01. LARGA VIDA 26/3/04 08:55 Página 97 NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 2. 2004 EDITORIAL Larga vida al acceso vascular permanente para hemodiálisis F. Gómez Campderá y J. R. Polo* Servicio de Nefrología y *Unidad de Acceso Vascular. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. INTRODUCCIÓN El tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal terminal (TSIRT) requiere, cuando se planea de forma crónica, la creación previa de un acceso permanente, vascular o peritoneal en función de la técnica de depuración elegida. El shunt externo permitió el tratamiento crónico con hemodiálisis (HD) aunque su supervivencia estaba supeditada a frecuentes complicaciones. La creación de la fístula arterio-venosa (FAV) interna, primeramente en la muñeca y después en el pliegue del codo, supuso un paso definitivo en este tratamiento. Posteriormente y, en caso de imposibilidad de construir FAV autógenas se usaron prótesis arteriovenosas la más usada de las cuales es el politetraflourotetileno (PTFE). Sin embargo la FAV autógena se ha mostrado como el acceso vascular (AV) ideal 1. Las complicaciones de los accesos vasculares, más frecuentes en las prótesis, y sobre todo las trombosis y disfunciones debidas a estenosis venosa por hiperplasia de la íntima, representan hoy día el talón de Aquiles de esta técnica y afectan por igual a jóvenes y viejos 1, diabéticos y no diabéticos. Hasta hace pocos años, otros problemas distrajeron la atención nefrológica sobre los pacientes con IRT; parcialmente resueltos éstos (anemia, osteodistrofia, etc.), y a la vista de la elevada morbilidad y costo que supone el AV, los esfuerzos se han volcado en la disfunción del mismo y como mantenerlo viable sin complicaciones 2, 3. La incidencia del TSIRT crece de forma exponencial y, lo hace a expensas de pacientes ancianos y diabéticos, que tienen una importante morbilidad vascular 4 y que, de alguna forma, han obligado a emplear como permanentes AV transitorios (catéteres). Correspondencia: Dr. Fco. Gómez Campderá Servicio de Nefrología H.G.U. Gregorio Marañón Dr. Esquerdo, 46 28007 Madrid El acceso transitorio se limita a: pacientes agudos, pacientes crónicos sin AV utilizable y que requieren hemodiálisis (HD) por vía temporal hasta la maduración o creación de uno nuevo y finalmente, pacientes en cualquier técnica de diálisis que requieren acceso temporal por fracaso de la vía habitual. Actualmente el acceso transitorio habitual es transvenoso a nivel central: femoral, subclavia, yugular, etcétera. Estos catéteres centrales proporcionan un acceso aceptable e inmediato para HD, pero su permanencia es corta y no exenta de complicaciones. La principal es el desarrollo de una estenosis venosa central, más frecuente en los implantados en subclavia que en yugular interna y que condiciona la consecución de un acceso permanente 5-7. La infección es otro de los mayores problemas, responsable de una importante morbi-mortalidad 8. El AV en los pacientes incidentes, condiciona el AV permanente y así mismo el AV en los pacientes prevalentes, cuando se analiza éste en un corte transversal 9. Son necesarias más investigaciones para mejorar la función de los catéteres, aumentar su tiempo de permanencia, disminuir el índice de complicaciones y, en cualquier caso, no complicar la consecución de un acceso permanente. En esta editorial vamos a considerar los principales factores que influyen en la consecución y duración de un AV permanente. CONSECUENCIAS DEL ESTUDIO DOPPS El estudio DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study), planteado para comparar el uso y supervivencia del AV entre Europa (EUR) y Estados Unidos (EU) se basó en los datos recogidos sobre más de 6.400 pacientes, pertenecientes a 145 unidades de EU y 191 de 5 países europeos (Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido). Los resultados mostraban unas diferencias significativas a favor de EUR 10. Un 25% de los pacientes europeos 97 01. LARGA VIDA 26/3/04 08:55 Página 98 F. GÓMEZ CAMPDERÁ y J. R. POLO iniciaban HD sin AV permanente frente al 46% de EU y de los pacientes incidentes había una clara diferencia entre los pacientes de EUR y EU en cuanto a la frecuencia de FAV (66% vs 15%), catéteres (31% vs 60%) e injertos (2% vs 24%). En cuanto a los pacientes prevalentes, un 80% de los pacientes europeos se dializaban mediante una FAV frente a un 24% de los americanos. La existencia de una FAV se correlacionaba con la edad, sexo masculino, índice de masa mascular, etiología no diabética y la existencia de arteriosclerosis. La referencia al nefrólogo era así mismo significativa entre ambas poblaciones el 84% de los pacientes de EUR habían sido controlados por un nefrólogo más de 30 días frente aun 74% de los de EU. La conclusión del estudio era que, existían diferencias importantes entre ambas poblaciones, condicionadas especialmente por las disponibilidades de cada población (referencia al nefrólogo y al cirujano). TIPOS DE AV PERMANENTE La existencia de un lecho vascular intacto es un requisito previo para la creación del AV ideal. Por esto, son factores que lo cuestionan, los presentes cada vez más frecuentemente en la población que inicia TSIRT como son: edad, sexo, diabetes, dislipemia, HTA, obesidad, etc. Estos mismos factores van a condicionar, no sólo la creación del primer AV, sino además su maduración y su funcionalismo a corto y largo plazo. Por este motivo es esencial preservar las venas de un paciente renal crónico, evitando las venoclisis y utilizando en caso necesario las venas del dorso de la mano. Como cualquier catéter transvenoso para diálisis puede ocasionar una estenosis en la vena en la que se implanta, es importante limitar su empleo y si este ha tenido lugar, documentar sus localizaciones para descartar una estenosis y elegir otra extremidad para la construcción del AV. En realidad un paciente con necesidad inmediata de diálisis y un catéter temporal, debería ser considerado una urgencia quirúrgica y realizarse un acceso definitivo en un plazo menor de una semana. La vía femoral debería ser elegida en un primer lugar (se ha demostrado que tiene las mismas complicaciones que la intratorácica y que el paciente puede ser tratado ambulatoriamente)11. En estos pacientes con diálisis temporal por catéter, que deberían ser una excepción, el AV debería ser considerado en razón del lecho vascular. Si las venas antebraquiales son buenas se deberá realizar una FAV nativa. Si son de tamaño límite y el tiem98 po de maduración se estima en varias semanas o incluso meses, las complicaciones del catéter temporal deberían ser valoradas contras las ocasionadas a medio plazo por una prótesis de PTFE que puede ser utilizada en un par de semanas y limitan a este tiempo el uso de catéteres. El abordaje del AV con tiempo, de primera elección y por cirujanos con experiencia es otro factor fundamental en la consecuención del AV ideal. El estudio con doppler color del calibre de las venas puede ser de gran utilidad en pacientes obesos o de difícil visualización de las venas con un simple torniquete. La realización de flebografía bilateral con visualización de venas intratorácicas es obligada en pacientes con: cualquier catéter previo yugular o subclavio, marcapasos, cirugía torácica o fractura clavicular previa. La lógica obliga a iniciar la creación del AV lo más distalmente posible que se pueda, para aprovechar el lecho vascular e ir recurriendo a territorios proximales a medida que fallen o se agoten éstos. La secuencia lógica es la siguiente 12: 1. FAV autólogas. A corto y largo plazo se ha mostrado como el AV ideal. Sin embargo, es el AV que requiere generalmente un mayor período de maduración, especialmente en mujeres, por lo que su creación debe planearse con suficiente tiempo y, requiere un exquisito cuidado previo por los vasos en los potenciales candidatos y una cuidadosa evaluación preoperatoria por el equipo quirúrgico. Con estos requisitos son también el mejor AV en el anciano 13. Las posibilidades que deben valorarse a largo plazo y con preferencia por los AV distales son: a) Radiocefálicas. Es el AV ideal que condiciona el futuro del paciente en HD. Existen dos posibilidades anatómicas: tabaquera anatómica o tercio distal del antebrazo. Las ventajas de la primera es que permite ahorrar unos cm importantes y, que en caso de malfunción puede reconvertirse en una nueva FAV proximal, con vasos ya dilatados. b) En fosa antecubital (pliegue del codo). Posibilidades anatómicas: húmero-basílica latero-lateral o término-lateral con transposición subcutánea y húmero-cefálica. 2) Prótesis o injertos. Inicialmente el agotamiento de los recursos vasculares para conseguir un AV permanente y duradero y, posteriormente las condiciones de los pacientes que son incluidos en diálisis (ancianos, diabéticos, trasplantados de otros órganos o renales que reinician diálisis) y que presentan un capital vascular inadecuado para la realización de una FAV autóloga, justifican el empleo de prótesis vasculares, cuya frecuencia ha aumentado de forma espectacular, especialmente en EU 01. LARGA VIDA 26/3/04 08:55 Página 99 ACCESO VASCULAR PERMANENTE como muestra el estudio DOPPS. Las potenciales posiciones anatómicas de estas prótesis son: en miembro superior: rectas en antebrazo entre arteria radial y vena antecubital y curvas entre la arteria humeral y las venas basílica o cefálica, y en el brazo, entre la arteria humeral y la vena axilar o yugular. Si se usa las venas del pliegue del codo para la construcción de fístulas autólogas a este nivel, la prótesis más usada será la humeroaxilar que debe ser colocada muy superficial y con una amplia curva hacia la parte externa del brazo para facilitar su punción. En caso de agotamiento o trombosis de injertos previos, se pueden intentar injertos axilo-axilares, femoro-femorales o axilo-femorales. En cualquier caso su realización depende del lecho vascular y de la imaginación del cirujano, pueden realizarse la mayoría de ellos de forma ambulatoria aunque requieren al menos dos semanas para la primera punción. Las complicaciones son frecuentes y su supervivencia a largo plazo, depende fundamentalmente de la detección y tratamiento de éstas. 3) Catéteres permanentes. Aunque se han empleado como AV de duración intermedia, en espera de la maduración de un AV permanente, la posibilidad de estenosis que impidan las construcción de una FAV desaconseja su uso rutinario y por meses. Además, proporcionan flujos sanguíneos inferiores, sus complicaciones son frecuentes y su supervivencia más corta, con frecuentes ingresos y elevados costos 3. Sus reales indicaciones son: imposibilidad de otro acceso, corta esperanza de vida (tumores, severo deterioro biológico, etc.) y cardiopatía severa con baja fracción de eyección ventricular que desaconseje sobrecarga del corazón derecho. RESULTADOS AV autólogas y prótesis consiguen diferentes flujos sanguíneos, por lo que sufren distintas condiciones hemodinámicas, lo que tiene consecuencias en la monitorización y así mismo en la incidencia de complicaciones, mayores en las prótesis, especialmente la estenosis, trombosis e infección. Si el flujo sanguíneo inicial en la arteria radial es de 20 a 40 ml/min, aumenta a 200 a 300 ml/min tras la creación de la fístula y, después del período de maduración puede alcanzar de 600 a 1.200 ml/min. En las prótesis pueden obtenerse flujos sanguíneos de hasta 3.000 ml/min 14. AV autólogos se mantienen permeables con flujos < 600 ml/m que permiten diálisis adecuadas con pocos signos premonitorios de trombosis 15. El AV es la principal causa de morbilidad de los pacientes en TSIRT, representando entre el 20 y el 33% del coste total del tratamiento 16. Las autólogas tienen una menor incidencia de estenosis, trombosis e infecciones que las prótesis. La supervivencia a largo plazo de las autólogas es superior al de las prótesis 17 (tabla I) y las discrepancias observadas en algunas series se explican por la no exclusión de los fallos precoces de las primeras (trombosis precoz o falta de maduración) 2. En este sentido las guías DOOI para el AV recomiendan crear al menos un AV autólogo en el 50% de los pacientes incidentes 18. Con esta estrategia se espera alcanzar que un 40% de los pacientes prevalentes se dializen mediante un AV autólogo. COMPLICACIONES La preocupación inicial por las venas se ha invertido, con el impacto que la edad y la diabetes Tabla I. Tasa de supervivencia (%) secundaria* en diferentes series Tipo de AV Autólogas Radiocefálica HGUGM Bracquio-cefálica HGUGM Prótesis PTFE HGUGM 6-8 mm prótesis PTFE humeroaxilar Número 2.546 730* 403 222* 764 157*** 4d 88-97 1 56-85 95 74-93 96 58-91 97 2 75-80 85 63 85 59-89 91 3 42-72 76 80 72 40-87 80 4 65 48-86 5a 30-76 70 53 56 47-84 72 Supervivencia secundaria = porcentaje de AV funcionantes desde su creación hasta su último fallo, incluidas todas las técnicas de rescate. Tomado de 17. *Polo JR y cols. Nefrología 13: 313-319, 1993. **Polo JR y cols. Am J Kidney Dis 33: 904-909, 1999. ***Polo JR y cols.: Artificial Organs 19: 1181-1184, 1995. 99 01. LARGA VIDA 26/3/04 08:55 Página 100 F. GÓMEZ CAMPDERÁ y J. R. POLO tienen, sobre la circulación arterial periférica 4. La hemodinámica del AV tiene importantes implicaciones en su maduración y en el desarrollo de la hiperplasia miointimal y de la neoíntima en las prótesis, por lo que es, parcialmente, responsable de alguna de sus complicaciones 19. El problema no es sólo el calibre de la arteria sino la calidad de la pared arterial, por lo que es necesario profundizar en sus mecanismos para encontrar la causa de los fallos precoces en los AV antólogos 20. El problema de la estenosis-trombosis es la hiperplasia miointimal. Las principales complicaciones oclusivas son la disfunción secundaria a la estenosis por hiperplasia intimal y la trombosis, tanto en las autólogas, en las fístulas radiocefálicas en la zona perianastomótica, como en las prótesis generalmente en la unión prótesis vena. Sin embargo, el riesgo de trombosis es el doble en las prótesis, particularmente si las FAV autólogas han tenido un período de maduración mayor de 30 días y no han fallado precozmente, y más del 80% de los episodios de trombosis se asocian a una estenosis hemodinámicamente significativa 21. Entre las complicaciones no oclusivas, menos frecuentes, están: las dilataciones aneurismáticas, el síndrome de robo y el de hipertenisón venosa, las hemorragias postpunción y las infecciones, especialmente en las prótesis. Las infecciones son después de la trombosis, la complicación más frecuente de las prótesis y se acompañan de una elevada morbi-mortalidad, siendo responsables del 48 al 73% de los episodios de bacteriemia en los pacientes en HD 6. MONITORIZACIÓN La vigilancia periódica del AV, permite detectar y tratar precozmente lesiones potencialmente responsables de una disfunción del AV y, que si no se corrigen pueden dar lugar a su trombosis. Malfunción y trombosis son muchas veces parte de un espectro que se va desarrollando con el tiempo en función del grado de estenosis. Distintos son los métodos de monitorización y algunos se obtienen de forma iterativa en las sesiones de HD 22. Aunque tiene sus limitaciones 1, 22, 23, son un campo de investigación creciente y deberían ser rutina en todas las unidades de HD. No son excluyentes, dependiendo su utilización de su complejidad y coste (tabla II). Los más habituales son: a) Clínicos. Evidentes en caso de trombosis (ausencia de thrill y soplo, dilatación preestenótica, colapso de la línea arterial, etc.), lo son menos en caso de estenosis menos severas. 100 Tabla II. Métodos de monitorización Test Presión venosa Estática (intraAV) Dinámica Recirculación Medida directa del flujo sanguíneo Infusión de isótopos Técnicas de dilución Térmica Hb Ultrasonidos intraAV (transonic) Dopler color Angiografía con resonancia magnética Fistulografía (vía venosa o arterial) Adaptado de 20. Riesgo Ninguno Ninguno Ninguno Bajo Bajo Costo Bajo Muy bajo Muy bajo Moderado Bajo Ninguno Bajo Moderado Moderado Elevado Moderado b) Mediciones indirectas del flujo del acceso. Sugieren una malfunción, pueden obtenerse iterativamente durante las sesiones de HD y, requieren una protocolización para valorar sus resultados (calibre de las agujas, flujo sanguíneo, líneas y superficie del dializador). Los más utilizados y que sugieren una disfunción son: * Flujo sanguíneo obtenido en diálisis: menor de 300 ml/min si se trate de autóloga o menor de 600 ml/min si se trata de prótesis. * Presión intra AV estática progresivamente elevada. * Presión venosa dinámica de retorno > 150 mmHg en autólogas y > 200 mmHg en prótesis con flujos de 300 ml/min o elevación progresiva en cortos períodos de un mes. * Baja eficacia de diálisis. Kt/V < 0,8. * Recirculación > 20%. c) Mediciones directas y del flujo del acceso. Es el método ideal de monitorización por su simpleza, reproductibilidad y objetividad. * Ecografía-doppler. Un método dependiente de la habilidad del operador y no fácilmente enseñable a gran población de personal nefrológico, médicos y enfermeras. *Isótopos, dilución, transonic, etc. Los métodos más empleados son los ultrasonidos por dilución (transonic) y doppler color, con eficacia parecida 24. La técnica empleada debe ser repetida con una frecuencia variada en función del riesgo de cada paciente. Así puede ser trimestral en los AV autólogos de bajo riesgo y puede tener que realizarse mensualmente en pacientes con mayor riesgo como son las prótesis, especialmente si han presentado algún problema previo. 01. LARGA VIDA 26/3/04 08:55 Página 101 ACCESO VASCULAR PERMANENTE La vigilancia del AV puede realizarse por tanto mediante la determinación de la presión venosa, el flujo sanguíneo o ambas conjuntamente 25. La mayoría de estos métodos, especialmente el transonic, pueden ser utilizado por una enfermera durante la diálisis y requieren un período corto de aprendizaje. d) Métodos de imagen. Confirman la estenosis mediante las características del flujo sanguíeo y aportan datos anatómicos sobre su importancia y localización. * Fistulografía. * Ecografía con doppler color. * Angiorresonancia (aún no bien desarrollada). El «gold standard» sigue siendo la fistulografía, fundamental para el diagnóstico precoz de estenosis e indicada así mismo tras un episodio de trombosis para descartar estenosis proximales. La determinación de un exacto mapa vascular permite elegir el mejor método terapéutico. Tiene la ventaja sobre el doppler que permite la visualización de venas intratorácicas. La correcta y precoz corrección de las stenosis, por métodos quirúrgicos o radiológicos permite prevenir la trombosis y por tanto alargar la vida del AV 26, 27. RETOS FUTUROS En base a la evidencia acumulada, el mejor abordaje al AV en la población incidente se debe basar en: a) preservación venosa; b) referencia precoz del potencial candidato a TSIRT al nefrólogo y al cirujano vascular; c) cuidadosa valoración preoperatoria, incluyendo un estudio dippler para planear la mejor localización del primer AV, valorando técnica especiales y así mismo, la calidad del material a utilizar en caso de requerir un injerto; d) monitorización del AV, con especial referencia a su disfunción y/o infección y finalmente e) profundizar en la patogenia de la hiperplasia intimal y en su inhibición farmacológica eficaz 28. CONCLUSIONES El o los AV transitorios condicionan, de alguna forma, el AV definitivo. Por este motivo es primordial, anticipar con tiempo suficiente la creación del primero y tener en cuenta los accesos previos para explorar previamente el árbol vascular en previsión de potenciales complicaciones (estenosis centrales). El mantenimiento debe basarse en unos exquisitos cuidados en el manejo durante la sesión de HD, una evaluación periódica de su función y una detección y corrección precoz de los fallos que se detecten. La preservación del AV debe acompañarse además del tratamiento antitrombótico más adecuado y de la detección y tratamiento de las complicaciones infecciosas. En el futuro del AV para diálisis es un reto nefrológico 29 que debe ser abordado por un equipo multidisciplinar. Finalmente: 1) La vida a largoplazo del AV va a depender del desarrollo de una hiperplasia intimal. Mientras no existan medidas farmacológicas eficaces para prevenirla, su supervivencia va a depender del diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de la estenosis. Algunos estudios preliminares han sugerido la braquiterapia sobre la zona anastomótica como método preventivo de la re-estenosis pero faltan estudios clínicos con largos seguimientos; 2) el método diagnóstico ideal será aquel que permita medir el flujo sanguíneo real del AV y que mejor se correlacione con el doppler color; 3) todas las unidades de diálisis deberían disponer de un sistema de monitorización, cuya frecuencia dependerá del riesgo de cada paciente y, 4) con un adecuado protocolo de vigilancia y tratamiento precoz de la estenosis por hiperplasia intimal se pueden obtener resultados similares a medio plazo (5 años) en fístulas autólogas o en prótesis, aunque en estas últimas se necesitaran entre tres y cuatro veces más procedimientos de reparación que en las fístulas nativas 15. BIBLIOGRAFÍA 1. Hakim R, Himmelfarb: Hemodialysis access failure: a call to action. Kidney Int 54: 1029-1040, 1998. 2. Allon M, Robbin ML: Increasing arteriovenous fistulas in hemodialysis patients: problems and solutions. Kidney Int 62: 1109-1124, 2002. 3. Himmelfarb J, Saab T: Hemodialysis vascular access: emerging concepts. Curr Opin Nephro Hypert 5: 485-491, 1996. 4. Konner K: When insufficient arterial inflow becomes the Achills heel of the a.v. fistula-what are the surgical approaches. Nephrol Dial Transplant 15: 145-147, 2000. 5. Khanna S, Sniderman K, Simons M, Besley M, Uldall R: Superior vena cava stenosis associated with hemodialysis catheters. Am J Kidney Dis 21: 278-281, 1993. 6. Cooper SG: Central venous occlusions and stenoses in hemodialysis patients. Semin Dial 9 (Supl. 1): S51-S53, 1996. 7. Hernández D, Díaz F, Rufino M y cols.: Subclavian vascular access stenosis in dialysis patients: natural history and risk factors. J Am Soc Nephrol 9: 1507-1510, 1998. 8. Nassar GM, Ayus JC: Infectious complications of the hemodialysis access. Kidney Int 60: 1-13, 1001. 9. Rodríguez Hernández JA, López Pedret J y Piera L: El acceso vascular en España: análisis de su distribución, morbilidad y sistemas de monitorización. Nefrología 21: 45-51, 2001. 101 01. LARGA VIDA 26/3/04 08:55 Página 102 F. GÓMEZ CAMPDERÁ y J. R. POLO 10. Pisoni RL, Young EW, Dvkstra DM y cols.: Vascular access use in Europe and the United States: results from the DOPPs. Kidney Tnt 61: 305-316, 2002. 11. Al-Wakeel JS, Milwalli AH, Malik GH, Huraib S, Al-Mohaya S, Abu-Aisha H, Memon N: Dual-lumen femoral vein catheterization as vascular access for hemodialysis-a prospective study. Angiology 49 (7): 557-62, 1998. 12. Polo JR, Echenagusía A: Accesos vasculares para hemodiálisi. En: Tratado de hemodiálisis. Valderrábano F (edit). Editorial Médica JIMS. Barcelona, 1999. Cap. 9. pp. 125-149. 13. Riadao-Cano N, Polo JR, Polo J, Pérez García R, Sánchez M, Gómez Campderá F: Vascular access for dialysis in the elderly. Blood Purif 20: 563-568, 2002. 14. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillon PJ: A prospective study of end-to-side vs side-to-side arteriovenous fistulas for hemodialysis. Br J Surg 71: 640-642, 1984. 15. Strauch BS, O'Connell RS: The role of color doppler flow imaging in the assessment of the hemodialysis vascular access. Semin Dial 8: 142-147, 1995. 16. Feldman HI, Kobrin S, Wasserstin A: Hemodialysis vascular access morbidity. J Am Soc Nephrol 7: 523-535, 1996. 17. Burger H: Long-term outcome of different forms of vascular access. En: Hemodialysis vascular access: practice and problems. Conlon PJ, Schwab SJ, Nicholson ML (edits). Oxford University Press Inc. New York. pp. 52-66, 2000. 18. NKF-DOOI clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 37 (Supl. 1): S150-S191, 1997 (up to date). 19. Davies MG, Huynk TT, Hagen PO: Pathophysiology of access failure. EN: Hemodialysis vascular access: practice ang problems. Conlon PJ, Schwab SJ, Nicholson ML (edits). Oxford University Press Inc. New York. pp. 23-51, 2000. 20. Sukhatme VP: Vascular access stenosis: prospects for prevention and therapy. Kidney Int 49: 1161-1174, 1996. 21. Culp K, Flanigan M, Taylor L, Rothstein M: Vascular access thrombosis in new hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 26: 341-346, 1995. 22. Besarab A, Samarapungavan D: Measuring the adequacy of hemodialysis access. Curr Opin Nephrol Hypert 5: 527-531, 1996. 23. Besarab A, Frinak S: Strategies for the prospective detection of access dysfunction. En: Hemodialysis vascular access: practice and problems. Conlon PJ, Schwab SJ, Nicholson ML (edits). Oxford University Press Inc. New York. pp. 157-182, 2000. 24. Schwarz C, Mitterbauer C, Boczula M y cols.: Flow monitoring: performance characteristics of ultrasound dilution versus color doppler ultrasound compared with fistulography. Am J Kidney Dis 42: 539-545, 2003. 25. Smits J, Van der Linden J, Hagen E y cols.: Graft surveillance: venous pressure, access flow or the combination? Kidney Int 59: 1551-1558, 2001. 26. May RE, Himmelfarb J, Yenicesu M y cols.: Predictive measures of vascular access thrombosis: a prospective study. Kidney Int 52: 1656-1662, 1997. 27. Sands JJ, Jabvac PA, Miranda CL, Kapsick BJ: Intervention based on monthly monitoring decreases hemodialysis access thrombosis. ASAIO J 45 (3): 147-50, 1999. 28. Himmelfarb J: Pharmacologic approachs to preventing hemodialysis access failure. En: Hemodialysis vascular access: practice and problems. Conlon PJ, Schwab SJ, Nicholson ML (edits). Oxford University Press Inc. New York. pp. 261-281, 2000. 29. Konner K: Vascular access in the 21 century. J Nephrol 15 (Supl. 6): S28-S32, 2002. 102