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Catéteres tunelizados. Complicaciones en su inserción. | Nefrología
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Vol. 28. Núm. 5.Octubre 2008
Páginas 475-573
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Catéteres tunelizados. Complicaciones en su inserción.
Tunneled catheters. Complications during insertion
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Pilar Royoa, Alicia García-Testala, Amparo Soldevilaa, Joaquín Panaderoa, Jose Miguel Cruza
a Servicio de Nefrolog??a Hospital La Fe Valencia, Valencia, Espa??a,
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Introducción: La creación de accesos vasculares para hemodiálisis en pacientes afectos de insuficiencia renal terminal, se presenta periódicamente como un problema. Por ello, la disponibilidad de alternativas a la fístula arteriovenosa es algo necesario; distintos tipos de catéteres tunelizados se vienen desarrollando, entre los cuales el catéter de Tesio es el mejor conocido y utilizado. Frecuentemente es implantado por cirujanos vasculares o radiólogos, lo que conlleva una dependencia para los servicios de nefrología que puede retrasar la obtención del nuevo acceso vascular y el inicio o reinicio de tratamiento. Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo con el objetivo de analizar las complicaciones inmediatas durante la inserción de catéteres centrales tunelizados para hemodiálisis y evaluar la posibilidad de su consecución por nefrólogos y personal especialista en diálisis. Entre enero de 2003 y diciembre de 2005 se implantaron 175 catéteres centrales tunelizados de Tesio en nuestra unidad de hemodiálisis. Se registró edad y sexo del paciente, tiempo en diálisis, diagnóstico de hipertensión, diabetes mellitus o cardiopatía previa, antecedentes de tratamiento anticoagulante o antiagregante, dificultad percibida por el nefrólogo para el desarrollo de la técnica, sangrado, presión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y cambios en la monitorización de ECG, al inicio de la intervención, durante la canalización de la vena, inserción del dilatador y catéter, y al final de la misma. Resultados: Los pacientes fueron 88 hombres y 82 mujeres, con media de edad de 64 años. El 21% de los pacientes llevaban habitualmente tratamiento con antiagregante o anticoagulante, que había sido retirado en los días previos. El tamaño ecográfico de la vena era mayor de 1 cm en el 79% de los casos. De 175 inserciones sólo 3 pacientes (2%) presentaron signos de inestabilidad hemodinámica, dos de ellos por descenso de tensión arterial y uno por descenso de saturación de oxígeno; ninguno de ellos requirió soporte asistido, no apareció hemorragia ni otras complicaciones. Conclusiones: La implantación de catéteres tunelizados, bajo anestesia local, presenta mínimas complicaciones e incidencias durante su inserción. Puede llevarse a cabo por un nefrólogo y personal especializado, en hospitales con el respaldo de unidades que permitan abordar las posibles complicaciones.
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Complicaciones
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Catéteres de Tesio
Palabras clave:
Implantación de catéteres
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Catéteres permanentes
Palabras clave:
Catéteres tunelizados
Introduction: The creation of vascular accesses for hemodialysis in patients affected with terminal kidney failure affections, is presented periodically as a problem. Because of it, the availability of alternatives to the arteriovein fistula is something necessary; different types of tunnelled dialysis catheters are being developed, among which the Tesio catheter is the most well known and most widely utilized. Often it is implanted by vascular surgeons or radiologists; this creates dependence for the nephrology services that can delay obtaining the new vascular access and initiating or reinitiating the treatment. Material and methods: A descriptive study with the objective of analyzing the immediate complications during the insertion of tunnelled central catheters for hemodialysis and to evaluate the possibility of its attainment was carried out by nephrologists and personnel specialized in dialysis. Between january of 2003 and december of 2005, 175 Tesio tunnelled central catheters were implanted in our hemodialysis unit. Age and sex of the patient was registered, time in dialysis, diagnosis of hypertension, diabetes mellitus or prior heart disease, previous anticoagulant or platelet antiaggregate treatment, difficulty perceived by the nephrologist for the development of the technique, bleeding, systolic and diastolic arterial pressure, cardiac frequency, oxygen saturation and changes in the monitoring of electrocardiogram, at the beginning of the intervention, during the channelling of the vein, insertion of the dilatators and catheter, and at the end of it. Results: The patients were 88 men and 82 women, with an average of age of 64. 21% of the patients habitually followed a treatment with platelet antiaggregate or anticoagulant, which had been withdrawn in the prior days. The ultrasound size of the vein was greater than one cm in 79% of the cases. Of 175 insertions only three patients (2%) presented signs of hemodynamic instability, two of them due to a descent of arterial tension and one by oxygen saturation descent; none of them required assisted backup, neither hemorrhage nor other complications appeared. Conclusions: The implant of tunnelled catheters, under local anesthesia, presents minimal complications and incidents during its insertion. It can be carried out by a nephrologist and specialized personnel, in hospitals with backup units that can undertake any possible complications
Keywords:
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Vascular accesses
Keywords:
Permanent Tesio catheters
Keywords:
Insertion catheters
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INTRODUCCIÓN

La obtención de un buen acceso vascular es uno de los pilares en los que se cimenta la realización de un tratamiento dialítico adecuado. No existe discusión de que un acceso vascular autólogo como es la fístula arteriovenosa es el idóneo (1 y 2), pero el tipo de acceso vascular depende de muchos factores como es la urgencia de iniciar el tratamiento sustitutivo renal, la anatomía vascular individual de cada paciente, su expectativa de vida, sus preferencias, la consecución de accesos vasculares previos infructuosos u otros antecedentes patológicos.

En los últimos años han surgido diferentes tipos de catéteres venosos. Canaud fue el primero en describirlos en 1986; Tesio en 1994 y Milner en 1995 desarrollaron una técnica con un sistema de catéteres por bi-punción. El catéter tunelizado de Tesio, el más conocido y usado, ha demostrado su eficacia para una adecuada diálisis.

Generalmente un acceso vascular es valorado por su capacidad de proporcionar una diálisis adecuada, su durabilidad y la tasa de complicaciones con las que se relaciona (3)

En EE.UU., más de 200.000 personas necesitan hemodiálisis (HD), estimándose que se insertan al año alrededor de 250.000 catéteres. El 70-60% de pacientes que inician diálisis lo hacen mediante catéter y un 27% mediante catéter tunelizado. En Europa la incidencia es menor, oscilando entre un 15 y 50%. En España un reciente estudio sobre la distribución de accesos vasculares (AV) mostró que los catéteres venosos centrales (CVC) constituyen el primer acceso vascular, estimándose una implantación anual de 12.000 CVC, en su mayoría temporales (60%).(4, 5)

Las Guías Españolas de acceso vascular recomiendan el uso de catéteres centrales como acceso vascular para HD en situaciones especiales: casos de fracaso renal agudo o crónico agudizado en el que se precise un AV para hemodiálisis de forma urgente (Evidencia A), si existe necesidad de HD con AV permanente en fase de maduración o complicada sin posibilidad de punción, a la espera de nuevo AV (Evidencia A), así como imposibilidad o dificultad de realización de un AV adecuado, ya sea por mal lecho arterial o por falta de desarrollo venoso (Evidencia B),ante hemodiálisis por períodos cortos en espera de trasplante renal de vivo (Evidencia C), y por último en pacientes con circunstancias especiales (esperanza de vida inferior a un año, estado cardiovascular que contraindique la realización de AV, deseo expreso del paciente, etc.) (Evidencia C) (4).

El perfil de pacientes sometidos a hemodiálisis en nuestros centros ha cambiado en los últimos años; ha aumentado la expectativa de vida, y la edad de los pacientes, y con ellas aumentan las dificultades de creación y mantenimiento de acceso vascular, lo que obliga a buscar alternativas a la FAV que garanticen un uso prolongado con mínimas incidencias y complicaciones. El Sistema de Datos de insuficiencia renal en EE.UU. revela al fallo de acceso vascular en hemodiálisis como la causa más frecuente de hospitalización de enfermos con insuficiencia renal terminal (6).

La implantación de catéteres permanentes por radiología intervencionista o vascular crea una dependencia de servicios ajenos a nefrología que puede limitar la rapidez en la obtención de acceso vascular para iniciar o reiniciar el tratamiento dialítico.

OBJETIVO

Analizar las complicaciones inmediatas durante la inserción de catéteres centrales tunelizados para hemodiálisis en su consecución por nefrólogos y personal especialista en diálisis.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo de las complicaciones e incidencias durante la inserción de 175 catéteres centrales tunelizados de Tesio, implantados en nuestra unidad de hemodiálisis, entre Enero de 2003 y Diciembre de 2005. Se registró la edad y sexo del paciente, tiempo en diálisis, diagnóstico previo de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipemia o cardiopatía previa, presencia de tratamiento anticoagulante o antiagregante. Así mismo, se monitorizó la presión arterial sistólica y diastólica (TA), saturación digital de oxígeno (SAT) y registro electrocardiográfico (ECG), al inicio de la intervención, durante la canalización de la vena, inserción del dilatador y catéter, y al final de la técnica. Se consideraron modificaciones relevantes los cambios de TA superiores a 20 mmHg, inicio de bradicardia o taquicardia (100 lpm), descenso de SAT mayor de 5%, y cambios de ECG no existentes previamente, así como complicaciones inmediatas de hemorragia. Del mismo modo, se registró la percepción del nefrólogo en la dificultad de canalización de vena, inserción de dilatador y del catéter, y el tamaño ecográfico de la vena yugular.

Los catéteres fueron implantados en nuestra unidad de Diálisis bajo anestesia local y con medidas de asepsia quirúrgica, por un nefrólogo y enfermera especializada en diálisis. Se canalizó, mediante control ecográfico en tiempo real, la vena yugular interna derecha, o izquierda si existía patología previa en el sistema venoso derecho. Se practicaba punción doble, se introducían las guías metálicasy a través de las mismas se avanzaba un dilatador de 11 F recubierto de una vaina. En este momento se precisaba la colaboración del paciente indicándole que se mantuviera en apnea durante unos segundos mientras se retiraba el dilatador y el catéter se introducía a través de la vaina, que posteriormente era rasgada. A continuación se realizaba la tunelización del catéter, procurando dejar una longitud del túnel subcutáneo entre 12 y 15 cm. Se utilizaba para hemodiálisis a las 12-24 horas tras su inserción y se aplicaba profilaxis antibiótica con vancomicina 1 g y gentamicina 80 mg en la primera sesión de hemodiálisis a través del catéter. Para el sellado del catéter se utilizó heparina sódica al 5% según las indicaciones del laboratorio farmacéutico.

Para la indicación de colocación de catéter tunelizado se siguieron criterios clínicos de edad avanzada, reducida esperanza de vida por patología concomitante, fallo de otros accesos vasculares previos o pobre desarrollo vascular, necesidad de inicio y perspectivas de mantener tratamiento sustitutivo sin posibilidad de acceso vascular útil a corto plazo.

RESULTADOS

La media de edad de los pacientes fue de 64 años (rango 18-89 años de edad). No se observó diferencias significativas en el sexo de los pacientes (88 hombres/82 mujeres).

La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular pueden observarse en la Tabla 1.

El 21% de los pacientes recibían tratamiento antiagregante o anticoagulante. La pauta a seguir fue la retirada de la antiagregación una semana antes de la intervención y la modificación de la anticoagulación por el servicio de Hemostasia con el objetivo de preparar al paciente para cirugía menor.

El 79% de los casos presentaron un tamaño ecográfico de la vena yugular mayor de un centímetro.

Variaciones de tensión arterial sistólica (TAS) se presentaron como aumento >20 mmHg en el 9% de los casos (16/175), pero en ninguno la TAS fue mayor de 180 mmHg durante el procedimiento. Descensos de TAS >20 mmHg sobre la cifra basal afectaron al 20% (35/175), de ellos 3 pacientes mostraron cifras menores a 110 mmHg. En cuanto a la tensión arterial diastólica (TAD), el 95% de los pacientes la mantuvo dentro de un rango de 50 a 100 mmHg, un aumento >20 mmHg fue presentado en el 2% (3 inserciones), y descensos > 20 mmHg fueron vistos en el 7% de los casos (12 inserciones), en 10 de estas ocasiones, las cifras basales se recuperaron al final de la técnica.

La saturación digital de oxígeno (SAT) se mantuvo en el 96 % de los casos entre 92 y 100%. La SAT descendió más del 5% respecto a la basal en 3 inserciones (2%), dos de ellos se recuperaron espontáneamente y en un tercero se precisó oxigenoterapia.

Se registro bradicardia en el 2% de los procedimientos y taquicardia en el 5%. Extrasístoles auriculares o ventriculares aparecieron en 23 de los actos (13%), todos ellos revirtieron con la retirada parcial de la guía. En el análisis se observó una relación estadísticamente significativa de la aparición de extrasístoles con la ubicación del catéter en vena yugular interna izquierda (Gráfica 1)

En definitiva tres pacientes (2%) presentaron signos de inestabilidad hemodinámica, dos de ellos por descenso de TA y uno por descenso de SAT. Ninguno de ellos se relacionó con el diagnóstico de hemorragia u otra complicación derivada de la inserción del catéter, recuperando sus cifras basales con la administración de fluidos y oxígeno sin requerir medidas extraordinarias.

En 10 ocasiones se registró hemorragia como complicación durante la técnica (5.6%), todas pudieron ser controladas con hemostasia local. No se observó relación estadísticamente significativa con alteraciones hemodinámicas ni con utilización de antiagregante o anticoagulante. Si se observó asociación con el tamaño menor a un centímetro de la vena y la dificultad de la técnica (p

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