Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo2 (iSGLT2) han revolucionado en los últimos años el tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC), la diabetes mellitus tipo2 (DM2) y la insuficiencia cardiaca (IC)1,2. Sin embargo, su papel en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada con una tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) inferior a 20ml/min/1,73m2 y aquellos en terapia renal sustitutiva (incluyendo diálisis y trasplante renal) ha sido poco explorado, especialmente en aquellos que reciben diálisis peritoneal (DP). A pesar de la falta de evidencia, su utilización en estos pacientes no es infrecuente, sobre todo porque no existe una clara indicación de discontinuarlos cuando el filtrado glomerular baja de 20ml/min/1,73m2. En este sentido, en el ensayo DAPA-CKD en pacientes con ERC se recomendó continuar con la medicación del estudio (dapagliflozina o placebo) a los pacientes que desarrollaron eventos renales (disminución del filtrado glomerular >50% o fallo renal) o cardiovasculares3, y se observó una disminución de la mortalidad tanto en los pacientes que llegaron a necesitar diálisis como en los que no la necesitaron4. La única mención de diálisis en el documento de la EMA es para explicitar que durante el ensayo se permitió continuar la dapagliflozina en diálisis (https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/forxiga-epar-product-information_en.pdf).

Con el objetivo de conocer cuál es la práctica habitual en pacientes en DP en el territorio nacional, a principios de 2025 realizamos una encuesta transversal dirigida a todas las unidades de DP de España. Nuestros principales objetivos fueron conocer la frecuencia de uso de los iSGLT2 en estos pacientes, la seguridad percibida por los profesionales, así como identificar las barreras para su uso.

De las 127 unidades de DP activas, respondieron 53. Cada una trató entre 6 y 160 pacientes con DP en 2024, y 48 (90,6%) tenían al menos un paciente en tratamiento con iSGLT2.

Entre todas trataron 2.368 pacientes en 2024, representando el 72,7% de los 3.256 pacientes en DP en España. De ellos, 499 (21,1%) habían recibido tratamiento con un iSGLT2 en algún período del año. Además, 175 (35,1%) de estos pacientes tratados con iSGLT2 lo habían iniciado después de haber comenzado la DP.

La distribución geográfica por hospitales, provincias y comunidades autónomas de pacientes en DP tratados con iSGLT2 expresado en número absolutos y porcentajes se muestra en el mapa de la figura 1, destacando una elevada heterogeneidad entre aquellos, existiendo un centro con un elevado porcentaje de tratamiento (94,4%), un centro con un porcentaje muy bajo (0,9%) y cinco centros (9,4%) con ningún paciente en tratamiento. La misma heterogeneidad mostrada por hospitales estuvo presente por provincias o comunidades autónomas, presentando porcentajes extremos que alcanzaron el 64,5% y otras el 0,9%.

Figura 1.

Distribución geográfica por hospitales y provincias de pacientes en diálisis peritoneal y tratamiento con iSGLT2. El mapa muestra la distribución geográfica por hospitales y provincias de pacientes en diálisis peritoneal tratados con iSGLT2 expresado en número absolutos y porcentajes.

El motivo más frecuente para iniciar tratamiento con iSGLT2 fue la IC (63%) (IC95%: 48,7%-75,7%) seguido de la preservación de la función renal residual (53,7%) (IC95%: 39,6%-67,4%) y del incremento del volumen de diuresis (38,9%) (IC95%: 25,9%-53,1%), la prevención de eventos cardiovasculares (31,5%) (IC95%: 19,5%-45,6%), la preservación de la membrana peritoneal (14,6%) (IC95%: 6,6%-27,1%), la disminución de la absorción peritoneal de glucosa (9,2%) (IC95%: 3,1%-20,3%) y la mejora del refilling (1,8%) (IC95%: 0,0%-9,9%). Con frecuencia los iSGLT2 se iniciaron por múltiples causas (fig. 2).

Figura 2.

Motivo de inicio de tratamiento con un iSGLT2 en pacientes en programa de diálisis peritoneal. La gráfica muestra el porcentaje de centros que iniciaron tratamiento con iSGLT2 en relación con los motivos que indicaron su inicio en pacientes en programa de diálisis peritoneal. Los intervalos de confianza se muestran entre paréntesis.

Cinco centros (9,4%) no tenían pacientes tratados con iSGLT2. Entre aquellos con pacientes tratados con iSGLT2, en 4centros (8,3%) no había ningún diabético, en 8 (16,7%) menos de la mitad eran diabéticos, en 29 (60,4%) más de la mitad eran diabéticos y en 7 (14,6%) todos eran diabéticos.

Cuatro hospitales reportaron efectos adversos (7,5%), siendo los más frecuentes las infecciones genitales micóticas, las infecciones urinarias, la depleción de volumen y un caso de hipoglucemia en tratamiento concomitante con insulina y un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1). Los iSGLT2 fueron suspendidos en 9pacientes (1,8%): uno con infección genital fúngica portador de injerto pulmonar, 4 con infección del tracto urinario con mala evolución en los que uno de ellos precisó ingreso hospitalario, 3 con depleción de volumen por poliuria y un paciente por hipoglucemia.

Un total de 49 hospitales (92,5%) consideraron que se deberían utilizar los iSGLT2 en pacientes en tratamiento con DP para disminuir los eventos cardiovasculares (74,1%) (IC95%: 59,7%-85,4%), preservar la función renal (70,4%) (IC95%: 55,4%-82,1%), aumentar el volumen de diuresis (57,4%) (IC95%: 43,2%-71,8%), disminuir la absorción peritoneal de glucosa (38,9%) (IC95%: 24,7%-52,8%), disminuir la fibrosis peritoneal (29,6%) (IC95%: 17,9%-44,6%), mejorar el hematocrito (7,4%) (IC95%: 2,2%-19,2%) y mejorar la función de la membrana peritoneal (1,8%) (IC95%: 0,1%-10,6%). En el 94,4% de los centros que respondieron afirmativamente, el motivo de utilizar iSGLT2 en pacientes en DP fue múltiple. Cuatro centros (7,5%) consideraron que no existían estudios que demostraran la eficacia de iSGLT2 en DP (fig. 3).

Figura 3.

Opiniones sobre las potenciales indicaciones de los iSGLT2 en pacientes en tratamiento con DP. La gráfica muestra las opiniones de los encuestados sobre las potenciales futuras indicaciones de los iSGLT2 en pacientes en tratamiento con diálisis peritoneal de los centros encuestados expresados en porcentaje. Los intervalos de confianza se muestran entre paréntesis.

Casi todos los centros (52) estarían interesados en participar en un estudio observacional retrospectivo sobre la seguridad y la eficacia de los iSGLT2 en DP. Las preguntas destinadas a evaluar la viabilidad y el posible diseño de un futuro estudio mostraron heterogeneidad en la práctica clínica habitual en relación con el estudio de la función peritoneal. El 50% (IC95%: 39,3%-68,2%) utilizaba un test de equilibrio peritoneal (PET) modificado con glucosa hipertónica con ultrafiltración estándar y cálculo del diferencial de sodio. El 38,9% (IC95%: 28,2%-56,8%) utilizaba un PET combinado modificado con drenaje temporal a la hora, un 9,3% (IC95%: 3,3%-21,8%) el PET clásico (glucosa 2,27%) y un 1,8% (IC95%: 0,1%-10,6%) un PET con glucosa 3,86% con cribado del sodio dependiendo de la situación clínica del paciente (fig. 4). El diferencial del sodio era calculado de manera habitual por el 72,2%, y un centro no respondió a la pregunta.

Figura 4.

Tipo de test de equilibrio peritoneal (PET) empleado por cada centro. La gráfica muestra la frecuencia, expresada en porcentaje del tipo de PET realizado por cada centro, siendo el más frecuente el tipo estándar utilizando una solución de glucosa 3,86% más el cálculo del cribado de sodio. Los intervalos de confianza se muestran entre paréntesis.

La frecuencia de realización del PET fue a las 4-12semanas del inicio de tratamiento con DP y luego anualmente en 29 centros (54,7%), o anualmente y si había cambios clínicos o peritonitis en 12 centros (22,6%), o cada 6meses en 9 centros (17%). Dos centros (3,8%) individualizaban la indicación, y uno (1,9%) al inicio de la DP y posteriormente anual, y a partir del tercer año, cada seis meses.

La función renal residual se cuantificaba cada 2-3meses en 48 hospitales (90,6%), cada 6meses en 4 (7,5%) y anualmente en uno (1,9%).

Los iSGLT2 han demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes afectos de IC5-10 y de ERC11-14, sean portadores o no de DM2, y es probable que mejoren también la función de otros órganos15,16. No obstante, su empleo se ha visto limitado por la TFGe, ya que su principal diana es el túbulo proximal. Inicialmente, nacieron como antidiabéticos y estaban contraindicados en pacientes con una TFGe menor de 45ml/min/1,73m2 por falta de eficacia normoglucemiante. Posteriormente, el inicio de su uso se amplió a personas con y sin DM2 hasta una TFGe superior a 25ml/min/1,73m2 para dapagliflozina y a 20ml/min/1,73m2 para empagliflozina, que eran los criterios de inclusión en los ensayos DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY13,17. A pesar de no recomendarse el inicio de tratamiento con una TFGe inferior a estas cifras debido a una limitada experiencia, EMPA-KIDNEY incluyó 250 pacientes con una TFGe entre 15 y 20ml/min/1,73m2 y mantuvo el tratamiento hasta el inicio de diálisis, y DAPA-CKD permitió continuar el tratamiento después de iniciar diálisis3. Además, existen pequeños estudios o subanálisis de los grandes ensayos en los que el tratamiento con estos fármacos con filtrados glomerulares inferiores a los expuestos continuaron mejorando el pronóstico cardiovascular y renal sin un aumento en la frecuencia de los efectos adversos11,12. Además, las guías clínicas no recomiendan la suspensión del tratamiento al alcanzar valores de filtrado glomerular inferiores a los expuestos previamente cuando el tratamiento había sido ya iniciado a valores de filtrado glomerular superiores.

No existen ensayos clínicos aleatorizados que hayan analizado la eficacia y la seguridad de los iSGLT2 en pacientes en tratamiento con diálisis, ya que clásicamente fueron excluidos de los grandes ensayos. No obstante, existen estudios retrospectivos en pacientes en hemodiálisis en los que el tratamiento con iSGLT2 mantuvo una mejor función renal residual, menos eventos cardiovasculares y una menor mortalidad por cualquier causa14,18. En este sentido, la conservación de la función renal residual es clave en DP, y se han desarrollado ensayos clínicos de nefroprotección con bloqueo del eje renina-angiotensina19.

Tampoco existen resultados de ensayos de iSGLT2 en pacientes en tratamiento con DP, a excepción del ensayo EMPOWERED, que no encontró cambios en la función peritoneal aunque el período de seguimiento fue corto y el número de pacientes, pequeño20. Sin embargo, en modelos experimentales murinos y en células mesoteliales peritoneales humanas y pequeños estudios clínicos, el tratamiento con iSGLT2 incrementó el volumen de ultrafiltración peritoneal y la diuresis y disminuyó la absorción peritoneal de glucosa y de marcadores inflamatorios y fibróticos21,22. En la actualidad se encuentran en desarrollo algunos ensayos clínicos con el objetivo de analizar el efecto de los iSGLT2 en la función peritoneal.

El objetivo de la encuesta fue evaluar el estado actual del tratamiento con iSGLT2 en pacientes en DP, el motivo del inicio del tratamiento y los efectos colaterales derivados de su utilización.

La encuesta fue contestada por 53 hospitales y reunió a 2.368 pacientes en programa de DP de los que más del 21% habían recibido tratamiento con iSGLT2.

Los datos analizados sugieren que no existe un patrón geográfico claro ni una correlación directa entre el volumen de pacientes en DP y la prescripción de iSGLT2. Se observa una variabilidad extrema que no responde a fronteras administrativas o al tamaño de la unidad. Por ejemplo, en Madrid conviven centros con un uso muy limitado (2,5%) con otros de alta penetración (50,8%). Del mismo modo, el número total de pacientes en programa tampoco parece ser un factor determinante. Mientras que centros con una elevada población (108 pacientes) muestran un uso casi inexistente (0,9%), unidades mucho más pequeñas alcanzan tasas de uso superiores al 83%. Esta marcada heterogeneidad sugiere que el empleo de estos fármacos podría estar más vinculado a factores internos de cada unidad, como la formación específica del equipo de nefrología, la existencia de protocolos clínicos locales o la superación de la inercia terapéutica, más que a directrices regionales o a la capacidad logística del hospital.

Casi un tercio de los pacientes iniciaron tratamiento con iSGLT2 después de comenzar DP en desacuerdo con las recomendaciones que aparecen en las fichas técnicas y las guías clínicas. Solamente 4 hospitales, un 7,5%, manifestaron haber tenido efectos adversos, siendo los más frecuentes las infecciones urinarias y genitales fúngicas. No fue reportado ningún caso de peritonitis. El número de pacientes en los que hubo de ser suspendido el fármaco fue escaso. El tratamiento se suspendió en menos del 2% de los pacientes tratados con iSGLT2, lo que compara favorablemente con los ensayos clínicos13,17. Llaman la atención las suspensiones por depleción de volumen por poliuria (n=3) y por hipoglucemia (n=1) en una técnica donde con frecuencia hay problemas de hipervolemia y sobrecarga de glucosa. No obstante, la encuesta no fue específicamente diseñada para evaluar la seguridad de los iSGLT2 en esta población de pacientes, por lo que impide obtener conclusiones sólidas sobre el perfil de seguridad de estos fármacos en DP.

Los motivos por lo que se inició tratamiento con iSGLT2 fueron múltiples, siendo la IC, seguida de la intención de preservar la función renal residual, incrementar el volumen de diuresis, prevenir eventos cardiovasculares, preservar la membrana peritoneal, disminuir la absorción peritoneal de glucosa y mejorar el refilling los manifestados. La mayoría de los hospitales dieron una respuesta múltiple a esta pregunta, siendo la asociación más frecuente el tratamiento y la prevención de patología cardiovascular junto con el objetivo de preservar la función renal residual y el volumen de diuresis. Aunque ningún centro respondió de forma aislada que el motivo único de iniciar tratamiento con iSGLT2 era proteger la membrana peritoneal, en más de un 20% de los centros la protección de la membrana peritoneal era uno de los motivos del inicio de tratamiento con estos fármacos.

Más del 92% de los hospitales opinaron que se debería iniciar tratamiento con iSGLT2 en pacientes en terapia renal sustitutiva con DP, teniendo en cuenta los potenciales beneficios cardiovasculares y renales, entre otros. Solo una minoría argumentó la ausencia de estudios que demostraran su eficacia en esta población para no iniciarlos. Llamativamente, el porcentaje de centros que opinaron que se debería iniciar tratamiento para disminuir la absorción peritoneal de glucosa y preservar la membrana peritoneal fue muy superior a los que iniciaron tratamiento por este motivo. En este sentido, se ha identificado la expresión de SGLT2 en células mesoteliales peritoneales murinas y en células mesoteliales del efluente peritoneal de pacientes en DP y la empagliflozina protegió a ratones de la fibrosis peritoneal inducida por exposición repetida a líquido peritoneal con glucosa 4,25%, incrementó el volumen de ultrafiltración y disminuyó la absorción de glucosa15,16.

Un estudio de práctica clínica habitual sobre iSGLT2 en DP sería viable, ya que la inmensa mayoría de los centros mostró interés. Se podría realizar sin modificar la práctica clínica, evaluando la función renal residual cada 3-6meses (98% de los centros) y el PET cada año (96% de los centros), siendo posible evaluar el cribado de sodio en más del 70% de los centros.

Es preciso reconocer ciertas limitaciones inherentes a un estudio tipo encuesta retrospectivo. La falta de recogida prospectiva de datos pudiera haber infraestimado las complicaciones, ya que la encuesta no fue diseñada para este fin. Otro aspecto a considerar es el posible sesgo derivado de la naturaleza voluntaria de la participación, ya que unidades con mayor experiencia en la utilización de estos fármacos y una mayor predisposición a responder podría haber sobreestimado la frecuencia de utilización y percepción favorable de estos fármacos. No obstante, aunque existiera una predisposición a responder por parte de centros con más experiencia, el elevado porcentaje de la población representada (72,7%) reduciría significativamente este sesgo, ofreciendo una fotografía fiable de la realidad del país. Además, la heterogeneidad de las respuestas, existiendo centros con un elevado número de pacientes en DP y una escasa utilización de iSGLT2 y otros con un menor número y un mayor uso, sugeriría sesgo bajo de selección. No obstante, se trata del primer estudio a nivel nacional sobre el empleo de iSGLT2 en un colectivo de pacientes con ERC en DP y las percepciones de los nefrólogos en relación con los beneficios y riesgos de estos medicamentos.

En resumen, los iSGLT2 se prescriben frecuentemente en pacientes en tratamiento con DP en España. En concreto, más del 90% de los centros que respondieron a la encuesta tenían al menos un paciente con iSGLT2, correspondiendo a más del 20% de los pacientes, de los cuales un tercio lo iniciaron después de comenzar la terapia renal sustitutiva. Los motivos más frecuentes fueron la protección renal y cardiovascular, aunque un elevado número de centros indicarían el tratamiento por IC, para conservar la función renal residual y para prevenir eventos cardiovasculares. Sin embargo, un elevado número de centros indicarían el tratamiento con iSGLT2 para proteger la membrana peritoneal. Esta experiencia y actitud ante el uso de iSGLT2 en DP facilitaría el diseño y la realización de un gran estudio observacional nacional.

Es importante comentar que los resultados no permiten obtener conclusiones sobre la eficacia y la seguridad clínica, ya que la encuesta no fue diseñada para este fin. Sería necesario la realización de ensayos clínicos prospectivos específicamente diseñados para esta población.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Vicente Paraíso ha recibido honorarios por ponencias de AstraZeneca, Esteve, Novo-Nordisk, Baxter, Fresenius Medical Care, Bayer, Amgen, Abbott, Rovi, Daiichi Sankyo, Nutrición Médica, Boehringer Ingelheim, Menarini y Bayer.

Alberto Ortiz ha recibido apoyo financiero por viajes, consultoría o conferencias de Astellas, AstraZeneca, Bioporto, Boehringer Ingelheim, Fresenius Medical Care, GSK, Bayer, Sanofi-Genzyme, Sobi, Menarini, Lilly, Chiesi, Otsuka, Novo-Nordisk, Sysmex. Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma y Spafarma.

José Portolés ha recibido honorarios por ponencias de Astellas, NIPRO y Vifor CSL.

Los demás autores declaran no tener conflicto de intereses.