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Vol. 20. Núm. 6.Diciembre 2000
Páginas 477-565
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Vol. 20. Núm. 6.Diciembre 2000
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Hematoma del músculo recto anterior abdominal como primera manifestación de una enfermedad linfoproliferativa en el postrasplante renal
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Antonio Francoa, L.. Jiméneza, E.. Muñoza, C.. Muñozb, M.. Chuliac, P.. Marcod
a Servicio de Nefrolog??a, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Alicante, Espa??a,
b Servicio de Inmunolog??a, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Alicante, Espa??a,
c Servicio de Anatom??a Patol??gica, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Alicante, Espa??a,
d Servicio de Hematolog??a, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Alicante, Espa??a,
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El hematoma del músculo recto anterior abdominal es un cuadro secundario a la rotura de vasos a nivel de dicho músculo abdominal en el seno de traumatismos, discrasias sanguíneas, tratamientos anticoagulantes o de forma espontánea, cuyo pronóstico es favorable.

La enfermedad linfoproliferativa difusa postrasplante (PTLD) es por el contrario una complicación severa del paciente trasplantado que se manifiesta, bien por un cuadro superponible a la mononucleosis infecciosa, bien por la aparición de tu­mores sólidos a nivel de diferentes órganos.

Describimos el caso de un receptor de trasplante renal que presentó un hemato­ma del músculo recto anterior abdominal como primera manifestación de una PTLD.

Palabras clave:
Trasplante renal
Palabras clave:
Enfermedad proliferativa difusa postrasplante
Palabras clave:
Hematoma de recto anterior abdominal
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INTRODUCCIÓN

El hematoma del músculo recto anterior es una entidad clínica consecuencia de la rotura de vasos epigástricos o del músculo recto mismo, general­mente secundaria a traumatismos, discrasias sanguí­neas, esfuerzos físicos intensos o tratamientos anti­coagulantes1,2. Por el contrario puede aparecer de forma espontánea sobre todo en pacientes ancianos o gestantes, en relación con esfuerzos mínimos como la tos, el estornudo o la defecación3,4.

Clínicamente, cursa con dolor y distensión abdo­minal de rápida instauración, evidenciándose una masa palpable a nivel de la línea media abdominal. El diagnóstico diferencial incluye diversos procesos abdominales tumorales de la pared anterior como li­poma, hemangioma, neurofibroma, linfomas o tu­mores metastásicos. El tratamiento es conservador y el pronóstico favorable4.

La enfermedad linfoproliferativa difusa postrasplan­te (PTLD) es, por el contrario, una complicación grave del paciente trasplantado, con una mortalidad entre el 50 y el 80%5,6. Es la consecuencia de la prolife­ración indefinida de linfocitos B infectados por el virus de Ebstein Barr (VEB), que no puede ser suprimida por las células T en el seno de la inmunosupresión crónica del trasplante7. Dicha entidad se manifiesta, bien por un cuadro superponible al de una mononucleosis infecciosa, bien por la aparición de tumores sólidos localizados a nivel de diversos órganos8.

Describimos el caso de un receptor de trasplante renal que presentó un hematoma de recto anterior en el seno de un cuadro bronquial, inicialmente diagnosticado de espontáneo, pero que era real­mente la manifestación inicial de una PTLD.

CASO CLÍNICO

Enfermo de 58 años con insuficiencia renal cró­nica por nefropatía IgA y en programa de hemodiá­lisis durante 3 años. Recibió un trasplante renal de donante cadáver 7 años antes del ingreso, que evo­lucionó sin complicaciones. Era portador del virus de la hepatitis C, sin datos de hepatopatía. En tra­tamiento con ciclosporina y prednisona, sin recibir antiagregantes ni anticoagulantes.

Ingresa por presentar, en el seno de un cuadro res­piratorio con tos sin expectoración, dolor súbito en hemiabdomen derecho y región periumbilical, junto con la aparición de una masa palpable a dicho nivel y el posterior desarrollo de un hematoma cutáneo periumbilical.

A la exploración física destacaba una masa a nivel de hipocondrio derecho, muy dolorosa a la palpación y un hematoma periumbilical y en flanco iz­quierdo, con peristaltismo conservado. La Rx de tórax era normal y en la ecografía abdominal se evi­denciaba una imagen de ecoestructura heterogénea, fucsiforme, de 11,2 x 8,2 cm, en localización de músculo recto anterior derecho, sugestivo de hema­toma (figura 1). En la analítica se objetivo. Htco: 33%, Hb 11 g/dl, Leuc: 8.400/mcl, Cr en plasma. 1,4 mg/dl, Urea: 60 mg/dl, GOT: 55 u/l GPT: 38 u/l, LDH: 743 u/l, BT: 2,8 mg/dl, BD, 2,4 mg/dl. E. co­agulación. APTT. 33, I. Quick. 100%, TT: 19,6. Plaq: 128.000/mcl. El test de agregación plaquetaria mos­tró un déficit de agregación a los inhibidores ADP, colágeno, ácido araquidónico y normalidad a la agregación con ristocetina.

El enfermo fue valorado por el Servicio de Ciru­gía General que recomendó tratamiento conserva­dor. Durante su ingreso se observó un aumento pro­gresivo de la colestasis y la aparición a los 9 días del ingreso de 2 nódulos pulmonares en la Rx de tórax a nivel de lóbulo superior derecho y medio. Posteriormente, se objetivaron 2 nuevos nódulos a nivel de lóbulo superior izquierdo, en língula y vér­tice, junto con derrame pleural derecho, falleciendo el paciente en las horas posteriores.

El estudio necrópsico evidenció la presencia de nódulos pulmonares bilaterales, blanquecinos, con un área central de necrosis. El hígado pre­sentaba una superficie granulosa. A nivel abdo­minal, se objetivó equimosis periumbilical, en el flanco derecho y cadera izquierda, con hemato­mas en ambos rectos abdominales anteriores. Mi­croscópicamente se evidenciaba un infiltrado po­limorfo de linfocitos de tamaño intermedio y grandes, con nucleolos evidentes, junto a inmunoblastos a nivel de pulmón (figura 2), hígado, gan­glios linfáticos e injerto renal. Existía también una importante infiltración linfocitaria a nivel de la pared de los vasos del músculo recto anterior ab­dominal (figura 3). El estudio inmuno-histoquímico fue positivo para ALC y CD20. Se objetivó VEB en replicación en el estudio con PCR sobre DNA obtenido del tejido afectado. La causa de muerte se atribuyó a PTLD en relación a una infección activa por VEB.

DISCUSIÓN

El hematoma del músculo recto abdominal pre­senta un cuadro clínico típico, pero su etiología es diversa1,2,4. Nuestro paciente no recibía tratamiento anticoagulante ni presentaba antecedentes de trau­matismo a nivel abdominal o esfuerzo físico inten­so, por lo que, una vez descartada una discrasia sanguínea, el antecedente de un cuadro bronquítico con tos, sugirió el diagnostico inicial de hematoma es­pontáneo de recto abdominal.

La presencia de una discreta hiperbilirrubinemia a su ingreso fue achacada a la reabsorción del hematoma en el seno de una hepatopatía por virus C. pero debió ser secundaria a la infiltración lin­focitaria hepática demostrada posteriormente en la necropsia, aunque durante su evolución el enfer­mo no presentó síntomas ni signos de insuficiencia hepática.

El diagnóstico de PTLD se efectuó post-mórtem debido a la ausencia de datos clínicos a su ingre­so que sugirieran dicho diagnóstico y a su rápida evolución posterior, que impidió la realización de una punción transtorácica de los nódulos que hu­biera permitido su diagnóstico definitivo. El diag­nóstico de PTLD post-mórtem está reflejado en di­ferentes series5,9,10, ya que en ocasiones el cuadro clínico es poco expresivo y la evolución rápida­mente fatal11.

La PTLD tiene una incidencia 30-50 veces supe­rior a la población general. El riesgo de desarrollar esta enfermedad viene marcado por la cantidad total de inmunosupresión recibida por el paciente y se evidencia principalmente durante el primer año pos­trasplante12. Nuestro paciente no se ajustaba a este patrón típico, ya que recibió una inmunosupresión poco agresiva, sin necesidad de tratamiento de re­chazo agudo y el cuadro apareció tardíamente du­rante su evolución.

Nuestro enfermo presentaba una alteración en la agregación plaquetaria muy frecuente en la pobla­ción con insuficiencia renal crónica13, que con la tos como factor desencadenante, podría haber faci­litado la aparición y perpetuación de la hemorragia a nivel de recto abdominal, aunque no fuera su causa inicial.

Los procesos linfoproliferativos pueden ser origen de diátesis hemorrágica a través de la producción de anticuerpos inhibidores del complejo factor VIII y provocan una enfermedad adquirida de von Wi­llebrand14, pero en este enfermo dichos autoanti­cuerpos estaban ausentes y fue la infiltración de la pared de los vasos del músculo recto anterior lo que condiciono la rotura de los mismos y la producción del hematoma de recto abdominal, lo que fue sin duda la primera manifestación de PTLD en nuestro paciente.

La aparición de un hematoma del músculo recto anterior abdominal en un receptor de trasplante renal debe hacer pensar en entidades subyacentes como la de nuestro paciente, aunque su frecuencia sea muy baja.

Figura 1. Ecografía abdominal sugestiva de hematoma

Figura 2. Infiltrado pulmonar

Figura 3. Infiltrado linfocitario en el músculo recto anterior

Idiomas
Nefrología

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