Los catéteres tunelizados (CT) para hemodiálisis (HD) se han posicionado como una alternativa a la fístula arteriovenosa nativa. Aunque las guías KDOQI1 limitan su uso a situaciones muy concretas, no considerándolos como primera opción por su mayor morbimortalidad, la realidad es que el CT constituye un acceso vascular indispensable en la mayoría de los servicios de nefrología.

Según el Sistema de Información de la Coordinación Autonómica de Trasplantes de Andalucía –SICATA–2, el 43% de los pacientes que iniciaron HD en 2024 en la comunidad andaluza lo hicieron a través de un CT. En el estudio FORTHCOMING, el 45% de los pacientes iniciaron HD mediante catéter venoso central en 2008, con un incremento anual del 24,7 al 29,5% en el porcentaje de catéteres en pacientes prevalentes3. Según datos procedentes del Registre de malalts renals de Catalunya, desde el año 2009, el porcentaje de enfermos que iniciaron HD en Cataluña mediante fístula arteriovenosa nativa siempre fue inferior al 50%4. A nivel global disponemos de datos recientes: según el informe de 2023 del US Renal Data System, entre 2018 y 2022, el porcentaje de personas que iniciaron HD con un catéter, con o sin acceso permanente en maduración, aumentó un 3,9%, alcanzando el 84,7%5.

La principal limitación para el uso de los CT frente a las fístulas arteriovenosas ha sido su mayor riesgo de infección. La infección constituye una de las principales causas de mortalidad en los pacientes en HD, siendo la bacteriemia relacionada con el catéter tunelizado (BRC) una de las complicaciones más graves en los pacientes con dependencia de catéter. En 2020 en Andalucía, el 21,7% de los pacientes en HD fallecieron por causas infecciosas2. El informe de 2023 del US Renal Data System5 reportó un 14,7% de fallecidos por causa infecciosa. Más de la mitad (55,9%) de las muertes con causa conocida se relacionaron con enfermedades cardiovasculares (incluido el ictus)5. Estos registros no identifican el foco de la infección, por lo que se desconoce la tasa de mortalidad secundaria a BRC.

El uso generalizado de CT posiblemente persistirá en el futuro. El desafío para los nefrólogos reside en desarrollar intervenciones seguras y efectivas que permitan minimizar el riesgo de complicaciones asociadas a estos CT. Los escasos estudios disponibles que intentan analizar la combinación óptima de medidas profilácticas para evitar la infección en pacientes con CT constan de tamaños muestrales y periodos de seguimiento limitados.

Los objetivos de nuestro estudio fueron describir las características clínicas y demográficas de los pacientes con CT para HD en el área sanitaria de un hospital de tercer nivel, determinar la incidencia y etiología de BRC, y analizar el impacto de las medidas de profilaxis previas a la implantación del CT y la supervivencia de este grupo de pacientes en un largo periodo de seguimiento.

La BRC es una de las complicaciones más graves de los pacientes en HD, y se asocia a una elevada morbimortalidad. Nuestro estudio investigó las características clínicas de una población de pacientes en HD con CT, la incidencia y etiología de las BRC y su mortalidad, con la premisa de que la implantación del catéter se realiza por nefrólogos siguiendo de forma rigurosa un protocolo consensuado con el servicio de enfermedades infecciosas.

La tasa global de incidencia de BRC en nuestro estudio fue muy baja (0,36 por cada 1.000 días de uso del CT) si nos comparamos con la literatura, donde se describen tasas de entre 0,2-5,5 episodios por cada 1.000 días de catéter según las series6,7.

Más del 80% de las BRC fueron causadas por microorganismos grampositivos, coincidiendo con la etiología reportada tradicionalmente8,9. Pero a diferencia de la literatura disponible, el principal germen aislado fue S. epidermidis (41,1%), seguido de S. aureus (27,4%). La detección de cepas resistentes a meticilina fue anecdótica (únicamente 3 de los 95 casos, en un periodo de seguimiento de 20 años) y muy inferior a la reportada en la literatura, donde las tasas de S. aureus resistente a meticilina rondan el 10%9. Estos resultados podrían estar en relación con las estrategias de prevención del S. aureus resistente a meticilina, entre las que destaca la detección y tratamiento de los pacientes portadores nasales. La guía clínica del Grupo Español Multidisciplinar del Acceso Vascular –GEMAV–10 no recomienda la detección sistemática y descolonización de los pacientes portadores nasales de S. aureus por el posible desarrollo de resistencias antimicrobianas y la escasa evidencia de su beneficio en los pacientes en HD.

Este supuesto aumento de resistencias antibióticas no se ha constatado en nuestro estudio. Nuestro protocolo, en consenso con el servicio de enfermedades infecciosas y siguiendo la política hospitalaria para evitar resistencias, incluye solo una descolonización por mupirocina tópica. Los pacientes en los que el frotis continúa siendo positivo a pesar de esta primera tanda de antibioterapia tópica son derivados al servicio de enfermedades infecciosas, donde se valorará la necesidad de tratamiento oral, teniendo en cuenta las características clínicas del paciente, el riesgo de infección relacionada con el catéter y el riesgo de generar resistencias antibióticas.

En esta misma línea, Vanegas et al.11 publicaron en 2021 un estudio prospectivo con 210 pacientes en HD con catéter venoso central a los que se realizaba despistaje de S. aureus al inicio y a los 2 y 6 meses de seguimiento. De los 141 pacientes que completaron los 3 exámenes de detección de S. aureus, un 44,7% (n=63) fueron portadores intermitentes y un 12,8% (n=18) portadores persistentes. Cincuenta pacientes (23,8%) desarrollaron bacteriemia, la mayoría causadas por S. aureus (n=28; 39,4%). Cuatro pacientes desarrollaron bacteriemia por S. aureus resistente a meticilina (1,9%); todos ellos estaban colonizados y desarrollaron infecciones recurrentes por este microorganismo. El análisis de supervivencia no evidenció asociación entre BRC y colonización inicial por S. aureus, pero sí mostró una asociación significativa al incluir el estado de colonización a los 2 y 6 meses (hazard ratio 4,93; IC 95% [1,89-12,88]). Los autores concluyeron que la colonización por S. aureus aumentó el riesgo de BRC y la recurrencia de la infección por S. aureus. Es necesario continuar generando evidencia científica que permita revisar los protocolos actuales y plantear añadir la descolonización como estrategia necesaria para disminuir infecciones, complicaciones graves y aumento de costos en estos pacientes.

El riesgo de infección fue proporcional al tiempo de uso de catéter. La mayoría de las BRC de nuestro estudio se produjeron a partir de los 6 meses de implantación del CT, detectando solo 4 (4,2%) en los primeros 30 días tras la implantación. En estudios previos es frecuente un pico de infección en los primeros 30 días de catéter, como consecuencia posiblemente de una asepsia insuficiente durante el procedimiento y la presencia de S. aureus en la superficie corporal del paciente. La manipulación del CT en las primeras 24h también favorece la infección, de ahí que otra de las medidas empleadas en nuestro estudio es esperar ese tiempo hasta el primer uso del catéter.

Con estos datos, consideramos que los 3 puntos clave de nuestro protocolo (despistaje y tratamiento del portador nasal de S. aureus, baño con clorhexidina y profilaxis antibiótica en situaciones de riesgo de infección) han permitido: 1) disminuir la incidencia de bacteriemia por S. aureus, invirtiendo el germen más frecuente relacionado con las BRC a S. epidermidis, germen con menor potencial considerado como patógeno oportunista, con menor virulencia que el primero y menor tasa de complicaciones graves; 2) no aumentar la incidencia de cepas con resistencias antibióticas, y 3) retrasar la aparición de BRC.

Nuestra baja tasa de incidencia global, el mínimo porcentaje de BRC en los primeros 90 días y el menor aislamiento de S. aureus, con un porcentaje mínimo de cepas resistentes a meticilina, a lo largo de los años de seguimiento, podrían poner de manifiesto que las estrategias de prevención impuestas en nuestra UGC han contribuido a la consecución de estos resultados. Hay que destacar, como ya se ha comentado, el despistaje y la descolonización de los pacientes portadores nasales de S. aureus, medida que ha sido desaconsejada por consenso de expertos en las guías clínicas10, aunque con escasa evidencia científica, debido a la probabilidad teórica de aumentar las resistencias antibióticas.

Durante el periodo de seguimiento, el 75,6% de los pacientes fallecieron por cualquier causa. La causa infecciosa fue el primer motivo de exitus en nuestra cohorte. No obstante, solo 9 de los 325 pacientes incluidos en el estudio fallecieron por BRC, lo que supone solo el 2,7% de la población de estudio. Los datos reportados sobre mortalidad en pacientes con CT son muy limitados. Xue et al.12 evaluaron la mortalidad de una cohorte de 37.826 pacientes incidentes en HD en Estados Unidos entre 1995 y 1997 con catéter venoso central. Las tasas de mortalidad fueron del 15,1% a los 90 días, 26,9% a los 6 meses y 41,5% al año. Más recientemente, pero con menor número de pacientes, Shimamura et al.13 analizaron una cohorte de 64 pacientes en HD con CT entre los años 2012 y 2019. A los 2 años, 27 pacientes habían fallecido (tasa de mortalidad global del 42%). Si bien la tasa de mortalidad en torno al 41% de ambos estudios fue discretamente inferior a la descrita en nuestro análisis, el corto periodo de seguimiento dificulta la comparación directa con nuestros resultados, donde la supervivencia media supera los 5 años.

Para conseguir datos más a largo plazo tenemos que recurrir a los registros. Según el Registro Español de Enfermos Renales –REER–14, la supervivencia de los pacientes en HD independientemente del acceso vascular es del 52,2% a los 5 años. El Registro Europeo15, con una supervivencia algo inferior a los 5 años (46,7%), permite estratificar a los pacientes según la edad. Si nos centramos en la horquilla de edad más cercana a la de los pacientes de nuestro estudio, 65 a 74 años, la supervivencia a los 5 años desciende al 42,2%. Igual que en el caso de los datos del REER, este porcentaje incluye a los pacientes en HD independientemente del acceso vascular, es decir, también aquellos con fístula arteriovenosa, en los que sería esperable una mayor supervivencia. El dato estratificado por edad es muy similar al reportado en nuestro estudio, con una supervivencia del 37,9% a los 5 años. A la luz de estos datos y comparando con la supervivencia observada en nuestro estudio dentro del rango de edad correspondiente, se puede concluir que el uso de CT en nuestra población no impactó de forma negativa en la supervivencia a 5 años. Por lo que, en el contexto de pacientes con una expectativa de vida limitada, y basándonos en nuestros resultados, la opción del CT podría ser contemplada con tranquilidad, individualizando cuidadosamente la decisión entre la creación de una fístula arteriovenosa y el uso de un CT, valorando el equilibrio entre riesgos, beneficios y calidad de vida.

Este estudio tiene limitaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados. En primer lugar, debido al carácter retrospectivo del estudio, pueden existir factores de confusión residuales a pesar del ajuste de las variables demográficas, clínicas y relacionadas con el catéter. En segundo lugar, se ha desarrollado en un único centro en el que los CT son implantados exclusivamente por nefrólogos, lo que limita la posibilidad de generalizar los resultados a otros hospitales o centros de atención donde los CT pueden ser canalizados por otros servicios. Las diferencias en la práctica clínica, la organización de los servicios de salud y las características particulares de cada centro pueden influir en la aplicabilidad de los resultados a otras poblaciones. Tercero, no disponemos de un grupo control de pacientes en los que no se realizara el protocolo de implantación del CT o que contaran con otro tipo de acceso vascular. Se requieren nuevos estudios prospectivos que permitan determinar otros posibles factores de riesgo para BRC, así como el impacto de medidas adicionales de prevención y manejo de las mismas.

El presente estudio tiene 3 principales fortalezas: un largo y cuidadoso periodo de seguimiento, un importante tamaño muestral y la evaluación detallada de los posibles factores de confusión, incluidas las condiciones comórbidas, las variables relacionadas con el CT y los datos de un protocolo preventivo específico.

La implementación de un protocolo específico para la implantación de un CT basado en estrategias de prevención de la infección se asoció a una baja incidencia de BRC. Estas infecciones se caracterizaron por una aparición tardía –a partir del sexto mes tras la implantación– y por estar causadas predominantemente por S. epidermidis, un microorganismo menos virulento que S. aureus, lo que probablemente provocó episodios de BRC menos graves.

Entre las medidas adoptadas, el cribado sistemático y la descolonización de portadores nasales de S. aureus contribuyeron a reducir significativamente las BRC causadas por este patógeno, sin observarse un aumento en la proporción de cepas resistentes a meticilina en un largo periodo de seguimiento.

En nuestra cohorte, el uso de CT se asoció a una baja mortalidad atribuible a BRC y no mostró un impacto negativo relevante sobre la supervivencia global a 5 años.

Todos estos resultados evidencian que, en el contexto de una aplicación rigurosa de protocolos de prevención y manejo, los CT pueden ser una opción válida y segura en determinados perfiles de pacientes en los que la creación de una fístula arteriovenosa es dificultosa. Pensamos que la evidencia obtenida obliga a reconsiderar de forma crítica el papel del CT en la estrategia de acceso vascular, más allá de su tradicional consideración como alternativa de último recurso.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.