Los datos obtenidos en décadas recientes han ligado factores genéticos, ambientales, sociodemográficos y clínicos a la enfermedad renal. Se sabe que la carga poblacional de enfermedad renal correlaciona con factores definidos socialmente en la mayoría de sociedades alrededor del mundo. Este fenómeno está mejor documentado en países de alto ingreso, donde los grupos con minoría racial o étnica y las personas de bajo nivel socioeconómico llevan una alta carga de la enfermedad. Datos extensos han demostrado que las minorías raciales y étnicas (p. ej., afroamericanos en los Estados Unidos, los grupos aborígenes en Canadá y Australia, los indoasiáticos en el Reino Unido, y otros) son afectados desproporcionadamente por enfermedad renal avanzada y progresiva10-12. La asociación del estado socioeconómico y el riesgo de ERC progresiva y eventualmente falla renal también ha sido extensamente descrita, siendo las personas de bajo estatus socioeconómico las que llevan la mayor carga13,14.

Trabajos recientes han asociado a variantes de riesgo de apolipoproteína L115,16 con incremento de la carga de enfermedad renal entre personas con ancestros africanos. En América Central y el Sureste de México, la nefropatía mesoamericana (también referida como ERC de etiología desconocida) ha emergido como una causa importante de enfermedad renal. Si bien se han estudiado exposiciones múltiples por su papel potencial en la ERC de etiología desconocida, la deshidratación recurrente y el estrés por calor son denominadores comunes en la mayoría de los casos17. También se han identificado otros factores de riesgo para la enfermedad renal y la progresión de la ERC que pueden afectar de manera desproporcionada a los grupos socialmente desfavorecidos, que incluyen tasas dispares y un control deficiente de los factores de riesgo clínico, como la diabetes y la hipertensión, así como los comportamientos de estilo de vida.

La diabetes es la principal causa de enfermedad renal avanzada en todo el mundo18. En 2016, uno de cada 11 adultos en todo el mundo padecía diabetes y más del 80% vivía en países de ingresos bajos y medios19, donde los recursos para una atención óptima son limitados. También se estima que la hipertensión afecta a 1.000 millones de personas en todo el mundo20 y es la segunda causa atribuible de ERC18. El control de la hipertensión es importante para disminuir la progresión de la ERC y disminuir el riesgo de mortalidad entre las personas con o sin ERC. La hipertensión está presente en más del 90% de las personas con enfermedad renal avanzada18; sin embargo, las minorías raciales/étnicas y las personas de bajos ingresos con ERC que viven en países de ingresos altos tienen un control de la presión arterial más deficiente que quienes tienen mayores ventajas sociales21.

Los hábitos de estilo de vida, incluidos los patrones dietéticos, están fuertemente influidos por el estatus socioeconómico. En los últimos años, varios patrones dietéticos saludables se han asociado con resultados de ERC favorables22. Las personas de bajos ingresos a menudo enfrentan barreras para una alimentación saludable que puede aumentar su riesgo de enfermedad renal23-25. Las personas de bajo nivel socioeconómico a menudo experimentan «inseguridad alimentaria» (p. ej., acceso limitado a alimentos nutritivos accesibles), que es un factor de riesgo para la ERC26 y la progresión a insuficiencia renal27. En los países de bajos ingresos, la inseguridad alimentaria puede llevar a la desnutrición e inanición, lo que tiene implicaciones para el individuo y, en el caso de las mujeres en edad fértil, pueden llevar a sus hijos a tener bajo peso al nacer y secuelas relacionadas, incluida la ERC28. Las tasas de desnutrición alcanzan el 35% o más en países como Haití, Namibia y Zambia29. Sin embargo, en los países de ingresos altos, la inseguridad alimentaria se ha asociado a la sobrealimentación y las personas con inseguridad en alimentos tienen un mayor riesgo de sobrepeso y obesidad30,31. Además, la inseguridad alimentaria se ha asociado a varias enfermedades relacionadas con la dieta, incluyendo diabetes e hipertensión.

La LRA es una condición pobremente detectada, que se estima ocurre entre el 8 y el 16% de los ingresos hospitalarios32 y ahora está bien establecida como un factor de riesgo para la ERC33. Las disparidades en el riesgo de presentar LRA también son comunes, siguiendo un patrón similar al observado en personas con ERC34. La LRA relacionada con nefrotoxinas, medicamentos alternativos (tradicionales), agentes infecciosos y hospitalizaciones y procedimientos relacionados es más pronunciada en los países de bajos y medianos ingresos, y contribuye a un mayor riesgo de mortalidad y ERC en esos entornos35. Es importante destacar que la mayoría de los casos anuales de LRA en todo el mundo (el 85% de más de 13 millones de casos) se presentan en países de ingresos bajos y medios-bajos, lo que lleva a 1,4 millones de muertes36.

La distribución de las tecnologías TRR varió ampliamente. En la superficie, todos los países informaron tener servicios de hemodiálisis de largo plazo, y más del 90% de los países informaron que tenían servicios de hemodiálisis de corto plazo. Sin embargo, el acceso y la distribución de TRR entre países y regiones fue altamente inequitativo, lo que a menudo requería gastos de bolsillo prohibitivos, particularmente en regiones de bajos ingresos. Por ejemplo, más del 90% de los países de ingresos medios-altos y altos reportaron tener servicios de diálisis peritoneal crónica, mientras que estos servicios estaban disponibles en el 64 y el 35% de los países de ingresos bajos y medio-bajos, respectivamente. En comparación, la diálisis peritoneal aguda tuvo la menor disponibilidad en todos los países. Más del 90% de los países de ingresos medio-altos y altos reportaron tener servicios de trasplante de riñón, y más del 85% de estos países informaron que tanto los donantes vivos como los donantes fallecidos son la fuente de los órganos. Como se esperaba, los países de bajos ingresos tenían la disponibilidad más baja de servicios de trasplante de riñón, con solo el 12% de los cuales informaron disponibilidad, y los donantes vivos como la única fuente.

También se observó una considerable variación internacional en la distribución de la fuerza de trabajo para la atención renal, en particular en los nefrólogos. La densidad más baja (< 5 nefrólogos por millón de habitantes) fue muy común en los países de bajos ingresos, mientras que la densidad más alta (> 15 nefrólogos por millón de habitantes) se informó principalmente en los países de ingresos altos (fig. 2)4,43,44. La mayoría de los países informaron que los nefrólogos son los principales responsables de la atención de la ERC y la LRA. Los médicos de atención primaria tenían más responsabilidad por la atención de la ERC que por la atención de la LRA, ya que el 64% de los países informaron que los médicos de atención primaria son los principales responsables de la atención de la ERC y el 35% informó que son responsables de la atención de la LRA. Los especialistas en cuidados intensivos fueron los principales responsables de LRA en el 75% de los países, probablemente porque la LRA generalmente se trata en hospitales. Sin embargo, solo el 45% de los países de bajos ingresos informaron que los especialistas en cuidados intensivos eran los principales responsables de LRA, en comparación con el 90% de los países de ingresos altos; esta discrepancia puede deberse a una escasez general de especialistas en cuidados intensivos en países de bajos ingresos.

Figura 2.

Disponibilidad de nefrólogos (densidad por millón de habitantes) comparada con médicos, enfermeras y personal de farmacia disponible por nivel de ingreso de cada país. El personal de farmacia incluye farmacéuticos, asistentes farmacéuticos y técnicos farmacéuticos. Personal de enfermería y parteras incluye enfermeras y parteras profesionales, enfermeras y parteras auxiliares, enfermeras y parteras en entrenamiento, y ocupaciones relacionadas como enfermeras dentales. Se utilizó una escala logarítmica para el eje de las×[log(x+1)] debido al rango tan grande de la densidad de proveedores.

Tomado de Bello et al.4, Osman et al.43 y Organización Mundial de la Salud (para personal farmacéutico: http://apps.who.int/gho/data/view.main.PHARMS and http://apps.who.int/gho/data/node.main-amro.HWF?lang=en; para personal de enfermería y parteras: http://apps.who.int/gho/data/view.main.NURSES, y para médicos: http://apps.who.int/gho/data/view.main.92000)44.

(0,12MB).

El número adecuado de nefrólogos en un país depende de muchos factores, entre los que se incluyen la necesidad, la prioridad y los recursos, y como tal no existe un estándar global con respecto a la densidad de los nefrólogos. En cualquier caso, la baja densidad demostrada en los países de bajos ingresos llama a la preocupación, ya que los nefrólogos son esenciales para proporcionar liderazgo en la atención de la enfermedad renal, y la falta de nefrólogos puede tener consecuencias adversas para las políticas y la práctica. Sin embargo, es bastante alentador que el número de nefrólogos y nefropatólogos esté aumentando en los países de ingresos bajos y medio-bajos, en parte gracias a los programas de becas apoyados por organizaciones internacionales de nefrología45. Es importante señalar que el papel del nefrólogo puede diferir según la estructura del sistema de atención médica. La estadística de densidad simplemente representa el número de nefrólogos por millón de habitantes y no proporciona ninguna indicación de la adecuación para satisfacer las necesidades de la población o la calidad de la atención, lo que depende del volumen de pacientes con enfermedad renal y otro apoyo de la fuerza de trabajo (p. ej., disponibilidad de equipos multidisciplinarios).

Para otros proveedores de atención esenciales para el cuidado renal, existen variaciones internacionales en la distribución (disponibilidad y adecuación). En general, la escasez de proveedores fue más alta para los patólogos renales, los coordinadores de acceso vascular y los nutriólogos (el 86, el 81 y el 78 de los países reportaron escasez, respectivamente), y la escasez fue más común en los países de bajos ingresos. Pocos países (35%) informaron una escasez de técnicos de laboratorio. Esta información destaca una importante variabilidad interregional e intrarregional en la capacidad actual de atención renal en todo el mundo. En muchos países y regiones se identificaron importantes brechas en el conocimiento, los servicios, la fuerza laboral y la capacidad para brindar una atención óptima4. Los hallazgos tienen implicaciones para el desarrollo de políticas con respecto al establecimiento de programas sólidos de atención renal, en particular para los países de ingresos bajos y medio-bajos46. El Global Kidney Health Atlas, por lo tanto, ha proporcionado un entendimiento básico de la situación de los países y las regiones con respecto a varios dominios del sistema de salud, lo que permite la monitorización del progreso a través de la implementación de diversas estrategias dirigidas a lograr la igualdad y la calidad del cuidado del gran número de pacientes con enfermedad renal en todo el mundo.

¿Cómo podría usarse esta información para mitigar las barreras existentes para el cuidado renal? Primero, la infraestructura básica para los servicios debe fortalecerse en el nivel de atención primaria para la detección y el manejo tempranos de la LRA y la ERC en todos los países46. En segundo lugar, aunque la atención renal óptima obviamente debe enfatizar la prevención para reducir las consecuencias adversas de la enfermedad renal a nivel de la población, los países (en particular, los países de ingresos bajos y de ingresos medio-bajos) deben recibir apoyo al mismo tiempo para adoptar enfoques más pragmáticos en el suministro de TRR. Por ejemplo, la diálisis peritoneal aguda podría ser una modalidad atractiva para la LRA, porque este tipo de diálisis es tan eficaz como la hemodiálisis, requiere mucha menos infraestructura y puede realizarse con soluciones y catéteres adaptados a los recursos locales47. Tercero, el trasplante de riñón debe ser fomentado a través de una mayor conciencia entre el público y los líderes políticos en todos los países, ya que esta es la modalidad clínicamente óptima de la TRR y también es costo-efectiva, siempre que los costos de la cirugía y los medicamentos a largo plazo, así como el seguimiento, sean sostenibles a través de financiamiento público (o privado). Actualmente, la mayoría de los trasplantes de riñón se realizan en países de ingresos altos, en parte debido a la falta de recursos y conocimientos en los países de ingresos bajos y medio-bajos, así como a las prácticas culturales y la ausencia de marcos legales que rigen la donación de órganos48.