxR45.
Estos resultados evidencian que el objetivo de la Hb en el post-TxR debería ser de 12-13g/dL, para preservar la función del injerto renal y reducir su mortalidad. En definitiva, estamos de acuerdo en que debe individualizarse el tratamiento con AEE de acuerdo con las características de cada paciente y las diferentes situaciones clínicas.
Dosis, frecuencia, ruta de administración y monitorización de los AEENos parece relevante utilizar las dosis más bajas posibles de AEE que permitan conseguir y mantener los niveles de Hb objetivo por seguridad y eficiencia.
Las guías KDIGO 2026 recomiendan monitorizar la Hb cada 2-4 semanas y ajustar la dosis de AEE evitando un incremento superior a 1g/dL en ese periodo. Consideramos excesivo monitorizar quincenalmente la Hb, especialmente en pacientes ERC-NDD, y realizar ajustes frecuentes de dosis que promueven la variabilidad excesiva de Hb46. Consideramos más apropiado monitorizar cada 4 semanas, para realizar ajustes de dosis, intentando mantener un incremento entre 1-2g/dL al mes hasta alcanzar el objetivo. En caso de rápido aumento de la Hb (>2g/dL/mes) aconsejan reducir la dosis en un 25-50%, más que parar el tratamiento. En fase de mantenimiento en ERC-NDD nos parece apropiado la monitorización de la Hb cada 2-3 meses.
No hay nuevas evidencias con respecto a la frecuencia de administración de los distintos AEE y se recomienda seguir la ficha técnica. Las nuevas guías promueven una atención centrada en el paciente, simplificando los regímenes de tratamiento en ERC-NDD y promocionando los AEE que requieren una menor frecuencia de administración (tabla 3). Recomiendan como dosis de inicio 0,25 μg/kg semanal o 40-100 μg cada 2-4 semanas y ajustar dosis sin aumentar la frecuencia a más de una por semana. De acuerdo con algunos estudios, los pacientes ERC-NDD en fase de mantenimiento podrían recibir epoetina alfa quincenalmente o darbepoetina alfa cada mes. Sin embargo, esta estrategia se debería reservar a pacientes que requieren dosis bajas de AEE. En el resto, desaconsejamos ampliar los intervalos, pues implicarán dosis pico más elevadas de AEE para mantener la Hb, con el consiguiente riesgo de efectos adversos dosis-dependiente.
Inicio y mantenimiento de tratamiento con AEE adaptada de KDIGO
| Tipo de AEE | Dosis inicial (corrección) | Dosis de mantenimiento |
|---|---|---|
| Epoetina alfa y beta | ERC NDD: 50-100 unidades/kg semanal o cada 2 semanasERC 5GD: 50-100 unidades/kg, 3 veces por semana | ERC NDD: aumenta o disminuye dosis y/o frecuencia según necesidad (no más de una vez por semana)ERC G5D: aumentar 25 unidades/kg/dosis si el aumento de Hb<1g/dL (<10g/L) después de 4 semanasDisminuir 10-25 unidades/dosis si el aumento de Hb>2g/dL (20g/L) en 4 semanas |
| Darbepoetina alfa | ERC NDD: 0,45μg/kg semana, 0,75μg/kg cada 2 semanas por vía SCERC G5D: 0,45μg/kg semanal (puede redondearse a la dosis conveniente 25, 40, 60, 100, 150, o 200μg) | ERC NDD: aumenta o disminuye dosis (25%) y/o frecuencia según necesidad (no más de una vez por semana)ERC G5D: aumenta 25% si el aumento de Hb es<1,0g/dL tras 4 semanas. Disminuye 25% si el aumento de Hb es>2g/dL (20g/L) en 4 semanas |
| Epoetina ß pegilada | ERC NDD: 0,6μg/kg o 50-120μg cada 2 semanas; 1,5μg/kg o 120-200μg cada mesERC G5D: 0,6μg/kg cada 2 semanas (puede redondearse a la dosis conveniente) | ERC NDD: aumenta o disminuye dosis y/o frecuencia según necesidad (no más frecuente que cada 2 semanas)ERC G5D: aumenta en 30-50μg/dosis si el aumento de Hb<1,0g/dL (<10g/L en 4 semanas. Reduce en 30-50μg/dosis si el aumento de Hb>2g/dL (20g/L) en 4 semanas |
| Biosimilares | Los nombres difieren según cada región, usar ficha técnica del producto | |
AEE: agentes estimuladores de eritropoyesis; ERC: enfermedad renal crónica; ERC G5D: ERC en diálisis; ERC-NDD: ERC no dependiente de diálisis; Hb: hemoglobina; SC: subcutánea.
Las guías KDIGO 2026 permiten ambas vías de administración, SC o IV, para HD y, lógicamente, SC para ERC-NDD, DP o TxR. Sin embargo, debe considerarse que se requieren dosis mayores de AEE de acción corta por vía IV que SC, a diferencia de los AEE de acción larga (EPO ß pegilada o darbepoetina alfa), que requieren dosis equivalentes con ambas vías47, lo que puede ser relevante en pacientes en HD que requieran dosis altas con epoetinas (tabla 3).
Las guías KDIGO 2026 recomiendan suspender los AEE durante la hospitalización por accidente cerebrovascular, trombosis del acceso vascular o eventos tromboembólicos, e individualizar la consideración de su reinicio posterior. Igualmente, para pacientes con anemia renal y neoplasia activa o como antecedente, las guías KDIGO 2026 aconsejan tomar decisiones compartidas considerando: preferencias del paciente y evolución prevista, sobre todo cuando el tratamiento del cáncer tiene intención curativa, intentando conseguir una Hb que minimice la necesidad de transfusiones48.
Finalmente, no se aconseja usar simultáneamente AEE y HIF-PHI, incluyendo situaciones de hiporrespuesta a AEE, debido a la falta de estudios que evalúan seguridad y eficacia con esta combinación.
Falta de respuesta a AEELas nuevas guías definen la hiporrespuesta a AEE como la incapacidad de aumentar la Hb con dosis adecuadas de AEE al inicio, o si durante el seguimiento requieren 2 ajustes de dosis>50% por encima del nivel previo de estabilidad, similar a la definición de la guía previa. La guía enfatiza que la hiporrespuesta se asocia a un aumento del riesgo cardiovascular, ERC terminal o muerte. Señala también que la hiporrespuesta puede ser aguda o crónica (≥4 meses), suele ser dinámica y con frecuencia transitoria49, con una prevalencia aproximada entre 12,5 y 30,3% según la serie consultada50.
La etiología puede ser multifactorial, donde a menudo coexisten varios factores, aunque en un 30% de los casos no hay una causa clara. Destacan como causas más frecuentes el DH (absoluto o funcional) y la inflamación, ya que las citocinas y la hepcidina elevada reducen la eritropoyesis, la síntesis/respuesta a EPO y la disponibilidad de hierro. Otras causas que se deben investigar son la presencia de hiperparatiroidismo secundario, pérdidas sanguíneas, dosis inadecuada de diálisis, presencia de enfermedad tumoral, déficits nutricionales (cobre, cinc, ácido fólico, vitamina B12, carnitina, vitamina E), fármacos (por ejemplo, inhibidores del sistema renina-angiotensina) o alteraciones hematológicas (mieloma múltiple, hemoglobinopatías, hemólisis, aplasia pura de células rojas mediada por anticuerpos).
En las guías se subraya que ante la falta de respuesta a AEE se debe reevaluar el tratamiento, buscar las causas y corregirlas, si es posible, antes que aumentar la dosis. Las definiciones de hiporrespuesta y los umbrales de dosis varían entre guías y regiones (tabla 4), y se basan en la experiencia clínica, no en evidencia sólida que vincule directamente esas definiciones con pronóstico.
Hiporrespuesta a agentes estimuladores de eritropoyesis
| Guía o estudio | Definición de hiporrespuesta | Comentario relevante |
|---|---|---|
| KDIGO 2012/20264,5 | Hiporrespuesta inicial: ausencia de aumento de Hb tras 1.er mes con dosis adecuadas ajustadas al peso. Hiporrespuesta subsiguiente: necesidad de 2 incrementos de dosis hasta un 50% por encima de la dosis estable previa para mantener la misma Hb | Enfatiza que no existe consenso global y que las definiciones son basadas en experiencia, no en ensayos pronósticos |
| The Renal Association, UK, 202511 | Fallo en alcanzar el objetivo de Hb con dosis de AEE mayor de:EPO IV: 450UI/kg/semEPO SC: 300UI/kg/semDarbepoetina más de 1,5μg/kg/semana | |
| JSN/Japanese Society for Dialysis Therapy (guía anemia renal) 201551 | Utiliza umbrales de dosis de AEE altos en relación con el peso y la Hb para definir hiporrespuesta en registros nacionales; los detalles se describen como «dosis AEE altas relativas al estándar japonés» | Liga hiporrespuesta a peor pronóstico y a la necesidad de revisar hierro, inflamación y adecuación de diálisis |
| KDOQI/NKF 2006 (anemia ERC)52 | No alcanzar Hb>11g/dL pese a dosis equivalentes a epoetina>500UI/kg/semEn pacientes previamente estables, requerir 2 aumentos de dosis hasta>50% de la previa o descenso significativo de Hb con dosis estable | Reconoce la falta de un índice cuantitativo validado y menciona el uso del índice de resistencia AEE como herramienta exploratoria |
| RISCAVID study53 | ERI ajustado a peso del paciente (dosis semanal de AEE: dosis semanal de AEE/(dosis ajustada a peso×Hb)>15,4UI/kg×g/dL | |
| ERI, usado en estudios y guías54 | ERI=dosis semanal de AEE (UI/kg/sem) dividida por Hb; se han usado umbrales como ERI≥1,5 o ≥2UI/kg/sem/g/L, o pertenecer al quintil superior de dosis para definir hiporrespuesta | Herramienta de investigación; la mayoría de las guías no recomienda ERI como criterio único clínico de rutina |
AEE: agentes estimuladores de eritropoyesis; EPO: eritropoyetina; ERI: índice de resistencia a la eritropoyetina; IV: intravenoso; Hb: hemoglobina; SC: subcutáneo.
Adaptada de las Guías KDIGO 20265.
Se recomienda usar la dosis más baja de AEE que permita evitar transfusiones y mantener una Hb aceptable, evitando aumentos excesivos de dosis en caso de hiporrespuesta por el riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad. Si persiste la hiporrespuesta manteniendo niveles bajos de Hb, se debe valorar el riesgo-beneficio de mantener dosis altas de AEE (con sus efectos adversos asociados) o la posibilidad de transfundir, considerando los riesgos de la transfusión (sobrecarga de hierro, aloinmunización, etc.).
La guía KDIGO 2026 plantea la posibilidad de iniciar un ensayo con HIF-PHI en pacientes con hiporrespuesta a AEE sin causa identificable. Por seguridad se recomienda emplear la dosis de HIF-PHI más baja necesaria con el fin de aliviar síntomas de anemia o reducir transfusiones, no para alcanzar el mismo objetivo que en los respondedores. Además, se aconseja suspender el HIF-PHI si tras 3-4 meses no se ha conseguido una respuesta eritropoyética «significativa», dada la ausencia de datos de seguridad y eficacia a largo plazo.
Inhibidores de prolil-hidroxilasas del factor inducible de hipoxiaIntroducción a la realidad españolaEn España, roxadustat es actualmente el único HIF-PHI disponible. El informe de posicionamiento terapéutico español (IPT) limitó su indicación a pacientes de novo con ERC-NDD, y se excluyeron por motivos de seguridad los pacientes en diálisis que sí incluía la autorización de la European Medicines Agency33. Roxadustat había demostrado superioridad frente a placebo55–57 y no inferioridad frente a AEE en población ERC-NDD58 y ERC-DD59–62, corrigiendo la anemia de forma eficaz y mantenida.
Al igual que con los AEE, el tratamiento con roxadustat debe realizarse tras decisión compartida considerando los síntomas relacionados con la anemia, el riesgo de transfusión y los potenciales eventos adversos, y cuando otros factores como el DH se hayan corregido. Dado que los HIF-PHI no han demostrado ser más seguros que los AEE, se prioriza el uso de AEE como primera opción y, según el IPT español, roxadustat puede ser una alternativa para aquellos pacientes con ERC-NDD en los que los AEE no sean adecuados, estén contraindicados o exista imposibilidad para la vía SC33.
Prescripción inicial y ajuste de HIF-PHILa prescripción de roxadustat debe considerarse atendiendo al riesgo de eventos adversos y situaciones especiales (progresión de enfermedad tumoral previa, poliquistosis hepatorrenal del adulto, retinopatía diabética, hipertensión pulmonar o embarazo). La conversión desde AEE a roxadustat no está formalmente contraindicada por la European Medicines Agency, pero la evidencia para recomendarla de forma sistemática es limitada, por lo que debe individualizarse.
Atendiendo a los ECA publicados, roxadustat debe iniciarse con cifras de Hb similares a la indicación de los AEE. En pacientes con ERC-NDD y en ausencia de otras causas de anemia, es razonable plantear su inicio cuando la Hb disminuya de 10g/dL57. La dosis de inicio recomendada de roxadustat es de 70mg 3 veces a la semana si el paciente pesa menos de 100kg, o de 100mg en caso de un peso superior. La ficha técnica recomienda un algoritmo de ajuste de dosis para el cambio de AEE a roxadustat (fig. 2) aunque el IPT no contempla este cambio por no existir estudios de conversión en ERC-NDD63.
De forma similar a lo descrito para AEE, recomendamos monitorizar la Hb cada 4 semanas, pudiéndose espaciar siempre que no existan cambios clínicos relevantes ni ajustes recientes de dosis, en fase de mantenimiento con el objetivo de un rango de 10-12g/dL. El ajuste de dosis debe seguir el algoritmo adjunto (fig. 2). Asimismo, en los pacientes que reciban roxadustat se debe monitorizar la función tiroidea en los primeros 3 meses64.
Se debe suspender el tratamiento con HIF-PHI si después de 3-4 meses no se ha alcanzado la respuesta eritropoyética deseada, aparecen eventos cardiovasculares, tromboembólicos, trombosis del acceso vascular, o un diagnóstico reciente de cáncer. La decisión de reiniciar el tratamiento con HIF-PHI o cambiar a AEE debe individualizarse según la Hb, las comorbilidades y preferencias del paciente, y valorar riesgos y beneficios del tratamiento.
Consideraciones especiales sobre riesgosEl análisis combinado de pacientes ERC-NDD y en dependientes de diálisis incidentes mostró un riesgo comparable de roxadustat frente a AEE, en términos de seguridad cardiovascular y mortalidad33; sin embargo, en población dependiente de diálisis prevalente, los resultados muestran un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad con roxadustat frente a AEE, especialmente en pacientes hiporrespondedores o tratados previamente con dosis altas de AEE65. No se identificaron otros factores adicionales asociados con un mayor riesgo cardiovascular. Los datos de seguridad a largo plazo son limitados.
En pacientes con ERC, anemia e hiporrespuesta a los AEE, o sospecha de aplasia pura de células rojas relacionada con AEE, puede plantearse un tratamiento de prueba con HIF-PHI utilizando la dosis más baja que alivie los síntomas relacionados con la anemia y reducir el riesgo de transfusión4.
Los efectos pleiotrópicos de los HIF-PHI hacían prever un mayor riesgo de proliferación tumoral66, crecimiento de quistes renales en poliquistosis renal67, progresión de la retinopatía diabética68, e hipertensión pulmonar69, pero no se ha demostrado mayor incidencia de casos en los ensayos clínicos fase 3. Se ha descrito un mayor riesgo de eventos cardiovasculares55, tromboembólicos55 o trombosis de acceso vascular55. También se ha descrito riesgo de alteración hepática, convulsiones, dermatitis exfoliativa, hipotiroidismo o sepsis/infección bacteriana con roxadustat.
No hay datos suficientes sobre el riesgo en la anemia post-TxR45 o en niños70.
TransfusionesLa indicación de transfusión debe basarse fundamentalmente en la presencia de síntomas y en la situación clínica global, más que en umbrales estrictos de Hb. En pacientes con ERC, y especialmente en candidatos a TxR, se recomienda evitar las transfusiones siempre que sea posible debido al riesgo de alosensibilización HLA, que puede complicar la asignación de un órgano compatible. Aunque el riesgo inmunológico global es relativamente bajo (entre un 2 y un 21%) según series históricas71,72, este se incrementa de forma notable en receptores previos de trasplante y en mujeres multíparas73–76.
El riesgo de transmisión infecciosa es muy infrecuente. En la actualidad, la probabilidad de adquirir VIH o hepatitis C se estima en menos de 1/millón de transfusiones, y la leucodepleción universal ha reducido de forma significativa la transmisión de otros virus, como citomegalovirus, aunque persiste un riesgo residual en población inmunocomprometida77. En España se realiza cribado mediante amplificación de ácidos nucleicos para la detección de infecciones transmitidas por transfusión, incluyendo la vigilancia estacional del virus del Nilo Occidental78.
Se recomienda implementar estrategias de Patient Blood Management, que incluyen la corrección de DH, la optimización del tratamiento con AEE, la reducción de pérdidas sanguíneas en el perioperatorio y la adopción de esquemas conservadores de transfusión, preferentemente una unidad cada vez, con reevaluación clínica posterior79.
La práctica española es compatible con estas recomendaciones, aunque existen claras oportunidades de mejora. En un estudio reciente, el 39% de los receptores de TxR requirió al menos una transfusión perioperatoria, con una Hb precirugía generalmente inferior a 11,5g/dL. Presentaron un riesgo significativamente mayor de transfusión los pacientes con TSAT<30%, los receptores de donante cadáver, aquellos con tiempos prolongados de isquemia fría o los que requirieron reintervención. Además, se observó que un mayor número de unidades transfundidas se asociaba con peor función renal a los 6 meses, demostrando que la necesidad transfusional puede reflejar tanto la complejidad clínica como la recuperación más lenta del injerto80. Esta elevada frecuencia de transfusiones perioperatorias en TxR en España contrasta con la reducción conseguida en otras cirugías de alto riesgo tras la implantación de programas de Patient Blood Management, y hace preciso homogeneizar los protocolos entre centros y reforzar su implementación sistemática.
Deben considerarse todos los riesgos transfusionales, además de los descritos, y la necesidad de evitar complicaciones transfusionales graves aunque poco frecuentes, como la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión, la sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión o la hiperpotasemia, especialmente en transfusiones masivas79,81.
No obstante, la transfusión sigue siendo necesaria en situaciones de anemia aguda, inestabilidad hemodinámica, sangrado activo o necesidad de corrección rápida. Una revisión Cochrane que incluyó 48 ECA y 21.433 participantes demostró que una estrategia transfusional restrictiva (umbral de Hb 7-8g/dL) redujo las transfusiones al 41%, sin aumentar la mortalidad a 30 días ni los eventos adversos mayores (infarto de miocardio, ictus, neumonía, tromboembolismo o infecciones), respecto a estrategias liberales (Hb 9-10g/dL)82.
En conjunto, la evidencia disponible muestra que la estrategia óptima en nuestro entorno para reducir las transfusiones es especialmente relevante para pacientes en lista de espera de trasplante y debe centrarse en la corrección temprana de la anemia, la evaluación sistemática del estado del hierro, la aplicación de umbrales transfusionales estrictamente basados en síntomas y situación clínica, y el fortalecimiento de los programas de Patient Blood Management.
Aspectos relevantes no tratados en las KDIGO 2026La reciente actualización de las guías KDIGO deja fuera algunos aspectos que consideramos relevantes, como las diferencias de género o el papel de nuevos tratamientos como los iSGLT2 y las terapias antiinflamatorias.
Los iSGLT2 han demostrado beneficios cardiorrenales en diabetes mellitus tipo 2, IC y ERC83, al que se añade el incremento sostenido de Hb, inicialmente considerado por hemoconcentración, y posteriormente a estimulación directa de la eritropoyesis84,85. También mejoran la utilización del hierro por varios mecanismos: reducción de hepcidina y ferritina, aumento de eritroferrona y capacidad total de fijación de hierro86,87. Estos fármacos pueden retrasar o corregir la aparición de anemia en esta población y, por tanto, reducir la necesidad de AEE. El análisis post hoc de los estudios fase 3 encuentran un incremento medio de Hb de 0,6-0,9g/dL frente a placebo en pacientes con ERC88–90.
Una complicación infrecuente con el uso de iSGLT2 es la eritrocitosis, especialmente en pacientes con ERC. En un análisis post hoc del estudio CREDENCE se observó un aumento del riesgo de infarto en varones con hematocrito elevado basalmente con el tratamiento con canagliflozina91. Estudios retrospectivos reportan eritrocitosis en hasta el 16,9% de los pacientes tratados con iSGLT2, con baja incidencia de trombosis arterial (0,5%) y sin relación directa con el fármaco92. Otro análisis poblacional (>137.000 pacientes) no halló incremento de riesgo cardiovascular ni tromboembólico93.
La inflamación crónica de bajo grado contribuye a la anemia renal, a la resistencia a AEE y al riesgo cardiovascular y de progresión de ERC94. Varios anticuerpos monoclonales buscan reducir este entorno inflamatorio persistente y se han asociado a una mejor respuesta eritropoyética a AEE en estudios preliminares: canakinumab (anti-IL-1β) elevó la Hb en pacientes con infarto de miocardio95, ziltivekimab (anti-IL-6) mejoró la resistencia a AEE en el ensayo RESCUE96 y clazakizumab (anti-IL-6) asoció menores requerimientos de AEE en HD97. Son resultados prometedores, pero actualmente no están disponibles para uso clínico rutinario, quizás por ello no se incluyeron en las KDIGO.
La guía KDIGO 2026 no contempla recomendaciones específicas sobre diferencias por sexo en el diagnóstico, el manejo o la respuesta terapéutica de la anemia4. La carencia de evidencia específica y de diseños adaptados en los ECA y estudios observacionales lo justifica. Sin embargo, muchos aspectos de la anemia asociada a la ERC están modulados por el sexo biológico, incluyendo la propia definición de la Organización Mundial de la Salud, el metabolismo del hierro y la respuesta a AEE6. La anemia es más prevalente en mujeres con ERC que presentan niveles más bajos de Hb en todos los estadios, aunque la diferencia tiende a atenuarse con la reducción de FGe98,99. Además, los eventos cardiovasculares y renales vinculados a la anemia parecen ser más graves en mujeres34,100. Datos clínicos muestran que las mujeres en diálisis requieren dosis mayores de AEE para alcanzar niveles de Hb comparables34. Dado que las dosis altas de AEE se han asociado con un incremento del riesgo cardiovascular en ECA, estas diferencias podrían tener implicaciones clínicas relevantes. Persiste la incertidumbre sobre si deben aplicarse a ambos sexos los mismos objetivos de Hb durante el tratamiento con AEE o HIF-PHI, considerando las diferencias antes mencionadas. Como se ha comentado previamente, no disponemos de estudios diseñados específicamente para resolver esta incertidumbre.
AutoríaTodos los firmantes cumplen los criterios de autoría propuestos por el International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), son responsables del trabajo y han dado su aprobación a esta versión.
FinanciaciónAyuda RD24/0004/0028; RD24/0004/0018; RD24/0004/0013; PI25/00413; PI25/01000 financiada por el Instituto de Salud Carlos III. Plan de recuperación, trasformación y resiliencia. UE-Next Generation. Proyecto englobado en la RED RICORS2040.
Conflicto de interesesJP ha recibido financiación/honorarios de Astellas, NIPRO y Vifor CSL. EC ha recibido honorarios por consultoría, conferencias o ayudas a viajes de SPA Farma, Laboratorio Rubio, Fresenius, Baxter, Astellas Pharma y AstraZeneca. MJP ha recibido honorarios, ayudas para asistencia a congresos y por participación en comités asesores de Astellas, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Chiesi, CSL Vifor, GSK, Novo Nordisk. JB ha recibido financiación/honorarios de Novo Nordisk, Esteve, y Kyowa Kirin; AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, CSL Vifor, Bayer Hispania, Fresenius Medical Care, Diaverum, Lilly, Novartis, Rubió, Esteve, Kyowa Kirin, y Daiichi-Sankyo. BQ es el actual coordinador de registros SEN y ha recibido financiación/honorarios por parte de Sandoz, Novo Nordisk, Otsuka, AstraZeneca, Boehringer, Bayer y CSL Vifor. MAB ha recibido honorarios por consultoría, conferencias o ayudas a viajes de Astellas Pharma, Axiomapharma, Boehringer Ingelheim, CSL Vifor, Fresenius Medical Care, Laboratorio Rubio, Novartis y Novo Nordisk. JLM ha recibido honorarios de Vifor Pharma, Fresenius, Nipro, AstraZeneca, Braun, Palex, Boehringer y Baxter. RO ha recibido honorarios por consultoría, conferencias o ayudas a viajes de Vifor Pharma, GSK, Nipro, AstraZeneca y Astellas Pharma. PS ha recibido honorarios por conferencias y asesoria de Vifor Pharma, Amgen, GSK, Fresenius, Nipro, AstraZeneca, Bial, Astellas, Braun y Baxter.
El resto de los autores no tienen ningún conflicto de interés en el área de conocimiento del presente trabajo.
