NEFROLOGIA. Vol. XV. Número 6. 1995 Veinticinco años de trasplante renal de donante vivo en la Fundación Jiménez Díaz Efecto de la histocompatibilidad, de las trasfusiones específicas del donante y del tratamiento con ciclosporina en la evolución del injerto J. J. Plaza, C. Caramelo, J. Egido, J. L. Rodríguez Miñón*, E. García de la Peña*, J. Calahorra*, C. González Enguita*, C. Alférez, R. Vela*, L. Hernando y S. Casado Servicios de Nefrología y * Urología. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid. RESUMEN Se presenta la experiencia de los 151 trasplantes renales de donante vivo emparentado realizados en la Fundación Jiménez Díaz entre 1968, fecha del primer injerto de este tipo, y 1993. Dado lo dilatado del período analizado y las profundas modificaciones que a lo largo de estos 25 años se han producido en todos los aspectos médicos del trasplante renal, el análisis se ha centrado en la supervivencia del injerto por grupos de pacientes con características peculiares que nos permiten su consideración por separado. La mejor evolución corresponde a los 33 receptores de hermanos HLA idénticos, todos excepto uno con tratamiento clásico (Aza + Pred), con una supervivencia actuarial a los 5, 10, 15 y 22 años de 80, 69, 69 y 59 % respectivamente. A los mismos períodos de tiempo y con el mismo tratamiento, los 51 Tx haploidénticos realizados entre 1968-1981 (grupo «histórico») fueron los que tuvieron peores resultados, 45, 32, 23 y 19 %, abandonandose su práctica. En 38 ocasiones el injerto procedía de un donante haploidéntico del que previamente había recibido trasfusiones específicas (grupo TDE), siendo la supervivencia al 5.o y 11.o año del 70 y 65 % respectivamente, sin que la misma se viera afectada por el tratamiento inmusupresor (20 Aza + Pred, 18 CsA + Aza + Pred). En el grupo más reciente costituido por 26 receptores de donantes haploidénticos sin TDE tratados con triple terapia (grupo CsA), la supervivencia del injerto a los cinco años fue del 79 %. El insuficiente número de donantes de cadáver, y los buenos resultados a largo plazo del Tx de vivo haploidéntico con TDE y/o Ciclosporina y entre hermanos HLA idénticos, justifica el empleo de esta opción terapéutica cuando ello sea posible. Palabras clave: Trasplante de vivo. Donante HLA idéntico y haploidéntico. Trasfusiones donante específicas. Recibido: 17-IV-95. Aceptado: 26-VI-95. Correspondencia: Dr. J. J. Plaza Pérez. Servicio de Nefrología. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid. 529 J. J. PLAZA y cols. TWENTY FIVE YEARS OF LIVING RELATED RENAL TRANSPLANT. THE EXPERIENCE OF FUNDACION FIMENEZ DIAZ SUMMARY The autcome of 151 kidney transplants from living-related donor carried out at the Fundación Jiménez Díaz from 1968 till December 1993 was reviewed. Due to the long period analyzed and the considerable modifications taking place during this period of time, the patients were divided intro four groups based on patient selection and methods of immunosuppression: Group I (1968-1980) a total of 50 haploidentical recipients («historical group») all under treatment with classical azathioprine (Aza) and prednisone (Pred). Group II (1971-1989), 33 HLA identical siblings also treated with Aza and Pred: Group III (1982-1993) included 38 haploidentical recipients after a protocol of donor specific blood transfusions (DST), 20 treated with Aza and Pred and 18 with triple therapy cyclosporin (CsA), Aza and Pred: Group IV (1988-1993), 26 haploidentical patients without DST and triple therapy (CsA, Aza, Pred). The best outcome was in HLA identical siblings recipients with an actuarial survival at 5, 10, 15 and 22 years of 80, 69, 69 y 59 % respectively. Worse results were obtained at the same time intervals and with the same treatment in the 51 haploidentical transplants performed in the period 19681981 («Historical group») 45, 32, 23 and 19 %, and therefore this option of treatment was abandoned. On 38 occasions the graft was from a haploidentical relative who previously donated blood to the recipient (donor specific transfusion. TDE group); the survival at 5 and 11 years was 70 and 65 % respectively. This survival was not affected by the two options of immmunopression (20 Aza + Pred, 18 CsA + Aza + Pred). In Group IV, the most recent in time, the graft survival after five years of the 26 haploidentical recipients was 79 %. The ever-increasing shortfall in cadaver donors in relation to the demand, and also the good long-term results of livin grelated renal grafts (HLA identical siblings, haploidentical with DST and/or cyclosporin), justify the promotion of this kind of treatment in chronic renal failure. Key words: Living-related donor. HLA identical and haploidentical. Donor Specific transfusions. Las primeras experiencias clínicas de trasplante renal en los años 50 se realizaron con riñones de donantes vivos estrechamente emparentados con el rec e p t o r , fundamentalmente hermanos gemelos y hermanos HLA idénticos (igualdad en los dos haplot i p o s y cultivo mixto de linfocitos negativo), obteniéndose con ellos unos excelentes, aunque entonces sorprendentes resultados 1, 2. En los años siguientes, el trasplante de donante vivo (Tx) se hizo extensivo a donantes con menor compatibilidad HLA, padres o hermanos haploidénticos, con resultados substancialmente peores 3, muy similares a los que se obtenían con los injertos de donante cadáver que ya entonces habían adquirido un gran auge. Por este motivo, mu530 c h o s grupos incluido el nuestro 4, cuestionaron la conveniencia de seguir realizando injertos de donante vivo con menor compatibilidad, hasta que se encontraran nuevos abordajes de estudio y selección de la pareja donante/receptor o se dispusiera de fármacos más eficaces contra el rechazo que permitieran mejorar los resultados. A finales de los 70 diversos estudios clínicos, apoyados en trabajos experimentales que demostraban que la trasfusión de sangre del animal que posteriormente iba a ser donante facilitaba, a través de una supuesta supresión de la respuesta específica contra el donante, la tolerancia al injerto 5, evidenciaron que el empleo de un protocolo de trasfusiones similar en humanos 25 AÑOS DE TRASPLANTE DE VIVO (trasfusiones donante específicas, TDE) mejoraba la evolución de los trasplantes de vivo haploidéntico, consiguiéndose resultados similares a los obtenidos con los injertos de hermanos HLA idénticos, considerados en cualquier caso los mejores candidatos 6, 7. Por otro lado, la disponibilidad y utilización de la ciclosporina (CsA) a principios de los 80 se acompañó de una mejoría global del resultado de los trasplantes, tanto de cadáver como de vivo haploidéntic o , sin necesidad aparente en éstos últimos de realizar trasfusiones específicas del donante, y con la ventaja de evitar el riesgo de sensibilización del receptor, circustancia que imposibilita la realización del trasplante 8, 9. Más recientemente, acuciados por la necesidad de paliar en lo posible el insuficiente número de órganos de cadáver se ha preconizado, también con buenos resultados, el trasplante de donante vivo emparentado aunque no genéticamente relacionado con el receptor (caso de los esposos), realizados a continuación de un plan de trasfusiones donante específicas o de algún otro protocolo 9, 10, 11. A lo largo de los 25 años trascurridos entre 1968, año en el que en la FJD se llevó a cabo el primer Tx de vivo con el riñón de una hermana, y diciembre 1993 en que hemos realizado el injerto número 151 de este tipo, nuestro programa de trasplante de donante vivo ha atravesado como es lógico todas las etapas más arriba esbozadas; hemos pasado por la experiencia extraordinariamente positiva del Tx entre hermanos HLA idénticos, 33 casos, incluido uno de gemelo univitelino con excelente funcion renal trascurridos ya 22 años. A lo largo de los 70 vivimos la epoca desfavorable de los Tx haploidénticos con tratamiento convencional (Aza + Pred), 50 casos, cuyos r e s u l t a d o s similares a los de donante cadáver de a q u e l l a época nos llevaron a suspender de forma temporal este tipo de injertos 4. A principios de los 80, apoyados en la experiencia de Cochrum 7 iniciam o s un protocolo de TDE similar al suyo, aunque aplicado a todos los receptores de vivo haploidéntico y no únicamente a los pacientes con reactividad elevada en el cultivo mixto de linfocitos como este autor propugnaba. Animados por los buenos resultados de los 16 casos iniciales 12, a finales de 1993 hemos completado con el mismo protocolo un total de 41 trasplantes, entre ellos tres de donante familiar no genéticamente relacionado (esposos). El riesgo de sensibilización del receptor, de un 18 % en aquella nuestra primera experiencia y aunque menos elevada que la de otras series más amplias 13, nos llevó en un pri- mer momento a modificar el protocolo mediante la administración de azatioprina simultáneamente con las TDE 14 y posteriormente, cuando se dispuso de la c i c l o s p o r i n a (CsA), a prescindir de las TDE ante la aparente evidencia de que el efecto inmunosupresor de este nuevo fármaco era suficiente para conseguir u n o s resultados similares a los obtenidos con las TDE, sin riesgo de sensibilizar al enfermo contra el donante 15. Con este abordaje terapeútico, esto es iniciando el tratamiento con CsA en los días previos al trasplante y continuando luego ininterrumpidamente su empleo, hemos realizado en los últimos años 26 trasplantes de vivo haploidénticos. En el presente trabajo recojemos esta experiencia en trasplante renal de vivo, que en el período 1965-1993 ha representado el 30 % de nuestra actividad trasplantadora total (362 Tx cadáver, 151 Tx vivo) (fig. 1), experiencia por otro lado que junto con la del Hospital Clínico de Barcelona es la más amplia de nuestro país. Fig. 1.­Trasplante renal FJD. Evolución por años. PACIENTES Y METODOS Entre 1968 y diciembre de 1993 se han realizado en la FJD 151 Tx de donante vivo emparentado. En 147 casos existía una relación genética entre donante y receptor (95 padres/52 hermanos) mientras que en cuatro casos el parentesco era meramente social (esposos). En 140 casos (94 %) se trataba de primeros Tx, siendo los once restantes segundos injertos de uno previo de cadáver (ocho pacientes) o de vivo (tres pacientes). Las causas de la insuficiencia renal q u e llevaron al trasplante fueron glomerulonefritis 88 (58 %), esclerosis renal de causa no filiada 29 (18 %), enfermedades congénitas/hereditarias 16 (10 %) (de ellas seis poliquistosis), tubulointersticiales nue531 J. J. PLAZA y cols. v e (5 %), y un grupo de nueve enfermos con una miscelánea de diagnósticos (HTA, diabetes,..). C o n s i d e r a n d o el dilatado período de actuación (25 años) y los importantes cambios que a lo largo de este tiempo se han producido en el manejo clínico y quirúrgico de los enfermos, en los tratamientos inmunosupresores y antibióticos, en los criterios clínicos e inmunológicos relativos a la selección de la pareja donante receptor, en los métodos de diagn ó s t i c o y tratamiento de la nefropatía de rechazo, etc., nos ha parecido más oportuno por más realista hacer una valoración de los resultados no de form a global, sino agrupando a los pacientes de acuerdo con criterios comunes, que por tener una s u f i c i e n t e y reconocida personalidad, nos permite poder separarlos en grupos homogeneos diferentes. Hermanos HLA idénticos (identidad en los dos haplotipos y CML negativo): 33 trasplantes realizados entre 1971 y 1989 (incluye un hermano gemelo univitelino), 60 % varones, edad 29 años 18-51: tratamiento clásico en todos los casos (azatioprina y prednisona) excepto en uno (2o Tx de vivo) tratado con triple terapia (azatioprina, prednisona y ciclosporina). Haploidenticos con TDE: 38 casos (entre 1982 y 1993) de los que en 34 el riñón procedía de padres y en cuatro de hermanos, de los que previamente h a b i a n recibido trasfusiones donante específicas ( T D E ) . Veinte casos (52 %) fueron tratados con la terapia clásica, y los dieciocho últimos, a partir de 1985, con triple terapia. El 57 % eran varones, y la edad media era de 27 años (19-56 años). El protocolo de las TDE ha sido descrita con anterioridad 12. B r e v e m e n t e consiste en la trasfusión donante-receptor de tres unidades de 200 ml de sangre fresca completa, con un intervalo aproximado entre cada una de tres semanas. Quince días después de cada una de las trasfusiones se determina la aparición o no de anticuerpos citotóxicos en el receptor contra los linfocitos del donante, realizándose el trasplante sólo si la prueba cruzada se mantiene negativa al final del procedimiento. Con el fin de disminuir el porcentaje de pacientes que por sensibilizarse contra el donante no pueden llegar a ser trasplantados, a lo largo de todo el protocolo de las TDE el receptor es tratado con azatioprina (1-2 mg/kg/día). H a p l o i d é n t i c o s con CsA: B a j o esta epígrafe se engloban los 26 pacientes trasplantados con un injerto de donante vivo haploidéntico (24 padres, dos h e r m a n o s ) que no habían recibido TDE previas y que fueron tratados con ciclosporina (Pred + Aza + CsA). Tanto en estos pacientes como en los del gru532 po anterior con TDE e igualmente triple terapia, el empleo de la CsA se inició tres-cuatro días antes de realizarse el trasplante. E s t o s 26 pacientes constituyen el grupo de trasp l a n t e s realizados en fecha más reciente, entre 1988-1993, lo integran fundamentalmente varones (76 %), y tiene una edad media de 29 años (18-46 años). Uno de ellos era diabético. G e n é t i c a m e n t e no relacionados: G r u p o compuesto por cuatro enfermos receptores del riñón de a l g u n o de sus cónyuges (dos maridos y dos esposas). En los tres casos más recientes, un varón y dos h e m b r a s , el receptor había recibido TDE previas d e l donante y fueron tratados con CsA, mientras q u e en el cuarto paciente, trasplantado en 1968, existía fortuitamente identidad de los cuatro antígenos HLA A y B entre donante y receptor y había recibido tratamiento clásico, Aza + Pred. G r u p o «historico»: Constituido por los 50 pacientes trasplantados en los años iniciales del programa, entre 1968 y 1981, en todos los casos bajo tratamiento clásico (Aza + Pred), parte de los cual e s han sido motivo de una publicación previa 4. T o d o s eran receptores de un donante haploidentico, 38 de padres y 13 de hermano, siendo la edad similar a la de los otros grupos (26 años). Información y selección de la pareja donante receptor: Como es lógico ambos aspectos han evolucionado a lo largo de este período de tiempo pero p o r lo general, sobre todo en los últimos 10-12 a ñ o s , a los pacientes en diálisis candidatos a un trasplante se les informa de la alternativa del injerto d e vivo como la mejor posibilidad teórica para la solución de su problema, tanto por los resultados a largo plazo como por constituir la posibilidad más t a n g i b l e de trasplantarse en un corto período de tiempo. También se hacen consideraciones sobre la ausencia de efectos negativos para el donante que desaconsejen la uninefrectomía, tanto a partir de los d a t o s de la literatura como de los obtenidos en nuestra propia experiencia 15, así como de la dificultad que existe para conseguir un riñón de cadáver dado el número de enfermos a la espera de recibirlo (período de tiempo medio de 4 años) 16. Aparte de señalar todos estos hechos que podríamos considerar positivos, hacemos un énfasis especial en la importancia de la voluntariedad y altruism o de la donación, así como en la posibilidad t e ó r i c a del fracaso del injerto (5-10 % el primer a ñ o ) , cumpliendo siempre por último el requisito d e comparecencia ante el Juez del Registro Civil 25 AÑOS DE TRASPLANTE DE VIVO (Ley de trasplantes 1979), con lo que ambos aspectos quedan absolutamente claros. C o n s i d e r a m o s donantes potenciales a todos los sujetos emparentados genéticamente o no con el receptor (padres, hermanos, esposos...) que en pleno u s o de sus facultades intelectuales, siendo legalm e n t e mayores de edad, con un grupo sanguíneo compatible, y con función renal normal, no tengan en la historia clínica, exploración física, y estudios complementari a s, alteraciones que en la situación de su futuro como sujetos monorenos pudieran conl l e v a r un riesgo médico teórico para su integridad personal. En ningún caso hemos aceptado donación de hijos para alguno de sus padres, o de sujetos no relacionados familiarmente con el receptor. Tratamiento inmunosupresor: Ya ha sido esbozado al referirnos a los diferentes grupos de enfermos, p u d i e n d o decir en términos generales que a pesar d e que a lo largo de estos 25 años tanto la asociación como la dosis de los diferentes fármacos se h a n modificado dependiendo de la experiencia y de los conocimientos de cada momento, hemos sid o bastante fieles a pautas terapéuticas similares. C o m o tratamiento de fondo se han utilizado dos p a u t a s : Tratamiento clásico (azatioprina y prednis o n a ) 103 casos (32 hermanos HLA idénticos, 20 h a p l o i d é n t i c o s con TDE, 50 haploidénticos grupo histórico, un familiar no relacionado) y triple terapia (azatioprina, prednisona y ciclosporina) 48 pacientes (un hermano HLA idéntico, 18 haploidéntic o s con TDE, 26 haploidénticos sin TDE, y tres f a m i l i a r e s no relacionados). El tratamiento de las c r i s i s de rechazo en todos los casos con 6-metil p r e d n i s o l o n a (dosis total acumulada 3 g) y ATG a la dosis y duración recomendadas en los rechazos corticorresistentes. La dosis de prednisona ha ido disminuyendo con el paso de los años, empleándose desde 1986 dosis d e 30 mg/día en pauta descendente con el objetiv o , en los casos de mejor evolución, de pasarlo a p a u t a alterna a los seis meses (10 mg/48 h) y suspenderla definitivavente trascurrido el primer año. La azatioprina a razón de 2-3 mg/kg/día modificándose en relación con la cifra de leucocitos. En los casos de triple terapia, la dosis era algo menor (1-2 mg/kg/día). L a ciclosporina, iniciada en los tres-cuatro días p r e v i o s al Tx, se utiliza a dosis de 8 mg/kg/día la p r i m e r a semana y descenso de 1 mg/kg semanal h a s t a llegar a 5mg/kg en la cuarta semana. Como pauta de mantenimiento 2-5 mg/kg/día. En ningún caso está previsto suspenderla. Análisis estadístico: Las características de los pac i e n t e s de los cuatro grupos se compararon utiliz a n d o el test del Chi cuadrado y el test de la t de Student. La supervivencia de pacientes e injertos se ha analizado por medio de curvas de supervivencia a c t u a r i a l de Cutler-Ederer 17. Se consideró pérdida del injerto tanto la incapacidad de éste para manten e r al paciente fuera del programa de diálisis, como la muerte del paciente con el riñón funcionant e . En el cálculo de la mortalidad se consideraron incluidos los tres meses posteriores a la pérdida del injerto, cuando el enfermo estaba ya en diálisis. RESULTADOS La supervivencia actuarial del injerto en los cuatro g r u p o s de receptores genéticamente relacionados con el donante se expone en la figura 2. A largo plazo, los dos únicos grupos comparables por tiempo de evolución y por haber recibido un tratamiento similar con azatioprina y prednisona, son el de los hermanos HLA idénticos y el de los denominados «históricos»: la supervivencia del injerto al 1.o, 5.o, 10.o, 15.o, y 22.o año de los HLA idénticos (97, 80, 69, 69, y 59 %) y de los haploidénticos «históricos» (70, 45, 32, 23, y 19 %), demuestra claramente la influencia que la compatibilidad HLA tiene en la evolución a largo plazo. Respecto al grupo de hermanos HLA idénticos (nueve de ellos con el injerto funcionante después de quince o más años) la pérdida del mismo se debió a rechazo en 10 casos (en uno tras el abandono voluntario del tratamiento), mientras que otro se contabiliz ó como pérdida al fallecer el paciente por hepat o p a t í a a los seis años del Tx con el injerto Fig. 2.­Supervivencia actuarial del injerto en sus diversas modalidades 533 J. J. PLAZA y cols. funcionante: en los 20 pacientes que conservan el riñón funcionante en la actualidad, el tiempo medio de evolución es de 14,7 años, y todos excepto tres tienen una creatinina sérica < 1,5 mg %. De forma similar, el 89 % de las pérdidas del injerto en el grupo «histórico» lo fue por nefropatía de rechazo agudo o crónico, y el resto por diferentes causas (cardiovascular y sepsis fundamentalmente) A los seis años, tiempo máximo al que es posible comparar la evolución de los cuatro grupos, existe una diferencia muy marcada entre la supervivencia del injerto en el grupo de los «históricos» (supervivencia del 43 %) y la de los otros tres : HLA idénticos 72 %, TDE 70 %, CsA 78 %. En el grupo de 38 pacientes con TDE, la supervivencia del injerto al 1.o, 5.o y 11.o año fue del 87, 70 y 65 %, no habiendo dentro de este grupo diferencias significativas entre la evolución de los 20 que recibieron el tratamiento clásico (Aza + Pred), y los 18 restantes, más recientes en el tiempo, que recibieron además ciclosporina (fig. 3). Fig. 4.­Supervivencia actuarial del enfermo. Con respecto a la mortalidad de los enfermos las diferencias son mucho menos acusadas, siendo glob a l m e n t e inferior al 10 % en los cuatro primeros años de evolución en todos los grupos, excepto en el c o n s i d e r a d o «historico», que en dicho período de tiempo acumuló una mortalidad del 17 %, valor que posteriormente se estabilizó (fig. 4). COMENTARIOS Los primeros trasplantes renales se realizaban casi exclusivamente con riñones de donante vivo, obteniéndose con ellos resultados sorprendentemente b u e n o s para la época 1, 2. Con la aparición y desarrollo de la inmunosupresión farmacológica a principios de los 70 y sobre todo con la utilización de la Ciclosporina en los 80, los trasplantes de donante cádaver aumentaron en numero y en buenos resultados arrinconando muchas veces en el olvido más absoluto a la que durante muchos años fue la única opción de sobrevivir en buenas condiciones de estos enfermos. Sin embargo, a pesar de la supremacía actual por número del trasplante de cadáver, el injerto de donante vivo continua siendo una opción extraordinariamente interesante en el tratamiento de la uremia terminal, no pudiendo considerarse ni el recurso de países subdesarrollados (algunos de ellos inmersos en el contexto del comercio de órganos), ni el de grupos sociales que por razones de tipo cultural que les impide aceptar el diagnóstico de muert e cerebral, realizan pocos trasplantes de cadáver (casos por ejemplo de Corea y Japón). Precisamente países que no son subdesarrollados en lo económic o ni inmovilistas en lo cultural como sucede con Fig. 3.­Haploidenticos con TDE. Supervivencia injerto según Tt°. En los 26 enfermos tratados con triple terapia sin TDE previas (grupo CsA), los resultados al 1.o y 5.o año son del 85 y 79 % respectivamente, no significativamente diferentes de los del grupo anterior (87 y 70 % respectivamente). Tres de los cuatro receptores de injertos procedent e s de familiares genéticamente no relacionados mantienen el riñón funcionante después de 8, 2 y 1 año de evolución (los tres han recibido TDE previas y t r i p l e terapia). El cuarto paciente, trasplantado en 1969 falleció por causa hepática a los ocho años con el riñón normofuncionante. 534 25 AÑOS DE TRASPLANTE DE VIVO l o s Países Escandinavos y con los Estados Unidos, son los que realizan un mayor número de trasplantes de donante vivo, aproximadamente un 25 % del t o t a l 18. De hecho, las dos razones que históricamente justificaron la realización de este tipo de injertos, el insuficiente número de donantes cadáver para un colectivo de enfermos cada vez más numeroso 19, 20 y los buenos resultados del injerto a corto y sobre todo largo plazo, continúan estando vigentes en la actualidad 21, 22, 23. Además de esto, la posibilidad de programar el trasplante haciéndolo coincidir con la mejor situación clínica del paciente, acortando además el tiempo de estancia en diálisis, y el hecho de que la nefrectomía carezca de efectos secundarios significativos para el donante, tanto por el riesgo de mortalidad relacionado con el acto quirúrgico 24, 25, com o por las consecuencias clínicas 2 4 , 26, 27 y / o psicológicas 28 que la situación de monoreno pudiera depararle a largo plazo, son argumentos que justifican sobradamente su realización. Las comentaremos brevemente. El insuficiente número de donantes renales de cadáver es en la actualidad a nuestro juicio la razón f u n d a m e n t a l que justifica el trasplante de donante vivo, una vez que la mejoría de los resultados del Tx de cadáver obtenidos con la Ciclosporina ha recort a d o (aunque no equiparado) la diferencia que en este sentido le separaba con desventaja de los primeros. La escasez de riñones de cadáver se mantien e en nuestro país aún a pesar del esfuerzo de los ú l t i m o s años para aumentar la obtención de órgan o s , esfuerzo que nos ha colocado por cierto a la cabeza del mundo en cuanto a número de trasplantes pmp (38,4 en 1993) 29, y no sólo porque la cifra global de injertos ha tendido a estabilizarse 29, sino porque al haberse ampliado la indicación del trasplante a pacientes que hasta hace unos pocos años no eran considerados candidatos (por edad avanzad a fundamentalmente), se mantiene una acusada desproporción entre la oferta y la demanda. Así, por e j e m p l o , en la Comunidad de Madrid, cuya tasa a n u a l de trasplantes en 1993 era similar a la de la media Nacional (38,7 ppm), los 287 injertos renales realizados en este período representaron el 26 % de los 1.076 pacientes a la espera de tal eventualidad 30 indicando que harían falta cuatro años para trasplant a r a todos los enfermos de la lista de espera. Con una actividad trasplantadora semejante (ppm) en el área de influencia del hospital Marqués de Valdecilla el tiempo de espera sería de tres años 31, y aproxi- m a d a m e n t e 2,5 años en la comunidad Canaria, la más activa a este respecto del país 32. Con ser largo este tiempo de espera, debe tenerse en cuenta además que la posibilidad práctica de trasplantarse de un determinado paciente no puede asimilarse a un simple cálculo matemático, y que es bien sabido como determinados sujetos tienen una especial facilidad o simplemente suerte para encontrar una o var i a s oportunidades para trasplantarse en los años i n i c i a l e s de su permanencia en lista, mientras que otros, con razones objetivas (hipersensibilizados, tipaje inhabituales...) o sin ellas, se eternizan esperando su oportunidad durante períodos que van mucho más allá de los considerados habitualmente «tiempos medios de espera». El mejor resultado del Tx de vivo con respecto al de cadaver fue en su momento a nuestro juicio una razón de importancia similar o mayor si cabe a la de la escasez de órganos para realizar este tipo de injertos. Con la llegada de la ciclosporina las diferencias se han atenuado, y aunque la evolución sigue siendo favorable a los primeros 21, 22, 23, es posible que su argumentación haya perdido fuerza: no obstante debería considerarse que ambos razones son complementarias, ya que cada trasplante de vivo no hace sino aumentar la posibilidad de trasplantarse de los pacientes en lista de espera de cadáver, por la simple eliminación de teóricos competidores. Queda claro a través de los resultados de este y de otros trabajos, que la mejor evolución corresponde a los injertos procentes de hermanos HLA idénticos, con una supervivencia actuarial en nuestro caso del 59 % a los 22 años, impensable con los tratamientos actuales para un Tx de cadáver, y una predicción de supervivencia media en todos los casos superior a 20 años 21, 33, 34. El resultado de los injertos de hermano haploidéntico o de padres, que en definitiva costituyen el grueso de los Tx de vivo, no tienen con respecto a los de cadáver una diferencia tan marcada como la de los anteriores, pero mantienen con respecto a estos una ventaja evidente que debe tenerse en cuenta. Esta diferencia según datos recientes de la UNOS sobre más de 40.000 injertos renales (todos con ciclosporina) se estima a los diez años de un 14 % (54 % vs 40 %) 21, c i f r a similar a la de otros estudios, algunos de los cuales se recojen en un reciente editorial al respecto publicado en la revista «Nefrología» 35. De la misma forma que los diferentes tratamientos i n m u n o s u p r e s o r e s no parecen influir significativamente en la ya de por si excelente evolución de los 535 J. J. PLAZA y cols. Tx entre hermanos HLA idénticos 36, 37, no sucede lo mismo con los injertos de vivo haploidéntico, y en ellos tanto las TDE como el empleo de CsA han mejorado de forma importante su evolución 6-8, 11, 12, 38. Así, si bien en nuestro grupo de haploidénticos (grup o histórico) los resultados no fueron buenos (aún considerando los años en que se realizaron) siendo el motivo que nos llevó a abandonar su práctica 4,la s i t u a c i ó n cambió totalmente con la adopción del protocolo de TDE y con la ciclosporina como base de la inmunosupresión. Con las TDE se obtuvieron resultados inicialmente similares a los de hermano H L A idéntico y a los diez años una supervivencia actuarial del 68 % 12, no tan buena como la de estos, pero probablemente mejor que la de cualquier serie de donante cadáver. Dentro de este grupo de Tx con T D E no se aprecia que la CsA modifique la evolución del injerto con respecto a los pacientes que recibieron tratamiento clásico (fig. 3), aunque los subgrupos son muy pequeños como para poder extraer conclusiones. La inmunosupresión con CsA sin TDE previas también ha deparado excelentes resultados en Tx de vivo haploidéntico, y de acuerdo con la opinión de algunos podría ser la mejor opción para estos enfermos por la ventaja de evitar el riesgo de sensibilización secundario a las trasfusiones 8, 9, 39. Nuestra experiencia en 26 casos (grupo CsA) con una supervivencia del injerto de 85 y 79 % a uno y cinco años (fig. 2) muy semejante a la del grupo con TDE, tampoco nos permite decantarnos por una u otra opción; los grupos con mayor experiencia, caso de la SEOPF con m á s de 1.000 trasplantes de ambas modalidades, tampoco tienen claro cual de los dos es el protocolo de elección 38. Considerando la base genética de la reacción de rechazo, no deja de sorprender la excelente evolución del Tx entre familiares sin ningún lazo genético, caso de los esposos, cuyos resultados en las series más numerosas son similares a los obtenidos con riñones de vivo haploidénticos 21, 40, 41, 42. En algún caso el éxito se podría relacionar con una teórica modulac i ó n de la respuesta inmune secundaria a las TDE previas 40, aunque es posible que factores tan sencillos como el acortamiento del tiempo de espera en diálisis, la elección del momento óptimo para el Tx, el estudio riguroso del donante, el tiempo de isquem i a mínimo, la inmunosupresión durante los días q u e preceden al acto quirúrgico, y desde luego el empleo de la Ciclosporina, sean sin más los factores responsables de este hecho. Nuestra experiencia de 536 tan sólo cuatro casos de esta modalidad de trasplante de vivo relacionado prácticamente nos impide opinar al respecto, por más que los resultados en estos pacientes hayan sido favorables. E n resumen, no parece haber razones tanto por los resultados como por el número insuficiente de riñones de cadáver, para que el trasplante de vivo no tenga un mayor protagonismo en el tratamiento de la IRC. Prácticamente la totalidad de los países c o n un desarrollo sanitario similar o superior al nuestro así lo entienden y dependiendo de las circustancias de cada uno y a pesar de que en los últ i m o s años su número global haya disminuido, un porcentaje que oscila entre el 5 % y el 25 % de los t r a s p l a n t e s que realizan son de donante vivo. Por más que en nuestro país el índice de obtención de órganos de cadáver ha alcanzado uno de los nivel e s más altos del mundo, entre otras razones por h a b e r s e ampliado, quién sabe si peligrosamente, los criterios de aceptación de los donantes, debería m o s comprender que la capacidad de obtención de riñones de cadáver tiene un tope al que probablemente ya estamos llegando a tenor de la estabil i d a d del numero global de trasplantes de los últimos años: en estas circustancias no se comprende que la actividad trasplantadora de donante vivo en E s p a ñ a sea prácticamente nula, y lo que es peor, t a m p o c o se entienden las razones por lo que esto s u c e d e : así, en una encuesta reciente patrocinada p o r la SEN y la ONT para conocer la opinión de los nefrólogos españoles sobre ésta alternativa terap é u t i c a 43, se obtuvieron los siguientes, a nuestra manera de ver, sorprendentes resultados. 1. o de los 3 0 hospitales que respondieron a la encuesta, 23 ( 7 7 %) habían realizado «algún trasplante de este tipo. 2.o tan sólo cuatro centros (13 %) no contemplan el trasplante de vivo como opción terapeútica d e la IRC y 3. o p a r a el 86 % de los consultados la no realización de este tipo de trasplantes se debía a que «el aumento progresivo del número de donac i o n e s de cadáver ha hecho olvidar el tema». De e s t a s respuestas podría deducirse que la mayoría d e los Centros españoles son partidarios o por lo menos no están en contra del Tx de vivo, y que la r a z ó n de no realizar un mayor número radica en q u e el número de trasplantes de cadáver es suficiente para atender a la lista de espera (..??). Es esp e r a n z a d o r , sin embargo, el hecho de que ante la p r e g u n t a de si en futuro se piensa potenciar esta t é c n i c a , el 56 % de los encuestados respondiera afirmativamente. 25 AÑOS DE TRASPLANTE DE VIVO Agradecimiento N u e s t r o agradecimiento más sincero para todas aquellas personas, profesionales sanitarios y familiares donantes fundamentalmente, que a lo largo de estos 25 años han hecho posible esta realidad. 14. Flechner SM, Kerman RH, Van Buren C y Kahan BU: Succesful transplantation of Cyclosporine treated haploidentical living related renal recipients without blood transfusions. Transplantation 37, 73-79, 1984. 15. 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