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Medicina Clínica

Volume 151, Issue 8, 23 October 2018, Pages 329-335
Medicina Clínica

Revisión
Síndrome hemolítico urémico: estado actualWhere are we with haemolytic uremic syndrome?

https://doi.org/10.1016/j.medcli.2018.02.016Get rights and content

Resumen

El síndrome hemolítico urémico (SHU) se caracteriza por una anemia hemolítica microangiopática con deterioro de función renal. Actualmente se clasifica en SHU asociado a toxina Shiga y SHU atípico, y el mecanismo común consiste en un daño grave del endotelio vascular que origina una microangiopatía trombótica. Dentro del SHU atípico se engloban formas primarias, secundarias y debidas a enfermedades metabólicas. En la gran mayoría de casos de SHU atípico, la hiperactividad de la vía alternativa del complemento juega un papel patogénico central. El tratamiento se basa en el bloqueo de la formación del complejo de ataque de membrana, molécula final de la vía alternativa del complemento, con eculizumab, que ha revolucionado la historia natural de la enfermedad. La recidiva de la enfermedad en el trasplante es frecuente y con muy mal pronóstico para la supervivencia renal.

Abstract

Haemolytic uremic syndrome (HUS) is characterised by microangiopathic haemolytic anaemia with acute kidney injury. It is currently classified into two main categories: Shiga-toxin producing E. coli-hemolytic uremic syndrome (STEC-HUS) and atypical haemolytic uremic syndrome (aHUS). Endothelial cell damage is the common pathway in HUS to developing thrombotic microangiopathy. Atypical HUS includes primary, secondary and aHUS due to metabolic diseases. In the majority of aHUS cases, hyperactivity of the alternative complement pathway plays a central role. Therefore, treatment is based on complement inhibitors like eculizumab, a drug that has revolutionised the natural history of the disease. Relapses are frequent after kidney transplant and thus confer a poor prognosis.

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Introducción

El síndrome hemolítico urémico (SHU) es una enfermedad caracterizada por fracaso renal agudo, trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática. La mayoría de los casos ocurren en niños y son secundarios a una diarrea, con frecuencia hemorrágica, causada por una bacteria productora de toxina Shiga1. Es el síndrome hemolítico urémico asociado a toxina Shiga (en inglés, Shiga-Toxin producing E. coli-Hemolytic Uremic Syndrome [STEC-HUS]). Aproximadamente en un 10% de los casos no existe una

Fisiopatología

El daño de la célula endotelial es el punto de partida común de los dos tipos de SHU. Este daño endotelial va a dar lugar a una activación de las plaquetas con la consecuente agregación plaquetaria y formación de trombos en la microcirculación3. Estos microtrombos causarán la obstrucción de la luz vascular y, por tanto, isquemia tisular. Además, cuando los hematíes atraviesen dichos trombos plaquetarios se romperán, dando lugar a una anemia hemolítica microangiopática mecánica. Las

Clasificación

Durante mucho tiempo la clasificación de las microangiopatías trombóticas (MAT) ha resultado muy compleja. Sin embargo, tras la ampliación en el conocimiento de la fisiopatogenia de los diferentes tipos de MAT, dicha clasificación se ha simplificado enormemente (fig. 2). Según la reciente clasificación propuesta en las guías KDIGO2, las MAT se dividirían en tres grandes grupos: 1) púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), causada por un déficit en la actividad de la metaloproteasa ADAMTS13

Manifestaciones clínicas y aproximación diagnóstica

Debido a la reciente reclasificación de las MAT, es difícil establecer el porcentaje de pacientes que pertenecen a cada grupo. Históricamente, se ha descrito que aproximadamente el 80% de los casos de SHU están asociados a la toxina Shiga, por lo que la búsqueda de la misma deberá ser siempre el primer paso a adoptar ante un paciente con esta sospecha clínica. Por tanto, el 20% restante estaría relacionado con el SHUa1. No obstante, en este reparto de porcentajes no se tenían en cuenta los

Histología

Para obtener el diagnóstico de SHU, ya sea asociado a toxina Shiga o atípico, no es preciso tener confirmación histológica. Sin embargo, en casos con escasa expresión hematológica, o como factor pronóstico renal, la realización de una biopsia renal puede resultar interesante.

A nivel glomerular las paredes capilares están engrosadas debido a edema subendotelial, lo que podría mostrar un aspecto de doble contorno. En la luz de estos capilares se objetivan microtrombos de fibrina y plaquetas, con

Tratamiento

La supervivencia renal y del paciente con SHUa ha cambiado drásticamente desde el uso de eculizumab. Eculizumab (Soliris®) es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG2 que bloquea C5. De esta manera, evita la actuación de la C5 convertasa sobre la proteína y, consecuencia de ello, no se formará el complejo de ataque de membrana (C5b-9), de manera que no se producirá la lisis de la célula endotelial. Su eficacia y seguridad ha sido demostrada en 2 ensayos clínicos prospectivos durante los cuales

Trasplante

Previamente a la era eculizumab, los pacientes con SHUa primario presentaban una elevada tasa de recidiva, en función del tipo de alteración genética/adquirida hallada, con pérdida de función del injerto en el 80-90% de las recurrencias58, 59. Así pues, los pacientes con mutaciones en CFH o CFI desarrollaban recidiva del SHU en el 70-90%, mientras que los que tenían una mutación en MCP solo recurrían en el 20-30% de los casos30, 46. Afortunadamente, tras los avances obtenidos en la última

Conclusiones

El SHU es una enfermedad rara, de afectación sistémica y extrema gravedad que pone en peligro la vida del paciente. Su diagnóstico es sencillo ya que se basa en signos clínicos que sugieren isquemia de distintos órganos (principalmente riñón y cerebro), y datos analíticos que demuestran una anemia hemolítica microangiopática. La sospecha del clínico, sin embargo, es fundamental para ello. Además, la precocidad en el inicio del tratamiento permitirá mejorar la supervivencia renal. Tras adquirir

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de interés.

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