Mantener un acceso vascular (AV) funcionante es de vital importancia para los pacientes en hemodiálisis (HD). La fístula arteriovenosa nativa (FAVn) es la de elección en la mayoría de los casos por presentar menos complicaciones y tener mayor durabilidad que las fístulas arteriovenosas prótesicas (FAVp) y los catéteres venosos centrales (CVC)1. La fístula arteriovenosa (FAV) radiocefálica en el carpo es la preferida por sus numerosas ventajas al presentar menos complicaciones, mayor permeabilidad a largo plazo y preservar mejor el territorio venoso proximal para otra fístula en el caso de que se precise la creación de nuevos AV2–7.

La complicación más frecuente de la FAV es la estenosis, que puede derivar en una peor calidad de las HD y en trombosis, que es una de las complicaciones más temidas. Es importante detectar aquellas estenosis con alto riesgo de trombosis para realizar un tratamiento electivo que restaure su funcionamiento8–12.

A lo largo del tiempo ha habido diferentes métodos de vigilancia de las FAV. Los métodos de cribado de monitorización y/o vigilancia de la FAV se clasifican en 2 grandes grupos: de primera y segunda generación13–17. Los métodos de primera generación incluyen la exploración física, dificultad para la punción y/o canalización de la FAV, aspiración de coágulos durante la punción, aumento de la presión arterial negativa prebomba, imposibilidad de alcanzar el flujo de bomba (QB) prescrito, aumento de la presión de retorno o venosa, tiempo de hemostasia prolongado en ausencia de anticoagulación excesiva, test de sobrecarga de la FAVn por flujo de bomba (QB), presión venosa dinámica, presión intraacceso estática equivalente o normalizada, porcentaje de recirculación y disminución inexplicable de la adecuación de la hemodiálisis (Kt, Kt/V, porcentaje de recirculación de la urea)8,13–17. Los métodos de segunda generación se basan en la medición del flujo sanguíneo (QA) de la FAV por método indirecto utilizando metodología dilucional8,18–26 o de forma directa mediante ecografía Doppler8,27,28. Entre los métodos dilucionales se encuentran los que se realizan con inversión de las líneas sanguíneas de HD: método de dilución por ultrasonidos18, por dilución del hematocrito/hemoglobina (delta H) asociada a ultrafiltración19,20, por diferencia de conductividad del dializado (dialisancia iónica)21,22, por termodilución (gradiente térmico)23,24, y los que se realizan sin inversión de las líneas sanguíneas: método óptico transcutáneo25 y de perfusión de glucosa26. Diversos estudios han demostrado concordancia entre los métodos de cribado dilucionales cuando estos se realizan de forma simultánea, por lo que hay acuerdo en la literatura en que no existe superioridad de una técnica sobre otra21–26,29–33. También se ha evidenciado una buena correlación cuando se realiza la medición del QA mediante técnicas dilucionales y por ecografía Doppler34–40.

El método de cribado dilucional por técnica de gradiente de temperatura (TGT) lo describieron en el año 2007 Wjinen et al.24 y fue validado frente al método de dilución por ultrasonidos. El método por TGT calcula el QA mediante el análisis de la recirculación térmica que se produce al invertir las líneas arterial y venosa del circuito de HD. Para ello se utiliza el sensor blood temperature monitor (BTM) que tiene incorporada la máquina de diálisis24,30. Además, se puede utilizar un dispositivo, que permite acortar el tiempo de medición al poder invertir las líneas sanguíneas de HD sin necesidad de desconectar las agujas ni detener la bomba sanguínea de la máquina de HD30. Los estudios han demostrado que para el cálculo del QA la concordancia es similar cuando se compara el método TGT con otros métodos dilucionales24,30.

El objetivo de este estudio fue valorar el grado de concordancia entre la ecografía Doppler y la TGT para las determinaciones de QA, no comparado previamente. Como objetivo secundario, se valoró el peso relativo de los diferentes métodos de monitorización y/o vigilancia para detectar estenosis significativa mediante un modelo predictivo.

En nuestro estudio se demuestra que el flujo calculado por TGT y el realizado por ecografía Doppler presenta una alta correlación (96,7%), lo que permite utilizar ambas técnicas para seguimiento del QA de las FAV en nuestra área. Nuestro trabajo va en concordancia con otros estudios realizados, en los que se ha evidenciado una buena correlación cuando se realiza la medición del QA mediante técnicas dilucionales y por ecografía Doppler34–40.

En el estudio realizado por Fontseré et al.39, en el que se valoró la concordancia entre ecografía Doppler y termodilución, mostró una elevada correlación entre ambos métodos. Sin embargo, para valores de QA>1000ml/min existía mayor dispersión de los resultados. Por el contrario, en nuestro estudio no se confirmó esta dispersión, presentando una concordancia mayor del 95% entre ecografía Doppler y TGT en este subgrupo de valores. Esto demuestra que para cualquier valor de QA de la FAV, ambos métodos presentan una buena correlación.

En el presente estudio, la aplicación de los métodos de primera generación (presión arterial negativa prebomba, recirculación, Kt, KTV) no alertaron sobre la presencia de estenosis significativa ya que no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas. Solamente la presión venosa en el primer muestreo objetivó una disminución estadísticamente significativa en los pacientes con estenosis. Este dato por sí solo carece de valor, ya que la presión venosa va a depender de la localización de la aguja en las FAV con estenosis8. Por el contrario, los métodos de segunda generación realizados en nuestro trabajo (ecografía Doppler y TGT) objetivaron una reducción del QA estadísticamente significativo en los pacientes con estenosis, tanto en el primer muestreo como en el tercero, pudiendo programar una intervención terapéutica electiva en estos pacientes. Esto reafirma la importancia de aplicar técnicas de segunda generación para detectar estenosis significativa de una manera precoz43. Según la literatura, algunos autores han encontrado que los métodos de primera generación cuando muestran valores alterados pueden indicar estenosis severa de la FAV, no siendo los mejores métodos para detectar estenosis significativa precozmente8,44,45.

Además, en nuestro trabajo se realizó un modelo predictivo con métodos de primera generación y los de segunda generación. Si se entiende la capacidad de asignación de pertenencia a grupo como sensibilidad mediante las funciones calculadas, cuando se realiza la predicción de estenosis solamente con los métodos de primera generación, esta predicción es estadísticamente no significativa. Sin embargo, utilizar la medición del QA incluyendo los dos métodos de segunda generación le da una potencia discriminativa muy elevada, con una sensibilidad del 100% y una especificidad en torno al 74%, siendo esta predicción estadísticamente significativa. El que exista aproximadamente un 26% de falsos positivos es algo asumible, ya que las pruebas de imagen (ecografía o fistulografía) descartarán la lesión46. Lo más relevante es que el cálculo del QA con métodos de segunda generación detectan la estenosis en el 100% de los casos, lo que permite un tratamiento programado y evitan la pérdida de la fístula. Los resultados de nuestro estudio van en concordancia con los datos del ensayo clínico realizado por Arangocillo et al.43, donde se demuestra que la medición del flujo realizado en combinación con ecografía Doppler y métodos de cribado dilucional por ultrasonidos permite reducir la tasa de trombosis e incrementa la permeabilidad primaria asistida después de un año de seguimiento en comparación con la monitorización clásica. Además, Scaffaro et al.47 y Tonelli et al.48 confirman que realizar técnicas de segunda generación para la vigilancia de la FAVn puede disminuir la incidencia de trombosis, lo que conlleva una disminución de la morbimortalidad.

Nuestros hallazgos corroboran los resultados obtenidos por otros trabajos publicados en los que se confirma que los métodos de primera generación no son sensibles para estenosis precoces, debido a que no generan problemas hemodinámicos que afecten a la calidad de diálisis ni a la exploración física49,50.

Otro hallazgo interesante de nuestro estudio, es el hecho de que las técnicas de segunda generación por sí solas muestran distintas especificidades. Mientras que el QA medido solo mediante ecografía Doppler muestra una especificidad global ligeramente inferior a la que se obtiene combinando los dos métodos de segunda generación, el QA medido solamente por TGT tiene una disminución de especificidad evidente. Aunque sigue siendo un modelo estadísticamente significativo, y en cualquiera de los dos casos será capaz de detectar todos los pacientes con estenosis, el método mediate TGT nos ofrecerá casi la mitad de los resultados donde nos indique que hay una estenosis cuando en realidad no existe.

Nuestros resultados respecto al QA medido por ecografía Doppler se correlacionan con el estudio realizado por Moreno Sánchez et al., donde la ecografía Doppler muestra una sensibilidad del 98% y una especificidad del 74%28. Sin embargo, con la medición del QA medido por TGT, no hay estudios en los que se evalúen de manera específica parámetros de rendimiento diagnóstico, por lo que nuestro estudio añade información sobre su utilidad diagnóstica.

Nuestro trabajo presenta algunas limitaciones que deben ser consideradas. En primer lugar, se trata de un estudio observacional con un tamaño muestral reducido, lo que puede limitar la potencia estadística para detectar diferencias pequeñas y afectar a la generalización de los resultados. Por ello, serían necesarios estudios adicionales, preferiblemente ensayos clínicos aleatorizados y con un mayor tamaño de muestra, que permitan obtener conclusiones más sólidas. A pesar de estas limitaciones, el estudio aporta evidencia preliminar sobre la importancia de establecer un programa adecuado de seguimiento y monitorización de la FAV que permita la detección precoz de estenosis y la realización de tratamientos electivos, que permitan prevenir la trombosis de la FAV. En este sentido, los resultados ponen de relieve la relevancia de incorporar métodos de segunda generación, al demostrar una mayor sensibilidad para la detección de estenosis precoces, si bien estos hallazgos deberán confirmarse en estudios prospectivos de mayor tamaño. Además, la población incluida está bien caracterizada y el estudio se ha desarrollado siguiendo una metodología sistemática y rigurosa, basada en la comparación directa entre métodos de primera y segunda generación, lo que refuerza la validez interna de los resultados.

En conclusión, en nuestro trabajo la concordancia entre la medición del QA por técnica de gradiente de temperatura y ecografía Doppler presenta una elevada correlación, en todos los niveles de flujo. Además, el modelo predictivo demuestra que los métodos de segunda generación son superiores a los métodos de primera generación para detectar estenosis clínicamente significativas precozmente.

No hubo financiación para la realización de este estudio.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.