Debido a las limitaciones inherentes de la Crs, se ha prestado especial interés a nuevos biomarcadores que permitan una detección más temprana de la IRA y que tengan una mejor sensibilidad y especificidad.

Se han identificado distintos biomarcadores, tanto en sangre como en orina, que podrían resultar útiles para detectar la IRA de forma temprana, estratificar su severidad, así como evaluar su pronóstico. Los biomarcadores más prometedores hasta la fecha han sido: Kidney Injury Molecule 1 (KIM-1), Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL), Liver-Fatty Acid Binding Protein (L-FABP), Cystatin C, hemojuvelina, N-Acetil-Glucosaminidase (NAG), netrina-1, gamma-glutamil transferasa (GGT), glutatión-S-transferasa (GST), Tissue inhibitor of metalloproteinases-2 (TIMP-2) e Insulin-like growth factor-binding protein 7 (IGFB-7), entre otros. Estas moléculas participan en distintos procesos fisiológicos que se ven alterados como consecuencia de un FRA, como la muerte de las células del parénquima renal, procesos inflamatorios e incremento del estrés oxidativo.

La mayoría de estos biomarcadores no se utilizan en el diagnóstico de la IRA en la práctica clínica habitual. Estos biomarcadores denotan lesión renal, a diferencia de la Crs que denota reducción de la función renal. En los pacientes de riesgo, la elevación de biomarcadores suele tener lugar antes que el aumento de Crs. Además, se puede dar el caso de que aumenten los biomarcadores, pero no la Crs. Esta situación define lo que se conoce como IRA subclínica o LRA subclínica. La importancia de la IRA subclínica es que puede condicionar peor pronóstico6. Aunque las guías KDIGO han sugerido que los biomarcadores podrían aportar un valor añadido a la determinación sérica de creatinina y de este modo, mejorar el diagnóstico temprano de la IRA, así como su pronóstico, no se han implementado en la práctica clínica. Son numerosos los estudios que indican que estos biomarcadores podrían usarse en combinación con marcadores clínicos para mejorar la predicción del riesgo. En este sentido, desde 2012, la US Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso del cociente TIMP-2/IGFB-7 como biomarcador en la estratificación del riesgo de IRA, el cual ha sido recomendado en guías clínicas para cirugía cardíaca7. Además de TIMP-2 y IGFB-7, otros biomarcadores también podrían ser útiles en la estimación del riesgo de progresión de la IRA, como la cistatina C, hemojuvelina, NGAL y KIM-18,9. Sin embargo, está asociación no está tan clara, existiendo estudios contradictorios o en los que se sugiere que la relevancia de estos otros biomarcadores es discreta10. Esta disparidad de resultados está relacionada con la amplia heterogeneidad de tipos de la IRA, la definición de la IRA usada, así como del tamaño muestral de los estudios. Por lo tanto, aunque se han conseguido grandes avances en la validación y aplicación de nuevos biomarcadores para el diagnóstico y pronóstico de la IRA, es necesario seguir profundizando en esta área para mejorar el diagnóstico de la IRA. Debido a que hoy el diagnóstico se basa en Crs y no en biomarcadores, utilizamos el término de IRA en lugar de LRA.

La IRA es una de las complicaciones más graves y frecuentes en los pacientes hospitalizados, supone un elevado coste y se asocia a pésimos resultados a nivel global. A pesar de su prevalencia, repercusión y el hecho de ser potencialmente prevenible, en muchos casos la aparición de IRA pasa desapercibida y ni siquiera se registra en la historia clínica ni en los informes de alta. Asumiendo la importancia del diagnóstico precoz para implementar acciones dirigidas a minimizar la lesión renal, en los últimos años se ha valorado la introducción de sistemas de alertas electrónicas, dentro de los sistemas de registros médicos, como parte de la práctica clínica habitual. La efectividad real de estas alertas va a depender de una combinación de factores del propio paciente, de la enfermedad y tipo de lesión renal que desarrolla, del entorno clínico donde se ubica y sobre todo de la intervención que conlleva este diagnóstico precoz.

Quizás, los informes más representativos de la utilidad de estas e-alertas son los británicos, ya que a principios de la pasada década se implantó de manera obligatoria un sistema de alertas electrónicas de IRA en la atención hospitalizada en el National Health Service (NHS)-UK, que posteriormente, se extendió a Atención Primaria de forma planificada. Estas e-alertas se basan en el algoritmo descrito en las directrices National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y define la gravedad de la IRA usando la clasificación KDIGO. Los sistemas de laboratorio calculan automáticamente el estadio de IRA basándose en la cifra de Crs y tomando como creatinina basal los resultados del paciente en el último año. La propia e-alerta, además de identificar al paciente, dirige al médico hacia un manual de ayuda en la toma de decisiones. Con esta filosofía, cada institución optó por diferentes modalidades de diseño e implementación de sus e-alertas, existiendo gran variabilidad tanto en la forma de reportar el paciente (mail, ventanas emergentes en la historia del paciente, mensajes de texto al móvil...) como en los diferentes algoritmos de actuación. Numerosas publicaciones han analizado el impacto tras su implementación en Reino Unido encontrando resultados contradictorios. Esto hace que, en ausencia de un estudio cuidadoso tanto de su eficacia como sus posibles efectos adversos, hayan surgido distintas opiniones sobre la necesidad de moderar el entusiasmo por este tipo de e-alertas11.

En la mayoría de los estudios publicados, no se evidencia impacto sobre mortalidad a corto plazo ni en la necesidad de diálisis. No obstante, se han encontrado resultados positivos respecto a disminución de la prevalencia de la IRA adquirido en el hospital, mejoras en el manejo clínico y disminución de estancias medias12. Los resultados de metaanálisis recientes demuestran que existe una gran variabilidad en los diseños de los sistemas de e-alerta y que la e-alerta per se no mejora los resultados si no se asocian a medidas asistenciales complementarias. En estos casos, las mejoras se traducen en menor tiempo para la modificación de los medicamentos nefrotóxicos, aplicación más razonable de fluidoterapia, diuréticos o vasopresores o consultas a nefrología, reduciendo la tasa de la IRA grave y aumentando la proporción de pacientes con recuperación de función renal13,14. Recientemente, los resultados en un gran hospital en Birmingham (Reino Unido) ha demostrado que, tras 2 años de seguimiento posterior a la implementación de las e-alertas, ha disminuido la progresión de la IRA y, por tanto, es probable que mejore la supervivencia a largo plazo. También disminuyen los reingresos en los servicios de urgencias tras el alta hospitalaria, hecho que los autores justifican por el menor uso de nefrotóxicos en estos pacientes. Resaltan los autores que cambios mínimos en el manejo de los pacientes pueden tener importantes repercusiones en los resultados al largo plazo15.

Más recientemente, el NHS ha implementado alertas de la IRA en atención primaria. Estas experiencias han reportado un aumento de la detección de IRA en la comunidad, mejoras en el seguimiento, tiempos más cortos hasta el ingreso y mayores tasas de recuperación de la lesión renal. Los pros y contras del uso de las e-alertas se resumen en la tabla 112,13,15,16,17,18,19.

Uno de los puntos clave de la IRA es mantener un correcto estado de hidratación. Actualmente, se dispone de una gran variedad de soluciones con el fin de reponer la volemia. Sin embargo, existen pocos estudios, la mayor parte de ellos realizados en el entorno del paciente crítico, que nos permitan evaluar cuál de estas soluciones es la más adecuada.

El objetivo de la fluidoterapia en el paciente crítico y especialmente en el paciente con shock séptico, es conseguir aumentar la precarga con el objetivo de aumentar el gasto cardíaco. El reto consiste en mantener una adecuada perfusión tisular sin caer en la hiperhidratación. Un incremento de peso superior al 10% respecto al basal ha demostrado un aumento de la mortalidad de los pacientes críticos y podría conllevar un efecto deletéreo en la función renal20.

En la IRA, ya sea de origen hospitalario como adquirido en la comunidad, uno de los principales pilares terapéuticos es optimizar una correcta resucitación volumétrica. Probablemente, se requiera individualizar la resucitación en cada caso, guiada por ecografía a pie de cama, por la valoración del relleno capilar o por valores de lactato21. Su uso se debería reevaluar continuamente para evitar una sobrecarga hídrica innecesaria.

Se ha de tener en cuenta que la fluidoterapia es una terapia farmacológica y como tal puede tener efectos deletéreos. No existe la composición ideal entre los diferentes tipos de sueros utilizados.

Se dispone de 3 tipos de fluidos: coloides, cristaloides y hemoderivados. Estos últimos están indicados en el shock hemorrágico y no se discutirán en este documento.

El tratamiento con diurético está indicado en aquellos pacientes con hipervolemia. Esta situación clínica es común en diferentes patologías donde además suele coexistir un cierto grado de la IRA, como es en la insuficiencia cardíaca (IC), la insuficiencia hepática, el síndrome nefrótico o en el paciente séptico. El uso de diuréticos en el contexto de los pacientes críticos continúa siendo objeto de discusión. No obstante, el control de la volemia ha de ser evaluado estrechamente. Así pues, su uso, especialmente los diuréticos de asa, están especialmente indicados en aquellas situaciones que cursan con hipervolemia25,29.

Los estudios realizados sobre el efecto de los diuréticos de asa como tratamiento en la IRA son controvertidos. A pesar de que no acortan la duración de la IRA ni tienen un impacto en la mortalidad, si disminuyen el tiempo de oliguria y necesidad de tratamiento sustitutivo renal30. Existen diferentes clases de diuréticos en función de su lugar de acción. La elección del tipo y la dosis dependerá de la causa de la IRA, el grado de este y las alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base que lo acompañen. Existen pocos estudios randomizados sobre el uso de los mismos, así que su uso debe ser individualizado en cada situación clínica25.

Se recomienda, a la hora de iniciar el tratamiento, valorar posibles causas de resistencia a las dosis habituales. Las causas más habituales de resistencia se describen en la tabla 2. Aumentar la dosis, utilizar la vía endovenosa, así como el uso concomitante con albúmina puede ayudar a aumentar la disponibilidad del fármaco a nivel tubular.

Los tipos de diuréticos se clasifican por su lugar de acción:

• Diuréticos de asa. Probablemente los más usados en los diferentes tipos de la IRA. Son los diuréticos más potentes. Al bloquear el cotransportador sodio/potasio/cloro consiguen evitar la reabsorción del 20-25% del sodio que se reabsorbe en el túbulo renal. Pueden provocar hipotensión principalmente por hipovolemia, pero también por vasodilatación. Otros efectos como la hipopotasemia y la alcalosis metabólica se producen por activación del eje renina-angiotensina aldosterona. En raras ocasiones, se puede producir ototoxicidad en dosis altas y habitualmente con el uso concomitante de aminoglucósidos.

• Chawla et al., estandarizaron el test de estrés de furosemida en los pacientes críticos, que permite evaluar la función tubular y predecir la progresión a una lesión renal más severa con necesidad de tratamiento renal sustitutivo. De esta manera, el uso de diuréticos de asa estaría recomendado para el control de la volemia en los pacientes con hiperhidratación que presenten una respuesta adecuada al test de estrés34.

• Es recomendable evaluar el sodio urinario en una muestra aislada. Valores inferiores a 50mmol/l son indicativos de resistencia al diurético en pacientes con IC y predicen el déficit de balance negativo de sodio. Además, la hipocloremia se asocia con una peor respuesta diurética en la IC aguda31. Dicha información nos puede ayudar a adoptar estrategias, como el uso concomitante de albúmina, suero fisiológico al 0,9% o hipertónico salino o la combinación con otros diuréticos para el bloqueo secuencial tubular35.

• En los pacientes con IC con fracción de eyección inferior al 40%, el uso de suero hipertónico salino junto con la furosemida se asocia a un aumento del gasto urinario diario, mejoría de la función renal, disminución de la estancia hospitalaria y menor tasa de reingreso por IC36.

• Tiazidas. Actúan bloqueando el transportador sodio/cloro en el asa distal, donde se reabsorbe el 5-10% del sodio. Por sí solo, su efecto diurético es pobre. Como efectos secundarios encontramos hipopotasemia y alcalosis metabólica, con mayor tasa de hiponatremia. Se ha de tener en cuenta que aumentan la reabsorción de calcio y disminuyen los niveles de magnesio. Su uso puede aumentar el volumen de diuresis en situaciones de IC refractaria a diuréticos de asa, como parte del bloqueo secuencial tubular37.

• Diuréticos ahorradores de potasio. Dentro de estos distinguimos 2 tipos de diuréticos, los bloqueadores del canal epitelial de sodio (amiloride y triamtereno) y los antagonistas del receptor mineralcorticoide (espironolactona, eplerenona, canrenona). A diferencia de todos los demás, el lugar de acción de estos últimos es a nivel basocelular en el túbulo distal. El efecto más limitante es la hiperpotasemia. Respecto a los primeros, otro de sus efectos es la capacidad de reabsorber magnesio y calcio. El uso de todos ellos es habitual en aquellas situaciones con hipervolemia y refractarias al tratamiento con diurético de asa, formando parte de la estrategia del bloqueo secuencial tubular. Dichas situaciones nos las encontramos en el síndrome nefrótico, en los pacientes con insuficiencia hepática o en la IC. No obstante, el uso de dosis altas de espironolactona (100mg/día) no se asocia con un aumento de la diuresis en los pacientes con IC aguda38. En este último grupo de pacientes, en un estudio reciente se demuestra que la finerenona presentó una menor tasa de hospitalizaciones por empeoramiento de la IC39.

• Inhibidores de la anhidrasa carbónica. Se trata de un diurético que inhibe la reabsorción de sodio a nivel proximal, pero no tiene un poder diurético potente. Al actuar en el túbulo proximal inhibe la reabsorción de calcio, magnesio y bicarbonato. Su uso se asocia a riesgo de formación de litiasis de fosfato cálcico por aumento de hipercalciuria y alcalinización de la orina. Recientemente se publicó el estudio ADVOR que demostró una disminución de la clínica de congestión así como disminución de la estancia hospitalaria, al añadir al tratamiento con furosemida, 500mg de acetazolamina endovenosa40. A tener en cuenta que al presentar pérdida de bicarbonato puede compensar la alcalosis producida por los diuréticos de asa que se puede observar en estos pacientes. No obstante, se debe monitorizar estrechamente, dado que el uso prolongado de la misma puede conducir a la acidosis metabólica.

En la actualidad, no existe una forma estandarizada de dosificar los medicamentos en la IRA, ya que el cálculo del aclaramiento de creatinina (CCr) de Cockcroft-Gault o la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) según la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), no son válidas cuando la Crs no es estable. Durante el desarrollo de la IRA, el Ccr estimado por Cockcroft-Gault o TFGe sobrestiman la función renal y pueden conducir a la acumulación de fármacos y toxicidad potencial; durante la fase de recuperación, infraestiman la función renal y es posible que no se alcancen los niveles terapéuticos adecuados. Por tanto, debemos tener en cuenta la tendencia de la Crs en múltiples mediciones para juzgar el grado de disminución de la TFGe41. Alternativamente, nos podemos guiar por la medición del Ccr.

Es importante recordar que la dosificación de los fármacos puede cambiarse varias veces durante el curso de la IRA según la TFGe42:

• 1)

  Si la Crs está aumentando rápidamente (o si solo se dispone de un único valor inicial), se debe suponer que la TFGe es de 0ml/min.

• 2)

  Si la Crs está disminuyendo, es probable que la TFGe infraestime la función renal real. En este caso los fármacos deben dosificarse de acuerdo con una TFGe mayor que la calculada, con una reevaluación diaria de la dosificación según la trayectoria de mejoría. Es recomendable la medición de los niveles valle de los fármacos administrados para hacer un ajuste adecuado en conjunto con la estimación de la función renal.

• 3)

  Si la Crs ha llegado a una meseta y se mantiene estable durante varios días o más, se puede usar la TFGe para establecer la dosis adecuada de cada fármaco.

• 4)

  Para los fármacos que tienen una respuesta fisiológica clara (p. ej., vasopresores), la dosis debe titularse en función de la respuesta alcanzada y deseada.

En los pacientes con IRA recién establecido solemos recomendar la suspensión de fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II), y otros nefrotóxicos como, por ejemplo, antibióticos aminoglucósidos, aciclovir, anfotericina, tenofovir o, quimioterápicos.

El uso de estos fármacos aumenta casi al doble el riesgo desarrollar IRA43, atribuyéndose su aparición a diferentes factores de riesgo asociados:

• •

  Depleción de volumen total en los pacientes con IRA prerrenal (deshidratación, hipotensión, diarrea, vómitos…) conlleva una hipoperfusión renal que aumenta la nefrotoxicidad de los fármacos excretados por el riñón (dosificación excesiva del fármaco), de los que se reabsorben en el túbulo proximal (aumento de la concentración intracelular) y de los que tienden a ser insolubles en la orina (precipitación de cristales en el túbulo distal)44.

• •

  Depleción del volumen circulante efectivo (en los pacientes con IC, síndrome nefrótico o cirrosis, sepsis…) conlleva, además de los efectos de la hipoperfusión anteriormente comentados, una reducción de la unión de fármacos a proteínas debido a la hipoalbuminemia (aumento de las concentraciones séricas de fármaco libre)44.

• •

  Realización de pruebas de imagen diagnósticas con empleo de radiocontraste.

• •

  Uso combinado de Diuréticos, IECA/ARA II y AINE: el uso de doble terapia (IECA+ARA II) no se asocia con un mayor riesgo de la IRA. Sin embargo, el riesgo sí aumenta en función de la duración del uso de una combinación de diurético+AINE. Por otro lado, el empleo de triple terapia (IECA/ARA II+diurético+AINE) se asocia con un riesgo de desarrollar IRA un 31% mayor en los primeros 30 días de uso43.

• •

  Otros agentes nefrotóxicos: los AINE también pueden aumentar el riesgo de necrosis tubular aguda (NTA) isquémica u otra lesión tubular inducida por nefrotoxinas como aminoglucósidos, anfotericina B, hidroxietilalmidón y radiocontraste44.

Las alteraciones metabólicas también aumentan la vulnerabilidad renal a ciertos fármacos y toxinas potenciales45.

• •

  La hipopotasemia, hipomagnesemia e hipocalcemia aumentan la toxicidad renal asociada con los aminoglucósidos.

• •

  La hipercalcemia grave: induce vasoconstricción arteriolar aferente y pérdida renal de sodio/agua, aumentando la lesión por fármacos nefrotóxicos.

• •

  Alteración del pH urinario: aumenta el riesgo de depósito de cristales intratubulares cuando ciertos fármacos y sustancias atraviesan la luz tubular en la nefrona distal

  • ∘

    El pH ácido de la orina (<5,5) favorece el depósito de cristales con fármacos como la sulfadiazina, el metotrexato y el triamtereno que son insolubles en un entorno de pH bajo.

  • ∘

    El pH alcalino de la orina (pH>6,0) aumenta la precipitación de cristales con fármacos como indinavir, solución oral de fosfato de sodio y ciprofloxacino. Además, fármacos como el topiramato, la zonisamida y la acetazolamida alcalinizan la orina mediante la inhibición de la anhidrasa carbónica y promueven la precipitación de fosfato de calcio dentro de los túbulos, lo que aumenta la formación de cálculos renales.

• •

  La acidosis o alcalosis metabólica sistémica: pueden disminuir o aumentar el pH de la orina, mientras que las acidosis tubulares renales proximales y distales se asocian con orina alcalina debido a la alteración de la capacidad renal para excretar iones H+.

Es importante conocer los factores que aumentan el riesgo de IRA por nefrotoxicidad farmacológica. Estos incluyen las características específicas del paciente, el manejo renal de los agentes y la nefrotoxicidad de la sustancia en sí; y actuar sobre todos y cada uno de ellos es determinante para evitar el desarrollo de IRA y favorecer la recuperación de la función renal basal.

La IRA requiere un diagnóstico diferencial temprano y preciso de su etiología para evaluar un tratamiento dirigido, su pronóstico y progresión a enfermedad renal crónica (ERC). Por lo general, la IRA prerenal y postrenal se diagnostican clínicamente mediante hallazgos físicos, analíticos y/o pruebas de imagen sin necesidad de biopsia renal (BR). Por otro lado, alrededor del 8% de las IRA intrínsecas necesitan una evaluación histológica mediante BR para diagnosticar la etiología, siendo la NTA y la nefritis tubulointersticial aguda (NTIA) los principales hallazgos46. Asimismo, son 2 entidades que en ocasiones puede ser difíciles de diferenciar y que solo mediante la BR se puede establecer el diagnóstico definitivo.

Otra parte no desdeñable de los pacientes con IRA intrínseca asocian sintomatología sistémica acompañantes (artralgias, mialgias, disnea, afectación cutánea, edemas refractarios…) y/o alteraciones atípicas del sedimento urinario (hematuria, cilindruria patológica o proteinuria) con indicación de BR urgente para descartar glomerulonefritis con proliferación extracapilar, vasculitis renal o NTIA47. Estas enfermedades requieren abordajes agresivos inmediatos que deben justificarse según datos histológicos, por lo que la realización de BR debe ser urgente para iniciar tratamiento inmunosupresor y frenar o retrasar el desarrollo de fibrosis irreversible; incluso con rangos de proteinuria inferiores a los aceptados en las nefropatías primarias. La determinación de anticuerpos anticuerpos contra la membrana basal glomerular (antiMBG) y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) ayudan para el diagnóstico, pero no sustituyen a la BR en el momento agudo, pues carecen de valor pronóstico y no ayudan a planificar el tratamiento.

La BR se ha utilizado frecuentemente en la práctica clínica diaria en los pacientes con IRA, cuando presentan una evolución y/o características clínicas que sugieren un diagnóstico específico; o bien, cuando la intervención temprana puede mejorar la resolución de este o posible patología subyacente. Por ello, las indicaciones para la BR en este contexto se basan en estudios que buscan identificar factores específicos que influyen en la decisión de biopsiar, especialmente cuando el diagnóstico clínico no es claro48–50.

• 1.

  IRA sin causa clara:

  • –

    Indicaciones: la BR se indica cuando el diagnóstico etiológico de la IRA es incierto y los estudios iniciales (análisis de laboratorio, historia clínica) no logran identificar una causa.

  • –

    Justificación: las guías recomiendan la BR como un método diagnóstico en casos donde se sospechan causas intrínsecas de daño renal, como nefritis tubulointersticial aguda (NTIA), glomerulonefritis o vasculitis48.

  • –

    Diversos estudios han mostrado que el 20-30% de los pacientes con IRA tienen un diagnóstico que solo se puede confirmar a través de una biopsia renal49,50.

• 2.

  Sospecha de enfermedad glomerular o vasculitis:

  • –

    Indicaciones: la BR es apropiada en los pacientes que presentan deterioro agudo de función renal acompañado de proteinuria significativa (>1g/día), hematuria, hipertensión arterial (HTA) o alteraciones en los exámenes de laboratorio que sugieren un proceso inmunitario (p.ej., positividad de anticuerpos ANCA, anticuerpos antinucleares [ANA]).

• 3.

  Diagnóstico clínico de probable NTA, con evolución atípica:

  • –

    Indicaciones: si un paciente con IRA atribuida a NTA no mejora la función renal en 3 semanas, se debe sospechar una causa alternativa.

  • –

    Justificación: en estos casos, la BR puede revelar daños que no son evidentes en las pruebas iniciales de laboratorio, como NTIA, enfermedad glomerular, aunque a menudo confirman la NTA que en este caso es persistente

  • –

    Se ha documentado que en una proporción significativa de los pacientes con IRA que no responden al tratamiento, la BR revela patologías tratables, lo más frecuente NTIA, mejorando así los resultados.

• 4.

  Sospecha de nefritis intersticial aguda inducida por medicamentos o toxinas:

  • –

    Indicaciones: la BR se indica en pacientes que han estado expuestos a fármacos potencialmente nefrotóxicos y que desarrollan FRA.

  • –

    Justificación: la identificación de una nefritis immunoalérgica o daño tubular a través de la BR puede llevar a la modificación del tratamiento, como la retirada del medicamento responsable o el inicio de tratamientos inmunosupresores específicos (esteroides) de forma precoz.

  • –

    La BR en los pacientes con sospecha de nefropatía por fármacos puede identificar la causa en un 40-50% de los casos, lo que permite ajustar el manejo terapéutico49,50.

• 5.

  Evaluación de la IRA en el trasplante renal (consultar guías de trasplante renal).

La decisión de realizar una BR en el contexto de la IRA debe ser cuidadosamente considerada y considerando siempre la relación riesgos/beneficios del procedimiento.

Un correcto manejo volumétrico, especialmente evitando la congestión, es crucial tanto en la ERC como en la IRA, no solo por la repercusión que puede tener en otros órganos, sino también en la propia evolución de la IRA.

Históricamente la actitud terapéutica en los episodios de IRA se ha centrado en la adecuación del flujo anterógrado, por ejemplo, priorizando la reposición de volumen en episodios de shock hemorrágico o deshidratación. Sin embargo, la presión de salida del órgano es también un factor determinante para su perfusión, y en ocasiones resulta infravalorada, priorizándose el aumento de la presión de entrada que puede conllevar una sobrecarga hídrica y congestión vascular asociados ambos a mayor disfunción multiorgánica y peores resultados renales.

La perfusión renal viene determinada por la diferencia entre el flujo sanguíneo de entrada, que depende de la presión arterial media y el flujo de salida, definido por la presión venosa central (PVC). En los casos en los que hay una PVC elevada, secundaria por ejemplo a una insuficiencia ventricular derecha y/o a una sobrecarga de líquidos, se puede producir un estado de congestión que comprometa la función renal61.

La nefropatía congestiva se define por la tríada: deterioro de función renal, congestión venosa e hipoperfusión renal. La fisiopatología se explica por el aumento de la PVC transmitida a través de los vasos renales de baja resistencia, que provocaría un aumento de la poscarga y de la presión intrarenal, conduciendo a una disminución de la perfusión y del flujo intratubular. Los riñones son órganos encapsulados, por lo que serán más sensibles a este efecto. Paralelamente se produce una activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simpático, que conduce a un aumento de la retención de sodio y agua, edema intersticial y disfunción endotelial; como resultado se produce una reducción de óxido nítrico y aumento de la producción de citoquinas (CQ) inflamatorias con la consiguiente reducción de la tasa de filtración glomerular.

Debido a que se trata de una entidad potencialmente reversible, la sospecha diagnóstica se confirmaría con una buena evolución renal tras instaurar el tratamiento dirigido a disminuir la congestión. Sin embargo, la falta de respuesta al tratamiento no la excluiría, ya que pueden intervenir otros factores, como la enfermedad renal preexistente o un curso evolutivo prolongado que pueden influir en el pronóstico renal62.

A nivel clínico el diagnóstico de la congestión puede ser un reto dado que la sensibilidad de la exploración física es limitada. En este contexto surge la necesidad de buscar otros parámetros que nos permitan complementar la evaluación del estado congestivo, entre ellos las pruebas de imagen (PoCUS) y los biomarcadores.

Una de las complicaciones más frecuente en el paciente quemado es el desarrollo de la IRA. De hecho, Pese a la mejora en el cuidado de los pacientes quemados, la IRA se presenta en un 50,5% de los casos70. Su importancia radica en la elevada morbimortalidad que asocia.

Hasta la introducción de las definiciones de RIFLE, AKIN Y KDIGO, existía una gran heterogeneidad en la incidencia de IRA en los pacientes quemados. La clasificación de la IRA en esta población, con las actuales clasificaciones funcionales, han mostrado una buena correlación entre el grado de severidad de la IRA y el desarrollo de desenlaces desfavorables71. Estudios realizados en el paciente quemado tienen una complicación adicional, dado que el perfil de pacientes incluido varía mucho según la superficie total de quemadura (STQ).

En general se estima una incidencia menor que en el paciente crítico no quemado, debido a una edad media menor del paciente72.

En el paciente quemado se pueden distinguir 2 tipos de IRA en función del momento de aparición del mismo73.

La IRA es una complicación frecuente en los pacientes con cirrosis hepática (CH) que ingresan por descompensación aguda, con una incidencia de hasta el 50%76. Su importancia deriva del impacto negativo en el pronóstico de los pacientes.

Las definiciones de IRA en la CH se han adaptado por el International Club of Ascites (ICA) en base de las definiciones de la KDIGO (apartado 1.1), añadiendo los conceptos de progresión (a estadios IRA más graves) y regresión (a estadios menos graves), no respuesta (sin regresión), respuesta parcial (regresión de estadio con creatinina ≥0,3mg/dl por encima de la basal) y respuesta total (regresión de estadio con creatinina <0,3mg/dl por encima del valor basal. Además, se han incluido las siguientes modificaciones con respecto a KDIGO70:

• 1.

  Se han suprimido los criterios de diuresis, debido a la habitual oliguria del paciente cirrótico secundaria a la retención ávida de sodio, a la influencia que el tratamiento diurético pueda tener sobre la diuresis y a las limitaciones que hay en las salas de hospitalización general para la monitorización precisa de la diuresis. Sin embargo, teniendo en cuenta que la oliguria es un marcador sensible y precoz de la IRA y que puede asociarse a un peor pronóstico, cuando sea posible, se debe realizar una monitorización estrecha de la diuresis para detectar formas más graves de la IRA en el paciente cirrótico y reducir la sobrecarga de volumen. Así, en el documento conjunto del Club Internacional de la Ascitis (ICA) y de la Iniciativa de Calidad de Enfermedades Agudas (ADQI), publicado en 2024, se considera también criterio de la IRA en la cirrosis, una diuresis ≤0,5ml/kg durante un periodo igual o superior a 6h71

• 2.

  La subdivisión del estadio 1 de la KDIGO en dos, 1A si la creatinina en plasma es <1,5mg/dl (el punto de corte clásico para definir IRA en la CH) y 1B si la creatinina en plasma es ≥ 1,5mg/dl. La base de esta adaptación está en la evidencia que los pacientes cirróticos con IRA estadio 1 con creatininas de 1,5mg/dl o más tienen significativamente peor pronóstico que los pacientes con creatininas de menos de 1,5mg/dl76.

• 3.

  Se hace preciso resaltar, que la disfunción renal puede ser subestimada en este contexto clínico si usamos la Crs, dado que su producción hepática está comprometida, muchos pacientes presentan sarcopenia y desnutrición y, además, puede existir interferencia en la prueba colorimétrica por la elevación de la bilirrubina. Es importante destacar que, a pesar de las limitaciones del valor absoluto, los cambios en la Crs siguen siendo una herramienta clínica válida. En ausencia de creatinina basal (IRA adquirido en comunidad), la recomendación es tomar un valor de creatinina de la última semana y si no estuviera disponible, en lugar de calcular una creatinina en base a un filtrado de 75ml/min como recomienda KDIGO, la ICA recomienda basarse en un valor de creatinina de los últimos 3 meses.

Las causas más frecuentes de IRA son la prerrenal, que constituye hasta un 70% del total, el síndrome hepatorrenal (SHR) y la NTA. Las causas obstructivas son relativamente raras.

El SHR se clasifica actualmente como:

• 1.

  SHR-AKI (por acute kidney disease) cuando se cumplen los criterios de IRA en un paciente cirrótico con ascitis, no hay respuesta a retirada de diuréticos y 48h con perfusión de albúmina y en ausencia de: shock, nefrotóxicos, proteinuria >500mg/d, hematuria >50H/C y de anomalías renales ecográficas

• 2.

  SHR-no AKI cuando no se cumplen criterios de IRA: incluye SHR-CKD (por chronic kidney disease) y SHR-AKD (por acute kidney disease, disfunción renal <3 meses).

Desde el punto de vista diagnóstico, debido a que las causas prerrenales se resuelven en su mayoría con expansión de volumen y a que el SHR tiene un tratamiento específico, a diferencia de la NTA, la prioridad es distinguir estas entidades. Es importante tener en cuenta la dificultad de usar la EFNa en estos pacientes, ya que, si bien puede estar artificialmente elevada por el uso de diuréticos, casi todos ellos, especialmente aquellos con ascitis, retienen sodio de forma ávida, presentando EFNa<1% incluso en presencia de NTA. Un umbral de corte más estricto (<0,2-0,5%) puede aumentar la especificidad para identificar casos de SHR79.

Por otro lado, se debe excluir la etiología glomerular mediante la ausencia de hematuria y proteinuria. En este caso, existe otra dificultad añadida y es que el valor de corte para la proteinuria no fisiológica en los pacientes con CH no está establecido y la concentración sérica de proteínas suele estar disminuida por el compromiso en la función hepática y/o desnutrición. En caso de dudas, habrá que recurrir a la biopsia renal para establecer el diagnóstico. Sin embargo, la dificultad para realizar biopsias renales en este contexto (coagulopatía) es grande; lo que ha impulsado la investigación de biomarcadores que permitan un diagnóstico diferencial. En este sentido, la determinación en orina de NGAL permite diferenciar de forma clara entre SHR (valores normales) con la NTA (valores elevados) con un AUC de 0,87 cuando se determina al segundo día de expansión con albúmina (ver más abajo). Además, los niveles de NGAL urinario se asocian a la IRA persistente y a mayor mortalidad a los 28 días80.

La ICA publicó un algoritmo práctico secuencial para el diagnóstico diferencial y el manejo de la IRA en la CH77. En primer lugar, se deben descartar y corregir si están presentes factores precipitantes como depleción de volumen (diuréticos, hemorragia, paracentesis excesiva), nefrotóxicos (AINE, sobre todo), betabloqueantes e infecciones. En caso de la IRA estadio 1B o superior, de novo o procedente de un 1A, se deben retirar los diuréticos y expandir el plasma con albúmina 1g/kg/durante 2 días. En caso de no respuesta, si cumple criterios de SHR, se debe iniciar vasoconstrictores, como terlipresina, con albúmina. En caso de NTA u otras causas, tratar de forma individual. Este algoritmo reglado, en el que se pueden incorporar biomarcadores, permite identificar casos de SHR susceptibles de ser tratados sin demora.

Al tercer día, el 14% de las IRA en estos pacientes progresa, el 37% se estabiliza y se resuelve el 49%80. Al finalizar la hospitalización, un 67% de casos se resuelven, sobre todo si son por hipovolemia o por SHR-AKI80. Aun así, el pronóstico a medio plazo es malo, con una mortalidad a los 3 meses del 60%. El tratamiento renal sustitutivo (TRS) tiene un claro impacto negativo reportándose una mediana de supervivencia sin trasplante, de 15 días en casos de SHR y de 14 días, en NTA81.

El desarrollo de la IRA en el contexto de una descompensación aguda de IC corresponde a la definición de síndrome cardiorrenal tipo I.

La incidencia de la IRA en dicho contexto según las series se encuentra entre el 25 y el 30% pudiendo llegar al 60% en aquellos pacientes con ERC82.

La aparición de la IRA tiene un marcado valor pronóstico incrementando la morbilidad-mortalidad de estos pacientes.

Incluye varios mecanismos:

• •

  La disminución del gasto cardiaco junto con la congestión venosa, que aumenta la presión venosa e intersticial a nivel renal, con la consiguiente reducción del flujo intrarenal.

• •

  La activación del sistema nervioso simpático y el SRAA que producen vasoconstricción y empeoramiento de la congestión.

• •

  El estado proinflamatorio determina un estrés oxidativo que afecta tanto a la célula renal como a la miocárdica66.

Se continúa realizando a través de los parámetros clásicos de disminución de la diuresis e incremento de la creatinina. Esta última con limitaciones, ya que los estados de congestión pueden, por dilución, disminuir su sensibilidad. Algunos estudios apuntan a la cistatina C como más sensible y con implicación pronóstica. Se ha investigado el uso de biomarcadores renales para el diagnóstico precoz y para valorar el daño estructural, pero en la actualidad no están incluidos en la práctica clínica general83.

Se incluyen en el diagnóstico los marcadores de congestión NT pro-BNP y el CA125 (v. apartado 4.2.2).

Se basa en una adecuada terapia descongestiva apoyada en el uso de diuréticos potentes como son los del asa, con la asociación de otros diuréticos si no se consigue una óptima respuesta a altas dosis. La mayoría de los protocolos asocian en un primer escalón las tiazidas y en un segundo escalón los antagonistas de la aldosterona. Menos habitual es la asociación de tolvaptan o el uso de bolos de suero hipertónico en situaciones de refractariedad como describen algunos protocolos (v. apartado 3.2).

En caso de no conseguir los objetivos, se indicarían técnicas de ultrafiltración con o sin diálisis en función del grado de la IRA y de las alteraciones metabólicas asociadas.

El control ecográfico y la valoración de los marcadores de congestión se usan con frecuencia para guiar la terapia descongestiva. Durante todo este proceso la tendencia habitual es la suspensión del bloqueo del SRAA, pero algunos expertos ya apuntan la posibilidad de mantener el tratamiento en caso de la IRA leve, siempre que se vigile estrechamente al paciente84.

Es relativamente frecuente el incremento de la creatinina que puede detectarse durante la terapia descongestiva. Hay estudios que refieren que hasta el 50% de los pacientes puede presentar incrementos de creatinina durante la terapia y las recomendaciones de expertos indican que aumentos <0,5mg/ dl podrían indicar hemoconcentración y no corresponder a una verdadera IRA. Cada vez se describen más trabajos que demuestran no empeoramiento pronóstico de pacientes con incrementos variables de la creatinina si se consiguen adecuados objetivos de descongestión85. En este sentido, descenso de la tasa de filtración con datos de hemoconcentración (aumento de la hemoglobina y albumina) así como descenso de los niveles de pro-BNP no se encuentran asociados a un peor pronóstico9,86,87. En todo caso, siempre resulta adecuado en esta situación descartar otras causas de IRA que puedan superponerse en los pacientes hospitalizados.

La sepsis es la causa subyacente más frecuente de la IRA en las unidades de cuidados intensivos, llegando a suponer entre el 45 al 70% de los casos88. Además, la asociación sepsis-IRA confiere un mal pronóstico, con mayor morbimortalidad, estancia hospitalaria y secuelas a largo plazo como ERC. Como ambas situaciones son relativamente frecuentes y la fisiopatogenia de la IRA en la sepsis es compleja, se han propuesto unas definiciones que sirvan de base para profundizar en la etiopatogenia, la epidemiología y la evolución. Así, el grupo Iniciativa para la calidad de la diálisis aguda (ADQI)89 ha propuesto las siguientes definiciones: 1) IRA asociada a sepsis cuando concurren sepsis (definido por Sepsis-3)90 e IRA definida por KDIGO (v. apartado 1.1) y que aparece dentro de los 7 días del diagnóstico de la sepsis, 2) IRA inducido por la sepsis cuando esta es la causa principal del daño renal. Además, se distingue entre IRA temprana, que acontece dentro de las 48h siguientes al diagnóstico de la sepsis y tardía cuando tiene lugar entre las 48h y los 7 días.

La epidemiología de la IRA asociada a la sepsis es esencialmente desconocida por la variedad de definiciones utilizadas en los diferentes estudios, tanto para definir sepsis como para definir IRA. Además, en la mayoría de estudios no se diferencia entre sepsis o shock séptico y no se define la relación temporal entre sepsis e IRA88. Entre los diferentes factores de riesgo de IRA en la sepsis, se han identificado la presencia de shock séptico, la ventilación mecánica, drogas vasopresoras, bacteriemia por Gram negativos, uso de inhibidores del SRAA y condiciones preexistentes como HTA, ERC, hepatopatía crónica y tabaquismo88.

La fisiopatología de la IRA asociada a la sepsis es compleja por diversos motivos. En primer lugar, la expresión de la propia sepsis depende de la susceptibilidad individual, en ocasiones, determinada por factores genéticos y epigenéticos. En segundo lugar, la disfunción orgánica asociada a la sepsis, incluida la disfunción renal, está condicionada por diversos aspectos fisiológicos de órganos y tejidos, que incluyen las alteraciones micro y macrocirculatorias, la inflamación, la inmunomodulación, la activación del complemento, la disfunción del SRAA y las alteraciones metabólicas como la reprogramación del metabolismo y la disfunción mitocondrial. Todas ellas afectan de forma desigual y variable configurando lo que se ha llamado IRA inducida por sepsis. Finalmente, otras situaciones frecuentes en el contexto clínico de la sepsis pueden afectar la función renal, entre ellas se incluyen los nefrotóxicos, el síndrome compartimental abdominal y la congestión, que configurarían, junto a los factores anteriores, el término más genérico de IRA asociada a sepsis. En cualquier caso, la IRA inducida por sepsis es un trastorno diferenciado de la NTA clásica, tanto en su fisiopatología, disfunción circulatoria y evolución.

Teniendo en cuenta que el tratamiento fundamental de la sepsis es el control del foco infeccioso de origen, el abordaje de la IRA asociada a sepsis o inducida por sepsis en el paciente crítico es similar al de la IRA del paciente crítico. La administración de fluidos debe ceñirse a la restauración de la volemia para preservar la perfusión tisular y se debe guiar tanto por parámetros estáticos como dinámicos de la misma, con objeto de evitar la congestión. La resucitación hemodinámica se debe realizar con soluciones cristaloides, ya sea con suero salino fisiológico, como con soluciones balanceadas y siempre, según la monitorización de los parámetros electrolíticos. El uso de albúmina o de bicarbonato puede ser beneficioso en algunas situaciones, aunque para su recomendación es necesario conocer los resultados de ensayos clínicos que actualmente están en marcha. Por el contrario, el uso de coloides sintéticos estaría contraindicado91. El vasopresor de primera elección en la sepsis es la noradrenalina, con un importante papel como ahorrador de la administración de volumen. El uso de diuréticos está restringido al tratamiento de la congestión.

Es fundamental la monitorización hemodinámica y el cálculo de los balances diarios de fluidos para evitar la infra o la sobre hidratación. Respecto al volumen de fluidos a administrar, en los últimos años, se ha evaluado una estrategia restrictiva de administración de volumen, debido a los efectos deletéreos de la congestión secundaria. Diversos ensayos clínicos han demostrado que, en la sepsis, esta estrategia es segura comparada con la estándar. Sin embargo, no aporta beneficios significativos en cuanto a mortalidad, calidad de vida y otras variables relevantes, como la incidencia de la IRA, la necesidad de TRS o la duración de la misma92. Al final del periodo de observación (90 días), la diferencia de balance acumulado entre una estrategia y la otra es aproximadamente de 0,7l (mediana 1.645ml en la restrictiva y 2.420ml en la liberal). Así, la estrategia de manejo de volumen en la sepsis debe seguir el marco conceptual que divide en diferentes fases según el estadio evolutivo de la sepsis: resucitación, optimización, estabilización y desescalada, siendo importante individualizar en todos los casos89.

La aplicación del uso de biomarcadores de lesión renal para un diagnóstico precoz de la IRA, para una subclasificación de la misma, para pronosticar el uso de TRS o la evolución del paciente se encuentra con las mismas limitaciones que en el caso de la IRA producida por otras causas89.

En cuanto a las técnicas extracorpóreas, las indicaciones y las modalidades del TRS son similares a las de cualquier otro tipo de IRA. Las terapias extracorpóreas encaminadas a modular la inflamación y la respuesta inmune son múltiples (hemoadsorción, high cut-off) y se pueden acoplar al TRS. No obstante, las recomendaciones de uso están muy limitadas dado que no existe, en la actualidad, evidencia sólida sobre el beneficio de estas técnicas en las variables duras.

Finalmente, a pesar de múltiples estudios, no se ha hallado un tratamiento específico que modifique el curso de la IRA o del paciente en la sepsis, habiéndose ensayado un número importante de productos, entre los que destacan la dexametasona, la fosfatasa alcalina, angiotensina II, levosimendán y la terapia celular con células mesenquimales89.

La incidencia de IRA en los pacientes sometidos a cirugía mayor varía entre 12-25% en cirugía no cardíaca93, y hasta un 35% en cirugía cardíaca94.

La IRA de los pacientes postoperados obedece a múltiples causas, entre las que se encuentran las alteraciones hemodinámicas que comprometen la perfusión renal (tanto isquemia como congestión), el uso de nefrotóxicos y la sepsis. Se clasifica en la mayoría de los casos dentro de lo que se conoce como NTA. En cuanto a la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, esta pertenece a un grupo especial donde se añaden 4 grandes factores a considerar como son el desajuste (missmatch) entre el aporte y el consumo de oxígeno, la activación de la respuesta inflamatoria sistémica, la hemólisis y la producción de microémbolos95.

Las medidas que proponen las KDIGO de 2012 para su prevención incluyen la monitorización estrecha de la creatinina y la diuresis, optimización de los parámetros hemodinámicos y de la volemia para lo que recomiendan considerar la monitorización dinámica o funcional en base a algoritmos, control de la hiperglicemia y suspensión de tratamientos a base de inhibidores del SRAA (IECA, ARAII) y nefrotóxicos96. Un estudio publicado por Meersch y cols en 2017 demostró que la aplicación de estas medidas en pacientes postoperados de cirugía cardíaca con riesgo de IRA reducía de forma significativa la aparición de este97. En el ensayo, los pacientes con riesgo de IRA se seleccionaron mediante la determinación de biomarcadores TIMP2-IGFBP7 (Nephrocheck®), demostrando que es posible modificar el curso de la IRA posquirúrgica en los pacientes con riesgo, si se interviene de forma precoz, mediante las medidas recomendadas por las KDIGO.

Por otro lado, el objetivo de presión arterial en estos pacientes es controvertido y dependerá de sus comorbilidades. Diversos estudios han demostrado que un control hemodinámico estricto en el perioperatorio es eficaz en la prevención de la IRA, tanto si se aplican antes, durante o tempranamente después de la intervención98. Es de destacar que el beneficio del control hemodinámico en la prevención de la IRA se obtiene principalmente en los pacientes quirúrgicos de alto riesgo (basado en escalas clínicas de comorbilidad).

En cuanto al requerimiento de TRS, el criterio de inicio no dista respecto a los criterios clásicos, si bien se pondrá especial atención en el balance positivo de fluidos en los pacientes postoperados de cirugía cardíaca.

La IRA que acontece en el embarazo constituye un importante problema de salud pública por su repercusión en la morbimortalidad maternoperinatal. Se asocia con un mayor riesgo de complicaciones obstétricas: hemorragia uterina, síndrome HELLP, abruptio placentae y parto mediante cesárea. A largo plazo, aumenta tanto el riesgo cardiovascular, como el riesgo de desarrollar una ERC. Del mismo modo, conlleva un mayor riesgo de mortalidad materna. Respecto al pronóstico fetal, se ha asociado con mayor riesgo de prematuridad, bajo peso para la edad gestacional, mayor riesgo de ingresos en unidad de cuidados intensivos (UCI) neonatal y mayor mortalidad99,100.

A nivel mundial, alrededor de un 1% de las IRA se relacionan con el embarazo, siendo esta frecuencia mayor en países en vías de desarrollo que en países desarrollados: 3,1 vs. 0,3%. En países en vías de desarrollo, la hemorragia uterina, los abortos sépticos y la sepsis puerperal constituyen las causas más frecuentes de la IRA asociada al embarazo. Por el contrario, en países desarrollados, son los trastornos hipertensivos del embarazo los responsables de la mayor parte de los casos99.

La definición de IRA en la gestación es controvertida debido en gran parte a la ausencia de criterios diagnósticos estandarizados. Para su definición, se han utilizado diferentes puntos de corte de creatinina sérica, sistemas de clasificación como el RIFLE o el AKIN, que se fundamentan en aumentos porcentuales de la Crs respecto a la basal. Hall y Conti-Ramsden, propusieron el uso de la definición de la Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) considerando un incremento absoluto de la Crs≥0,3mg/dl, en un periodo de 48 horas, como diagnóstico de IRA en el embarazo101. En este documento, por consenso de todos sus autores y basándonos en la definición que la Sociedad Internacional para el estudio de la hipertensión en el embarazo (ISSHP) hace de la lesión renal aguda como criterio diagnóstico de preeclampsia, definimos IRA en el embarazo cuando la Crs>1mg/dl en una gestante con función renal previa normal102.

Un aspecto importante que influye en la dificultad para definir la IRA en la mujer gestante son los cambios fisiológicos que se producen en el embarazo: aumento del gasto cardíaco, del flujo plasmático renal y la vasodilatación intrarenal. Estos cambios van a condicionar una hiperfiltración glomerular y un aumento del 40-60% del filtrado glomerular (FG). Esto se traduce en una reducción fisiológica de la creatinina de forma que, en la mayor parte de las gestantes, esta se encuentra por debajo de 0,8mg/dl, siendo frecuente hallar cifras de 0,4-0,6mg/dl99,103. De acuerdo con lo anterior, es lógico pensar que las fórmulas que estiman el FG a partir de la creatinina, así como las escalas diagnósticas de IRA (RIFLE, AKIN, KDIGO), no estén validadas en el embarazo. De cualquier modo y con todas sus limitaciones, en la actualidad, la Crs sigue siendo el marcador más rentable para el diagnóstico de IRA. Por otro lado, el hecho de que no siempre se realice una monitorización rutinaria de la función renal durante el embarazo y que, con frecuencia, no se disponga de una creatinina basal previa al mismo, complica y retrasa el diagnóstico. La ecografía renal puede ayudar en la etiología de la IRA y rara vez se recurrirá a la biopsia renal en la gestante con IRA104.

Al igual que en la población general, la IRA en la mujer gestante se clasifica en 3 grupos en función de la causa que lo condiciona: prerenal, renal y postrenal104. Cualquier causa de IRA que acontezca en la población general puede ocurrir en la mujer gestante, a las que hay que sumar otras causas específicas asociadas a la gestación (tabla 4).

El momento en que aparece la IRA en relación a la semana de gestación, nos puede orientar a establecer su etiología105. En el primer trimestre, las causas más frecuentes son: hiperémesis gravídica, aborto séptico, pielonefritis agudas (PNA), hemorragias uterinas y diferentes formas de glomerulonefritis. Estas últimas podrían debutar o presentar un brote a lo largo de todo el embarazo al igual que ocurre con las infecciones del tracto urinario. Sin lugar a duda, la mayor parte de las causas de IRA acontecen en el tercer trimestre: hemorragias uterinas asociadas a abruptio placentae, roturas uterinas, obstrucciones urinarias, la preeclampsia (que puede desarrollarse a partir de la 20 semana de gestación), el síndrome HELLP, el hígado agudo graso del embarazo, las microangiopatías trombóticas (MAT), con un inicio más precoz de la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) que podría aparecer a partir del segundo trimestre y un inicio más tardío del síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa), cuya aparición es más frecuente en el periparto y posparto (tabla 5). Finalmente, en el puerperio, destaca la IRA asociada a hemorragias uterinas (atonía, perforación uterina), sepsis puerperal, nefrotoxicidad por AINE y el ya referido, SHUa105,106.

El manejo de la IRA asociado al embarazo incluye:

• 1.

  Medidas generales: sueroterapia en los casos de depleción de volumen, antibioterapia en los casos de sepsis, transfusión en hemorragias severas, diuréticos en IC, control de la HTA, corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido base y diálisis en los casos en los que el manejo conservador no sea suficiente.

• 2.

  Medidas específicas, dirigidas a la causa concreta de la IRA:

  • a.

    Preeclampsia con criterios de gravedad, síndrome HELLP, hígado agudo graso del embarazo: medidas de soporte como puente al único tratamiento eficaz que es la inducción del parto

  • b.

    Hiperémesis gravídica: rehidratación

  • c.

    PTT: plasmaféresis, esteroides, rituximab

  • d.

    SHUa: eculizumab/ravulizumab

  • e.

    Uropatía obstructiva: derivación de la vía urinaria

  • f.

    Abruptio placentae: control del sangrado y parto urgente

  • g.

    Glomerulonefritis: esteroides e inmunosupresores compatibles con la gestación

Las sustancias que pueden provocar IRA por toxicidad son múltiples y de características químicas y biológicas muy variadas. Sin embargo, la naturaleza de estas varía en función de donde se produce la exposición. Mientras a nivel hospitalario prácticamente solo se relaciona con el uso de fármacos, a nivel extrahospitalario hay que añadir también agentes no farmacológicos, como son drogas de abuso, hierbas medicinales, metales pesados, alcoholes o algunos pesticidas.

La incidencia es variable según las series y los criterios diagnósticos. La toxicidad más estudiada es la farmacológica, causando alrededor de un 16-29% de las IRA hospitalarias107. Más complicado es determinar la incidencia extrahospitalaria, donde se barajan cifras del 59 al 72%, aumentando en los pacientes mayores y polimedicados108.

Las sustancias potencialmente nefrotóxicas o sus metabolitos van a ser eliminadas a nivel renal por proceso de filtración glomerular, secreción tubular o mezcla de ambos, lo que expone a un riesgo a las células tubulares. Los mecanismos implicados en este daño son varios109:

• 1.

  Toxicidad tubular directa, por acúmulo intracelular de sustancias que se eliminan por filtrado glomerular con reabsorción tubular.

• 2.

  Toxicidad por los componentes eliminados por secreción tubular desde la membrana basolateral, determinando interferencias metabólicas que conllevan necrosis y apoptosis.

• 3.

  Depósito de cristales intratubulares con obstrucción y lesión celular.

• 4.

  Formación de cilindros intratubulares.

• 5.

  Alteraciones de la hemodinámica intrarenal.

• 6.

  Reacciones inmunoalérgicas como la NIA.

• 7.

  Rabdomiólisis.

• 8.

  Microangiopatía trombótica (MAT).

Independientemente de las características de los tóxicos y fundamentalmente en el caso de los fármacos, existen diferentes factores dependientes del paciente que pueden favorecer la aparición de la toxicidad. Unos, potencialmente modificables, como son el estado de hidratación, alteraciones metabólicas y del equilibrio ácido base, la existencia de ERC previa, el síndrome cardiorrenal, el síndrome nefrótico o la cirrosis. Otros no modificables, entre los que destacan la edad, el sexo femenino y alteraciones farmacogenéticas que alteran el metabolismo y el manejo renal de los fármacos.

Independientemente de las sustancias no farmacológicas ya referidas, los grupos farmacológicos más frecuentemente implicados en la IRA son los antibióticos, AINE, antivirales, bloqueantes del SRAA y quimioterápicos tanto clásicos como moléculas de última generación.

La nefritis inmunoalérgica (NIA), sin embargo, es susceptible de ser desencadenada por cualquier tipo de fármaco110. Cabe mencionar en este apartado los nuevos fármacos antineoplásicos inhibidores del checkpoint, que presentan como uno de sus efectos secundarios más importantes la afectación renal con expresión predominante en forma de nefritis inmunomediada y que es un nuevo reto ante la extensión de estos tratamientos111.

El abordaje diagnóstico se realiza con los parámetros habituales, como son el incremento de Crs, con las limitaciones que aporta para el diagnóstico precoz, así como la valoración de la orina. En esta última podemos encontrar proteinuria de características tubulares con predominio de proteínas de bajo peso molecular y alteraciones del sedimento como hematuria y/o leucocituria, más frecuentes en la NIA (sobre todo la leucocituria estéril, aunque en diferentes series no va más allá del 50% de los casos). Otros hallazgos en orina pueden ser cristales, pero es más frecuente observarlos en las biopsias renales. Estas son necesarias sobre todo para detectar los fenómenos inmunológicos, que conllevan un tratamiento específico. No hay evidencia aún sobre el uso de marcadores precoces de daño renal, aunque independientemente de ello la FDA aprobó el uso de KIM 1 como marcador de nefrotoxicidad de algunos fármacos.

El tratamiento debe contemplar la retirada del tóxico. Como medidas generales, se propone un adecuado soporte hemodinámico y balance hídrico con objetivo de un correcto flujo urinario (fundamental en la lesión por cristales) y la corrección de las alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base. Otras medidas más específicas son la utilización de antídotos o quelantes en el caso de los metales pesados. El uso de esteroides es relevante en el caso de la NIA, donde la precocidad de inicio es fundamental para disminuir las lesiones establecidas. Finalmente, podemos recurrir al uso de técnicas de depuración extracorpórea, ya sea como soporte de la IRA, con las indicaciones habituales, o con el objetivo de eliminar sustancias dializables, como ocurre en la intoxicación por alcoholes111.

La prevención se va a basar en:

• 1.

  Una adecuada indicación de los fármacos potencialmente nefrotóxicos, evitando aquellas asociaciones que puedan potenciar los efectos nocivos.

• 2.

  Ajustar adecuadamente las dosis de los fármacos al FG.

• 3.

  Mantener o restaurar un adecuado estado de hidratación con un flujo urinario correcto.

• 4.

  Corregir las alteraciones metabólicas y del equilibrio ácido base, así como monitorización adecuada de la función renal.

Por último, hay que destacar que la IRA por tóxicos pueden determinar un mal pronóstico renal, ya que lesiones importantes y los diagnósticos tardíos aumentan el riesgo de ERC.

El shock hemorrágico es una situación fisiopatológica producida por la pérdida rápida y significativa del volumen intravascular que conduce secuencialmente a inestabilidad hemodinámica, inadecuada perfusión tisular, alteraciones en la microcirculación, hipoxia celular, daño celular, inflamación sistémica y disfunción multiorgánica, pudiendo determinar la muerte del paciente. La complejidad del cuadro dependerá de la cantidad de sangre perdida y de la rapidez con que se instaure.

La prevalencia de la IRA en el contexto del shock hemorrágico se relaciona con la severidad de la hemorragia. Así, los riñones se suelen afectar cuando la pérdida de volumen circulatorio supera el 20-40%. En más de un 90% de los casos, la disfunción renal aparece en los primeros 5 días después del evento, siendo más frecuente en las primeras 48-72h. Si tomamos como marcador de sangrado las trasfusiones recibidas, la IRA aparece en el 28,3% de los pacientes que precisan recibir al menos una unidad de concentrado de glóbulos rojos y alcanza el 42,5% en los pacientes que presentan shock hemorrágico. El desarrollo de la IRA se asoció de forma independiente con un aumento en el riesgo de mortalidad de estos pacientes en la UCI112,113.

Diferentes estudios han identificado la edad y la mayor carga de comorbilidad del paciente, la presencia de hipotensión severa, taquicardia, tiempo trascurrido hasta llegar al centro hospitalario (en casos de traumatismos), cifras de lactato y troponina séricas elevadas, plaquetopenia y situación hemodinámica de shock, como factores predictores de la IRA en este contexto. El lactato en sangre, incluso en ausencia de hipotensión se comporta como predictor al ser marcador de hipoperfusión tisular. En los pacientes con traumatismos, a la situación hemodinámica se suma la potencial rabdomiólisis severa donde la cifra de creatininquinasa se comporta como factor independiente para el desarrollo de IRA112,113.

La inestabilidad hemodinámica es un factor de riesgo para el desarrollo de la IRA. Los mecanismos fisiopatológicos incluyen la caída en la presión de perfusión renal y el deterioro de la microcirculación. Aunque la restauración de la presión arterial media puede mitigar hasta cierto punto el riesgo de lesión renal, la evidencia al respecto es contradictoria. Clásicamente, se establece que la lesión renal responde a la disminución del flujo sanguíneo renal y a una intensa vasoconstricción renal que provoca isquemia tisular severa con liberación de CQ proinflamatorias y radicales libres114. Sin embargo, investigaciones recientes contradicen el hecho de que la lesión renal esté causada por vasoconstricción con necrosis tubular consecutiva, postulándose que existe vasodilatación intrarenal junto con cambios microcirculatorios producidos por la puesta en marcha de mecanismos vasoreguladores que determinan un efecto vasodilatador de arteriolas precapilares. Estudios experimentales demuestran que, en el shock hipovolémico, la caída de tensión de cizallamiento provoca alteraciones en la funcionalidad de la NOS endotelial, provocando un aumento en la disponibilidad de óxido nítrico que altera el mecanismo de feedback túbulo glomerular y condiciona la pérdida de la autorregulación renal después de la isquemia renal115.

Por otro lado, la hipovolemia en el shock circulatorio conduce a la activación del sistema nervioso simpático, que, a su vez, puede resultar en una lesión renal aguda. La perfusión cortical disminuida durante la hipovolemia también conduce a la liberación de renina por el aparato yuxtaglomerular, estimulando la producción de aldosterona que favorece la retención de sodio y agua en el túbulo renal en un intento por mantener el volumen112,113.

De manera paralela, el shock hemorrágico pone en marcha un círculo vicioso de hipotermia, acidosis y coagulopatía, también conocido como la tríada letal, que van a tener un efecto lesivo sobre las células renales. Así, la acidosis metabólica, resultante del metabolismo anaerobio celular secundario a la hipoxia tisular, facilita la lesión tubular, la hipotermia conlleva disminución del filtrado glomerular y la hipercoagulabilidad, que se pone en marcha desde estadios tempranos para el control de la hemorragia, puede terminar provocando trombosis de los glomérulos116,117.

Es importante identificar rápidamente la fuente de la hemorragia, tomar las decisiones clínicas adecuadas para controlarla e iniciar reanimación del paciente tan pronto como sea posible. Hasta la fecha, la investigación se ha centrado en el período inicial de reanimación, basándose en la administración de hemoderivados y cristaloides intravenosos antes y simultáneamente al control de la hemorragia o la estabilización hemodinámica. En general, se recomienda un objetivo de presión arterial media de alrededor de 65mmHg en el manejo inicial del shock. En el caso de pacientes con shock hemorrágico sin lesión cerebral grave se recomienda un objetivo menor de PAM. Es lo que se denomina hipotensión permisiva que al disminuir la presión intravascular minimiza las pérdidas activas sanguíneas de lesiones aún no reparadas. Si bien, son cada vez más numerosos los ensayos que concluyen que una estrategia más conservadora, en la que se administran cantidades mínimas de líquidos, es una actuación más eficaz, siguen existiendo numerosas controversias respecto al manejo terapéutico global. Por otro lado, el abordaje del paciente una vez conseguida la estabilización inicial, reanimación posthemostática, está prácticamente sin abordar116,118,119.

En cuanto a la fluidoterapia, se recomienda la administración intravenosa rápida de fluidos hasta que la presión arterial entre en el rango deseado. Se deben tener en cuenta las recomendaciones de limitación del volumen y de monitorización descritos más arriba.

En cuanto a fármacos vasoactivos, las opciones terapéuticas más ensayadas para mejorar la perfusión renal consisten en catecolaminas, vasopresina y angiotensina II, todos como atenuantes de administración de volumen. Aunque las catecolaminas son las más estudiadas, se asocian con eventos adversos a dosis más altas, incluida la IRA. La vasopresina y la angiotensina II podrían ser una opción al mejorar la hemodinámica intraglomerular a través de vasoconstricción diferencial de las arteriolas eferentes y aferentes dentro de la misma nefrona. Terlipresina puede contribuir a restaurar la estabilidad hemodinámica y tiene efectos antiinflamatorios. Estudios experimentales en ratas han mostrado que la terlipresina y vasopresina podrían ser una terapia viable para la LRA inducida por shock hemorrágico, probablemente atenuando dicha lesión al modular la respuesta inflamatoria120,121.

En fase más iniciales se encuentran los estudios sobre posibles efectos beneficiosos de las intervenciones de inhibición del sistema simpático sobre la estructura y función renal en respuesta a la isquemia, así como el uso de inhibidores de óxido nítrico sintetasa (NOS) endotelial, que han mostrado mejoras en la eficiencia de la autorregulación renal de forma independiente a sus efectos sobre flujo plasmático renal115.

La incidencia de la IRA en el postoperatorio de los trasplantes de órgano sólido es elevada y con importante influencia en la morbimortalidad y el desarrollo de ERC en estos pacientes, sobre todo si precisan TSR.

En el caso del pulmón se refieren cifras del 39 al 80%, con una mortalidad del 100% a los 2 años si han precisado diálisis. En el trasplante cardíaco la incidencia puede alcanzar hasta un 75% de los casos y en el hepático, con criterios diagnósticos más dispares, entre el 12 y el 80%109,110.

A estas incidencias pueden contribuir una serie de factores comunes y otros más específicos122,123.

Entre los factores comunes destacan los siguientes:

• 1.

  La existencia de ERC previa, en ocasiones infraestimada, en estos pacientes, en los que la creatinina y las fórmulas que estiman el FG a partir de la misma, son menos adecuadas.

• 2.

  Los importantes trastornos hemodinámicos que se producen durante estas cirugías con el manejo de la volemia y hemodinámica posoperatoria.

• 3.

  El uso de anticalcineurínicos como agentes inmunosupresores.

De forma más específica, hay que destacar:

• 1.

  En el trasplante pulmonar y cardíaco: la necesidad de soporte vasopresor, un tiempo de bypass cardiopulmonar prolongado, el uso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), el uso de balón intraaórtico o dispositivos de asistencia ventricular123.

• 2.

  En el trasplante hepático: un índice Model for End-Stage Liver Disease (MELD) elevado, presentar cirrosis descompensada previa a la intervención, el elevado daño isquemia-reperfusión del injerto, la disfunción precoz del mismo y los donantes en asistolia. Más recientemente, se ha descrito la influencia del síndrome de reperfusión, que conlleva un colapso circulatorio con hipotensión, aumento de presiones pulmonares y descenso del gasto cardíaco, atribuido a la acidosis, hiperpotasemia e hipotermia que ocurre al desclampar la porta. Además se une la liberación de citocinas inflamatorias que pueden contribuir al daño124.

El diagnóstico basado en criterios KDIGO usando la Crs genera algunas dificultades, ya que los altos aportes de volumen y las transfusiones puede condicionar hemodilución y retrasar su detección, por lo que la vigilancia de la diuresis puede ser de ayuda.

El uso de biomarcadores esta más estudiado en la cirugía cardíaca, sobre todo con NGAL y últimamente con el marcador de detención del ciclo celular TIMP2*IGFBP7, con un estudio de intervención para la prevención de IRA. Algún estudio con NGAL en trasplante hepático apunta a que pueda ser predictor de IRA pero no hay aún uso generalizado del mismo123.

El tratamiento va a conllevar aspectos genéricos de la IRA, como el control estricto hemodinámico y de la volemia, con algún elemento específico como el adecuado control de los niveles de anticalcineurínicos.

En general, la necesidad de TSR oscila entre el 5 y el 15% de los pacientes con IRA, según las series y tipo de trasplante, recurriéndose con mayor frecuencia a las técnicas continuas123.

La prevención comienza con un buen conocimiento de la situación renal previa al trasplante, tanto en relación con la adecuada determinación del FG como a detectar el daño estructural renal previo. El adecuado soporte hemodinámico durante la cirugía, así como un adecuado manejo de la medicación, tanto inmunosupresora como potencialmente nefrotóxica es especialmente relevante, ya que precisan terapias antibióticas variadas y en ocasiones la realización de exploraciones con contraste, como ocurre en el trasplante cardíaco. En el caso del trasplante hepático la técnica quirúrgica con preservación de cava disminuye la incidencia del síndrome de reperfusión, lo que repercute en el riesgo de IRA.

El desarrollo de un episodio de IRA, además del impacto negativo inmediato durante el período de hospitalización, también se traduce en resultados adversos a medio/largo plazo: persistencia de la disminución del FG en el tiempo, recurrencia de los episodios de IRA, desarrollo o la progresión de ERC y enfermedad renal crónica terminal (ERCT), aumento del riesgo cardiovascular, aumento de los ingresos hospitalarios y de la mortalidad a largo plazo.

En el documento de consenso de la ADQI en 2017, y KDIGO en su revisión de 2020 proponen el término de enfermedad renal aguda (Acute kidney disease [AKD]) para definir una situación clínica de deterioro de la función renal que no cumplen los criterios para IRA o ERC, y que se relaciona con resultados adversos a medio/largo plazo125–127.

En la actualidad, se propone un nuevo marco conceptual para el espectro de la enfermedad renal con un curso temporal, de manera que se concibe IRA, AKD y ERC como un continuo (y, de hecho, son entidades que comparten factores de riesgo y mecanismos fisiopatológicos). Los criterios para IRA y ERC son los definidos por las guías KDIGO existentes, aunque es importante resaltar que, hoy en día, estas no incluyen criterios para definir la resolución de la IRA. Los criterios propuestos para AKD incluyen, en un período superior a 7 días e inferior a 3 meses, los siguientes parámetros: aumento de Crs>50%, FGe<60ml/min, caída de FGe≥35% del basal (Utilizando las ecuaciones CKD-EPI 2009 para Crs o cistatina C CKD-EPI 2012), o presencia de marcadores de daño estructural (principalmente albuminuria o hematuria). Por definición, AKD precede a la ERC, pero también puede superponerse a una ERC preexistente, ya sea por otra enfermedad de base o por una exacerbación de esta.

El grupo ADQI propone estudiar la gravedad de AKD según los estadios KDIGO AKI, con el fin de definir la gravedad de AKD y ofrecer un marco para los resultados específicos del riñón en un cronograma de 90 días127 (tabla 6).

Esta definición y la clasificación, podría ayudar a homogeneizar los resultados de futuros estudios, facilitando la determinación precisa de la incidencia y el pronóstico a medio y largo plazo de esta entidad clínica.

Una de las razones del aumento de ERC después de un episodio de IRA es «falta de recuperación», es decir, la aparición de una caída gradual en la TFGe que no vuelve a la línea de base una vez que el episodio agudo ha terminado. Lo ideal sería disponer de un biomarcador que facilite el diagnóstico temprano para implementar las estrategias de manejo adecuadas dirigidas a prevenir la progresión renal.

Usar la cifra de Crs tiene sus limitaciones por la pérdida de masa muscular de estos pacientes, cambios en el volumen de distribución (dilución) e hiperfiltración, siendo, además, un marcador tardío de lesión renal. El FG, al alta hospitalaria, tampoco es buen marcador de la progresión a ERC. Sawhney et al., demuestran en una cohorte de 14.651 pacientes seguidos durante 10 años, que el FG al alta no se correlaciona con la progresión a ERC, y que este riesgo persiste hasta 10 años después del episodio de IRA128.

En cuanto a la proteinuria como marcador de progresión a ERC en los pacientes con IRA, el estudio ASSESS-AKI evidenció que valores más elevados de cociente albúmina creatinina a los 3 meses del alta se asociaban a mayor riesgo de ERC129. La principal limitación de este estudio es que se desconocían los valores basales de proteinuria de los pacientes incluidos, sin embargo, en la práctica clínica puede ser un excelente instrumento discriminativo además de ser, en sí mismo, un factor modificable con las herramientas terapéuticas actuales.

Aunque la mayor parte de estudios con marcadores de progresión se basan en identificar marcadores que implican persistencia de IRA después de 48-72h, se han publicado algunos trabajos en los que se han identificados diferentes biomarcadores (NGAL, KIM-1, CCL14, TIMP-2*IGFBP7, IL-18, MCP-1, bFGF, NT proBNP, TNRF1 o sTNFR2) asociados a resultados adversos de forma longitudinal tras un episodio de IRA: eventos de muerte, eventos cardiovasculares y progresión a ERC9. Sin embargo, a pesar de la extensa investigación y del desarrollo de ensayos para algunos de ellos, estos biomarcadores siguen restringidos al uso de investigación y aún no se han implementado en la práctica clínica. Queda por demostrar, con ensayos prospectivos, hasta qué punto los nuevos biomarcadores pueden ayudar a mejorar los resultados a corto y largo plazo.

La definición de recuperación de la función renal tras un episodio de IRA sigue siendo controvertida, debido a la ausencia de criterios estandarizados. En la literatura, se han utilizado distintos enfoques, desde la normalización de la creatinina sérica hasta la interrupción del tratamiento renal sustitutivo. Es importante, por su repercusión pronóstica, diferenciar si la recuperación de la función renal es completa o parcial, así como el tiempo en que tarda la función renal en recuperarse. Para unificar criterios, los autores de este documento, como representantes del grupo de trabajo de fracaso renal agudo (FRA) de la Sociedad Española de Nefrología (FRASEN) proponemos, de acuerdo con otros investigadores130, considerar recuperado un episodio de IRA cuando la Crs retorna a su situación basal y recuperación parcial si no alcanza este umbral. Sin embargo, incluso si los niveles de creatinina y el filtrado glomerular vuelven a los valores basales, no se puede olvidar que puede haber ocurrido una reducción significativa en la reserva funcional renal, lo que expondrá al paciente a una mayor susceptibilidad a sufrir nuevos episodios de IRA131.

El grupo FRASEN recomienda valorar la recuperación en el momento del alta hospitalaria mediante determinación de la cifra de Crs. Se considera que debería ir acompañada en todos los casos de la determinación del cociente albúmina/creatinina y valorar de forma individualizada la realización de aclaramiento de creatinina, como indicador de lesión estructural renal.

Sería importante determinar el marco temporal en que se produce el alta respecto al episodio de IRA. No debemos perder de vista que no siempre la aparente “recuperación de función renal” al alta es indicador de buen pronóstico renal, ya que la Crs en ese momento puede estar sobreestimando el filtrado glomerular. Además, posteriormente, puede haber una pérdida progresiva de función renal condicionada por numerosos factores que, hoy en día, es difícil predecir con las herramientas de que disponemos en práctica clínica.

Actualmente, no existen pautas estandarizadas sobre el seguimiento de los pacientes con IRA, ni estrategias de tratamiento para reducir la incidencia de secuelas.

Durante el episodio de IRA, el objetivo principal debería ser la recuperación de la función renal basal, en el menor período de tiempo posible, para reducir la duración y la gravedad de la lesión. Después del alta, es crucial preservar la función renal y prevenir un deterioro adicional, controlando la hipertensión, la proteinuria, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares132.

Las guías KDIGO 2012 recomiendan un seguimiento a los 3 meses postIRA para valorar resolución de la IRA o la persistencia de ERC96,133. Probablemente, este punto es muy tardío y la lesión renal ya está establecida. En las nuevas recomendaciones de KDIGO 2020, el grado de seguimiento por nefrología aumenta a medida que aumenta la duración y la gravedad de la IRA/AKD125. Según estas recomendaciones, debemos sensibilizarnos con aquellos factores identificados como de riesgo de progresión y enfocarnos en ellos para establecer el momento y el grado de seguimiento. Los factores de riesgo para la progresión de la lesión renal a insuficiencia renal crónica identificados en estudios previos se muestran en la tabla 7.

Según la opinión del grupo FRASEN, la planificación de las visitas de seguimiento deberá organizarse en función de la gravedad y duración del IRA, la necesidad o no de TRS durante el ingreso, el grado de recuperación de la lesión renal en función de los indicadores disponibles, en la actualidad, en práctica clínica, las posibilidades organizativas de cada Servicio de Nefrología y las relaciones con Atención Primaria para un seguimiento compartido. Consideramos óptima una revisión del paciente, en los primeros 30 días del alta en los casos más graves o situaciones más comórbidas y si esto no fuera posible, aconsejamos planificar la revisión a los 3 meses.

A criterio del nefrólogo que ha tratado la IRA, los casos más leves, con duración del episodio inferior a 7 días y/o con recuperación completa de función renal al alta, podrían ser remitidos a atención primaria para seguimiento. En este sentido, deberíamos trabajar por un seguimiento multidisciplinar de los pacientes que han sufrido una IRA (nefrólogo, atención primaria, enfermería, farmacia, entre otros). En la literatura, se demuestra que este tipo de seguimiento consigue mejores resultados134.

Respecto al seguimiento ambulatorio y después de revisar la literatura, el grupo FRASEN, teniendo en cuenta la ausencia de evidencias y la falta de consenso internacional recomendamos las siguientes medidas:

• 1.

  Monitorizar la función renal y la proteinuria. Incorporación de nuevos marcadores de lesión renal en función de las nuevas evidencias que se generen.

• 2.

  Evaluar la introducción de medicación nefroprotectora. Será importante valorar las posibles discontinuaciones de fármacos nefroprotectores durante el episodio (IECA, ARAII, antialdosterónicos, iSGLT2), de cara a su reintroducción, según riesgo/beneficio, de forma controlada.

  • a.

    La prescripción de inhibidores del SRAA se asocia de forma independiente con un menor riesgo de desarrollo de ERC y menor mortalidad a medio/largo plazo132,135.

  • b.

    El uso de iSGLT2 después de un episodio de IRA se ha asociado con un menor riesgo de progresión de la ERC y de IRA recurrente136.

• 3.

  Educar en nefroprotección. Deberá informarse al paciente y a su entorno sobre medicamentos nefrotóxicos que deben ser evitados. Recomendar la discontinuación temporal de ciertas medicaciones ante situaciones de riesgo de deshidratación (gastroenteritis o fiebre), para prevenir nuevos episodios de IRA.

• 4.

  Los pacientes que continúen necesitando diálisis en el momento del alta hospitalaria, deberán ser monitorizados durante las sesiones. En estos pacientes, el estado hemodinámico, el volumen intravascular y la diuresis durante la diálisis, deben ser controlados cuidadosamente, para no interferir en la posibilidad de recuperación de la función renal. Tasas de ultrafiltración más altas y más episodios intradialíticos de hipotensión están asociados con un mayor riesgo de no recuperación de la misma125.

La IRA constituye la causa más frecuente de inicio de un TRS, tanto en la modalidad de técnica continua como de hemodiálisis intermitente (HDI). Se recurrirá a un tratamiento continuo cuando el paciente esté hemodinámicamente inestable y a una modalidad intermitente, en el resto de los casos137,138.

Entre las indicaciones obligadas para el inicio del TRS se encuentran:

• 1.

  Oliguria/anuria que no responda al tratamiento médico habitual: expansión de volumen, diuréticos, drogas vasoactivas, agentes inotrópicos.

• 2.

  Edema agudo de pulmón sin respuesta a tratamiento médico.

• 3.

  Hiperpotasemia >6,5mmol/l refractaria a tratamiento médico.

• 4.

  Acidosis metabólica con pH<7,2 refractaria a tratamiento médico.

• 5.

  Retención de productos nitrogenados, con complicaciones urémicas secundarias.

Junto a estas indicaciones emergentes u obligadas, existen otras indicaciones no emergentes para el inicio de un TRS en el paciente crítico y en las que este podría considerarse como un tratamiento de soporte:

• 1.

  Control metabólico en situaciones de hipercatabolismo.

• 2.

  Control de la volemia: La sobrecarga de volumen constituye un factor de riesgo independiente de mortalidad en el paciente crítico y, en ocasiones, es la causa determinante del inicio de un TRS139. En estos casos, la ultrafiltración continua facilita el manejo del paciente crítico, evitando la sobrecarga de volumen derivada de la administración continuada de fármacos intravenosos (antibióticos, drogas vasoactivas, inotrópicos) y hemoderivados y permitiendo, al mismo tiempo, administrar el volumen de nutrición enteral/parenteral adecuado a sus necesidades.

Finalmente, existen otras situaciones, en las que la IRA puede estar o no presente, que pueden requerir el inicio de un TRS:

• 1.

  Intoxicaciones: En el paciente no crítico, la HDI será de elección140. Sin embargo, en el paciente crítico, existen algunas intoxicaciones por fármacos, como el litio o la metformina, en las que el TRS continuo puede ser una opción. Son fármacos que tienden a presentar rebote tras la HDI y en los que una eliminación más lenta de los mismos no supone un grave riesgo para el paciente. Otro esquema terapéutico en estos casos sería un tratamiento mixto: realizar primero una HDI y continuar, posteriormente, con una técnica continua.

• 2.

  Acidosis láctica: permite eliminar ácido láctico y aportar bicarbonato de forma simultánea. Sin embargo, en ausencia de IRA o intoxicación por metformina asociada, existe poca evidencia de que el inicio del TRS influya en el pronóstico del paciente137.

• 3.

  Alteraciones electrolíticas, refractarias a tratamiento médico, en el paciente hemodinámicamente inestable o con lesión cerebral grave

• 4.

  IC congestiva: SCUF (ultrafiltración lenta continua) como técnica de elección141.

• 5.

  Hiper o hipotermias refractarias

• 6.

  Rabdomiólisis: para el manejo de la IRA, trastornos electrolíticos o sobrecarga de volumen asociada a la misma.

• 7.

  Grandes quemados: pacientes hipercatabólicos y con dificultad en el manejo de líquidos.

• 8.

  Manejo metabólico y de la volemia en el traumatismo craneoencefálico grave

• 9.

  En el fallo hepático, cuando se acompaña de IRA o para el manejo de la sobrecarga de volumen

Si hay un tema que ha suscitado controversia en relación con el manejo del paciente crítico con TRS es el momento óptimo en el que iniciar la técnica y, sobre todo, si este tiene algún impacto en el pronóstico del paciente. La decisión está clara cuando existe alguna de las indicaciones emergentes de inicio de diálisis: uremia, hiperpotasemia, acidosis metabólica no corregidas con tratamiento médico o edema agudo de pulmón que no responda a diuréticos. Sin embargo, en ausencia de estas situaciones, no existen evidencias que permitan establecer una recomendación definitiva de cuándo iniciar el tratamiento142.

Tal es el interés despertado por el tema, que en la última década se han publicado, en revistas de alto impacto, 5 importantes ensayos clínicos, dirigidos a responder esta pregunta. El ELAIN, estudio unicéntrico realizado en Alemania, concluía que el inicio precoz de la técnica se asociaba a una supervivencia, a los 90 días de seguimiento, significativamente superior con respecto al inicio retrasado143. Casi de forma paralela, el AKIKI, estudio multicéntrico realizado en Francia y con un objetivo de mortalidad a los 60 días, no encontraba diferencias144. Además, puso en evidencia un hecho trascendente y es que había un porcentaje elevado de pacientes que habían sido randomizados a la rama de inicio tardío y que, finalmente, no precisaban diálisis. Posteriormente, aparecieron el IDEAL-ICU y el STARRT-AKI, ambos multicéntricos, que tampoco encontraban diferencias en la supervivencia a los 90 días, cuando se comparaba un inicio precoz vs inicio más tardío y se volvía a constatar el hecho de que un porcentaje no despreciable de pacientes, de la rama de inicio tardío, no se dializaba finalmente (38% en el IDEAL-ICU, cifras similares a las encontradas en el STARR-AKI)145,146. Más recientemente, el AKIKI 2 concluye que en los pacientes críticos con oliguria y niveles de urea mayores de 220mg/dl, aún sin existir otras indicaciones de diálisis urgente, el retrasar más el inicio del TRS no conlleva beneficios y sí algún daño potencial147. Los resultados de estos ensayos clínicos se recogen en la tabla 8.

En 2022 se publica un metaanálisis que incluye 5.193 pacientes críticos con IRA y con un objetivo primario de mortalidad a los 28 días, concluye que el inicio precoz del TRS no supone un beneficio ni en cuanto a supervivencia del paciente ni en cuanto a recuperación de la función renal e incrementa el riesgo de eventos adversos asociados a la técnica148.

En una revisión de la Cochrane publicada también en 2022, los autores concluyen, con un nivel de evidencia bajo a moderado, que el inicio precoz del TRS en el paciente con IRA, no supone ningún beneficio en cuanto a la supervivencia. Puede tener un ligero beneficio en la recuperación de la función renal y probablemente, reduzca la estancia media en la UCI, así como la estancia hospitalaria, pero aumenta el riesgo de eventos adversos149.

Lo importante en este tema es utilizar el sentido común y poner en una balanza los beneficios derivados de un inicio precoz de la técnica: un mejor control metabólico, nutricional, hemodinámico y de volumen, frente al riesgo de precipitarnos y someter al paciente a un tratamiento innecesario, no exento de complicaciones. Es necesario individualizar, utilizando a la hora de indicar el TRS, criterios clínicos y hemodinámicos más que bioquímicos y recordar que lo que aparentemente puede ser precoz para un paciente puede ser tardío para otro y viceversa.

En cuanto a la elección del acceso vascular para el TRS en el paciente con IRA, la recomendación es utilizar catéter percutáneo del calibre (10F o más) y longitud (17 a 35cm) adecuados según la localización, que de preferencia será la vena yugular interna derecha, seguida de vena femoral (en este caso se recomiendan catéteres largos, de más de 20cm), vena yugular izquierda y como última opción, la vena subclavia96. En cualquier caso, la colocación debe ser guiada ecográficamente y la posición verificada mediante radiografía de tórax antes de ser utilizado. Si se prevé una duración de TRS de más de 2 semanas, se puede optar por implantar un catéter tunelizado.

El TRS es clave en el manejo del paciente con IRA grave, pero centrándonos en el paciente crítico, ¿cuál es el TRS de elección? ¿una técnica continua o una técnica intermitente? La realidad es que no existe una técnica ideal para todos los pacientes. La elección de la misma dependerá de la situación hemodinámica del paciente, de la disponibilidad de técnicas en cada hospital y de la experiencia del médico con cada modalidad terapéutica150.

Sin lugar a duda, en el paciente crítico, el TRS continuo tiene importantes ventajas derivadas, no solo de una tasa de ultrafiltración menor, sino también de una eliminación más lenta y continuada de solutos, sin grandes fluctuaciones en la osmolaridad. Todo lo anterior conlleva un mejor relleno vascular, con menor riesgo de hipovolemia y, teóricamente, una mejor tolerancia hemodinámica. Sin embargo, en base al resultado del único ensayo clínico que, específicamente, compara la diálisis intermitente con las técnicas continuas, ambas técnicas serían equivalentes en cuanto a la necesidad de drogas vasoactivas151. No obstante, en los pacientes críticos, la HDI se ha asociado a hipotensión hasta en un 70% de los casos, una frecuencia claramente superior que la reportada con las técnicas continuas, que es de alrededor de un 45%152,153. Además de las ventajas sobre la tolerancia hemodinámica, otras ventajas del TRS continuo serían el efecto positivo en la microcirculación, debido a la eliminación preferente de líquido del espacio intersticial, con mejoría respiratoria secundaria y el posible papel inmunomodulador que puede ejercer sobre la respuesta inflamatoria en la sepsis.

La guías KDIGO de manejo de la IRA, sugieren que el TRS continuo puede ser preferible a la HDI en 2 grupos de población: pacientes neurocríticos, con lesión cerebral aguda, edema cerebral generalizado y otras causas de aumento de presión intracraneal y en los pacientes hemodinámicamente inestables2,96. El problema es que no existe una definición establecida de inestabilidad hemodinámica a la hora de elegir la modalidad de TRS, por lo que se deberá individualizar. Así y de modo orientativo, las técnicas intermitentes estarían indicadas como técnica de inicio en los pacientes hemodinámicamente estables (PAM>70mmHg, sin drogas vasoactivas o con noradrenalina a dosis ≤0,1μg/kg/min) o como continuidad de una terapia continua, cuando el paciente ya está hemodinámicamente estable, pero con necesidad persistente de TRS.

En cuanto a la recuperación de la función renal o la supervivencia del paciente con IRA, no se ha conseguido demostrar la superioridad de una técnica respecto a la otra154. En 2022, se publica un análisis secundario de los ensayos clínicos AKIKI e IDEAL-ICU, 2 estudios que comparan 2 estrategias de inicio de TRS en los pacientes con IRA grave: inicio precoz vs tardío. El objetivo de este subanálisis era ver si la modalidad del TRS (continuo frente HDI) influía en su supervivencia. No se consiguió demostrar diferencia en la supervivencia entre ambas técnicas155. Un año más tarde, se publicó un análisis secundario del ensayo clínico Standard versus Accelerated Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury (STARRT-AKI) en el que se compara el pronóstico de pacientes críticos con IRA que iniciaron TRS con técnica continua vs HDI. En este subanálisis, se concluye que el inicio con una técnica continua, en comparación con HDI, se asocia a una reducción significativa del resultado compuesto de muerte y dependencia de diálisis a los 90 días150. Sin embargo, aunque los resultados de este estudio parecen dar ventaja a las técnicas continuas, al tratarse de un subanálisis, deben manejarse con cautela. Hay que tener en cuenta que en ambos estudios150,155 la aleatorización se basaba en el momento de inicio de la TRS, no en la elección de la modalidad, que estaba sujeta al criterio del clínico, por lo que la probabilidad de sesgo es elevada.

En resumen, podemos afirmar que no existe un TRS ideal para todos los pacientes, que ambas técnicas (continuas e intermitentes) tienen ventajas e inconvenientes, y que el uso de una u otra dependerá fundamentalmente de la situación clínica y hemodinámica del enfermo (tabla 9). Es necesario individualizar. Por otro lado, ambas técnicas deben ser consideradas complementarias y nunca excluyentes, en el manejo del paciente crítico con IRA2,96.

Las técnicas intermitentes son equivalentes a las técnicas continuas en cuanto a la supervivencia renal y del paciente, como se ha mencionado en el epígrafe anterior129,130.

Respecto a los dializadores, aunque la evidencia que la soporta no es muy robusta es razonable utilizar dializadores sintéticos biocompatibles y de alto flujo en el TRS de los pacientes con IRA96. Se debe tener precaución en el uso de membranas de poliacrilonitrilo (PAN/AN69) por el riesgo de exceso de liberación de bradicininas que conduce a hipotensión y que puede ser potenciada por el uso concomitante de IECA, llegando a producir anafilaxia2.

En pacientes críticos, los monitores empleados para realizar HDI son los mismos que para pacientes en diálisis crónica. La diferencia radica en la prescripción de las sesiones, que se debe individualizar en cada sesión y que debe adaptarse para maximizar en lo posible la tolerancia hemodinámica. Debido a que en la mayoría de unidades de cuidados intensivos (UCI) no se dispone de agua ultrapura, es razonable recomendar que los monitores dispongan de un filtro de endotoxinas (ET), aunque no hay evidencia sólida para recomendarlo.

Desde hace años, se intenta conocer la dosis de diálisis más apropiada para mejorar la supervivencia del paciente crítico con IRA. C. Ronco et al, en el año 2000, publicaron un estudio randomizado y prospectivo sobre el efecto que diferentes dosis de diálisis (estimadas mediante flujo de efluente) tenían en el pronóstico de pacientes con IRA y hemofiltración venovenosa continua (HFVVC). Tras comparar 3 dosis de diálisis: 25, 35 y 45ml/kg/hora, objetivaron que la supervivencia de los pacientes con una dosis de 35ml/kg/hora era significativamente mayor que el grupo de pacientes cuya dosis de diálisis era de 25ml/kg/hora. No existían diferencias en la supervivencia entre el grupo de 35 y 45ml/kg/hora. Concluyeron que para disminuir la alta tasa de mortalidad de los pacientes con fallo multiorgánico, la dosis mínima de diálisis debería ser de 35ml/kg/h161. A partir de este estudio, se empezó a tener la idea de que una diálisis intensiva ya fuera en forma de TRS continuo o HDI mejoraba el pronóstico de los pacientes críticos. Sin embargo, 2 importantes ensayos clínicos publicados años más tarde y casi de forma paralela, el VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network y el RENAL Replacement Therapy Study no consiguieron demostrar el beneficio de una terapia intensiva respecto a una terapia convencional ni en cuanto a la mortalidad del paciente crítico ni en cuanto a la supervivencia renal162,163. Además, observaron que una dosis de diálisis elevada, mantenida en el tiempo, se asociaba a un riesgo mayor de efectos secundarios: pérdida de electrolitos, aminoácidos, nutrientes y también fármacos: drogas vasoactivas, antibióticos etc, con el riesgo que ello conlleva para el paciente crítico. En base a estos resultados, las guías KDIGO de IRA recomiendan una dosis de diálisis (flujo de efluente) en TRS continuo de 20-25ml/kg/h, que deberá aumentarse en casos de HFVVC con infusión predilución138. Sin embargo, en la práctica clínica, si queremos asegurar la dosis mínima de 20-25ml/kg/h, es necesario prescribir una dosis de 25-30ml/kg/h, que compense las frecuentes interrupciones que se producen en el tratamiento continuo. Respecto a la dosis de diálisis en HDI, se recomiendan un Kt/V semanal de 3,9130. Si se dispone de monitores con biosensores de dialisancia iónica, se recomienda realizar el seguimiento de la dosis de diálisis por el KT ajustado a la superficie corporal164.

La prescripción de la dosis en las PIRRT, al igual que en la HDI convencional, se basa en la cinética de la urea, con los inconvenientes que tiene su aplicación en el paciente crítico. El Kt/V por sesión dependerá de la frecuencia. Así, para una frecuencia de 6 sesiones por semana, el Kt/V monocompartimental recomendado por sesión sería de 0,9 para lograr un Kt/V estándar semanal de 3,5158. De cualquier modo y debido a la imprecisión del uso de la cinética de la urea en los pacientes críticos, la prescripción de la dosis (duración y frecuencia de las sesiones) tanto en HDI como en PIRRT, se debe ajustar a las necesidades del paciente para mantener un medio interno y un balance de fluidos óptimos165.

En resumen, seguimos sin conocer cuál es la dosis de diálisis más apropiada para reducir la mortalidad del paciente crítico con IRA. Pero debemos desterrar la idea de que la dosis de diálisis no importa en el pronóstico del paciente crítico. La idea general que se tiene al respecto es que esta dosis no debe ser fija si no que se deberá ajustar a las necesidades del paciente en cada momento de su evolución, es decir, se deberá individualizar.

Uno de los principales inconvenientes del TRS continuo es la necesidad de anticoagulación continua para prevenir la coagulación del circuito. La elección de la anticoagulación en el paciente crítico se debe individualizar. En las técnicas intermitentes, la anticoagulación con heparina sódica, no fraccionada, predomina como método de anticoagulación, aunque es relativamente frecuente realizar las sesiones sin anticoagulación en los casos en los que exista contraindicación para su uso.

Respecto a las técnicas continuas, la heparina sistémica sigue siendo un método de anticoagulación válido. Sin embargo, puede asociarse a complicaciones potencialmente graves como la hemorragia y la trombocitopenia inducida por heparina. Por este motivo, hace años que se desarrolló un método de anticoagulación regional, es decir, que solo afecta al circuito extracorpóreo, con citrato (ARC). A partir de la recomendación de las KDIGO de 201296 que lo establecen como el método de anticoagulación de elección, su uso se ha ido popularizando en los últimos años. El citrato quela el calcio y así reduce el calcio ionizado en el circuito extracorpóreo con lo que se interrumpe la cascada de la coagulación. El citrato y el calcio son eliminados parcialmente por convección y por diálisis. El resto de los complejos citrato/Ca son metabolizados, principalmente, en hígado, pero, también, en músculo. Cada molécula de citrato se metaboliza a 3 moléculas de bicarbonato, al mismo tiempo que se libera Ca iónico que vuelve a estar nuevamente disponible como factor de la coagulación, contribuyendo, junto a la infusión posfiltro de Ca a que no se produzca anticoagulación sistémica. El bicarbonato generado en la metabolización del citrato puede condicionar alcalosis metabólica, que habitualmente es leve y fácilmente corregible. Junto a la alcalosis, otros efectos secundarios de la ARC son la hipocalcemia, hipomagnesemia o las alteraciones en la natremia. Las diferentes casas comerciales de monitores de terapias continuas han desarrollado protocolos en los que el software acopla y regula tanto la infusión de citrato y calcio, como los flujos de sangre, diálisis y de reposición, con el objetivo de mantener una concentración de calcio ionizado en el circuito entre 0,25 y 0,35mmol/l y en el paciente de entre 1,1 y 1,2mmol/l, minimizando la acumulación de citrato en el organismo. La monitorización debe ser estricta y un parámetro que se debe monitorizar es el cociente entre calcio total y calcio ionizado, ya que refleja la concentración sistémica de citrato166. La complicación más temida es la acumulación de citrato por falta de metabolización, que cursa con un mayor requerimiento de dosis de calcio para mantener el calcio iónico sistémico en rango, un cociente calcio total/calcio ionizado >2,5 y acidosis metabólica. Esta complicación puede ser potencialmente grave y obliga a cambiar el método de anticoagulación166.

En general, la eficacia de la ARC es alta, ya que comparado con la heparina permite una duración mayor de los circuitos con escasas complicaciones metabólicas y menor riesgo de hemorragia96. Diversos metaanálisis, como el de Zhang confirman la eficacia y la seguridad e incluso demuestran que la incidencia de alcalosis metabólica con citrato es similar a la que se produce con heparina167. Una de las principales limitaciones al uso de la ARC son los pacientes con insuficiencia hepática o shock circulatorio con hipoperfusión muscular, debido a que, en estos casos, el metabolismo del citrato está alterado, con mayor riesgo de acumulación. No obstante, diversos estudios han demostrado la seguridad en los pacientes con hepatopatías y un metaanálisis reciente concluye que su uso en este contexto es eficaz y seguro168. De ahí que, en la actualidad, la hepatopatía se considere una contraindicación relativa. En estos casos, se precisa una monitorización estrecha, prestando especial atención al riesgo de acumulación de citrato (cociente calcio total/calcio ionizado <2,5 y, preferiblemente <2,25).

Diversos estudios han evaluado el posible efecto de la ARC sobre la mortalidad a los 90 días, con resultados dispares. Un ensayo clínico multicéntrico reciente ha demostrado que, además de aumentar la vida media de los filtros y circuitos comparado con la heparina, la ARC reducía la mortalidad un 20%. Sin embargo, el estudio fue terminado prematuramente y no tiene la potencia suficiente para ser concluyente169.

Con ello, la ARC se reafirma como una terapia recomendada en el paciente crítico con alto riesgo de sangrado y con necesidad de TRS continuo. En caso de estar contraindicado, si no existe riesgo de sangrado, la heparina sería la alternativa. En caso de existir riesgo de sangrado, se procedería a la terapia sin anticoagulación96.

Al contrario que ocurre con en la indicación de inicio del TRS, la evidencia en el caso de la terminación es muy escasa. Existe consenso en que el TRS se debe concluir cuando ya no se requiera, bien porque la función renal se está recuperando y permite una depuración y unos balances suficientes para un adecuado manejo del paciente o bien porque continuar con ella no está acorde a los objetivos terapéuticos generales. La decisión de suspender un TRS cuando se está recuperando la función renal es importante, ya que la necesidad de reiniciarla precozmente, en el espacio de una semana, puede aumentar la mortalidad170, aunque es difícil discernir si existe una relación directa de causalidad o bien, es un marcador de enfermedad más grave. La dificultad viene dada por el parámetro clínico o analítico que ha de guiar esta decisión. Aunque la evidencia proviene de estudios retrospectivos u observacionales, una diuresis espontánea (en ausencia de diuréticos) igual o superior a 430ml/día predice una retirada exitosa del TRS con un área bajo la curva de 0,845170. En cuanto a parámetros depurativos, un aclaramiento de creatinina de 2 horas mayor de 23ml/min realizado dentro de las 12h previas a la retirada de la TRS continua predice la no necesidad de TRS en la semana siguiente, con un valor predictivo positivo de 88,8%171. Otros autores proponen diuresis espontánea superior a 500ml/día o superior a 2.500ml/día en presencia de diuréticos y un aclaramiento de creatinina superior a 15ml/min medido en orina de 24h130,172. Está claro que faltan más estudios para determinar qué parámetros deben guiar la suspensión del TRS, pero los datos apuntados más arriba pueden servir como orientación mientras no se disponga de más evidencia. En lo que sí hay consenso, es en que no se deben administrar diuréticos para prevenir o acelerar la recuperación de la función renal ni para tratar la IRA, estando solo indicados para el tratamiento de la sobrecarga hídrica. Falta evidencia sobre si el uso de diuréticos puede reducir la duración y frecuencia del TSR96.