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Vol. 24. Núm. 3.Junio 2004
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Corynebacterium urealyticum en pacientes con trasplante renal. Imágenes características en la TC y ultrasonografía de la cistitis y pielitis incrustante
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J. GARCÍA , S. LLORENTE , M. D. MORALES , V. VAZQUEZ , C. SERRANO , M. REUS
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NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 3. 2004 Corynebacterium urealyticum en pacientes con trasplante renal. Imágenes características de la TC y ultrasonografía de la cistitis y pielitis incrustante V. Vázquez1, M. D. Morales1, C. Serrano1, M. Reus1, S. Llorente2 y J. García3 1 Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca", 2Servicio de Nefrología, Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca", 3Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca". RESUMEN Fundamentos: Se describen tres casos de infección por Corynebacterium urealyticum (CU) en pacientes con trasplante renal, que ilustran una de sus consecuencias más graves: la pielitis y cistitis incrustante. Se exponen las claves principales para su diagnóstico, basado en la aparición de orinas alcalinas, urocultivos positivos para el CU y el hallazgo en la TC y el ultrasonido de imágenes características de calcificaciones en la pared de la pelvis renal y vejiga. Pacientes: Tres pacientes varones con trasplante renal e infección por CU causante de pielitis incrustante en dos casos y cistitis incrustante en un caso, diagnosticados durante un periodo de 2 años en un hospital universitario. Resultados: En la TC se apreciaron calcificaciones del tracto urinario en todos los pacientes. En dos casos las calcificaciones vesicales eran de carácter lineal y, en el tercer caso, fundamentalmente gruesas y situadas en la pelvis. La sospecha diagnóstica, indicada por las técnicas de imagen, se confirmó mediante el uso de cultivos prolongados, necesarios para poder detectar CU. Todos los pacientes fueron tratados con vancomicina, con éxito en dos casos y necesitando cirugía, con posterior perdida del injerto, en otro caso. Conclusión: La cistitis y pielitis incrustante es una infección crónica y severa del tracto urinario. Las incrustaciones cálcicas de estruvita en el urotelio son una característica de esta infección. La TC es la técnica de elección para el diagnóstico y seguimiento de las calcificaciones tras el tratamiento. Palabras clave: Pielitis incrustante; Cistitis incrustante; Corynebacterium urealyticum; TC; Ecografía. CORYNEBACTERIUM UREALYTICUM IN RENAL TRASPLANTATION CY AND SONOGRAPHY IMAGING CHARACTERISTICS OF ENCRUSTED CISTITIS AND PIELITIS SUMMARY Purpose: Its described three cases of Corynebacterium urealyticum (CU) infection in patients with renal transplantation and one of its most serious consecuences: encrusted pyelitis and cystitis. It is expleined the principal keys for its diagCorrespondencia: Dra. Dña. Victoria Vázquez Sáez Servicio de Radiodiagnóstico Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" Crtra. Madrid- Cartagena 30120 EL PALMAR (Murcia) Tlf.: 968369500. Fax : 968369498 E-mail: vvs63@hotmail.com 288 CORYNEBACTERIUM UREALYTICUM EN TRASPLANTADOS nosis, based in the appearence of alkaline pH in in urine analysis (alkaline urine), positives urinary cultures for CU, and the CT and US studies revealed the characteristic images of calcifications in the wall of renal pelvis and bladder. Patients: Three male patients with renal transplantation and CU infection that caused encrusted pyelitis in two of the cases and encrusted cystitis in one case. Results: Calcifications of the urinary tract were noticed in CT in all the patients. In two cases bladder stones were linear, and in the third case they were fundamentally coarse and placed in pelvis. The diagnosis suspicion showed by the images was confirmed by the use of prolonged urine cultures, necessary for detecting CU. All the patients were treated with vancomycin, with success in two of the cases and, finally needing surgery, and after loss of the graft, in the other case. Conclusion: Encrusted pyelitis and cystitis are cronic and severe infections of the urinary tract. Calcic struvite incrustations in the urothelium are caracteristics of this infection. CT is a choice technique for the diagnosis and followup of the calcifications after treatment. Key words: Pyelitis encrusted; Cystitis encrusted; Corynebacterium urealyticum; CT; US. INTRODUCCIÓN El Corynebacterium urealyticum (CU), anteriormente denominado Corynebacterium grupo D2. Es un bacilo grampositivo, aerobio, no esporulado que desdobla la urea (ureasa positivo) y es resistente a múltiples antimicrobianos. Puede producir infecciones del tracto urinario (ITU) en pacientes inmunosuprimidos, sobre todo los trasplantados renales (TR) portadores de catéteres vesicales y ureterales de forma prolonga1,5,7,8,10. Ha sido implicado como el principal causante de cistitis incrustante (CI) y pielitis incrustante (PI) en pacientes con TR1,2,10. Estas dos entidades se definen por la presencia de incrustaciones de cálculos de fosfato amónico magnésico (estruvita)1-3 sobre la pared del sistema pielocalicial extendiéndose a veces al ureter y pudiendo afectar también la pared vesical4-7. Puede tener graves consecuencias si no se realiza un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado1,5,8,10. La TC muestra imágenes típicas de calcificación en el sistema urinario fundamentales para el diagnóstico11,13. La histología se caracteriza por la presencia de una mucosa ulceronecrótica, con cristales de estruvita incrustados en un corion edematoso, congestivo y con infiltrados polimorfonucleares o microabscesos8. Presentamos tres casos de infección por CU diagnosticados durante 2 años. Los hallazgos de la TC y ultrasonografía muestran imágenes características de calcificaciones en la pared de la pelvis renal, ureter y vejiga. En dos de los casos se salvó el injerto mediante tratamiento médico específico. Fig. 1.--A) La ultrasonografía del riñón trasplantado situado en FID (fosa iliaca derecha) muestra ectasia renal con marcada ecogenicidad de la pared pielocalicial. B) En la TC sin contraste IV, a nivel pélvico, se apreciaba ectasia con fina calcificación de la pared en pelvis y cálices renales. Cateter de nefrostomía. 289 V. VÁZQUEZ y cols. PACIENTES Durante un periodo de 2 años se han realizado en nuestro hospital 78 trasplantes renales. Todos los pacientes recibieron el mismo protocolo de inmunosupresión (prednisona, azatioprina y ciclosporina). La profilaxis antibiótica en la cirugía consistió en piperazilina- tazobactón 1g IV / 6 h (seis dosis en total). En este tiempo dos pacientes desarrollaron PI y uno CI. A continuación se describen los tres casos: Caso 1: Paciente varón de 41 años con antecedentes de insuficiencia renal crónica (IRC) y miocardiopatía dilatada severa. Se le practicó trasplante doble cardio-renal en febrero 1998. Durante el ingreso presentó fuga vesical que se trató quirúrgicamente. Fue dado de alta con sonda vesical y catéter doble jota por persistencia mínima de fuga. Al mes comenzó con hematuria detectándose creatinina sérica de 2,1 mg% y Hto 37%. Al persitir la fístula ureterovesical se volvió a intervenir. A los pocos días presentó empeoramiento de la función renal y fuga urinaria con persistencia de la hematuria por lo que se le colocó un catéter de nefrostomía. Se realizó biopsia renal que mostró inflamación aguda intersticial compatible con pielonefritis aguda. En mayo 1998 la creatinina se elevó a 7,7 mg% y en orina destacaba hematuria macroscópica con nitritos positivos y PH de 9. Los cultivos de orina habían sido negativos hasta entonces. Las radiografías de abdomen simple fueron normales sin evidencia de calcificaciones en el sistema urinario. En ultrasonografia se observó una hidronefrosis grado II con una llamativa hiperecogenicidad de la pared del sistema excretor (Fig.1A). La TC mostró hidronefrosis y fina calcificación que dibujaba el sistema pielocalicial y ureter (Fig 1B). En la vejiga no había calcificaciones. Ante la sospecha clínica, analítica y radiológica de pielitis incrustante se obtuvieron urocultivos prolongados que resultaron positivos para CU y Enterococo faecalis. Se inició tratamiento con vancomicina IV durante 21 días y acidificación de la orina a través del catéter de nefrostomía. Tras múltiples complicaciones se decidió reintervenir apreciándose mal aspecto del injerto renal y mucosa pielocalicial calcificada con múltiples ulceraciones, por lo que se decidió realizar trasplantectomía. En el examen histológico se encontró pielitis necrotizante que se extendía a la mucosa pélvica con necrosis papilar y cristales de estruvita, infiltrado inflamatorio por leucocitos, polinucleares, y celularidad linfoide con presencia de colonias bacterianas por bacilos Gram positivos. Caso 2: Varón de 53 años con IRC secundaria a glomerulonefritis Ig A en programa de hemodiálisis. 290 Fig. 2.-- Los hallazgos en la TC, sin contraste IV, consistieron en finas calcificaciones en la pared anterolateral derecha vesical En agosto de 1998 se le practicó un trasplante renal, presentando un retraso de la función del injerto lo que prolongó el ingreso. Al mes presentó una infección urinaria por enterococo faecalis que se trató con ciprofloxacina. En octubre de 1998 reingresó por una uropatía obstructiva y en la orina apareció hematuria con coágulos, piuria y PH alcalino. La creatinina sérica era de 5 mg%. Las radiografías simples de abdomen fueron normales. En la ultrasonografía se observó una dilatación pieloureteral grado II e imágenes ecogénicas en la pared vesical. Los hallazgos en la TC consistieron en finas calcificaciones en la pared anterolateral derecha vesical (Fig. 2). La cistoscopia mostró imágenes parcheadas litiásicas, sobreelevadas, en la cara anterolateral y fondo de vejiga. Anta la sospecha de cistitis incrustante por CU se obtuvieron urocultivos prolongados que resultaron positivos. La biopsia vesical mostró necrosis de la mucosa con calcificaciones de estruvita. A la semana de iniciar el cuadro fue tratado con vancomicina IV durante 21 días y dilatación del ureter con ureteroplástia a través de una nefrostomía, dejando el catéter ureteral doble jota. La función renal mejoró hasta sus niveles basales. Posteriormente se retiró el cateter doble jota y los urocultivos posteriores fueron negativos para CU. Caso 3: Varón de 50 años con IRC secundaria a glomerulonefritis crónica en programa de hemodiálisis. En febrero 2000 se le practicó trasplante renal de cadaver con mejoría rápida de la función renal. Como complicación presentó una fístula vesical, diagnosticada por cistografía al segundo día del trasplante, que precisó reintervención quirúrgica y colocación de un catéter permanente doble jota. En Septiembre 2000 ingresó con una pielonefritis aguda y empeoramiento de la función renal. En la radiografía simple de abdomen se apreció una calcifica- CORYNEBACTERIUM UREALYTICUM EN TRASPLANTADOS ción en FID, que posteriormente se demostró que correspondía a calcificaciones en la pelvis del riñón transplantado ya que la TC sin contraste IV mostró una calcificación grosera en la pelvis del riñón trasplantado y en el ureter (Fig. 3 ). En el análisis de orina destacaba piuria con PH alcalino y el urocultivo fue contaminado. Se trató con cefalosporina durante 14 días con mejoría de sus sintomas. Precisó una primera sesión de litotricia para poder retirar el catéter doble jota, debido a que presentaba incrustaciones cálcicas. En noviembre del 2000 persistió piuria alcalina que cursó de forma asintomática. Se realizó urocultivos prolongados aislandose CU y se trató con vancomicina IV durante 21 días. En el TC de control se observó persistencia de calcificaciones caliciales en el injerto, por lo que se realizó una segunda sesión de litotricia tras la cual desaparecieron las imágenes cálcicas. Posteriormente ha seguido con función renal estable y urocultivos negativos. El resumen de los datos clínicos y de laboratorio de los tres casos se refleja en la tabla 1. Fig. 3.-- La TC, sin contraste IV, presentó una calcificación gruesa en la pelvis y ureter del riñón trasplantado. Tabla I. Datos clínicos y de laboratorio en los pacientes con pielitis y cistitis incrustante PI (n=2)* CI (n=1)* Síntomas y signos: Disuria Dolor en flanco Hematuria macroscópica Fiebre Dolor suprapúbico Características de la orina: PH alcalino Cristales de estruvita Piuria Microhematuria *Número de pacientes 2 2 1 2 0 2 2 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 DISCUSIÓN La PI es una entidad patológica descrita por primera vez en 1992 por Morales y cols1 .Sin embargo la CI ya había sido descrita por Francois en 19149 y fue una infección común durante la primera mitad del siglo XX, disminuyendo posteriormente su incidencia con el uso de antibióticos. Se definió como una inflamación ulcerativa de la mucosa de la vejiga por depósitos cálcicos en su pared, causando intolerancia funcional9,10. Tanto la PI como la CI consisten en depósitos de estruvita en la pared del tracto urinario. La incidencia de PI creció con el incremento de pacientes inmunodeprimidos, especialmente con el aumento de los TR. Ambas afecciones se relacionan con la administración de antibióticos prolongados y con la realización de manipulaciones urológicas, muy frecuentes en este tipo de pacientes, lo que favorece el crecimiento de microorganismos resistentes como es el CU1,2,5,8. El CU es un bacilo grampositivo, aerobio, no esporulado, saprófito habitual de la piel y mucosas. Bimet y cols14 estimaron que el 12 % de pacientes sanos y el 30 % de pacientes hospitalizados pueden ser portadores de este microorganismo. Puede infectar el tracto urinario y causar cistitis y pielonefritis2,4,5,8. Sin embargo, en pacientes con determinadas condiciones predisponentes puede ser el causante de la PI y CI2,4,5,8. La prevalencia de ITU por CU es elevada en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en pacientes con TR1,5,7,8,10. Sin embargo, se requieren una serie de condiciones para provocar PI y CI5,7,810,11: la presencia de bacterias específicas asociadas a orina alcalina; un contexto clínico con inmunosupresión y tratamiento antibiótico prolongado; manipulaciones urológicas, responsables de la contaminación del tracto urinario; y lesión preexistente del urotelio que favorece las incrustaciones cálcicas. Esta bacteria es un microorganismo productor de ureasa, que transforma la urea en amoniaco, responsable de la transformación del PH de la orina, que se vuelve básico dando lugar a la formación de incrustaciones de estruvita13. El CU es un microorganismo de lento crecimiento que puede pasar desapercibido en cultivos de orina ordinarios 291 V. VÁZQUEZ y cols. de sólo 24 horas de incubación. Cuando se prolonga el periodo de incubación o se emplean medios de cultivo selectivos aumenta la frecuencia de aislamiento del CU5,7,8. Los síntomas de ITU por CU son variables desde una bacteriuria asintomática, hasta la aparición de PI y CI, cuadros más serios que pueden acarrear importantes complicaciones como uropatía obstructiva o la perdida del injerto. Garcia Bravo y cols 8 en su estudio realizado en pacientes con TR encontró 46 pacientes con CU aislado en orina. De ellos el 61 % fueron asintomáticos y el 39 % sintomáticos. Todos los pacientes sintomáticos habían tenido antecedentes de manipulaciones urológicas, uno desarrolló CI y cinco PI. En nuestro trabajo, al igual que en otros comentados en la literatura1,5,7,8,10, los dos pacientes con PI habían sido sometidos a cirugía derivativa (catéter doble jota, catéter vesical, nefrostomía). El segundo paciente con CI, aunque no se le habían practicado manipulaciones urológicas, presentaba antecedentes de ITU con tratamiento antibiótico previo al TR. El periodo de tiempo trascurrido entre las manipulaciones urológicas y el diagnóstico de CI y PI varía entre unos pocos días a 3 años5,7. En nuestra serie fue de 3 a 6 meses. Las claves diagnósticas más notables,que deberían alertar sobre la posibilidad de una infección por CU, son: la aparición de episodios repetidos de uropatía obstructiva, hematuria macroscópica o síntomas urinarios crónicos, la observación de orinas alcalinas, cristales de estruvita en el sedimento, y cultivos de orina convencionales negativos5,7,8. Aguado y cols 5 presentaron una serie de 9 pacientes, siete con PI y dos con CI. De los casos con PI siete manifestaron uropatía obstructiva con deterioro de la función renal y cuatro pielonefritis. Todos los casos de CI presentaban síntomas urinarios crónicos. Hallazgos que han sido referidos en nuestros tres casos. La TC y el ultrasonido son piezas importante en el diagnóstico de PI y CI ya que pueden realizarse de un modo rápido e incruento al no precisar contraste intravenoso y muestran imágenes muy características de calcificaciones en la pared del tracto urinario11,12. Estas calcificaciones cubren el urotelio y pueden ser gruesas e irregulares o finas y regulares como dibujadas a lápiz. El diagnóstico es sencillo cuando las calcificaciones en la vejiga o en la pelvis renal son finas delineando la pared. En el tracto urinario superior, cuando las calcificaciones son gruesas o se asocian con cálculos libres es fácil confundirlas con cálculos coraliformes. En nuestro estudio el tercer paciente con PI presentaba calcificaciones groseras en la pelvis y el uréter que 292 plantearon el diagnóstico diferencial con cálculos coraliformes. La clínica (uropatía obstructiva y pielonefritis aguda) y la analítica urinaria con Ph alcalino y nitritos positivos nos hizo sospechar una PI. Las calcificaciones de la PI pueden ser radiolúcidas en la radiografía simple y pasar desapercibidas. En nuestro trabajo sólo en un paciente se observó una calcificación grosera situada en la FID en la radiografía de abdomen. Las calcificaciones finas y lineales de los otros pacientes no fueron detectadas en las radiografías convencionales. En estos casos la ultrasonografía es útil, sobre todo, cuando las calcificaciones están en la pared de una pelvis renal dilatada o en una vejiga llena. La TC es la técnica de elección para el diagnóstico de incrustaciones, sobre todo en el tracto urinario superior. La TC es muy sensible para detectar calcificaciones incluso en el caso que sean finas o radiolúcidas en la radiografía simple. La TC también puede mostrar el engrosamiento de la pared uretelial y en infecciones severas cambios inflamatorios en la grasa perirrenal y periureteral. No es necesario contraste IV para su diagnóstico13. El CU es una bacteria altamente resistente a la mayoría de los antimicrobianos, excepto a vancomicina y teicoplanina15,16. El tratamiento de infección por CU incluye tratamiento antibiótico específico y prolongado, acidificación de orina5,7 y, a veces, la excisión quirúrgica de las calcificaciones3,5,7,8,9. Si no se establece un tratamiento temprano puede ser necesario practicar una nefrectomía. Nuestros pacientes recibieron vancomicina IV durante 21 días y acidificación de la orina. En el primer paciente con PI, aunque el tratamiento fue el adecuado, precisó la exéresis del injerto. La causa se debió a una necrosis papilar más que a la propia PI. El segundo paciente con CI respondió al tratamiento médico y la cirugía derivativa sin necesidad de la excisión de las placas cálcicas. En el último paciente con PI hubo que realizar una primera litotricia para poder retirar el cateter doble jota y, posteriormente, tras una segunda litotricia, eliminar el resto de calcificaciones que quedaron en el riñón trasplantado. Meria y cols.7 comentan que la litotricia no está indicada en el tratamiento de estos pacientes, ya que las placas cálcicas están muy adheridas a la pared de la vejiga, pelvis o ureter. Nosotros obtuvimos buenos resultados con esta técnica. El CU es una nueva causa de infección del tracto urinario en pacientes con trasplante renal, que tiene capacidad para causar PI y CI con perdida del injerto. Un diagnóstico temprano basado en bacteriología y métodos de imagen (TC y ultrasonidos), seguido de un tratamiento adecuado puede salvar el injerto. La TC es actualmente la técnica de ima- CORYNEBACTERIUM UREALYTICUM EN TRASPLANTADOS gen más fiable para el diagnóstico temprano de CI y PI en pacientes con TR11. También se utiliza para el seguimiento de las lesiones tras el tratamiento17. BIBLIOGRAFÍA 1. Morales JM, Aguado JM, Díaz-González R, Salto E, Andrés A, Campo C et al. Alkaline-encrusted pyelitis/ cystitis and urinary tract infection due to Corynebacterium urealyticum: a new severecomplication after renal transplantacion. Transplant Proc; 24:81-2, 1992. 2. Soriano F, Ponte C, Santamaria M, Castilla C, Fernández Roblas R. In vitro and in vivo study of stone formation by Corynebaterium group D2. J Clin Microbiol; 23:4691-4, 1986. 3. Aguado JM, Ponte C, Soriano F. Bacteriuria with a multiple resistant species of Corynebacterium ( CorYnebacterium group D2) an unnoticed cause of urinary tract infection. J Infect Dis; 156:144-50,1987. 4. Soriano F, Rodríguez Tudela JL, Fernández ­Roblas RJ, Aguado JM, Santamaria M. Skin colonization by Corynebacterium groups D2 and JK in hospitalized patients. J Clin Microbiol; 26:1878-80, 1988. 5. Aguado JM, Morales JM, Salto E, Lumbreras C, Lizasoain M, Díaz-González R et al. Encrusted pyelitis and cystitis by Corynebacterium urealiticum ( CDC Group D2): a new and threatening complication following renal transplant. Transplantation 1993;56:617-22. 6. Meignin V, Blanchet P, Quillard J, Hiesse C, Goupy C, Benoit G et al. Pyelo-ureterite el cystite incrustée à Corynebacterium D2 chez un transplanté rénal. Ann Pathol;16:45-8, 1996. 7. Meria P, Desgrippes A, Fournier R, Arfi C, Antoine C, Martinat L et al. The conservative management of Corynebacterium group D2 encrusted pyelitis. BJU International; 84:270-75, 1999. 8. García Bravo M, Aguado JM, Morales JM, Hayec Marcelino. Corynebacterium urealyticum en pacientes con transplante renal. Med Clin; 104:561-564, 1995. 9. Francois J. La cystite incrustée. J. Urol. Med. Chris 1914;5:35. 10. Meria P, Descripes A, Arfi C, Le Duc A. Encrusted cystitis and pyelitis. Journal of Urology; 160:3-9, 1998. 11. Eschwege P, Hauk M, Blanchet P, Hiesse C, Vieillefond A, Blery M et al. Imaging analysis of encrusted cystitis and pyelitis in renal transplantation. Transplant Proc; 27:2444-2445, 1995. 12. Hertig A, Duvic C, Chretien Y, Jungers P, Grunfeld JP, Rieu P. Encrusted pyelitis of native kidneys. J Am Soc Nefphrol; 11:1138-40, 2000. 13. Thoumas D, Darmallaicq C, Pfister C, Savoye-Collet C, Silvert L, Grise P et al. Imaging Characteristics of alkaline-encrusted cistitis and pyelitis. AJR;178:389-392, 2002. 14. Bimet F, Arlet G, Philippon A. Les corynébactéries en 1991. Rev. Fr. Lab;219:35, 1991. 15. Fernández Roblas R, Prieto S, Santamaria M, Ponte C, Soriano F. Activity of nine antimicrobial agents against Corynebacterium group D2 strains isolated from clinical specimens and skin. Antimicrob Agents Chemother;31:821-822, 1987. 16. García Rodrguez JA, García Sánchez JE, Muñoz Bellido JL , Nebreda Mayoral T, García Sánchez E, García García I. In vitro activity of 79 antimicrobial agents against Corynebacterium group D2. Antimicrob Agents Chemother; 35:21402143, 1991. 17. Campani R, Spagnolo L and Ravasi S. Cistite incrostata alcalina: presentazione di due casi. Rad Med (Torino); 86:928, 1993. 293
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