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Vol. 26. Núm. 3.Junio 2006
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ALCALOSIS MIXTA SEVERA SINTOMATICA EN UNA PACIENTE DURANTE LA HEMODIALISIS
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MANUEL HERAS BENITO NEFROLOGIA H. GENERAL DE SEGOVIA, ROSA SANCHEZ HERNANDEZ NEFROLOGIA H. GENERAL DE SEGOVIA, MARIA JOSE FERNANDEZ-REYES LUIS NEFROLO
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ALCALOSIS MIXTA SEVERA SINTOMÁTICA EN UNA PACIENTE  DURANTE LA HEMODIÁLISIS.

 

 

 

Correspondencia a:

Dr Manuel Heras Benito

Servicio de Nefrología.

Hospital General de Segovia

Carretera de Avila s/n

40002. Segovia  .

Tel y fax : 921 419 169

Email: mheras@hgse.sacyl.es

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ALCALOSIS MIXTA SEVERA SINTOMÁTICA EN UNA PACIENTE DURANTE LA HEMODIALISIS.

M. Heras ,  R. Sánchez , MJ Fernández Reyes y  F. Alvarez-Ude .

Servicio de Nefrología. Hospital General de Segovia.

 

Sr. Director:

Presentamos el caso de una mujer de 78 años con IRCT de etiología no filiada en programa de HD desde mayo de 2002. Como antecedentes personales relevantes señalar HTA, hipercolesterolemia y síndrome ansioso-depresivo. Su pauta dialítica era: HD convencional, 3 sesiones/semana, 225 minutos/sesión,  membrana: polietersulfona de baja permeabilidad, baño con Ca 3 mmol/L, K 2 mmol/L, bicarbonato estándar (34 mmol/L), anticoagulación con heparina sódica. El peso seco era de 48.5 Kg y las ganancias interdiálisis (GID)   de 1 Kg. No conservaba diuresis residual.  No recibía suplementos orales de bicarbonato.

 Durante una sesión de HD, una hora después de haberse iniciado, la paciente refiere ¿pinchazos¿ en muslo, sensación nauseosa y de mareo, con malestar general,  tiritona (sin fiebre ) y disnea. Con estos síntomas se interrumpió temporalmente la HD durante 20 minutos, mejorando  clínicamente. Tras comprobar normalidad en la exploración física y en el electrocardiograma se decide reanudar la sesión, cambiando el circuito y el dializador, apareciendo poco después la misma sintomatología.

En la siguiente sesión  de HD se repiten los síntomas y en el electrocardiograma detectamos una bradiarritmia sinusal  a 35-40 lpm (que no presentaba previamente). Coincidiendo con estos síntomas se realizó una analítica  (muestra  de la rama arterial de la FAV) mostrando  creatinina  4 mg/dl, Na 135 mEq/L, K 3,7 mEq/L, Ca  9.5 mg/dl; Ca++  1.15 mmol/L, pH 7.62, pCO2 26.4 mmHg, HCO3- 26.8 mmol/L; hemograma y coagulación normales; hemocultivos (sin fiebre) negativos. Con estos hallazgos analíticos se intentó tranquilizar a la paciente y  se administró lorazepam. Al terminar la HD se realizó un ecocardiograma descartándose cardiopatía estructural y presencia de derrame pericárdico.

A la vista de los hallazgos en la gasometría (alcalosis mixta severa, de predominio respiratorio) y con los antecedentes de ansiedad, en las siguientes HD se decidió reducir la concentración de la solución de bicarbonato para evitar el aumento de pH intradiálisis.  Con esta medida  desaparecieron los síntomas.

 

El pH en el organismo humano se mantiene dentro de unos valores normales con la  ayuda de los sistemas tampón, el control pulmonar del CO2 y el riñón (eliminando protones y recuperando el bicarbonato filtrado) 1.        

Los pacientes con IRCT en HD tienen alterado el mecanismo  renal de recuperación del bicarbonato filtrado,  por tanto, es frecuente encontrar en ellos una acidosis metabólica crónica  pre-HD, cuya corrección se realiza aportando bicarbonato sódico durante la HD 2, 3. Los líquidos de reposición  del bicarbonato suelen presentar una concentración estándar (32-35 mmol/L) 2, 3.  Este balance positivo de bicarbonato  durante  la HD  hace que al final los pacientes suelan presentar una alcalosis metabólica leve y pasajera 4.  En algunos pacientes,  el uso de bicarbonato a concentración estándar, sin tener en cuenta factores individuales,  puede aumentar el pH  hasta valores peligrosos capaces de producir complicaciones  intradiálisis 5. Las manifestaciones de una alcalemia severa se derivan del  aumento de la excitabilidad neuromuscular  y descenso del flujo sanguíneo cerebral  (parestesias, calambres, cefalea, letargia,  arritmias cardíacas) 6 .  Además  Gabutti y col, describen inestabilidad hemodinámica en 26 pacientes asociada al empleo de soluciones de bicarbonato sódico a concentración estándar 7 .  La pauta de HD de nuestra paciente incluía  inicialmente soluciones de bicarbonato sódico estándar, puesto que no habíamos registrado en las  HD previas síntoma alguno.  Tras haber descartado patología cardíaca, digestiva,  infecciosa ó reacción alergica que justificara la clínica , lo único que podría explicarla era la alcalosis mixta severa, aunque de predominio respiratorio. En este caso concreto se trataba de una paciente con mucha ansiedad debido a problemas sociofamiliares importantes. Revisando  valores analíticos previos comprobamos como ya presentaba  pre-HD una alcalosis respiratoria crónica. El uso de bicarbonato  estándar en HD, sin tener en cuenta equilibrio ácido-base previo, con una mínima hiperventilación durante la HD,  es suficiente   para  aumentar el pH hasta valores capaces de producir síntomas, como en nuestro caso.

 Otro factor a tener en cuenta es el estado nutricional y las GID. Fabris y cols, demuestran que al reducir las GID a 1 Kg, y con ello necesidad de menor tasa de  ultrafiltración  (UF),  el bicarbonato pre-HD aumenta  1.6 mmol/l 8. Comprobamos como esta mujer tenía escasas GID,  y no precisaba UF excesivas,  situaciones ambas que podrían contribuir a la alcalinización basal, en una paciente con hiperventilación crónica y alcalosis respiratoria pre-HD. Puesto que el control de la pCO2 en estos pacientes a veces  resulta difícil,  dado el grado de ansiedad que suelen presentar, nosotros con los monitores de HD podemos regular la cantidad de bicarbonato sódico  necesaria para cada paciente 9, evitando con ello que el pH pueda incrementarse intradiálisis a valores extremos,   capaces de producir complicaciones importantes.

En conclusión, las complicaciones derivadas de una alcalemia severa intradíalisis podrían evitarse  individualizando la cantidad de álcali necesaria para cada paciente.

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA:

  •  Chan JC. Acid-base disorders and the kidney. Adv Pediatr, 30: 401-471, 1983.
  •  Oettinger CW, Oliver JC. Normalization of uremic acidosis in hemodialysis patients with  a high bicarbonate dialysate. J Am  Soc Nephrol, 3: 1804-1807, 1993.
  • Rault  R. Optimal dialysate bicarbonate during hemodiálisis. ASAIO Trans 37: M372-373, 1991.
  • Sethi D, Curtis JR, Topham DL, Gower PE. Acute metabolic alkalosis during hemodialysis. Nephron 51: 119-120, 1989.
  • Heras M, Sánchez R, Fernández-Reyes MJ, González M, Mon C, Alvarez-Ude. Repercusión clínica intradiálisis derivada de la infusión de soluciones de bicarbonato sódico a concentración estándar. Nefrología, 24, S(5): 69, 2004.
  • Ross E, Nissenson A. Transtornos  electrolíticos y del equilibrio ácido-base. En: Manual de Diálisis.  Daugirdas J.T, Ing T S, Ed Masson. Cap 23. 385-397, 1996.
  • Gabutti L, Ferrari N, Giudici G, Mombelli G and Marone C. Unexpected haemodynamic instability associated with standard bicarbonate hemodialysis. Nephrol Dial Transplant, 18: 2369-2376, 2003.
  • Fabris A, La Greca G, Chiaramonte S et al. The importance of ultrafiltration on acid base status in a dialysis population.  Am Soc  Artif Intern Organs 34: 200-201, 1988.
  • Heras M, Sánchez R, Fernández-Reyes MJ, Mon C, Gonzalez M, Molina A, Alvarez-Ude, F. Individualización de las soluciones de bicarbonato sódico durante la hemodiálisis. Rev Port Nefrol Hipert, 20 (2), 2006.
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    ALCALOSIS MIXTA SEVERA SINTOMÁTICA EN UNA PACIENTE  DURANTE LA HEMODIÁLISIS.

     

     

     

    Correspondencia a:

    Dr Manuel Heras Benito

    Servicio de Nefrología.

    Hospital General de Segovia

    Carretera de Avila s/n

    40002. Segovia  .

    Tel y fax : 921 419 169

    Email: mheras@hgse.sacyl.es

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    ALCALOSIS MIXTA SEVERA SINTOMÁTICA EN UNA PACIENTE DURANTE LA HEMODIALISIS.

    M. Heras ,  R. Sánchez , MJ Fernández Reyes y  F. Alvarez-Ude .

    Servicio de Nefrología. Hospital General de Segovia.

     

    Sr. Director:

    Presentamos el caso de una mujer de 78 años con IRCT de etiología no filiada en programa de HD desde mayo de 2002. Como antecedentes personales relevantes señalar HTA, hipercolesterolemia y síndrome ansioso-depresivo. Su pauta dialítica era: HD convencional, 3 sesiones/semana, 225 minutos/sesión,  membrana: polietersulfona de baja permeabilidad, baño con Ca 3 mmol/L, K 2 mmol/L, bicarbonato estándar (34 mmol/L), anticoagulación con heparina sódica. El peso seco era de 48.5 Kg y las ganancias interdiálisis (GID)   de 1 Kg. No conservaba diuresis residual.  No recibía suplementos orales de bicarbonato.

     Durante una sesión de HD, una hora después de haberse iniciado, la paciente refiere ¿pinchazos¿ en muslo, sensación nauseosa y de mareo, con malestar general,  tiritona (sin fiebre ) y disnea. Con estos síntomas se interrumpió temporalmente la HD durante 20 minutos, mejorando  clínicamente. Tras comprobar normalidad en la exploración física y en el electrocardiograma se decide reanudar la sesión, cambiando el circuito y el dializador, apareciendo poco después la misma sintomatología.

    En la siguiente sesión  de HD se repiten los síntomas y en el electrocardiograma detectamos una bradiarritmia sinusal  a 35-40 lpm (que no presentaba previamente). Coincidiendo con estos síntomas se realizó una analítica  (muestra  de la rama arterial de la FAV) mostrando  creatinina  4 mg/dl, Na 135 mEq/L, K 3,7 mEq/L, Ca  9.5 mg/dl; Ca++  1.15 mmol/L, pH 7.62, pCO2 26.4 mmHg, HCO3- 26.8 mmol/L; hemograma y coagulación normales; hemocultivos (sin fiebre) negativos. Con estos hallazgos analíticos se intentó tranquilizar a la paciente y  se administró lorazepam. Al terminar la HD se realizó un ecocardiograma descartándose cardiopatía estructural y presencia de derrame pericárdico.

    A la vista de los hallazgos en la gasometría (alcalosis mixta severa, de predominio respiratorio) y con los antecedentes de ansiedad, en las siguientes HD se decidió reducir la concentración de la solución de bicarbonato para evitar el aumento de pH intradiálisis.  Con esta medida  desaparecieron los síntomas.

     

    El pH en el organismo humano se mantiene dentro de unos valores normales con la  ayuda de los sistemas tampón, el control pulmonar del CO2 y el riñón (eliminando protones y recuperando el bicarbonato filtrado) 1.        

    Los pacientes con IRCT en HD tienen alterado el mecanismo  renal de recuperación del bicarbonato filtrado,  por tanto, es frecuente encontrar en ellos una acidosis metabólica crónica  pre-HD, cuya corrección se realiza aportando bicarbonato sódico durante la HD 2, 3. Los líquidos de reposición  del bicarbonato suelen presentar una concentración estándar (32-35 mmol/L) 2, 3.  Este balance positivo de bicarbonato  durante  la HD  hace que al final los pacientes suelan presentar una alcalosis metabólica leve y pasajera 4.  En algunos pacientes,  el uso de bicarbonato a concentración estándar, sin tener en cuenta factores individuales,  puede aumentar el pH  hasta valores peligrosos capaces de producir complicaciones  intradiálisis 5. Las manifestaciones de una alcalemia severa se derivan del  aumento de la excitabilidad neuromuscular  y descenso del flujo sanguíneo cerebral  (parestesias, calambres, cefalea, letargia,  arritmias cardíacas) 6 .  Además  Gabutti y col, describen inestabilidad hemodinámica en 26 pacientes asociada al empleo de soluciones de bicarbonato sódico a concentración estándar 7 .  La pauta de HD de nuestra paciente incluía  inicialmente soluciones de bicarbonato sódico estándar, puesto que no habíamos registrado en las  HD previas síntoma alguno.  Tras haber descartado patología cardíaca, digestiva,  infecciosa ó reacción alergica que justificara la clínica , lo único que podría explicarla era la alcalosis mixta severa, aunque de predominio respiratorio. En este caso concreto se trataba de una paciente con mucha ansiedad debido a problemas sociofamiliares importantes. Revisando  valores analíticos previos comprobamos como ya presentaba  pre-HD una alcalosis respiratoria crónica. El uso de bicarbonato  estándar en HD, sin tener en cuenta equilibrio ácido-base previo, con una mínima hiperventilación durante la HD,  es suficiente   para  aumentar el pH hasta valores capaces de producir síntomas, como en nuestro caso.

     Otro factor a tener en cuenta es el estado nutricional y las GID. Fabris y cols, demuestran que al reducir las GID a 1 Kg, y con ello necesidad de menor tasa de  ultrafiltración  (UF),  el bicarbonato pre-HD aumenta  1.6 mmol/l 8. Comprobamos como esta mujer tenía escasas GID,  y no precisaba UF excesivas,  situaciones ambas que podrían contribuir a la alcalinización basal, en una paciente con hiperventilación crónica y alcalosis respiratoria pre-HD. Puesto que el control de la pCO2 en estos pacientes a veces  resulta difícil,  dado el grado de ansiedad que suelen presentar, nosotros con los monitores de HD podemos regular la cantidad de bicarbonato sódico  necesaria para cada paciente 9, evitando con ello que el pH pueda incrementarse intradiálisis a valores extremos,   capaces de producir complicaciones importantes.

    En conclusión, las complicaciones derivadas de una alcalemia severa intradíalisis podrían evitarse  individualizando la cantidad de álcali necesaria para cada paciente.

     

     

     

    BIBLIOGRAFÍA:

  •  Chan JC. Acid-base disorders and the kidney. Adv Pediatr, 30: 401-471, 1983.
  •  Oettinger CW, Oliver JC. Normalization of uremic acidosis in hemodialysis patients with  a high bicarbonate dialysate. J Am  Soc Nephrol, 3: 1804-1807, 1993.
  • Rault  R. Optimal dialysate bicarbonate during hemodiálisis. ASAIO Trans 37: M372-373, 1991.
  • Sethi D, Curtis JR, Topham DL, Gower PE. Acute metabolic alkalosis during hemodialysis. Nephron 51: 119-120, 1989.
  • Heras M, Sánchez R, Fernández-Reyes MJ, González M, Mon C, Alvarez-Ude. Repercusión clínica intradiálisis derivada de la infusión de soluciones de bicarbonato sódico a concentración estándar. Nefrología, 24, S(5): 69, 2004.
  • Ross E, Nissenson A. Transtornos  electrolíticos y del equilibrio ácido-base. En: Manual de Diálisis.  Daugirdas J.T, Ing T S, Ed Masson. Cap 23. 385-397, 1996.
  • Gabutti L, Ferrari N, Giudici G, Mombelli G and Marone C. Unexpected haemodynamic instability associated with standard bicarbonate hemodialysis. Nephrol Dial Transplant, 18: 2369-2376, 2003.
  • Fabris A, La Greca G, Chiaramonte S et al. The importance of ultrafiltration on acid base status in a dialysis population.  Am Soc  Artif Intern Organs 34: 200-201, 1988.
  • Heras M, Sánchez R, Fernández-Reyes MJ, Mon C, Gonzalez M, Molina A, Alvarez-Ude, F. Individualización de las soluciones de bicarbonato sódico durante la hemodiálisis. Rev Port Nefrol Hipert, 20 (2), 2006.
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