En los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), una elevada ingesta de sodio se ha asociado con un peor control de la presión arterial y un mayor riesgo de progresión de la enfermedad1,2, mientras que la ingesta de potasio parece ejercer un efecto protector tanto a nivel cardiovascular como renal3. La valoración de la excreción urinaria de estos analitos se realiza mediante orina de 24h; sin embargo, la recolección presenta limitaciones relevantes, con tasas de error que pueden oscilar entre el 40 y el 70% según los criterios aplicados4. Con el fin de minimizar los efectos de las recogidas inadecuadas, se han propuesto ecuaciones antropométricas que estiman la excreción urinaria de creatinina en 24h, lo que facilitaría una interpretación segura de los datos, incluso si la muestra no es recogida adecuadamente5. Entre las principales ecuaciones validadas para estimar la excreción de creatinina se encuentran las propuestas por Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)6, Kawasaki et al.7 y Tanaka et al.8, previamente analizadas por nuestro grupo en un estudio retrospectivo, en el que CKD-EPI mostró el mejor rendimiento global9. El objetivo del presente estudio fue evaluar prospectivamente el rendimiento de las ecuaciones CKD-EPI, Kawasaki y Tanaka para estimar la excreción de creatinina urinaria, analizando su correlación, precisión y concordancia con la creatinina medida en orina de 24h en pacientes con ERC.

Realizamos un estudio observacional prospectivo en pacientes incidentes remitidos a consultas externas de nefrología para evaluación de ERC. Se incluyeron 81 pacientes, de los que se obtuvieron 149 muestras de suero, 142 muestras de orina simple y 119 determinaciones en orina de 24h. De estas últimas, 74 muestras correspondientes a 34 pacientes cumplieron los criterios de Imbembo y Walser de recogida adecuada de orina (excreción de creatinina entre 15-25mg/kg en hombres y 10-20mg/kg en mujeres)10 y fueron consideradas válidas para el análisis. Aunque el estudio fue de diseño prospectivo, el análisis se planteó como una validación por determinación, realizándose el análisis estadístico por muestra de orina de 24h válida y no por paciente, dado que algunos individuos aportaron más de una determinación durante el periodo de estudio. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación del H. U. Infanta Leonor. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado.

Los pacientes presentaban una edad media de 64,7±14,3 años; el 80,2% tenía hipertensión arterial y el 40,7% diabetes mellitus. El 82,6% presentaba sobrepeso u obesidad, con una mediana de FGe de 40,7ml/min/1,73m2. Predominaron los estados G2-G4 de ERC (G1: 2,8%; G2: 29,6%; G3: 33,8%; G4: 28,2%; G5noD: 5,6%), siendo la nefroangioesclerosis la etiología más frecuente.

Para la estimación de creatinina urinaria se utilizaron las ecuaciones CKD-EPI, Kawasaki y Tanaka6–8. Se evaluaron la correlación (r y R2), el sesgo (definido como la media de las diferencias entre la creatinuria medida y la estimada en orina de 24h), la precisión (P15, P30 y P50) y la concordancia mediante análisis de Bland-Altman. Los resultados comparativos y los gráficos se presentan en la tabla 1.

A pesar del entrenamiento previo de los pacientes para la recogida de la orina de 24h, solo el 62,2% de las muestras (74/119) fueron válidas. La fórmula CKD-EPI presentó el mejor comportamiento global, con elevada correlación (r=0,904; R2=0,816), un sesgo mínimo (−8,73mg/día) y precisión del 71,6, 91,9 y 100% para P15, P30 y P50, respectivamente. La ecuación de Tanaka mostró una correlación aceptable (r=0,856; R2=0,733), aunque con mayor sesgo (−163,53mg/día), lo que indica una tendencia a sobrestimar la excreción de creatinina respecto a la creatinuria medida en orina de 24h. Por el contrario, Kawasaki evidenció menor correlación (r=0,458; R2=0,210), mayor dispersión y menor precisión (P15: 29,7%; P30: 71,6%). Los gráficos de Bland-Altman ponen de manifiesto límites de acuerdo más estrechos para CKD-EPI y Tanaka, mientras que Kawasaki mostró mayor variabilidad (fig. 1).

Figura 1.

Regresión lineal, gráfico de Bland-Altman con las fórmulas CKD-EPI, Kawasaki y Tanaka en 74 muestras de orina que cumplen los criterios de Imbembo y Walser.

Coeficientes de correlación por Pearson. Las barras horizontales del modelo Bland-Altman representan la media±1,96 DE del valor medio determinado de la diferencia de la Cr en orina de 24h-Cr estimada por cada fórmula.

En conclusión, las ecuaciones CKD-EPI y Tanaka representan herramientas útiles y aplicables en la práctica clínica para estimar la excreción de creatinina en orina de 24h en pacientes con ERC. Como limitación, hay que reseñar el número reducido de orinas de 24h consideradas válidas para el análisis, lo que podría limitar la generalización de resultados, y el uso de algunas determinaciones repetidas procedentes de un mismo individuo, que podrían haber influido en los coeficientes de correlación, el sesgo o los límites de concordancia.

En este contexto, la utilización de ecuaciones antropométricas, y en concreto la CKD-EPI, para estimar la creatinina en orina de 24h en la ERC podría ser útil para estimar con mayor precisión la excreción de sodio, potasio y proteínas en muestras de orina de 24h (que es una prueba de difícil cumplimiento para muchos pacientes), e incluso para estimar la bioquímica urinaria de 24h usando muestras simples de orina, si bien esta posible aplicación requeriría una validación específica que no ha sido realizada en el presente estudio.