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Vol. 21. Núm. 2.Abril 2001
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Síntomas físicos y trastornos emocionales en pacientes en programa de hemodiálisis periódicas
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P. REBOLLO , C. MON , F. ALVAREZ-UDE , A. VÁZQUEZ , M. J. FERNÁNDEZ REYES , R. SÁNCHEZ
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NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Número 2. 2001 Síntomas físicos y trastornos emocionales en pacientes en programa de hemodiálisis periódicas F. Álvarez-Ude*, M. J. Fernández-Reyes*, A. Vázquez**, C. Mon*, R. Sánchez* y P. Rebollo*** *Sección de Nefrología del Hospital General y **Centro de Diálisis «Los Olmos» de la Fundación Renal. Segovia. ***Instituto Reina Sofía de Investigación Nefrológica. Oviedo. RESUMEN Objetivos: Establecer la frecuencia y severidad de los síntomas físicos y de los trastornos emocionales de nuestros pacientes en hemodiálisis y estudiar la relación entre ellos, así como su influencia sobre el estado de salud percibido. Pacientes y métodos: Corte transversal. 58 pacientes en programa de hemodiálisis al menos tres meses. Cuestionarios: a) Datos sociodemográficos y clínicos; b) Dimensión Síntomas del Kidney Disease Questionnaire; c) STAI; d) Beck Depression Inventory y Cognitive Depression Index; e) Nottingham Health Profile. Resultados: Los síntomas más frecuentes fueron cansancio, picores/piel seca, sed, dolores de huesos y articulaciones y alteraciones del sueño, que eran significativamente más frecuentes/severos en las mujeres y en los pacientes con ansiedad y depresión. Alrededor de la cuarta parte de los pacientes tenían niveles patológicos de ansiedad y cerca de la mitad síntomas cognitivos de depresión. Los trastornos emocionales se asociaban a la severidad de los síntomas y de la patología asociada (comorbilidad). Las únicas variables asociadas de forma independiente a la salud percibida, medida por el Nottingham Health Profile, eran la ansiedad y la depresión que explicaban un 47% de la varianza de su puntuación global. Una puntuación elevada en la dimensión «Reacciones Emocionales» del Nottingham Health Profile permitía detectar aquellos pacientes con niveles clínicamente relevantes de ansiedad y/o depresión. Conclusiones: Los enfermos en hemodiálisis presentan con frecuencia trastornos emocionales (ansiedad y/o depresión), que parecen asociados a una serie de síntomas físicos no específicos, y que repercuten de forma significativa en su bienestar. La medida de la salud percibida, mediante cuestionarios genéricos y específicos, contribuye al diagnóstico de estas alteraciones. Palabras clave: Síntomas físicos. Ansiedad. Depresión. Calidad de vida. Hemodiálisis. SOMATIC SYMPTOMS AND EMOTIONAL DISTRESS IN PATIENTS ON HEMODIALYSIS SUMMARY Objectives: To establish the frequency and severity of somatic symptoms and emotional distress (anxiety and/or depression) among our chronic hemodialysis Correspondencia: Dr. Fernando Álvarez-Ude Centro de Diálisis «Los Olmos» Fundación Renal Dr. Velasco, 27 40003 Segovia 191 F. ÁLVAREZ-UDE y cols. (CHD) patients and to study the relationship between them as well as their influence on the perceived health status. Patients and methods: All patients who had been on CHD for a minimum of three months were eligible for the study. Eight of them were excluded: six because they were unable to answer the questionnaires and two because they refused to participate. The 58 remaining patients were the subject of our study (median age 68.5 years; median duration of HD 29.5 months). Diverse sociodemographic and clinical data were recorded. The patients answered the following questionnaires: 1) The «physical symptoms» dimension of the Kidney Disease Questionnaire; 2) A measure of anxiety (STAI); 3) A measure of depression (Beck Depression Inventory and Cognitive Depression Index); and 4) The Nottingham Health Profile (NHP). Results: The most frequent and severe symptoms were tiredness, itching, thirst, bone and joint pain and sleep disturbance. The severity of the symptoms was positively associated with female sex, and the presence of clinically relevant degrees of anxiety and/or depression. A quarter of the patients were anxious and almost half of them suffered from depression. Emotional disturbances were associated with the severity of somatic symptoms and comorbidity. Only anxiety and depression were significantly associated with the global NHP score; they explained 47% of its variance. A score of 50 or more in the «Emotional Reactions» dimensions with the NHP detected 69% of the patients with anxiety and 81% of those with depression. Conclusions: Somatic symptoms are common among patients on CHD and they appear to be associated with emotional distress (anxiety and depression) that influences significantly the perceived health status. Measuring the perceived health status by means of generic and specific questionnaires, may help to establish the diagnosis of these problems. Key words: Physical symptoms. Anxiety. Depression. Quality of life. Hemodialysis. INTRODUCCIÓN Los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en programa de hemodiálisis (HD) periódicas presentan una amplia variabilidad de síntomas no específicos, en general de carácter fluctuante, que condicionan de forma significativa su bienestar general, para los que muchas veces no es posible determinar una causa orgánica y que, a menudo, no responden adecuadamente a los tratamientos prescritos 1-4. Por otra parte, estos pacientes presentan con frecuencia trastornos emocionales tales como ansiedad y depresión 5, 6, que podrían estar asociados a la mencionada sintomatología 2 y que, en algunos estudios, han demostrado predecir de forma independiente su supervivencia 7-9. Los objetivos de este estudio fueron: 1) establecer la frecuencia y severidad de los síntomas físicos y de los trastornos emocionales (ansiedad y depresión) de nuestros pacientes en HD; y 2) estudiar la relación entre ellos así como su influencia sobre el estado de salud percibido. 192 PACIENTES Y MÉTODOS Se incluyeron en el estudio todos los pacientes (n = 66) con IRCT que llevaban un mínimo de tres meses en programa de HD en la unidad hospitalaria y en el centro satélite. Seis pacientes que no podían responder los cuestionarios (dos por sordera, tres por trastornos cognitivos y/o psiquiátricos y uno por encontrarse de viaje en el momento del estudio) fueron excluidos. Antes de iniciarse el estudio se explicó a cada paciente, verbalmente y por escrito, la naturaleza y objetivos del mismo, solicitando su participación: dos pacientes rechazaron participar. La muestra final quedó compuesta por 58 pacientes. Técnicas e instrumentos de recogida de datos Se emplearon cinco cuestionarios: 1) datos sociodemográficos y clínicos; 2) dimensión síntomas del Kidney Disease Questionnaire (KDQ); 3) medida de ansiedad: STAI; 4) medida de depresión: Beck De- SÍNTOMAS Y TRASTORNOS EMOCIONALES EN DIÁLISIS pression Inventory (BDI); y 5) medida de salud percibida: Nottingham Health Profile (NHP). El cuestionario de datos sociodemográficos y clínicos fue completado por el médico y/o la enfermera encargados del paciente, a partir de los datos de la historia clínica y mediante entrevista con el paciente durante una sesión de diálisis. El resto de cuestionarios se administraron por personal entrenado mediante entrevista antes de la correspondiente sesión de HD, limitándose a explicar las instrucciones de forma estandarizada y a leer las preguntas. A fin de no cansar excesivamente a los pacientes, se realizaron dos entrevistas en días consecutivos: en la primera se pasaron el KDQ y el NHP y en la segunda el STAI y el BDI junto con una breve anamnesis psicológica. CUESTIONARIO DE DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS Y CLÍNICOS Se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, estado civil, duración en meses del tratamiento renal sustitutivo (TRS), máximo nivel de estudios alcanzado, situación laboral, nivel aproximado de ingresos mensuales netos de la unidad familiar, características de las diálisis (horas/semana y tipo de membrana), enfermedad renal primaria, ingresos en los tres meses previos, número de medicamentos diferentes consumidos por vía oral al día, uso de hipotenso- res, hipnóticos, ansiolíticos y/o antidepresivos y consumo de excitantes (café y tabaco). Como datos analíticos se incluyeron los niveles de albúmina sérica, hematocrito, urea, creatinina, PTH y proteína C reactiva, el Kt/v corregido para la función renal residual y la tasa de catabolismo proteico, correspondientes a la última revisión analítica bimensual (dos semanas antes del estudio). Además se utilizó un índice de comorbilidad (IC), adaptado a partir de los publicados por Evans y Charlson, y usado en estudios previos 12, 13. El IC incluye 24 enfermedades o trastornos clínicos puntuados por el médico encargado del paciente según una escala ordinal de gravedad: 0 si no existía problema, 1 si era leve, 2 si era moderado y 3 si era grave. El nivel de gravedad se estableció subjetivamente de acuerdo a la trascendencia clínica y el pronóstico. Sumando las puntuaciones de cada uno de los ítems se obtuvo el IC (recorrido 0-72). Nottingham Health Profile El NHP es un cuestionario genérico de medida de salud percibida, desarrollado en Inglaterra y traducido y validado al castellano 14. Consta de 38 ítems que describen situaciones causadas por los problemas de salud en seis dimensiones: energía, dolor, reacciones emocionales, sueño, aislamiento social y Tabla I. Ejemplos del tipo de preguntas realizadas en los cuestionarios NHP «A continuación verá alguno de los problemas que la gente puede tener en su vida diaria. En cada problema, si usted lo tiene, marque una cruz en la casilla del «SI» ...» «Siempre estoy fatigado» «Tengo los nervios de punta» «Me despierto antes de hora» «Tengo dolor al andar» «Por favor indique cuánta dificultad, malestar o angustia le ha causado, durante estas dos últimas semanas, este síntoma» (se le recuerda cada uno de los seis síntomas elegidos y ordenados según su importancia por el propio paciente): 1) Muchísima, 2) gran, 3) bastante, 4) alguna, 5) poca, 6) muy poca, 7) ninguna «A continuación encontrará unas frases que se utilizan corrientemente para describirse uno a sí mismo. Lea cada frase y señale la respuesta que mejor describa su situación presente»: 0) nada, 1) algo, 2) bastante, 3) mucho «Me siento calmado» «Me siento aturdido y sobreexcitado» «Estoy desasosegado» «Tengo confianza en mi mismo» «Rodee con un círculo cual de las afirmaciones de cada grupo describe mejor cómo se ha sentido usted durante esta última semana, incluido el día de hoy» 0 «No me siento triste» 1 «Me siento triste» 2 «Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo» 3 «Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportarlo» DSKDQ STAI BDI NHP: Nottingham Health Profile. DSKDQ: Dimensión Síntomas del Kidney Disease Questionnaire. BDI: Beck Depression Inventory. 193 F. ÁLVAREZ-UDE y cols. movilidad; además se puede obtener una puntuación que engloba todas las dimensiones. Las puntuaciones posibles oscilan entre 0 (sin problemas en esa dimensión) y 100 (problemas máximos). En la tabla I se muestra un ejemplo del tipo de preguntas. Kidney Disease Questionnaire El KDQ es un cuestionario específico para pacientes en HD desarrollado en Canadá y traducido y validado al castellano 4. Consta de 26 ítems que cubren cinco dimensiones del estado de salud. Para cada ítem el paciente debe elegir entre siete respuestas posibles (escala tipo Likert) que van desde 1 («muchísimo») hasta 7 («ninguno»), de manera que una puntuación más alta indica menor malestar. Para este estudio hemos usado sólo los seis ítems correspondientes a la Dimensión Síntomas Físicos, en la que se pide al paciente que indique el «grado de dificultad, malestar o angustia» que le produce cada uno de los síntomas. Dado que los enfermos en HD se quejan de una gran variedad de síntomas físicos 4, esta dimensión es específica para cada paciente; éste indica, primero de forma espontánea y luego revisando un listado de 32 síntomas, qué problemas físicos ha tenido en las dos últimas semanas, y a continuación elige los seis que son más importantes para él en su vida diaria. En la tabla I se muestra un ejemplo del tipo de preguntas. STAI El STAI 15 es un cuestionario que consta de veinte ítems que permiten medir la Ansiedad-Estado (AE), es decir los niveles actuales de intensidad de la ansiedad, y otros veinte que miden la Ansiedad-Rasgo (AR), es decir la predisposición a la ansiedad. En ambos casos la puntuación obtenida se estandariza usando normas poblacionales españolas, con lo que se obtiene un decatipo. Se consideran como patológicas aquellas puntuaciones con un decatipo igual o mayor que siete, tanto para AE como para AR. En la tabla I se muestra un ejemplo del tipo de preguntas. Beck Depression Inventory El BDI es un cuestionario bien validado de medida de depresión 16, 17. Consta de veintiún ítems en cada uno de los cuales existen cuatro posibles respuestas ordenadas, según su gravedad, de 0 a 3. La 194 puntuación total máxima es 63. Una puntuación mayor de 16 indica depresión moderada/severa. Con el fin de descartar la posible confusión diagnóstica resultante de la inclusión en el BDI de cinco síntomas somáticos que pueden deberse a enfermedad física y/o a efecto del tratamiento (trastornos del sueño, cansancio, pérdida de apetito, pérdida de peso y disminución de la libido), se seleccionaron los quince ítems cognitivos con los que se elaboró un Cognitive Depression Index (CDI), de acuerdo con lo propuesto por Sacks y cols. 5, 9. En la tabla I se muestra un ejemplo del tipo de preguntas. Análisis estadístico Para los cálculos estadísticos se empleó la base de datos R-Sigma 2000 (Horus Hardware). Los resultados se expresan como porcentajes, medias o medianas indicando la desviación típica y el rango intercuartil. Se empleó la t de Student para la comparación de medias de datos no pareados y la prueba de chi2 o la prueba exacta de Fisher para la posible asociación entre variables cualitativas; cuando las variables eran numéricas se usó el método de regresión lineal simple (Pearson) o el cálculo del coeficiente de correlación de Spearman (si alguna de ellas era ordinal y/o no se distribuía normalmente). Para conocer las variables asociadas de forma independiente a las puntuaciones de la Dimensión Síntomas del KDQ y el NHP se empleó la regresión lineal múltiple por pasos, con una estrategia de selección hacia delante, usando un valor de F con una p < 0,05 como criterio de nivel de selección. Para conocer las variables que predicen de forma independiente niveles patológicos de ansiedad (decatipo 7) y depresión moderada/severa (CDI > 16), se realizó un análisis de regresión logística. En los análisis multivariantes se incluyeron aquellas variables asociadas a la variable independiente con un valor de al menos p < 0,1. Para la evaluación de la consistencia interna de los cuestionarios, se calculó el coeficiente alfa de Cronbach, que mide el grado de correlación entre todos los ítems de una misma escala o dimensión; se considera como apropiado un valor por encima de 0,7 18. RESULTADOS Pacientes: características sociodemográficas y clínicas En la tabla II se muestran las características más relevantes de los 58 pacientes incluidos. SÍNTOMAS Y TRASTORNOS EMOCIONALES EN DIÁLISIS Tabla II. Principales características sociodemográficas y clínicas de los pacientes (n = 58) Edad (años) Sexo (% de varones) Nefropatía diabética (% pacientes) Indice de comorbilidad Duración TRS (meses) Horas semanales de hemodiálisis Membranas especiales (a) (%) EPO (% de pacientes tratados) Hematocrito (%) Albúmina (g/dl) PTH intacta (pg/ml) Kt/V (corregido para función renal residual) PCR (g/kg/día) Número de medicamentos orales/día Hipotensores (% pacientes que los toman) 68,5 (60,75-76,0) 48% 19% 10,4 ± 5,7 (1-28) 29,5 (10,25-61,75) 12 (10,5-12) 17% 90% 37,5 ± 4,4 (28,9-46,7) 4,0 ± 0,3 (3,2-4,7) 153 ± 166 (2-777) 1,49 ± 0,24 (1,1-2,35) 1,1 ± 0,2 (0,58-1,62) 8 (6-9) 40% Tabla III. Síntomas más frecuentes ordenados según la severidad de la molestia Síntoma Dolor de piernas, piernas cansadas Sed Cansancio Picores, piel seca Dolor de huesos y/o articulaciones Dificultad para dormir Pocas fuerzas Despertarse por las noches Calambres Estreñimiento Número de Severidad* pacientes (puntuación KDQ) 25 23 25 24 18 17 18 19 15 11 129 120 115 97 91 85 79 75 65 61 *En esta tabla, la puntuación de la DSKDQ se ha invertido para facilitar la comprensión de la ordenación según severidad. Valores expresados como porcentaje; mediana (rango intercuartil) o media ± desviación típica (recorrido). TRS: tratamiento renal sustitutivo. (a) Membranas sintéticas de alto coeficiente de ultrafiltración. El 71% de los pacientes estaba casado; ocho pacientes no tenían estudios y 44 sólo estudios primarios; la mayoría (79%) ingresaban menos de 100.000 pts./mes. En resumen, como grupo, se trata de una población de pacientes de edad avanzada, la mayoría casados, con un bajo nivel de estudios y con escasos ingresos económicos, con una ingesta proteica y una dosis de diálisis adecuadas, con niveles normales de albúmina y con una buena corrección de la anemia con eritropoyetina. Diecisiete pacientes dijeron tener antecedentes personales de problemas a nivel psíquico; veinticinco tomaban hipnóticos y/o ansiolíticos por las noches, sólo uno tomaba antidepresivos. Veinticinco pacientes tomaban café a diario y nueve fumaban regularmente. Sintomatología Todos los pacientes contestaron el KDQ. En la tabla III aparecen los diez síntomas físicos más frecuentemente mencionados, indicando el número de pacientes que padecía cada uno de ellos y su severidad, calculada sumando todas las puntuaciones obtenidas por ese síntoma (para facilitar la comprensión del ordenamiento de los síntomas según la severidad, en este caso se invirtió la puntuación de manera que una puntuación mayor indica mayor severidad del síntoma). La consistencia interna de la Dimensión Síntomas del KDQ fue de 0,87. Las variables asociadas a la Dimensión Síntomas del KDQ fueron la edad (r = -0,26; p < 0,1); el sexo (r = -0,27; p < 0,05); el IC (r = -0,23; p < 0,1); el número de medicamentos orales diferentes al día (r = -0,26; p < 0,05), la presencia de niveles patológicos de ansiedad (r = - 0,58; p < 0,001) y la existencia de depresión moderada/severa según el CDI (r = -0,44; p < 0,001). De acuerdo con el análisis multivariante (regresión lineal múltiple por pasos), las mujeres y los pacientes con niveles patológicos de ansiedad y depresión eran los que tenían mayor grado de malestar inducido por los síntomas (tabla IV). Trastornos emocionales Ansiedad De los 55 pacientes evaluados mediante el STAI, trece (24%) tenían Ansiedad Estado y diecisiete (31%) Ansiedad Rasgo patológicas; las puntuaciones correspondientes a ambos tipos de ansiedad presentaban un alto nivel de correlación (r = 0,79; p < 0,001). Sólo dos pacientes (15%) tenían niveles patológicos de Ansiedad Estado con niveles normales de Ansiedad Rasgo. Tabla IV. Variables asociadas de forma independiente a la puntuación de la Dimensión Síntomas del KDQ Variables asociadas Independientemente Ansiedad estado (AE) Depresión (CDI) Sexo femenino Varianza acumulativa explicada (%) 33 39 46 Regresión lineal por pasos hacia delante, usando como criterio de selección un valor de F con p < 0,05. 195 F. ÁLVAREZ-UDE y cols. Las variables que diferían significativamente entre los pacientes con y sin Ansiedad Estado patológica eran: el IC (p < 0,1); el % de pacientes tratados con hipotensores (p < 0,1) y la puntuación de la Dimensión Síntomas del KDQ (p < 0,001). En el análisis de regresión logística la única variable asociada de forma independiente a la presencia de Ansiedad Estado patológica fue la Dimensión Síntomas del KDQ (Odds ratio = 0,77; IC 95% = 0,66 ­ 0,89; p < 0,001). Depresión El coeficiente de correlación de Pearson entre las puntuaciones obtenidas con el BDI y el CDI fue de 0,96 y el valor de la alfa de Cronbach 0,89 y 0,87 respectivamente. De los 54 pacientes evaluados mediante el CDI, 23 (43%) obtuvieron una puntuación que refleja la existencia de sintomatología depresiva relevante (moderada/severa). Las variables que diferían significativamente entre los pacientes con o sin sintomatología depresiva relevante eran: la puntuación de la Dimensión Síntomas del KDQ (p < 0,001), el IC (p < 0,01) y el número de medicaciones/día (p < 0,05). En el análisis de regresión logística, las variables asociadas de forma independiente a la presencia de síntomas cognitivos de depresión clínicamente relevante (CDI > 16) fueron el IC y la Dimensión Síntomas del KDQ (tabla V). Se evidenció un alto nivel de asociación entre los diagnósticos de ansiedad y depresión (chi2 = 18,5; p < 0,001). Quince de los 23 pacientes con sintomatología depresiva relevante (CDI), presentaban niveles patológicos de ansiedad, lo que sugiere la existencia de un trastorno adaptativo mixto. Salud percibida Las variables asociadas a la puntuación total del NHP fueron la edad (r = 0,25; p < 0,1); el IC (r = 0,35; p < 0,01); el número de medicamentos/día (r = 0,33, p < 0,05); la Dimensión Síntomas del KDQ (r = -0,63; p < 0,001) y la presencia de Ansiedad Estado patológica (r = 0,62; p < 0,001) y de depresión moderada/severa (r = 0,55; p < 0,001). En el análisis de regresión lineal por pasos las dos únicas variables asociadas a la puntuación total del NHP fueron la Ansiedad Estado patológica y la depresión moderada/severa: ambas explicaban el 47% de la varianza de dicha puntuación. La puntuación de la dimensión «reacciones emocionales» del NHP presentaba un alto nivel de correlación con la presencia de Ansiedad Estado (r = 0,68; p < 0,001) y de depresión moderada/severa según el CDI (r = 0,56; p < 0,001); ambas variables explicaban un 53% de la varianza en la puntuación de dicha dimensión. Una puntuación por encima de 50 permitía detectar el 69% de los pacientes con Ansiedad Estado patológica y el 81% de los pacientes con depresión moderada/severa; la especificidad de dicho punto de corte era de 95% para Ansiedad Estado y de 74% para CDI. DISCUSIÓN Del presente estudio se desprenden las siguientes conclusiones: 1) nuestros pacientes en HD presentan malestar inducido por una serie de síntomas físicos, que se asocia con la presencia de trastornos emocionales (ansiedad y depresión) y con el sexo femenino; 2) alrededor de una cuarta parte de estos pacientes presenta niveles patológicos de ansiedad y cerca de la mitad sintomatología depresiva clínicamente significativa; 3) la salud percibida por nuestros pacientes depende en gran modo de los mencionados trastornos emocionales, y 4) la dimensión «reacciones emocionales» del NHP puede servir como una herramienta sencilla para detectar pacientes con niveles clínicamente significativos de ansiedad y/o depresión. Algunos de los síntomas que presentan los enfermos en HD se explican por mecanismos etiopato- Tabla V. Variables predictoras de sintomatología depresiva clínicamente relevante (depresión moderada o severa en el CDI) Variable DSKDQ IC Odds ratio 0,89 1,17 Límite inferior (*) 0,82 1,03 Límite superior (*) 0,97 1,33 p = 0,010 = 0,019 DSKDQ: dimensión síntomas del KDQ. IC: Indice de comorbilidad. (*) Límites del intervalo de confianza del 95%. 196 SÍNTOMAS Y TRASTORNOS EMOCIONALES EN DIÁLISIS génicos bien establecidos como, por ejemplo, astenia inducida por anemia; anorexia y náuseas por dosis insuficientes de diálisis; disnea por sobrecarga de volumen o prurito por hiperparatiroidismo severo 19. No obstante, muchos pacientes adecuadamente dializados, con buenos niveles de hematocrito y un buen control bioquímico, continúan presentando molestias físicas «residuales» que afectan a su bienestar y para las que no se encuentra una etiología clara 1-3. En el presente estudio, realizado con una muestra no seleccionada de nuestros pacientes, los síntomas más frecuentes (ver tabla III) eran idénticos, aunque en un orden de severidad y frecuencia diferentes, a los que encontramos en un estudio previo 4 y en general a los descritos en otras publicaciones 1-3 sobre este tema. En el estudio previo, realizado con un grupo de 35 pacientes clínicamente estables 4, encontrábamos que estos síntomas tenían en general carácter fluctuante, lo que ya había sido descrito por Parfrey 1. Pese a ello, el malestar inducido por el conjunto de esos síntomas tendía a permanecer estable como se demostraba por el alto nivel del coeficiente de correlación intraclase de la Dimensión Síntomas del KDQ entre dos administraciones separadas entre sí por dos semanas. La obtención de una puntuación agregada nos da una idea global del grado de malestar debido al conjunto de los síntomas físicos «residuales», pero su empleo exige, desde el punto de vista psicométrico, que todos los ítems pertenecientes a la Dimensión Síntomas del KDQ estén relacionados entre sí. En el presente estudio, igual que en el ya citado 4, la consistencia interna (alfa de Cronbach) de la Dimensión Síntomas del KDQ fue alta, lo que confirma dicha interrelación y por tanto su carácter unidimensional. Una ventaja adicional de esta dimensión es que es específica para cada paciente, lo que aumenta su capacidad para detectar cambios. En el estudio de Barret 2, con la excepción del nivel de paratohormona y/o la presencia de hiperparatiroidismo radiológico, ninguna otra variable clínica o de laboratorio demostró estar asociada de forma independiente con los síntomas analizados. Por el contrario, las dimensiones psicológicas empleadas («affect score» y/o «index of general affect») mostraron un alto nivel de asociación con cada uno de los síntomas en el análisis de regresión logística múltiple. Asimismo, en una reciente publicación del estudio cooperativo holandés sobre diálisis adecuada NECOSAD 3 la única característica sociodemográfica, clínica o de laboratorio asociada independientemente a la puntuación total del conjunto de los nueve síntomas estudiados fue un índice mixto de edad/comorbilidad que, de hecho, sólo explica- ba un 12% de la varianza de dicha puntuación. En nuestro caso, en el análisis multivariante, las únicas variables asociadas al malestar inducido por los síntomas fueron el sexo femenino y la presencia de alteraciones emocionales (ansiedad y depresión) clínicamente significativas. Aunque no tenemos una explicación satisfactoria para el hallazgo de la asociación entre el sexo femenino y la severidad del malestar inducido por síntomas, es un hecho bien demostrado que las mujeres tienden a tener peores niveles de salud percibida (calidad de vida relacionada con la salud) tanto en la población general 14 como en los pacientes en diálisis 20, independientemente de cual sea el instrumento de medida usado. En lo que se refiere a la asociación entre las alteraciones emocionales y el malestar asociado a los síntomas, nuestro hallazgo es similar al descrito por Barret 2 y probablemente corresponda a una asociación de doble dirección. Cabe la posibilidad de que la persistencia de síntomas físicos «residuales» contribuya en parte al desarrollo de trastornos emocionales. Por otra parte, algunos de estos síntomas, como el cansancio y las alteraciones del sueño, son frecuentes en los pacientes con ansiedad y/o depresión, y es posible que no sean sino una manifestación de tales trastornos. El hecho de que la asociación depresión/sintomatología se mantenga una vez eliminados los síntomas físicos de depresión en la escala CDI, permite suponer que la depresión puede tener una relación causal con el malestar inducido por síntomas en estos pacientes. Por último, los pacientes con mayores niveles de ansiedad y/o depresión tienden a quejarse más de los síntomas, a «amplificarlos» 21, como es nuestra impresión clínica en el caso del prurito y la sed de muchos de los pacientes en HD. Las características de la IRCT y del tratamiento con HD, la incertidumbre con respecto al futuro, la dependencia de «máquinas» y personal sanitario, las limitaciones en la dieta, los cambios en las relaciones sociales y familiares, en el aspecto físico y en la situación laboral, entre otras, son razones que justifican que los pacientes en HD presenten con frecuencia trastornos emocionales. La frecuencia y severidad de dichos trastornos en estos pacientes varía de una a otra publicación, presumiblemente por diferencias en la época del estudio, en la naturaleza de la población analizada y en el tipo de instrumentos diagnósticos empleados 6, 22, 23. En el momento del presente estudio cerca de la cuarta parte de nuestros pacientes tenía niveles patológicos de ansiedad (Ansiedad Estado), lo que en la mayoría de ellos se asociaba a la existencia de una predisposición previa (Ansiedad Rasgo). Los pacientes con mayor comorbilidad y aquellos que to197 F. ÁLVAREZ-UDE y cols. maban hipotensores tenían mayores niveles de ansiedad, aunque la única variable asociada de manera independiente a la ansiedad fue la Dimensión Síntomas del KDK. Parker 24 y West 25 encuentran que las personas en HD con más complicaciones y con más limitaciones en su capacidad funcional debidas a la sintomatología son las que tienen mayores niveles de ansiedad. Queda por establecer si la frecuencia y severidad del trastorno de ansiedad es mayor que en otras poblaciones de enfermos crónicos. En el caso de la depresión, cerca de la mitad de los pacientes tenía sintomatología depresiva, incluso cuando con el CDI se dejaban de tener en cuenta los síntomas somáticos que pueden deberse a enfermedad física y/o efecto del tratamiento. En nuestro estudio la intensidad de la patología asociada (índice de comorbilidad) y sobre todo la severidad de la sintomatología «residual» se asociaron con la presencia de depresión. Sacks y cols.5 encuentran que en pacientes en diálisis, al igual que en otras enfermedades crónicas 26, la severidad de la depresión (estimada por el CDI) se relaciona más estrechamente con la «percepción subjetiva de la enfermedad» que con su «severidad objetiva». En un reciente estudio realizado en pacientes con IRC moderada 27, la depresión (medida por CDI), la percepción de enfermedad y la calidad de vida aparecían significativamente intercorrelacionadas, lo que indica que incluso en esas fases de la IRC una mayor percepción de enfermedad se asocia a mayores niveles de depresión y peor calidad de vida. Al igual que en estudios previos 28, la salud percibida por nuestros pacientes (medida con el NHP) estaba deteriorada, especialmente en las dimensiones «energía» y «sueño» (datos no mostrados). Los pacientes de más edad, con mayor comorbilidad, que tomaban más medicamentos, que tenían un mayor grado de malestar inducido por los síntomas y que padecían mayores niveles de ansiedad/depresión presentaban un mayor grado de afectación de su salud percibida. No obstante, de todas las variables analizadas, sólo los trastornos emocionales se asociaron de forma independiente a la puntuación total del NHP. En la figura 1 se representa una hipótesis de las interrelaciones entre los síntomas, las alteraciones emocionales y la salud percibida (los coeficientes de correlación entre las variables eran en todos los casos > 0,4; p < 0,001). Las flechas de dos puntas representan relaciones de doble dirección y la línea de puntos indica que aunque existía una asociación entre la DSKDQ y la puntuación global del NHP, ésta no alcanzó significación estadística en el análisis multivariante. La capacidad para predecir ansiedad y/o depresión de una puntuación elevada en la dimensión re198 SÍNTOMAS (DSKDQ) ANSIEDAD (AE/AR) DEPRESIÓN (BDI/CDI) SALUD PERCIBIDA (NHP) Fig. 1.--Interrelaciones entre síntomas, alteraciones emocionales y salud percibida. DSKDQ: Dimensión síntomas del KDQ; AE: Ansiedad Estado; AR: Ansiedad Rasgo; BDI: Beck Depression Inventory; CDI Cognitive Depression Index; NHP: Nottingham Health Profile. Explicación en el texto. acciones emocionales del NHP parece justificar su uso en clínica como método de detección de dichos trastornos, al igual que ocurría con la dimensión «salud mental» del SF-36 en el estudio de P. DeOreo 29. El punto de corte se eligió por estar cercano a la mediana de las puntuaciones de los pacientes con niveles patológicos de Ansiedad Estado y depresión (CDI); no se realizó un análisis más detallado del mismo al ser una muestra pequeña y por no ser objetivo del estudio. Este estudio tiene varias limitaciones. Por un lado la muestra es pequeña y bastante homogénea en sus características sociodemográficas y clínicas lo que impide establecer el posible papel jugado por algunas de ellas, como el estado civil y el apoyo social 7, 22, y por tanto extraer conclusiones generalizables. Por otro lado, diversos autores han cuestionado 22, 30 la fiabilidad de los cuestionarios usados para el diagnóstico de los trastornos emocionales en este tipo de pacientes; en cualquier caso el empleo de cuestionarios más precisos que permiten profundizar en diversos aspectos de la personalidad del paciente, como el Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), resulta inviable en la práctica clínica dada su extensión. El uso de una puntuación agregada para los síntomas, si bien tiene las ventajas antes apuntadas, impide saber por un lado cuales son los síntomas específicos del paciente y por otro si una puntuación alta se debe a unos pocos síntomas severos o a bastantes más síntomas pero de menor severidad; precisamente estos hechos podrían oscurecer la asociación de los síntomas con algunas de las variables estudiadas. En resumen, los enfermos en HD presentan con frecuencia trastornos emocionales adaptativos mix- SÍNTOMAS Y TRASTORNOS EMOCIONALES EN DIÁLISIS tos: ansiedad/depresión 30, 31, que parecen depender sobre todo de la percepción o interpretación cognitiva que hacen de su enfermedad, lo que posiblemente se deba en parte a la magnitud del malestar inducido por los síntomas que padecen. Por otra parte es posible que la presencia de ansiedad y/o depresión haga que los pacientes se quejen de mayores niveles de malestar. La importante repercusión de los trastornos emocionales sobre el bienestar de los pacientes, así como su posible influencia sobre la supervivencia 8-11 hacen imprescindible su abordaje diagnóstico y terapéutico. Un buen apoyo médico y de enfermería, el empleo de técnicas de relajación y cognitivo-conductuales, el uso juicioso de ansiolíticos y antidepresivos, así como la consulta en caso necesario con un psicólogo o psiquiatra experto en el manejo de este tipo de pacientes, puede contribuir de forma significativa a mejorar su bienestar y quizás a prolongar su supervivencia 7, 11, 30, 31. AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen a las enfermeras de diálisis Sonia Velasco, Rosario Álvarez y Marta San Juan, así como a los profesores (Almudena García Alonso y Antolín Yagüe Mariñas) y alumnos de la Facultad de Psicología de la Universidad SEK de Segovia, su colaboración en el diseño y realización de este trabajo. BIBLIOGRAFÍA 1. 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