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Caso clínico cerrado

Le presentamos a continuación el nuevo CASO CERRADO que publicamos en NefroPlus. Caso solicitado por los editores de nefroPLUS a un Servicio de Nefrología. Tras la exposición del caso se abre un periodo para comentar el mismo. Los comentarios se enviarán a través de la Web de NEFROLOGÍA, y se harán visibles tras su validación por parte de los editores. La fecha límite para el envío de comentarios es el 28-10-22

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Anemia y diarrea en mujer de 75 años con glomerulonefritis C3

Autores: María Montesa Marín1, Leticia Lluna Pérez2, Liria Terrádez Más3, Tamara Malek Marín1.

1. Servicio Nefrología, Hospital de Sagunto.
2. Servicio Medicina Interna, Hospital de Sagunto.
3. Servicio Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Valencia.

Mujer de 75 años que ingresa por anemia normocítica normocrómica sintomática, consistente en disnea de esfuerzo y presíncopes vasovagales, y diarrea acuosa sin productos patológicos de hasta 10 deposiciones al día, ambos de un mes de evolución. Asocia malestar abdominal intermitente. Niega hematuria macroscópica, vómitos en posos de café o melenas o rectorragia. Pérdida de peso intencionada de 13kg en un año. Talla 160cm, peso inicial 75kg.

Antecedentes personales:

  • - Hipertensión arterial de 15 años de evolución en tratamiento con valsartan 320mg/día, amlodipino 10mg/día, doxazosina 8mg/día, con buen control.
  • - Dislipemia en tratamiento con atorvastatina 20mg.
  • - Diabetes mellitus tipo 2 de 25 años de evolución con Hb1Ac entre 5,6-7%. Sin retinopatía diabética. En tratamiento con empagliflozina 10mg.
  • - Degeneración macular asociada a la edad, en tratamiento con anti-VEGF.
  • - Impétigo ampolloso circunscrito a mucosa oral, 2 años sin lesiones.
  • - Síndrome ansioso depresivo en tratamiento con sertralina 50mg.
  • - Artrosis, tratada puntualmente con paracetamol, metamizol y tramadol.
  • Glomerulonefritis C3. Diagnosticada mediante biopsia renal un año antes a raíz de deterioro de función renal subagudo (aumento de Creatinina de 1mg/dL a 2,3mg/dl en 1 año), proteinuria de 6,3gramos/día y microhematuria, por lo que se inició tratamiento con prednisona 60mg/día con descenso progresivo hasta suspender y micofenolato mofetil, consiguiendo reducción de la proteinuria a <0,5g/día. Por clínica de diarrea y anemia que requirió ingreso se descendió la dosis de MMF y posteriormente se sustituyó por ácido micofenólico. Dada la mejoría de la diarrea y aumento de hematuria y proteinuria de 8,5g/día se incrementó la dosis a 720mg/12h. Pendiente de resultados del estudio genético del complemento.
  • - Anemia normocítica normocrómica en tratamiento con epoetina-alfa 6000UI quincenal y hierro oral (suspendido por diarrea), último control Hb 11,5g/dl (2,5 meses antes).
  • - Histerectomía total y doble anexectomía 25 años antes.

Antecedentes familiares: padre fallecido por fracaso renal agudo en contexto de sepsis, primo de la rama materna con inicio de hemodiálisis a los 50 años (falleció por demencia con injerto normofuncionante), sobrina trasplantada renal a los 15 años (diagnóstico de LES), no hermanos, 3 hijos sanos, 1 hija con linfoma folicular.

En analítica destaca: Hb 5,1g/dL, Hematocrito 15,8%, VCM 89fL, HCM 29pg, plaquetas y leucocitos sin alteraciones, ferritina 343ng/ml, IST 46%. Bilirrubina, LDH, TSH, T4L, vitamina b12 y ácido fólico normales, función renal estable, coagulación bien. Proteína C Reactiva negativa, no alteraciones en la batería inmunológica, no discrasias sanguíneas, C3 y C4 no consumido. VIH, VHC, VHB negativos.

  • - Radiografía de tórax: sin alteraciones.
  • - Ecografía abdominal: riñones de tamaño, forma y ecogenicidad normal sin litiasis ni hidronefrosis. Hígado, vesícula, vía biliar, páncreas, bazo, vejiga y resto del examen abdominopélvico sin alteraciones.
  • - PCR SARS-CoV-2: negativo.
  • - Coprocultivo: Se aisla flora fecal.
  • - Examen parasitológico (x3): no se observan huevos ni quistes.
  • - Antígenos Astrovirus, Adenovirus, Rotavirus y Norovirus negativos.
  • - Clostridium difficile: toxina y antígeno negativo
  • - Calprotectina: 1.245ug/g peso seco (elevada).

1. ¿Qué diagnóstico diferencial os planteáis?

2. ¿Qué otras pruebas solicitaríais? ¿añadiríais algo más a la anamnesis?

3. ¿Qué manejo terapéutico plantearíais?

La resolucion al caso: Anemia y diarrea en mujer de 75 años con glomerulonefritis C3 se encuentra diponible en formato PDF.

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Respuestas

José Francisco Crespo Albiach
15-OCT-22
1. El cuadro aúna 2 síndromes: Anemia grave y de desarrollo rápido (2.5 meses) cuyo patrón parece de procesos crónicos +/- mieloptísica (por invasión de MO)(sin ferropenia u otros déficits o malabsorción ni hemólisis). Y diarrea acuosa sin productos patológicos, con calprotectina muy elevada y habiéndose descartado razonablemente las causas infecciosas. Por ello el D.D. en mi opinión sería en orden de probabilidad: - Tumor neuroendocrino gastrointestinal (carcinoide...)(aunque la anemia parece desproporcionada, salvo que fuera maligno metastásico en M.O. o ver posible explicación en NOTA posterior) - Cáncer colorrectal - Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa o más improbable Enf. Crohn - Enfermedades infiltrativas o tumorales intestinales: amiloidosis, linfoma...(aunque suelen producir malabsorción que no hay en este caso) - Mucho más improbablemente: neuropatía autónoma diabética o daño intestinal por micofenolato 2. Pruebas: - Para acabar de caracterizar anemia: frotis de sangre periférica y contaje reticulocitario, Sangre oculta en heces, Proteinograma e IEF/Inmunofijación/Cadenas ligeras en sangre y orina, Punción aspirativa de M.O. y en su caso Biopsia de M.O. - Para acabar de estudiar diarrea: 5-Hidroxi-Indol-Acético urinario, TAC, RMN y especialmente PET-TAC de tubo digestivo, estudios endoscópicos: colonoscopia, cápsula endoscópica intestinal, gastroscopia. Biopsia intestinal y de lesiones sospechosas. Anamnesis: preguntar si hay enrojecimiento facial y si éste y la diarrea se intensifican por: estrés o ingesta de quesos azules, chocolate o alcohol. 3. Tratamiento: Si, como parece lo más probable, se encuentra un proceso tumoral (carcinoide...) el tratamiento sería quirúrgico. Si se encontrara una EII u otro proceso: esteroides, inmunosupresores... NOTA: Sobre la anemia que parece desproporcionada en un tumor neuroendocrino hay que indicar: podría explicarse porque el paciente tiene insuficiencia renal, está muy inflamado y está siendo inadecuadamente tratada con una EPO de vida media muy corta (EPO alfa) administrada cada 15 días y a una dosis más bien baja (6000 UI cada 15 días).
Rocio C
13-OCT-22
Pediría un frontis, estudio de retículocitos y consultaría al hematólogo. Si se trata de una anemia arregenerativa me plantearía que pudiera tener que ver con un proceso viral que esté produciéndole las diarreas. Podría tener que ver esta anemia también con una gammapatia monoclonal que pudiera relacionarse con su glomerulonefritis c3 y que las diarreas se deban realmente a una intolerancia al ácido micofenolico y el que ambos (anemia y diarreas) coincidan en el tiempo sea un hecho casual.
mabis_romero@hotmail.com
11-OCT-22
1. En el contexto de edad debe realizarse dg diferencial con enfermedades infiltrativo - monoclonales (mieloma/amiloidosis) 2. Electroforesis de proteínas sericas y en orina. Averiguar si hay dolor oseo 3.tto quimioterapeutico (dexametasona/bordezomib/lenalidomida)

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