Se realizó un estudio observacional longitudinal, ambispectivo y unicéntrico en la UCR del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada entre el 01/10/2021 y el 30/09/2023. En ausencia de un grupo control independiente, se utilizó un diseño adaptado de series temporales interrumpidas. Este diseño fue seleccionado por razones éticas, ya que retrasar el acceso a la UCR no era justificable. No se realizó un cálculo previo del tamaño muestral, ya que el estudio se diseñó como un análisis de práctica clínica real. Los criterios de derivación a la UCR en nuestro centro incluyen: 1)pacientes con IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida (FEVI<40%) o ligeramente reducida (40-49%) y ERC avanzada (tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] <30ml/min/1,73m2 utilizando la fórmula de estimación CKD-EPIcr); 2)pacientes con IC y congestión refractaria con TFGe <60ml/min/1,73m2, y 3)pacientes con enfermedad cardiorrenal en TRS con IC FEVI reducida que requieran optimización cardiológica para su inclusión en lista de espera de trasplante renal, cardíaco o combinado. Para homogeneizar la muestra, en este estudio se incluyeron pacientes que cumplían el primer criterio, debido a que representan pacientes con indicación clara de GDMT para IC con escasa representación en ensayos clínicos debido a su TFGe. Se excluyeron a aquellos bajo TRS al inicio del seguimiento. El tiempo de seguimiento en la UCR definido para cada paciente fue de 1año.

Se recogieron datos demográficos, clínicos, analíticos y terapéuticos en la visita inicial, a intervalos de 3meses y al año. La triple terapia se definió como el tratamiento con betabloqueantes (BB), inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (ISRAA) o inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) de forma concomitante en línea con las recomendaciones de las Guías ESC 20169 y 202110. La cuádruple terapia, según la Guía ESC 202110, consistía en la triple terapia junto con el uso de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo2 (ISGLT2). Los eventos clínicos de interés incluyeron la mortalidad por todas las causas durante el seguimiento, así como las visitas al servicio de urgencias y las hospitalizaciones, ambas por causa CV. Se contempló un seguimiento prospectivo de 12meses desde la inclusión en la UCR, y para el periodo control se recopilaron de forma retrospectiva los datos asistenciales correspondientes a los 12meses previos. Se definió causa CV como IC descompensada, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, arritmias, enfermedad vascular periférica y eventos renales secundarios a causa CV. Se incluyeron todos los eventos clínicos registrados en la cohorte, independientemente de su evolución durante el seguimiento. La progresión de la ERC se evaluó mediante la pendiente de progresión de la TFGe, siguiendo la definición del documento de consenso de la Sociedad Española de Nefrología11. Este estudio cumplió con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de ética del centro participante (SICEIA-2024-000589). Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes incluidos.

Por cada paciente, el coste económico total se estimó a partir del consumo de recursos sanitarios asociados a la actividad asistencial hospitalaria (visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones) en los dos periodos analizados. Tanto los costes de urgencias como los de hospitalización se obtuvieron del sistema de Contabilidad Analítica de Gestión (COAN) de nuestro centro. El coste promedio de una visita a urgencias en nuestro hospital durante el año 2023 fue de 193,4€. Para los costes de hospitalización, se ha tenido en cuenta el coste promedio diario por estancia hospitalaria, el cual varía en función de la Unidad de Gestión Clínica (UGC) responsable del ingreso. Estos costes incluyen tanto costes directos (atención médica, pruebas diagnósticas, tratamiento recibido y alojamiento en la habitación) como indirectos (infraestructura hospitalaria, costes de gestión administrativa y mantenimiento). Para el cálculo del coste total en cada uno de los periodos analizados, se multiplicó el número total de días de hospitalización a cargo de cada UGC por el coste promedio diario correspondiente y se sumó el coste total, calculado de forma análoga, para las visitas a urgencias.

Se realizó un análisis estadístico descriptivo de las variables cuantitativas mediante medidas de tendencia central y dispersión, y frecuencias absolutas y relativas para las cualitativas. Para estudiar la evolución de datos analíticos se llevó a cabo un modelo de efectos mixtos lineales, donde el componente de efectos fijos fue el tiempo. Se realizaron comparaciones por pares de las medias marginales estimadas para la variable tiempo. La comparación de la proporción para las variables de tratamiento a lo largo del seguimiento se realizó mediante el test de Cochran. Por último, se llevó a cabo una comparación de las visitas a urgencias y hospitalizaciones mediante el test de Wilcoxon para muestras dependientes. Los cálculos se realizaron utilizando el programa estadístico STATA, versión 16.

Se incluyeron un total de 55 pacientes (edad media 73,9±8,6años; 78% varones). Las características generales de la población de estudio en el momento de la inclusión en la UCR se describen en la tabla 1. El 56,4% presentan una edad ≥75años. La FEVI media basal fue de 40,1±9,3%, ≤40% en el 70,9% de los pacientes. La TFGe media basal fue de 22,3±7,61ml/min/1,73m2.

Los porcentajes de prescripción de ISRAA/ARNI, ARM, ISGLT2 y BB previa a la inclusión en la UCR eran del 75,7%, del 51,3%, del 59,5% y del 94,6%, respectivamente. La proporción de pacientes con triple y cuádruple terapia era del 45,95% y del 27,03%. Se registró un incremento significativo en la prescripción de ARM e ISGLT2 desde el 9.° (p=0,025) y el 3er mes (p=0,028), respectivamente. En consecuencia, observamos un aumento significativo en el número de pacientes recibiendo tanto triple (+10,81%, p=0,049) como cuádruple terapia (+24,32%, p=0,001) (fig. 1A). Ningún paciente discontinuó el ARM por hiperpotasemia, con un aumento en la prescripción de quelantes de potasio. No se observaron cambios significativos desde el inicio hasta el primer año en la TFGe (coeficiente −1,4; IC95%: −3,5 a 0,64; p=0,17) ni en los valores de creatinina (coeficiente 0,1; IC95%: −0,07 a 0,28; p=0,24), suponiendo un enlentecimiento en la curva de progresión de la ERC. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en la concentración sérica de potasio entre los pacientes que recibieron triple o cuádruple terapia en diferentes momentos del estudio (tabla 2).

Figura 1.

A)Porcentaje de pacientes con el tratamiento basado en la evidencia para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) previamente a la inclusión en la UCR (pre-UCR) como en la visita inicial (0m), a intervalos de 3meses y al año. B)Comparación del número total de visitas a urgencias y hospitalizaciones por causa CV en el año previo a la UCR y durante el año de seguimiento desglosado según cuádruple terapia. Las diferencias estadísticas significativas se muestran con sus valores p correspondientes.

ARA2: antagonista del receptor de angiotensina2; ARM: antagonista del receptor mineralocorticoideo; BB: betabloqueante; cuádrupleT: cuádruple terapia; CV: cardiovascular; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ISGLT2: inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo2; ns: no significación estadística.

(0.38MB).

Durante el año de seguimiento 9 pacientes fallecieron (7 por causa CV, 1 por causa oncológica y 1 por causa digestiva) y 3 iniciaron TRS: uno optó por HD, mientras que los otros dos comenzaron con DP, aunque uno requirió transferencia posterior a HD debido a complicaciones relacionadas con el catéter peritoneal. En todos los casos, el inicio de la TRS estuvo motivado por congestión refractaria.

En términos asistenciales, se produjo un descenso del 65% en el número total de visitas a urgencias por causa CV (63 en el periodo anual previo a la inclusión en la UCR frente a 22 en el año de seguimiento; p=0,0001), del 60,5% en el número total de hospitalizaciones por causa CV (43 vs 17; p=0,0015) y del 33% en el número total de días de hospitalización (464 vs 311). El uso de cuádruple terapia se asoció con un descenso significativo tanto de las visitas a urgencias (35 vs 15; p=0,02) como de las hospitalizaciones (27 vs 9; p=0,011), efecto no observado en pacientes sin los cuatro fármacos prescritos concomitantemente, en los cuales solo se objetivó una reducción significativa de las visitas a urgencias (28 vs 7; p=0,001) (fig. 1B).

En materia económica, la comparación del coste total de la actividad asistencial hospitalaria, desglosada por el número total de días de estancia en ambos periodos analizados y por UGC, se muestra en la tabla 3, con una reducción del gasto hospitalario total de 699.647,40€. Esto supone un ahorro del 68,83% en el coste total anual de la asistencia hospitalaria (1.016.381,2€ en el año previo a la inclusión en la UCR frente a 316.733,8€ en el año de seguimiento). El coste promedio por paciente en asistencia a urgencias y estancias hospitalarias previo a la UCR fue de 18.479,66€, mientras que en el año posterior este dato descendió a 5.758,8€, lo que representa una reducción promedio de 12.720,86€ por paciente/año. Este descenso del gasto se atribuye preferentemente a la disminución de las hospitalizaciones, especialmente a las estancias en la unidad de cuidados intensivos, que constituye la UGC con mayor consumo de recursos económicos: 8.222,03€ por estancia.

Se trata de un estudio unicéntrico con un tamaño muestral reducido, lo que limita la extrapolación de los resultados. Además, no se realizó un cálculo previo del tamaño muestral y no se dispuso de un grupo control independiente, lo que representa una limitación relevante del diseño. Por otro lado, el análisis de costes no incluye los asociados al funcionamiento de la UCR, la prescripción farmacológica ambulatoria, el uso del hospital de día para medicación parenteral, ni otros costes indirectos incurridos por los pacientes (como pérdida de productividad o desplazamientos). Esta limitación puede haber influido en la estimación del impacto económico total. Por otra parte, se incluyeron todos los eventos clínicos registrados en la cohorte. Si bien esto garantiza una evaluación integral del impacto asistencial y económico, la inclusión de pacientes fallecidos podría haber contribuido a una sobreestimación del ahorro de costes. Por último, los datos del año previo a la inclusión en la UCR fueron recopilados retrospectivamente, decisión motivada por razones éticas.