01. SINDROME 26/3/04 09:06 Página 179 NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 2. 2004 CASOS CLÍNICOS Síndrome nefrótico recidivante por lesiones mínimas en un paciente diabético J. A. García Donaire, M. J. Manzanera, M. O. Valentín, B. Espejo, E. Gutiérrez Martínez y M. Praga Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. RESUMEN Aunque la presencia de nefropatías no diabéticas en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es bastante frecuente, existen muy pocos casos descritos de síndrome nefrótico por lesiones mínimas en pacientes diabéticos. Se presenta el caso de una paciente con diabetes mellitus tipo 2 que presentó bruscamente un síndrome nefrótico completo con discreto deterioro de la función renal. La proteinuria había sido negativa un año antes en un control rutinario y no existía retinopatía diabética. La biopsia renal estableció el diagnóstico de síndrome nefrótico por lesiones mínimas. Con esteroides desapareció rápidamente la proteinuria, con normalización de función renal. No obstante, 2 años después presentó una recidiva del síndrome nefrótico, negativizándose rápidamente la proteinuria tras un nuevo ciclo de esteroides. Por presentar un nuevo brote de síndrome nefrótico 6 meses después, la paciente fue tratada con esteroides más clorambucil durante 8 semanas. Con ello se ha conseguido una remisión completa sin recidivas durante más de 5 años y con microalbuminuria negativa a lo largo del seguimiento. Palabras clave: Síndrome nefrótico. Diabetes. Lesiones mínimas. RELAPSING NEPHROTIC SYNDROME IN A DIABETIC PATIENT WITH MINIMAL CHANGE SUMMARY Although nondiabetic nephropathies are common among type 2 diabetic patients, very few cases of minimal change nephrotic syndrome have been reported in diabetic patients. We describe a type 2 diabetic patient that rapidly developed a nephrotic syndrome accompanied by a mild worsening of renal function. Proteinuria was negative one year before and no signs of diabetic retinopathy were found. Renal biopsy established the diagnosis of minimal change disease. Steroid treatment induced a complete remission of nephrotic syndrome and recovery of normal renal function. However, massive proteinuria relapsed two years later. A Correspondencia: Dr. Manuel Praga Servicio de Nefrología Hospital 12 de Octubre Ctra. de Andalucía, km. 5,400 28041 Madrid E-mail: mpragat@senefro.org 179 01. SINDROME 26/3/04 09:06 Página 180 J. GARCÍA DONAIRE y cols. second cycle of steroids was followed by a disappearance of proteinuria, but a third bout of nephrotic syndrome was observed 6 months later. An 8-weeks cycle of steroids plus chlorambucil induced a complete and persistent remission. Throughout a five-year follow up, no relapse of the nephrotic syndrome was observed and microalbuminuria is negative. Key words: Nephrotic syndrome. Diabetes. Minimal changes. INTRODUCCIÓN La historia natural de la nefropatía diabética (ND) en los pacientes con Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 no está tan claramente establecida como en la tipo 1, pero existen estudios sugiriendo una evolución similar en ambos tipos de diabetes 1-6. Las sucesivas fases de hiperfiltración glomerular, microalbuminuria, proteinuria, síndrome nefrótico (SN) e insuficiencia renal van desarrollándose, en ausencia de intervenciones terapéuticas, a lo largo de varios años; aceptando que frecuentemente es difícil precisar la fecha de inicio de la DM tipo 2, los pacientes diabéticos con proteinuria que encajan dentro de ésta historia natural, de lenta instauración y progresión de la proteinuria, no se suelen biopsiar, asumiendo que presentan una nefropatía diabética. No obstante, se calcula una incidencia aproximada de un 25-45% 7-10 según las series, de nefropatía no diabética en los pacientes con DM tipo 2. Presentamos un caso clínico de una paciente de mediana edad, con diabetes mellitus tipo 2, de 5 años de evolución, que acude por síndrome nefrótico completo e insuficiencia renal leve y que presenta características en la anamnesis que sugieren una etiología no diabética de la patología renal. CASO CLÍNICO Se trata de una mujer de 54 años con diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada 5 años antes, actualmente con requerimiento de insulina para su control glucémico. No presentaba datos de retinopatía diabética. Acude a nuestro servicio por edemas de miembros inferiores de 2 meses de evolución y aumento del perímetro abdominal. Aporta una analítica de hacía un año donde tenía una función renal normal con proteinuria negativa. A la exploración física está normotensa, afebril con pulso rítmico a 75 lpm. Cabeza y cuello normales. Tórax sin alteraciones cardiorrespiratorias. Abdomen: edema de pared y semiología de ascitis. MMII: edema IV-IV hasta raíz de ambos muslos. 180 En las pruebas complementarias; hemograma y bioquímica en sangre y orina: Hb 14 g/dl; hcto 47%; leucocitos 5,13 × 103/µl con fórmula normal; plaquetas 363.000/µL; glucemia 84 mg/dl; sodio 140 mEq/l; potasio 5,3 mEq/l; calcio 7,4 mg/dl; fósforo 3,8 mg/dl; creatinina 1,5 mg/dl; aclaramiento de creatinina 43 ml/min; colesterol total 538 mg/dL; triglicéridos 233 mg/dl; Port. totales 4,1 g/dl; albúmina 1,4 g/dl; pH 7,21; bicarbonato 20 mEq/l; ácido úrico, bilirrubina total, fosfatasa alcalina, GOT, GPT y GGT normales. Sodio urinario 12 mEq/l; potasio en orina 40 mEq/l; proteinuria 11 g/24 horas. Sedimento: 1-2 hem/campo. IgG 385 mg/dl; IgA 320 mg/dl; IgM 135 mg/dl; C3 127 mg/dl; C4 27 mg/dl. Estudio inmunológico (anticuerpos antinucleares, anti-DNA, factor reumatoide, crioglobulinas) negativo. Niveles de hormonas tiroideas normales. Rx tórax: normal. Ecografía abdominal: riñones de tamaño y aspecto ecogénico normales. Abundante líquido libre intraperitoneal. Se procedió a la realización de una biopsia renal percutánea, que demostró una microscopía óptica normal y una inmunofluorescencia negativa. El ME reveló fusión pedicelar difusa sin otros hallazgos. Con el diagnóstico histológico de enfermedad por cambios mínimos, se instauró tratamiento con prednisona a dosis de 1,5 mg/kg/d vía oral, evolucionando de forma positiva, con normalización de la función renal y negativización de la proteinuria en 2 semanas. Se mantuvo el tratamiento esteroideo durante tres meses, con una pauta descendente de dosis hasta la suspensión. Dos años después, acude a la consulta con edemas en MMII y en la analítica se aprecia proteinuria 9 g/24 h, albúmina 2,1 g/dl; prot. totales 5,4 g/dl; colesterol 534 mg/dl; Cr 0,9 mg/dl; aclaramiento de creatinina 86 ml/min. Con el diagnóstico de recidiva de enfermedad por lesiones mínimas, en esta ocasión sin deterioro de la función renal, se inicia tratamiento con prednisona a 1 mg/kg/d vía oral, volviendo a negativizar la proteinuria además de desaparecer los edemas en un período de 7 semanas. A los seis meses de la recidiva, la paciente presenta edemas hasta la rodilla en miembros inferiores, síndrome nefrótico bioquímico con proteinuria 12,5 01. SINDROME 26/3/04 09:06 Página 181 SNLM EN DIABETES g/24 h, proteínas totales 5,6 g/dl, albúmina 2,6 g/dl, colesterol 373 mg/dl, con función renal normal. En esta ocasión, al tratamiento con esteroides orales a la misma dosis que en los brotes previos, se asoció clorambucil a dosis de 0,15 mg/kg/d vía oral durante 8 semanas. Los esteroides se mantuvieron durante un total de 10 semanas. La paciente volvió a negativizar la proteinuria en un plazo de 3 semanas. Como complicación asociada al tratamiento la paciente desarrolló descompensación glucémica, que controló con aumento de la dosis de insulina. Las cifras de tensión arterial se mantuvieron en todo momento dentro de límites normales. En los 5 años transcurridos tras este tercer brote de SN, tratado con esteroides y clorambucil, la paciente se ha mantenido en buen estado general, sin nuevas recaídas y con cifras de TA y función renal normales. La determinación periódica de microalbuminuria ha sido siempre negativa o con valores siempre inferiores a 30 mg/dl. DISCUSIÓN Actualmente, la nefropatía diabética es la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica terminal en los países occidentales 11 y para llegar a su diagnóstico es preciso apoyarse en datos clínicos en la mayoría de los pacientes diabéticos como sugerentes de ND. La aparición de lesiones glomerulares de origen no diabético en pacientes con DM alcanza un 25-45%, teniendo en cuenta que probablemente la cifra sea mayor debido a que son pocos los pacientes diabéticos a los que se realiza biopsia renal 12-14. Se han publicado varias series de biopsias en pacientes diabéticos con hallazgo de patología no diabética. Lee y cols. 14 describen 22 biopsias de pacientes con DM tipo 2, encontrando en 14 de ellos enfermedad renal no diabética. Los datos que de una forma significativa se correspondían con mayor probabilidad de hallazgo de nefropatía no diabética fueron la corta evolución de la diabetes y la ausencia de retinopatía. Olsen y cols. 15 revisan 33 biopsias de pacientes diabéticos con proteinuria y corta historia de DM, con una media de 8 años desde el diagnóstico. En su serie sólo 4 biopsias demostraron patología no diabética, ninguna con enfermedad por lesiones mínimas. Castellano y cols. 7 revisan 20 biopsias renales de pacientes diabéticos, encontrando patología no diabética en 11: 1 nefropatía IgA, 3 vasculitis y 7 glomerulonefritis membranosa. El síndrome nefrótico por lesiones mínimas en un paciente diabético es una complicación muy infrecuente. Se han descrito varios casos en niños 16, 17, pero su presentación en el diabético adulto es excepcional 18-20. En nuestro caso, la corta historia de diabetes, la ausencia de retinopatía y la proteinuria negativa en un control previo fueron los datos que hicieron sospechar una causa del síndrome nefrótico distinta de la nefropatía diabética, además tenía proteinuria negativa. Por otra parte, la presentación clínica y la evolución pueden considerarse característicos del síndrome nefrótico por lesiones mínimas: el brusco comienzo de los edemas es habitual en esta enfermedad, y se ha descrito insuficiencia renal transitoria en algunos pacientes adultos 21 al igual que ocurrió en el primer episodio de SN en nuestro caso. Nuestro caso ofrece además la particularidad de un curso clínico recurrente, también habitual en las lesiones mínimas, presentando 2 recidivas en los 2 años siguientes al brote inicial. La primera recaída fue tratada con un nuevo ciclo de esteroides, pero en la segunda se asoció clorambucil (0,15 mg/kg/día durante 8 semanas) a los esteroides. Estudios previos 22, 23 han demostrado que la asociación de esteroides y agentes citóxicos (clorambucil, ciclofosfamida) consiguen remisiones prolongadas de la enfermedad por cambios mínimos hasta en un 90% 23. Nuestra paciente ha permanecido más de 5 años sin presentar nuevas recaídas. Es interesante recalcar el hecho de que la microalbuminuria ha sido persistentemente negativa a lo largo del seguimiento, a pesar de la severidad de los 3 brotes de SN que presentó. Como conclusión debemos destacar la importancia de sospechar una nefropatía no diabética en un paciente diabético y cuando estaría indicada la realización de una biopsia renal; los datos que con más seguridad sugieren la presencia de una nefropatía no diabética, como nuestro caso ilustra, son una corta duración de la diabetes, la ausencia de retinopatía diabética, y la presencia de proteinurias negativas en fechas cercanas al comiezo de las manifestaciones renales. BIBLIOGRAFÍA 1. Schmitz A, Hansen HH, Christensen T: Kidney function in newly diagnosed type 2 diabetic patients befores and during treatment. Diabetología 32: 434-439, 1989. 2. Mogense CE: Microalbuminuria pedicts clinical proteinuria and early mortality in maturity onset diabetes. N Engl J Med 310: 356-360, 1984. 3. 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