Las complicaciones no infecciosas son comunes en la diálisis peritoneal, y con frecuencia requieren de pruebas de imagen para el diagnóstico y la evaluación. La peritoneografía por tomografía computarizada (TC) es una modalidad de TC en la que, antes de la obtención de imágenes, se instila contraste radiológico en el peritoneo mezclado con la solución de diálisis. La TC-peritoneografía es una prueba sencilla, rápida y accesible, y por ello con una rentabilidad diagnóstica elevada, especialmente en el caso de fugas y hernias.
Presentamos nuestra experiencia y resultados con la TC-peritoneografía a lo largo de 10 años. Confirmamos la utilidad de la TC-peritoneografía para el diagnóstico de muchas de las complicaciones no infecciosas en la diálisis peritoneal, especialmente en casos de fuga de dializado o hernias.
Non-infectious complications are common in Peritoneal Dialysis, and usually require imaging tests for diagnosis and evaluation. Computerized tomography (CT)-peritoneography is a CT modality in which, before imaging, radiological contrast is instilled into the peritoneum mixed with the dialysis solution. CT-peritoneography is a simple, fast and accessible test, with a higher diagnostic yield than other more modern imaging techniques, especially in the case of leaks and hernias. We present our experience and results with CT-peritoneography over 10 years. We conclude that CT-peritoneography is the technique of choice for the diagnosis of many of the non-infectious complications in Peritoneal Dialysis, especially in cases of dialysate leakage or hernias.
La diálisis peritoneal (DP) es una modalidad de tratamiento renal sustitutivo, en la que se infunde en la cavidad peritoneal una solución de dializado que recogerá los solutos nocivos filtrados por el peritoneo, que actúa como membrana dializante. El aumento de la presión intraabdominal puede provocar la aparición de hernias y fugas del dializado a través de orificios o puntos débiles de la cavidad peritoneal1–4.
La tomografía computarizada (TC)-peritoneografía es una modalidad de TC en la que, antes de la toma de imágenes, se instila contraste radiológico en el peritoneo a través del catéter de diálisis5. Esta técnica es sencilla, rápida y accesible, con una rentabilidad diagnóstica superior a la TC convencional para identificar pequeños defectos de la cavidad peritoneal, y permite diferenciar entre fuga y hernia facilitando la decisión terapéutica.
Presentamos nuestra experiencia con la TC-peritoneografía.
Material y métodosSe revisaron retrospectivamente las TC-peritoneografías realizadas en pacientes en DP durante los últimos 10 años. Se registraron edad, sexo, motivo de realización de la TC-peritoneografía, tiempo en DP en el momento de realizar la prueba, y hallazgos radiológicos.
El procedimiento se realiza como sigue:
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Tras concertar con el servicio de Radiología la realización de la prueba, se realiza en la Unidad de DP un intercambio peritoneal convencional.
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A una bolsa de 2L de dializado con glucosa al 1,5% se le añaden 100cm3 de contraste radiológico, hipoosmolar no iónico. Los tipos de contraste utilizados en nuestro centro fueron iohexol e iodixanol.
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Después de vaciar completamente la cavidad peritoneal, se infunde ese dializado con contraste, en cantidad similar o algo superior al volumen habitualmente utilizado por el paciente.
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Al terminar el intercambio se le indica al paciente que se mueva, se tumbe y camine para permitir la distribución del dializado por la cavidad abdominal. A continuación, se realiza la TC-peritoneografía, en decúbito supino, incluyendo en el estudio la zona genital y las cúpulas diafragmáticas.
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Una vez realizada la prueba radiológica, se drena inmediatamente el contenido peritoneal.
Se revisaron 10 TC-peritoneografías realizadas a 10 pacientes en DP entre enero de 2015 y diciembre de 2024 (tabla 1). Seis pacientes eran varones y 4 eran mujeres, con una media de edad de 62,5 años (44-80), y un tiempo medio de permanencia en DP en el momento de la realización de la prueba de 5,2 meses (1 semana-18 meses).
Características de los pacientes
| Sexo /edad | Tiempo en DP | Problema | Hallazgo radiológico | Tratamiento (tto) | Evolución |
|---|---|---|---|---|---|
| M - 48 | 5 meses | Fallo de UF | No se ve punto de fuga | Intento conservador | Pasa a HD |
| H - 80 | 1 semana | Fallo de UF | Hidrotórax | Rechaza tto | Pasa a HD |
| H - 44 | 4 meses | Edema genital | Fuga de dializado | Cirugía | Sigue en DP |
| M - 63 | 2 meses | Bultoma abdominal | Hernia | Conservador | Sigue en DP |
| H - 77 | 1 mes | Edema genital | Hernias bilaterales | Cirugía | Sigue en DP |
| H - 75 | 2 meses | Edema genital | Fuga de dializado | Cirugía | Sigue en DP |
| H - 67 | 1 mes | Bultoma abdominal | No se ve punto de fuga | Conservador | Sigue en DP |
| H - 53 | 18 meses | Edema genital | Fuga de dializado | Conservador | Sigue en DP |
| M - 58 | 6 meses | Bultoma abdominal | Fuga de dializado | Rechaza tto | Pasa a HD |
| M - 61 | 11 meses | Bultoma abdominal | Hernia | Conservador | Sigue en DP |
DP: diálisis peritoneal; UF: ultrafiltración; HD: hemodiálisis.
El motivo para la realización de las TC-peritoneografías fue mayoritariamente descartar hernias y fugas de dializado. Clínicamente los pacientes presentaban 4 edemas genitales, 4 bultomas abdominales y 2 defectos de ultrafiltración.
El tiempo medio de deambulación desde la infusión del dializado con contraste hasta la realización de la TC-peritoneografía fue de 30 minutos, y la duración de la prueba radiológica fue inferior a 5 minutos.
Dos de los bultomas abdominales se identificaron como hernias (fig. 1A), otro como fuga de dializado por el punto de entrada del catéter (fig. 1B), y en el cuarto no se visualizó el punto de fuga. Los casos de edema genital se identificaron como fuga de dializado en 3 ocasiones (figs. 1C y D) y como hernias inguinales en el cuarto (fig. 1E). En uno de los casos de defecto de ultrafiltración no se pudo confirmar un punto de fuga de dializado, y en el otro se demostró una comunicación pleuroperitoneal (fig. 1F).
A: Bultoma abdominal debido a hernia (flecha). B: Fuga de dializado por el trayecto subcutáneo. C: Fuga de dializado por persistencia de conducto processus vaginalis. D: Fuga de dializado por disección de planos a partir de pequeño punto de fuga (flecha). E: Edema genital por hernias bilaterales (flechas).F: Fallo de ultrafiltrafiltración por fuga peritoneo pleural (flecha=punto de fuga) (estrella=derrame pleural).
Ningún paciente sufrió reacciones adversas inmediatas tras la infusión del contraste. Tampoco se apreció posteriormente en ninguno de ellos cambios en el comportamiento de transporte peritoneal.
Cinco pacientes fueron tratados de forma conservadora (reducción de volúmenes de los intercambios con/sin cambio a diálisis automatizada), y 3 pacientes recibieron tratamiento quirúrgico reparador. Todos ellos pudieron continuar en DP. Los 2 pacientes restantes, ambos con fallo de ultrafiltración, se transfirieron a hemodiálisis por decisión propia.
DiscusiónLas complicaciones no infecciosas son relativamente frecuentes en DP. Entre ellas, las hernias y las fugas de dializado se presentan en el 4-25% de los pacientes, favorecidas por el aumento de la presión intraperitoneal1–4.
Los puntos herniarios más frecuentes son el umbilical, el canal inguinal, o incisiones quirúrgicas previas. Las fugas de dializado pueden ocurrir en cualquier punto donde se haya perdido la integridad de la pared peritoneal, siendo más frecuentes en el canal inguinal por persistencia del processus vaginalis, en el punto de entrada del catéter en la cavidad peritoneal, y en la cara anterior del abdomen.
En ocasiones no resulta fácil el diagnóstico y localización de la fuga de dializado, que puede no ser evidente, aunque debe sospecharse ante una reducción de la ultrafiltración habitual6. Por otra parte, tampoco el diagnóstico diferencial ante un edema genital es fácil, ya que puede deberse a la infiltración de planos fasciales por fuga de dializado o a la persistencia del processus vaginalis7.
El diagnóstico y localización precisa es crucial para el manejo terapéutico de los pacientes. Sin embargo, los puntos de fuga pueden ser muy pequeños y no apreciables en una TC convencional, o en una gammagrafía peritoneal.
La mezcla de contraste radiológico con la solución de dializado se utiliza con fines diagnósticos desde los años 807–9. A diferencia de los usados entonces, los contrastes más utilizados actualmente para la TC-peritoneografía son hipo- o isoosmolares, no iónicos, y con concentraciones de 270-300mg/ml5. La mezcla de estos contrastes con la solución de diálisis es estable10, y no se ha demostrado que esta vía de administración provoque cambios en la función dialítica del peritoneo11.
Los contrastes utilizados en nuestro caso fueron los aportados en cada momento por el servicio de Radiología. Se diferencian en su osmolaridad y cantidad de iodo (mayor en el iohexol), pero no hemos apreciado que ninguno fuera superior en cuanto a la calidad de las imágenes obtenidas.
Se prefiere usar dializado con concentración al 1,5% de glucosa, con el menor poder de ultrafiltración, para no aumentar la nefrotoxicidad del contraste. Se han reseñado posologías de 1ml/kg de contraste por cada 30ml/kg de dializado8,12, aunque la adicción de un volumen fijo de 100cm3 de contraste a una bolsa de 2l de dializado simplifica el procedimiento5,10. La dilución del contraste en el dializado, y la corta exposición (ya que se drena tras la realización de la prueba radiológica), reduce significativamente la nefrotoxicidad en comparación con la administración de contraste intravenoso.
La TC-peritoneografía ofrece una mejor rentabilidad diagnóstica que otras técnicas de imagen alternativas como la TC convencional, la resonancia magnética o la gammagrafía peritoneal. La gammagrafía no está disponible en muchos centros, la captación de sus imágenes dura varias horas, y aunque puede confirmar el diagnóstico, no permite afinar anatómicamente el punto de fuga o herniario12,13. La resonancia magnética con contraste intraperitoneal ofrece una resolución similar a la TC-peritoneografía, sin recibir radiación, pero esta técnica tiene las limitaciones de su accesibilidad (no disponible en muchos centros, contraindicada en pacientes con dispositivos metálicos), la duración del procedimiento y su coste económico14,15.
Por el contrario, la realización de la TC-peritoneografía consume poco tiempo, no requiere que el paciente esté en ayunas, el riesgo de nefrotoxicidad es reducido, y el resultado es inmediato. Además, las técnicas radiológicas de TC actuales, con gran sensibilidad y permitiendo reconstrucciones tridimensionales, facilitan la decisión terapéutica al aportar gran detalle anatómico, necesario sobre todo si se decide una solución quirúrgica.
Las limitaciones de nuestro estudio son el pequeño tamaño muestral y su carácter retrospectivo. Futuros estudios con muestras más grandes podrían valorar comparativamente la sensibilidad de las diferentes técnicas de imagen para el diagnóstico de hernias o fugas de dializado.
Concluimos que, en nuestra experiencia, la TC-peritoneografía es la técnica diagnóstica más útil ante la sospecha clínica de hernias o fugas de dializado.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
