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Vol. 23. Núm. 6.Diciembre 2003
Páginas 475-563
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Levofloxacino y afectación del tendón de Aquiles en pacientes en hemodiálisis
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M. A. GARCÍA RUBIALES , E. MORALES , E. GUTIERREZ , M. O. VALENTIN
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NEFROLOGÍA. Vol. XXIII. Número 6. 2003 CARTAS Levofloxacino y afectación del tendón de Aquiles en pacientes en hemodiálisis E. Gutiérrez, E. Morales, M. A. García Rubiales1 y M. O. Valentín Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. 1Centro de Hemodiálisis ASHDO. Toledo. Sr. Director: Las fluorquinolonas pueden producir efectos secundarios sobre el sistema musculoesquelético, como tendinitis y roturas tendinosas, principalmente en pacientes de edad avanzada e insuficiencia renal crónica en hemodiálisis 1. Presentamos tres pacientes en hemodiálisis con clínica de tendinitis Aquílea tras la instauración de tratamiento con levofloxacino por infecciones respiratorias de evolución tórpida. El primer paciente tenía 54 años, recibió tratamiento con 250 mg de levofloxacino desarrollando a las 48 horas dolor y tumefacción en la zona posterior de ambos pies con dificultad para la deambulación. El segundo paciente tenía 57 años, con historia de dos trasplantes previos fallidos, recibió 500 mg de levofloxacino iniciando al tercer día clínica de tendinitis bilateral. El tercer paciente de 45 años inició tratamiento con 250 mg de levofloxacino comenzando a las 48 horas con dolor, inflamación e impotencia funcional en región posterior de pie derecho. Los tres pacientes mejoraron rápidamente tras la suspensión del tratamiento antibiótico, desapareciendo la sintomatología al tercer día. Los dos últimos pacientes llevaban más de diez años en hemodiálisis y habían recibido tratamiento previo con esteroides al recibir un trasplante renal; continuando el primer enfermo con 5 mg diarios de prednisona por ser portador de un tercer trasplante hepático. Sólo el segundo paciente presentaba hiperparatiroidismo severo; mientras que el resto mantenía cifras de PTH intacta inferiores a 300 pg/ml y producto calcio-fósforo por debajo a Correspondencia: Eduardo Gutiérrez Martínez Servicio de Nefrología Hospital 12 de Octubre Avda. Andalucía, km. 5,400 28041 Madrid E-mail: eduardogm90@hotmail.com 55. Todos se dializaban con membranas de alta permeabilidad, bien de polisulfona modificada bien de poliamida y sólo el tercer paciente tenía manifestaciones clínicas compatibles con amiloidosis dialítica. Todos cumplían parámetros de diálisis adecuada y la rotura tendinosa no aconteció en ninguno. La rotura tendinosa espontánea es infrecuente en los pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, aunque ha sido el hiperparatiroidismo secundario el principal factor implicado. Jones y Kjellstrand realizan un amplio análisis, describiendo una mayor incidencia en sujetos jóvenes con una media de más de 7 años en diálisis, que aumenta en el caso de haber recibido corticoides. Entre los factores predisponentes se mencionan: amiloidosis, acidosis, anormalidades estructurales del colágeno y tratamiento con fluorquinolonas 2-4. En nuestros casos creeemos que el tratamiento con quinolonas puede haber sido el desencadenante de estos episodios; en pacientes predispuestos por su patología de base. Sin embargo el mecanismo patogénico es desconocido, especulándose sobre el efecto tóxico directo del fármaco, factores inmunoalérgicos o alteraciones de origen vascular que provoquen isquemia 5. Son escasos los estudios farmacocinéticos sobre el comportamiento de las quinolonas y en particular del levofloxacino en hemodiálisis. Thalhammer describe como el orfloxacino es mejor depurado por las membranas de polisulfona frente a las clásicas de acetato y recientemente Sowinski publica un estudio sobre el comportamiento del levofloxacino parenteral en hemodiálisis; que puede ser de interés para realizar un correcto ajuste de la d o s i s 6, 7. Estos casos ilustran que el tratamiento con levofloxacino puede incrementar la posibilidad de complicaciones tendinosas, que pueden llegar a ser graves, en pacientes con factores de riesgo. Consideramos, por lo tanto, que se debe realizar un uso juicioso de las fluorquinolonas en diálisis. 558 CARTAS BIBLIOGRAFÍA 1. Hernández MV, Peris P, Sierra J, Collado A, Muñoz-Gómez J: Tendinitis por fluorquinolonas. Descripción de dos pacientes. Med Clin (Barc) 103: 264-266, 1994. 2. Jones N, Kjellstrand CM: Spontaneous tendón ruptures in patients on chronic dialisis. Am J Kidney Dis 28: 861-866, 1996. 3. Kalantar-Zadeh K, Singh K, Kleiner M, Jarret MP, Luft FC: Nontraumatic bilateral rupture of patellar tendons in a diabetic dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transplant 12: 1988-1990, 1997. 4. Martínez Mateu JC, Morey A, Bestard J, Pérez Penna V: Rotura espontánea del tendón supraespinoso en una paciente diabética en hemodiálisis. Nefrología 23: 180, 1998. 5. Ribard P, Audisio F, Kahn MF, Bandt M, Jorgensen C, Hayem G y cols.: Seven achilles tendinitis including 3 complicated by rupture during fluorquinolone therapy. J Rheumatol 19: 1479-1481, 1992. 6. Thalhammer F, Kletzmayr J, El Menyawi I, Kovarik J, Rosenkranz AR, Traunmüller F, Hörl WH, Burgmann H: Ofloxacin clearance during hemodialysis: a comparison of polysulfone and cellulose acetate hemodialyzers. Am J Kidney Dis 32: 642-645, 1998. 7. Sowinski KM, Lucksiri A, Kays MB, Scott MK, Mueller Ba, Hamburger RJ: Levofloxacin pharmacokinetics in ESRD and removal by the cellulose acetate high performence-210 hemodialyzer. Am J Kidney Dis 42: 342-349, 2003. 559
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