Anticoagulación oral en la enfermedad renal crónica con fibrilación auricular

doi:10.1016/j.medcli.2014.03.029

Medicina Clínica

Volume 144, Issue 10, 21 May 2015, Pages 452-456

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Resumen

La presencia de fibrilación auricular en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) resulta un hallazgo frecuente que aumenta de forma considerable el riesgo embólico. Las escalas CHADS₂ y HAS-BLED, utilizadas en la población general para valorar el riesgo/beneficio de la anticoagulación oral (ACO), infraestiman, respectivamente, los riegos de embolia y hemorragia en la ERC, haciendo complicada la indicación de ACO en estos pacientes. Con la evidencia disponible, parece indicada la ACO en ERC estadio 3, siendo controvertido su uso en estadios más avanzados. Si bien resultan prometedores los nuevos ACO, dabigatrán y rivaroxaban, aprobados para ERC estadio 3, su papel esta aún por esclarecer.

Abstract

Atrial fibrillation is a common finding in patients with chronic kidney disease (CKD), which increases markedly the embolism risk. The CHADS₂ and HAS-BLED scales, used in the general population to assess the risk/benefit of oral anticoagulation (OAC), underestimate respectively the risk of embolism and haemorrhage in CKD, making it difficult to decide whether to use OAC or not. Based on the available evidence, it seems indicated to use OAC in stage 3 CKD, while it is controversial in advanced stages. New OAC such as dabigatran and rivaroxaban have been approved in stage 3 CKD but their role is still somewhat uncertain.

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Introducción

Existe una relación estrecha y de carácter bidireccional entre la enfermedad renal crónica (ERC) y la enfermedad cardiovascular, que ha llevado en los últimos años a considerar la ERC como un marcador global independiente de riesgo cardiovascular y a la adopción del término «síndrome cardiorrenal»¹. La afectación cardiovascular se presenta incluso en fases iniciales de la enfermedad renal, favoreciendo su perpetuación y su progresión, y representa la principal causa de morbimortalidad del

Epidemiología

La FA resulta particularmente frecuente en pacientes con ERC. En hemodiálisis la prevalencia de FA oscila entre 7-20%, alcanzando incluso un 27% en hemodiálisis de larga duración3, 4. Estas variaciones podemos atribuirlas a las características de las poblaciones incluidas en los distintos estudios, así como a los métodos de detección de la FA y a la categorización de la misma como paroxística o persistente/permanente. La frecuencia, además, está íntimamente ligada a la edad, incrementándose

Consecuencias de la fibrilación auricular

La FA es la principal causa de ictus isquémico, secundario a múltiples mecanismos fisiopatológicos y no exclusivamente al mayor estasis sanguíneo en la aurícula izquierda¹¹. Estos ictus debidos a la FA resultan más graves en cuanto a discapacidad residual, así como a mortalidad a corto y medio plazo¹². En pacientes con enfermedad renal, la tasa de ictus ya es de por sí mayor en todos los estadios de la misma. Tanto la FA como la ERC son estados «hipercoagulantes», con tasas de ictus en

Valoración del riesgo embólico/hemorrágico

La estratificación de los riesgos embólico y hemorrágico resulta el primer paso en el tratamiento de la FA.

Tratamiento: antagonistas de la vitamina K

La anticoagulación con AVK resulta altamente eficaz en la prevención de episodios embólicos en pacientes con FA²². Si bien clásicamente la antiagregación se consideraba una alternativa al tratamiento anticoagulante en pacientes de bajo riesgo embólico o ante contraindicaciones a AVK, en las últimas guías europeas²⁴ y americanas²⁵ la recomendación de antiagregación simple se limita a pacientes con muy bajo riesgo embólico (CHADS₂ 0, con preferencia por ACO en uno). Esto es debido a que la

Nuevos anticoagulantes orales

¿Existe alternativa a los AVK? Ya en la población general, el tratamiento con estos se encuentra limitado por su estrecha ventana terapéutica, su respuesta impredecible y las múltiples interacciones con otros fármacos y alimentos. El tiempo en rango terapéutico se encuentra en diversos estudios por debajo del 50% (con intervalos que varían desde un 64% en el estudio RELY, un ensayo controlado, hasta solo un 29% en estudios en la comunidad)³⁶, con incremento del riesgo hemorrágico, especialmente

Conclusiones

En resumen, actualmente no hay datos suficientes para recomendar ACO rutinaria con AVK en pacientes con ERC en estadios terminales (aclaramiento de creatinina < 15 mL/min) o diálisis con FA como prevención primaria de ictus, y en estos pacientes no parece indicado el tratamiento con ACO o incluso AAS⁴³. En pacientes con ERC estadio 4 (aclaramiento de creatinina 15-30 ml/min) que no están en diálisis, las recomendaciones actuales aconsejan anticoagulación con AVK/AAS según escala CHADS₂-HAS-BLED,

Criterios de la revisión

Las fuentes de información se han obtenido fundamentalmente de PubMed, y para su selección se han utilizado los términos «fibrilación auricular y enfermedad renal crónica» y «anticoagulación oral». Se han cruzado con las palabras «definición», «epidemiología», «patogenia», «tratamiento», «prevención» y «pronóstico». La selección ha incluido las publicaciones en inglés y español.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Citation Excerpt :
In addition, hypermagnesemia seems to decrease the release of acetylcholine and sensitivity for its detection in muscle cells, which can lead to severe arrhythmias, bradycardia, prolongation of PR, QRS, and QT, and complete atrioventricular block, situations that are associated with the risk of sudden death.43 Taking into account that there is already an increased risk of arrhythmias in patients with CKD,44 this could explain the findings of our study. The relationship between calcium-phosphorus metabolism and Mg metabolism seems complex and has not been well established.45
In the general population, hypomagnesemia has been associated with cardiovascular events and hypermagnesemia with overall mortality. In chronic kidney disease (CKD) the evidence is not so strong. The objective of our study was to investigate the relationship between serum magnesium (SMg) concentration and cardiovascular morbidity and mortality, all-cause mortality, and the progression to kidney failure in a population with CKD.
Observational study of a cohort of 746 patients with CKD. Baseline characteristics and analytical profile were collected at the first visit, and patients were followed for a mean of 42.6 months.
A cohort of 746 patients were analyzed, age 70 ± 13 years, 62.9% were male, 45.2% had CKD grade 3, and 35.9% grade 4. The mean SMg concentration was 2.09 ± 0.33 mg/dL, with a close correlation between SMg concentration and serum creatinine, phosphorus, and intact parathyroid hormone (iPTH) values. Use of calcitriol was associated with higher SMg (SMgH) concentration, while calcium supplements and proton pump inhibitors (PPIs) were associated with lower SMg concentration. For risk of cardiovascular events, patients with hypermagnesemia had an overall higher risk on a crude analysis (Log Rank 4.83, P = .28) and adjusted analysis (HR = 1.34, CI 1.02-1.77, P = .037). For risk of all-cause mortality, patients with hypermagnesemia had an overall higher risk on crude analysis (Log Rank 13.11, P > .001) and adjusted analysis (HR = 1.5424, IC = 1.002-2.319, P = .049). After performing a propensity score matching for SMg concentration, we achieved two comparable groups of 287 patients, finding again higher all-cause mortality in the hypermagnesemia group (LogRank 15.147, P < .001), that persisted in the Cox model adjusted for calcium, phosphorus, and iPTH. No association was found between SMg concentration and initiation of kidney replacement therapy (KRT).
Magnesium concentration increases with decreasing kidney function. Hypermagnesemia predicts cardiovascular events and all-cause mortality in this same population. Thus, magnesium supplementation should be used with caution in these patients.
New oral anticoagulants in patients with chronic kidney disease
2017, Nefrologia
Citation Excerpt :
Recently, one study showed that RAAS inhibition with ACE inhibitors and/or angiotensin II receptor blockers (ARBs) is effective in the primary prevention of AF in patients on dialysis.5 The most significant complications of AF are thromboembolism, particularly ischaemic stroke, which are usually more severe in terms of residual disability and short- and medium-term mortality.6 The incidence of stroke is higher among patients on haemodialysis than in the general population.
Patients with chronic kidney disease (CKD) develop bleeding and thrombotic tendencies, so the indication of anticoagulation at the onset of atrial fibrillation (AF) is complex. AF is the most common chronic cardiac arrhythmia, and thromboembolism and ischaemic stroke in particular are major complications. In recent years, new oral anticoagulant drugs have been developed, and they have shown superiority over the classical AVK in preventing stroke, systemic embolism and bleeding risk, constituting an effective alternative to those resources.
Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) tienen tendencias hemorrágicas y trombóticas, por lo que la indicación de anticoagulación ante la aparición de fibrilación auricular (FA) es compleja. La FA es la arritmia cardíaca crónica más frecuente, siendo el tromboembolismo y el ictus isquémico en particular las complicaciones más importantes. En los últimos años se han desarrollado nuevos fármacos anticoagulantes orales que han mostrado superioridad respecto a los clásicos antagonistas de la vitamina K (AVK) en la prevención de ictus, embolismo sistémico y riesgo de sangrado, constituyendo una alternativa eficaz a ellos.
Acute kidney injury is linked to higher mortality in elderly hospitalized patients with non-valvular atrial fibrillation
2019, Aging Clinical and Experimental Research

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RevisiónAnticoagulación oral en la enfermedad renal crónica con fibrilación auricularOral anticoagulation in chronic kidney disease with atrial fibrillation

Resumen

Abstract

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Introducción

Epidemiología

Consecuencias de la fibrilación auricular

Valoración del riesgo embólico/hemorrágico

Tratamiento: antagonistas de la vitamina K

Nuevos anticoagulantes orales

Conclusiones

Criterios de la revisión

Conflicto de intereses

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The increasing prevalence of atrial fibrillation among hemodialysis patients

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Association of chronic kidney disease with atrial fibrillation among adults in the United States: Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) Study

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Prevalence of atrial fibrillation and its predictors in non-dialysis patients with chronic kidney disease

Clin J Am Soc Nephrol

Chronic kidney disease as an independent risk factor for new-onset atrial fibrillation in hypertensive patients

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Revisión
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