El esquema de hemodiálisis (HD) habitual en centro de 3-5h, 3 veces por semana, fue adoptado por razones exclusivamente logísticas y económicas a finales de los años 60. Esta pauta presenta limitaciones importantes: elevada mortalidad (15-20%/año), riesgo aumentado de eventos graves tras el «salto» de fin de semana, elevadas tasas de ultrafiltración y un control subóptimo del síndrome urémico1,2. Una opción para mejorar estos resultados es incrementar el tiempo de diálisis, lo que se ha asociado con menor hipertrofia ventricular izquierda, mayor depuración de toxinas, mejor estado nutricional y mayor calidad y esperanza de vida3. Sin embargo, la logística de las unidades en centro limita esta posibilidad, siendo más factible una diálisis frecuente cuando se realiza en el hogar del paciente4.
Aunque los avances tecnológicos han facilitado la aparición de sistemas portátiles de HD con bajo flujo de baño especialmente diseñados para su uso en el hogar, el desarrollo de la HD domiciliaria (HDD) en España ha sido realizado fundamentalmente mediante un esquema de diálisis corta, diaria y diurna5,6. Sin embargo, la diálisis de larga duración resulta más adecuada cuando se realiza durante la noche en el domicilio, ya que brinda mayor flexibilidad, reduce la interferencia con las actividades diurnas del paciente y facilita su inserción laboral. Además de mejorar la supervivencia, la HDD nocturna (HDDN) reduce la carga de síntomas, incluyendo la fatiga y la depresión, mejorando la calidad de vida de los pacientes4,7,8. A pesar de estos beneficios, menos del 1% de los pacientes en diálisis recibe HDDN9.
Presentamos los 2 primeros pacientes tratados en España mediante HDDN con monitor de bajo flujo tras completar su primer año de seguimiento. En ambos casos utilizamos el monitor NxStage System One® que, gracias a su capacidad de producir hasta 60l de líquido de diálisis tras mezclar un concentrado (PureFlow™) SL con agua corriente del grifo sin necesidad de ósmosis inversa, y al uso del detector de desprendimiento de aguja y fugas (HEMOdialert™ y HEMOsensor™), es el primer monitor portátil disponible en España apto para la realización de dicha técnica5.
Caso 1: Se trataba de un hombre de 61 años con enfermedad renal crónica (ERC) por glomerulopatía que durante 6 años había recibido HDD corta diaria con NxStage® (2h 30m, 6 días/semana). Cambió en febrero 2023 a HDDN (7h 30m, noches alternas) tras un entrenamiento en el hospital de únicamente 2 sesiones, duplicando el tiempo semanal de 15 a 30h. Mostró excelente adaptación, mejoría de estado general, apetito y control tensional. Hubo mejoría significativa del Kt/V estándar (>3,0) y de la eliminación de toxinas en el baño de diálisis (fig. 1), con estabilidad de los parámetros nutricionales, corrección de la anemia con suspensión de darbepoetina y un óptimo control del metabolismo óseo-mineral, pudiendo suspender captores de fósforo y minimizar la dosis de calcimimético, pese a una liberación completa de la dieta (tabla 1). Este tratamiento le permitió conciliar mejor la actividad laboral, sin presentar incidencias clínicas relevantes. Finalizó HDDN en octubre de 2024 por trasplante renal.
Parámetros dialíticos y analíticos basales (HDD corta diaria) y tras un año de evolución con HDD larga nocturna
| Caso 1 | Caso 2 | |||
|---|---|---|---|---|
| HDD corta diurna | HDD larga nocturna | HDD corta diurna | HDD larga nocturna | |
| Frecuencia | 6 sesiones/semana | 4 sesiones/semana | 5 sesiones/semana | 4 sesiones/semana |
| Horas/sesión | 2h 30min | 7h 30min | 2h 30min | 7h 30min |
| Horas/semana | 15h | 30h | 12h 30min | 30h |
| QB (ml/min) | 400 | 250 | 380 | 250 |
| QD (ml/min) | 166 | 125 | 166 | 125 |
| Kt/V | 0,65 | 1,21 | 0,64 | 1,26 |
| Kt/V st | 2,47 | 2,81 | 2,07 | 2,89 |
| nPNA (g/kg/d) | 1,4 | 1,7 | 1,1 | 1,7 |
| TAC (mg/dl) | 39,1 | 23,0 | 32,1 | 22,6 |
| PRU (%) | 44 | 64 | 45 | 65 |
| Volumen dializado (ml) | 31.300 | 59.000 | 31.100 | 59.700 |
| Masa urea dializado (mg) | 20.032 | 20.060 | 16.483 | 20.298 |
| Masa fósforo dializado (mg) | 657 | 1239 | 311 | 657 |
| Masa β2 dializado (mg) | 132 | 207 | 146 | 275 |
| Peso seco (kg) | 82,5 | 82,5 | 92 | 92,5 |
| Tasa de ultrafiltración (ml/kg/h) | 9,7 | 5,8 | 6,5 | 4,4 |
| PA prediálisis (mmHg) | 145/92 | 123/81 | 140/78 | 122/64 |
| Antihipertensivos (pastillas/d) | 1 | 0,5 | 3 | 2 |
| Hemoglobina (g/dl) | 11,5 | 12,5 | 11,8 | 11,2 |
| Dosis semanal de darbepoetina (μg/semana) | 40 | 0 | 80 | 200 |
| Potasio (mmol/l) | 5,0 | 5,3 | 4,0 | 5,0 |
| Potasio baño (mmol/l) | 1,0 | 1,0 | 1,0 | 2,0 |
| Bicarbonato (mmol/l) | 29 | 21 | 29 | 27 |
| CalcioALB (mg/dl) | 7,7 | 8,1 | 8,2 | 7,9 |
| Fósforo (mg/dl) | 4,6 | 4,1 | 2,7 | 1,9 |
| PTH (pg/ml) | 456 | 347 | 125 | 130 |
| Captores de fósforo (pastillas/día) | 5 | 0 | 0 | 0 |
| Dosis de cinacalcet (mg/d) | 90 | 30 | 0 | 0 |
| Albúmina (g/dl) | 4,6 | 4,2 | 4,8 | 4,6 |
| Prealbúmina (mg/dl) | 38,1 | 34,1 | 21,6 | 22,0 |
| Proteína C reactiva (mg/l) | 35 | 18 | 43 | 10 |
CalcioALB: calcio corregido por albúmina; nPNA (Normalized Protein Nitrogen Appearance): aparición de nitrógeno proteico normalizada; PR β2; porcentaje de reducción de β2microglobulina; PRP: porcentaje de reducción de fósforo; PRU: porcentaje de reducción de urea; TAC (Time Averaged Concentration: toxicidad media de urea); PTH: hormona paratiroidea.
Caso 2: Se trataba de un hombre de 65 años con ERC avanzada por nefropatía vascular y graves comorbilidades (diabetes, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, cirrosis). Tras 4 años de HDD corta diaria (5 sesiones de 2h 30m), y tan solo 2 días de entrenamiento en el hospital, inició HDDN en septiembre de 2023 (7h 30m, noches alternas). La evolución subjetiva fue muy favorable, destacando el paciente la mejoría experimentada en su vida social al poder disponer de todos los días libres para disfrutar de sus nietos, así como en el control de síntomas urémicos, reportando un aumento del apetito y desaparición de la astenia. Se incrementó la depuración de toxinas en el baño (fig. 1) y se redujo la tasa de ultrafiltración a 3-4ml/kg/h (tabla 1). Aunque requirió aumento de darbepoetina por episodios de hemorragia digestiva, mantuvo control de fósforo, PTH y calcio sin medicación adicional pese a la liberación total de la dieta. En octubre de 2024 interrumpió la técnica temporalmente por daños en su domicilio (DANA) pasando transitoriamente al hospital, y reanudando la HDDN en febrero de 2025. Los 2 pacientes realizaron la HDDN de manera autónoma (sin acompañante) a través de fístula.
En conclusión, los 2 casos presentados respaldan la viabilidad, eficacia y seguridad del uso de monitores de bajo flujo de dializado para el desarrollo de la HDDN en España, tal y como ha sido previamente descrito en otros países10. Este esquema terapéutico no solo permite acceder a los beneficios clínicos y metabólicos asociados a la HD prolongada, como son una mayor depuración de toxinas y una menor tasa de ultrafiltración, sino que, paradójicamente, aumenta el tiempo de vida activa y autónoma libre de diálisis, al realizar la terapia durante el descanso nocturno sin necesidad de alejar al paciente de su entorno cotidiano.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesPablo Molina: honorarios por conferencias, consultorías y becas de viaje de Fresenius Medical Care y de Palex.
El resto de autores: sin conflicto de interés.
Los autores agradecen a los dos pacientes cuyos casos se presentan en este trabajo, a quienes consideramos los pioneros de la HDDN con monitor de bajo flujo en España. Los autores también quieren dar las gracias a Dª María Rodríguez, enfermera especialista en HDD, y a la Dra. Sofía Ortego, por su ayuda y guía para la implementación de este tipo de técnica en nuestro centro y en España.
