NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 3. 2004 Detección y prevención del desarrollo de tuberculosis en pacientes en hemodiálisis. ¿Un antiguo problema actual? M. J. Aladrén, P. J. Vives y J. M. Celorrio* Servicio de Nefrología y *Medicina Preventiva del H. Ernest Lluch, Calatayud RESUMEN El paciente con insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis tiene incrementado el riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa. La escasez de síntomas, su posible confusión con sintomatología propia de su insuficiencia renal, y la circunstancia de tratarse en muchos casos de reactivaciones de enfermedad antigua con alta incidencia de formas extrapulmonares, dificultan el diagnóstico y retrasan la adopción de medidas terapéuticas. Durante un período de tres años se valora la incidencia de enfermedad tuberculosa en una unidad de hemodiálisis, mediante la aplicación y el establecimiento de un programa de detección, prevención y tratamiento precoces, que incluye la realización de mantoux al inicio de tratamiento sustitutivo y quimioprofilaxis en pacientes susceptibles de padecer la enfermedad. El estudio incluye 39 pacientes con insuficiencia renal crónica que han recibido tratamiento con hemodiálisis en nuestro centro. El test de mantoux fue positivo en 19 pacientes: en 16 casos el test cutáneo fue inicialmente positivo de los cuales dos casos desarrollaron enfermedad tuberculosa, y 3 pacientes más evidenciaron positivización del mantoux tras una exposición. No se encontró relación entre la positividad o negatividad del mantoux y edad, sexo, patología renal de base, patologías concomitantes, antecedentes de tuberculosis antigua o cifras de albúmina, pero existía una cifra ligeramente más elevada de leucocitos totales en los pacientes con test cutáneo positivo. El tiempo que habían permanecido en hemodiálisis hasta la realización del mantoux era inferior en los pacientes con positividad: 9,4 +/- 13,6 meses frente a 32,9 +/- 39 meses en los pacientes con negatividad. La utilidad del mantoux como sistema de cribaje es de utilidad en el paciente en hemodiálisis cuando se valora con otras técnicas diagnósticas, detectando los casos con posibilidad de desarrollar tuberculosis y permitiendo valorar la indicación de más estudios y de quimioprofilaxis con isoniacida. El mantenimiento de un sistema de vigilancia y control profiláctico con isoniacida en las unidades de hemodiálisis puede evitar el desarrollo de enfermedad tuberculosa en pacientes susceptibles y su detección precoz facilita la instauración de medidas terapéuticas. Palabras clave: Tuberculosis, Hemodiálisis, Mantoux. Correspondencia: Dra. M. J. Aladrén Regidor Servicio de Nefrología Hospital Ernest Lluch de Calatayud Ctra Sagunto-Burgos, Km. 254 Calatayud 50300 E-mail: maladren@senefro.es 253 TUBERCULOSIS EN HEMODIÁLISIS TUBERCULOSIS IN HEMODIALYSIS PATIENTS. A NEW OLD PROBLEM? SUMMARY Patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis are at increased risk of developing tuberculosis because of impaired cellular immunity. Most cases are due to reactivation of disease and are known to develop the complication of extrapulmonary tuberculosis more frequently than the general population, and this makes the disease difficult to diagnose, delaying the establishment of appropiate therapy. We evaluated 39 patients undergoing hemodialysis treatment in the course of a 3 year period, therewere. Tuberculosis control program was developed to evaluate all patients newly admitted to the renal dialysis program. All of the patients were skin-tested initially with use 2 U.I. tuberculin PPD RT23, and 16 patients had positive results. Three cases of tuberculosis registered that developed in patients, and in exposed patients, 3 patients with negative test result 2 months later had positive test. No relationship was found between the results of the tests and age, sex, renal disease, other pathologies or previous tuberculosis and albumin figures. However, positive patients had higher levels of total leukocytes. The period from undergoing hemodialysis until mantoux testing was performed was lower in those patients who resulted positive: 9.4+/-13.6 months versus 32.9+/-39 months in negative patients. The use of mantoux testing is important as a sieve system in hemodialysis patients as long as is associated with other diagnosis techniques, detecting that way those cases at risk of developing tuberculosis and latting perform further studies and isoniacida prophylaxis. Establishing isoniacida prevention in hemodialysis patients can avoid the development of tuberculosis in patients at risk as well as prompt detection makes easier the establishment of right therapy. Key words: Tuberculosis, Hemodialysis, Tuberculin test. INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) sigue siendo un importante problema de salud en nuestra sociedad, con una importante incidencia actual, especialmente evaluada cuando coexiste con factores de riesgo con presencia importante en los últimos años, como es la infección por VIH. Pero no podemos olvidar que, la infección, sigue teniendo alta incidencia en otro tipo de pacientes con patologías crónicas, en quienes detección y tratamiento son más dificultosos, y la evolución no siempre buena. Se ha descrito que el paciente con insuficiencia renal en hemodiálisis, per se, evidencia una incidencia más elevada de TB que el resto de la población1-4. Si a ello añadimos el resto de patologías severas, que coexisten en un alto porcentaje de estos pacientes y se suman como factores predisponentes4-6, debemos plantearnos la posibilidad de existencia de la infección y sus repercusiones diagnósticas, sociales y terapéuticas. Desde el año 2000 hasta la actualidad, se viene realizando en los pacientes en hemodiálisis de nuestro 254 centro la prueba de la tuberculina mediante la reacción de Mantoux, con la finalidad de identificar pacientes con riesgo de padecer tuberculosis. Aunque tras las primeras determinaciones no se identificaron cuadros de enfermedad activa, en el año 2001 se produjo una incidencia de enfermedad que nos hizo replantear la situación y elaborar un protocolo de actuación que pretende identificar los pacientes susceptibles de padecer la enfermedad, su seguimiento riguroso y tratamiento precoz o realización de profilaxis cuando se valore la indicación. El objetivo es identificar precozmente los pacientes susceptibles de desarrollar enfermedad tuberculosa aplicando el protocolo establecido que permita identificar, tanto al inicio del tratamiento dialítico como a lo largo de los años que permanezcan en nuestra unidad, los pacientes con infección o enfermedad tuberculosa. Esto nos permitirá evaluar precozmente la posible necesidad de profilaxis o de tratamiento. Comunicamos nuestra experiencia en el tema que, aunque limitada en el número de casos, puede ser ilustrativo en cuanto al enfoque y los problemas que pueden surgir. M. J. ALADRÁN y cols. MATERIAL Y MÉTODOS Durante tres años se ha realizado una valoración, enfocada a la detección de infección tuberculosa, en todos los pacientes en hemodiálisis que había inicialmente en nuestra unidad, así como en las incorporaciones a la misma. Se elaboró un protocolo de actuación en todo paciente que inicia tratamiento con hemodiálisis en nuestro centro consistente en: 1) realización de test de tuberculina previo al inicio de hemodiálisis o en el transcurso de las primeras hemodiálisis cuando el paciente no procedía de nuestras consultas, 2) evaluación de la radiología de tórax inicial, 3) control posterior según la figura 1. Se realizó historia clínica evaluando, además de datos de filiación, edad y sexo, antecedentes personales conocidos de TB antigua y en caso afirmativo si hubo o no tratamiento, vacunación BCG, contactos familiares recientes, factores de riesgo asociados como enfermedad hepática, diabetes mellitus, patología gástrica o tratamientos inmunosupresores, y datos clínicos actuales de sospecha. Junto con las evaluaciones analíticas de bioquímica y hematología sanguínea, se realizó radiología de tórax que fue comparada con radiologías anteriores, y se les realizó test de tuberculina que, en el año 2001, fue repetido a los dos meses de una exposición posible en la unidad de hemodiálisis para valorar conversiones. Para la intradermoreacción de Mantoux se utilizaron 2 unidades de tu- berculina PPD RT23 (equivalente a 5 unidades de PPD-S tuberculina que se utiliza como estándar internacional desde 1951) administrados en el brazo contrario a la fístula arteriovenosa funcionante, creando una vesícula intradérmica de entre 6-10 mm. La lectura se realizó en todos los casos a las 72 horas de la administración, midiendo la induración en milímetros en el eje transversal del antebrazo. Tanto la administración como la lectura de la prueba, la realizó personal habituado y entrenado para la realización de la misma. Se consideraron positivos para los contactos próximos a un caso, lecturas >_5mm, y para el resto, lecturas >10mm, considerando como factor de riesgo la presencia de insuficiencia renal crónica7,8,9. No se realizaron pruebas de anergia a los mantoux negativos ya que su resultado, como el de otras pruebas de anergia, no esta estandarizado, resulta dificultosa su consecución en nuestro medio y la relación costes-rentabilidad diagnóstica todavía no es apropiada. La positividad en el test de tuberculina iba seguida de encuesta sintomática, realizándose a todos los pacientes baciloscopias de esputos utilizando la tinción Ziehl-Neelsen para la visualización de bacilos ácidoalcohol resistentes. La identificación del Mycobacterium Tuberculosis fue confirmada mediante cultivo en medio Lowestein-Jensen. En caso de sintomatología extrapulmonar sospechosa de posible infección, se realizó punción y cultivo de líquido o tejidos posiblemente afectados. CRIBADO DE TUBERCULOSIS EN PACIENTES QUE INICIAN HEMODIÁLISIS Historia clínica, antecedemtes epidemiológicos, factores de riesgo, vacunación BCG... MANTOUX (+) antecedentes TB tratada no antecedentes o duda clínica, investigación, contactos y/o radiología CBK y PCR si precisa positividad TRATAMIENTO MANTOUX (-) clínica (+) clínica (-) clínica y/o radiología CBK y PCR si precisa estudio radiológico CBK y PCR si precisa positividad TRATAMIENTO radiología tórax (-) MANTOUX anual positividad TRATAMIENTO negatividad VIGILANCIA negatividad VALORAR PROFILAXIS negatividad proseguir ESTUDIO MANTOUX anual Fig. 1 255 TUBERCULOSIS EN HEMODIÁLISIS Año 2000 MTX (+) N° pacientes: 18 MTX (-) 13 CBK (-) 8 CBK no realizado(5) 5 CBK (-) 5 Rx tórax: TBC antigua (1) Rx tórax: negativa (4) Rx tórax: TBC antigua (4) Rx tórax: negativa (4) Rx tórax: negativa (5) vacunación (1) fallece (1) trasplante (2) fallece (1) 2 tratamiento anterior trasplante (3) Fig. 2: Situación de los pacientes en el año 2000. Los números representan el número de pacientes de cada prueba. En la última columna se especifica la evolución. MTX: mantoux; CBK: cultivo Lowestein-Jensen; TBC: tuberculosis. En los pacientes con sospecha alta, se adoptaron medidas preventivas de aislamiento aéreo durante el período de valoración de los cultivos, que se mantuvieron en casos de positividad y con posibilidad de transmisión aérea. Cuando los cultivos fueron negativos, se decidió en cada caso la instauración de tratamiento preventivo con Isoniacida. En los casos en que no se toleró dicho tratamiento, o no se consideró adecuada su instauración, se mantuvo estrecha vigilancia clínica, repitiendo cultivos para BK y las exploraciones complementarias que procediesen en cada caso y situación. La negatividad en el test de tuberculina iba seguida de reevaluación clínica y, si existían datos de sospecha se proseguía el estudio, iniciando en caso de negatividad un seguimiento anual de test de tuberculina. RESULTADOS En el año 2000 se realizó mantoux a 18 pacientes, siendo positivo en 5 de ellos (27,7%) incluido un caso de vacunación en la infancia, y negativo en los otros 13 pacientes que incluían 2 casos de TB antigua conocida y tratada. Se realizaron baciloscopias y cultivo específico de esputos en todos los pacientes con positividad y en aquellos en que aun siendo negativos había datos de TB antigua en la radiología o bien datos clínicos o radiológicos de patología pulmonar crónica. En todos los casos tanto baciloscopias como cultivos fueAño 2001 (+)7 1º MTX N° pacientes: 22 (nuevos: 11) (-)13 2º MTX (-) 9 (contacto) (+) 3 (contacto) No realizado: 1 (no contacto) No MTX 2 pac. 1 TBC 1 vacunación CBK (-) 9 CBK (-) 3 CBK (-) 1 CBK (+) CBK (-) CBK (+) 2 CBK (-) 5 ron negativos. Los datos se exponen en la figura 2. En el año 2001 se realizó mantoux a 22 pacientes. De los 12 pacientes que permanecían en hemodiálisis desde el año anterior, 9 siguieron teniendo el test negativo y 3 siguieron siendo positivos: uno de estos últimos estaba vacunado y los 2 restantes desarrollaron unos meses más tarde enfermedad tuberculosa. Otros 7 pacientes se incorporaron posteriormente al control del año 2000, y en este momento 5 tenían un test positivo y 2 negativo. Un paciente se incorporó y no se le realizó el mantoux por presentar al mes del inicio de hemodiálisis una tuberculosis bacilífera. Finalmente 2 pacientes más iniciaron hemodiálisis tras este último, presentando ambos un mantoux positivo. En los pacientes en que el primer mantoux fue negativo y coincidieron, en espacio y tiempo, con el paciente con tuberculosis pulmonar activa, se repitió a los dos meses, observándose positivización del Mantoux en 3 casos, a los que tras descartar enfermedad mediante baciloscopia, cultivos y controles radiológicos se decidió realizar tratamiento profiláctico. Un caso lo completó, pero los 2 restantes no por efectos secundarios de tipo neurológico, que remitieron inmediatamente tras la supresión. En los 9 casos en que el segundo Mantoux fue negativo se mantuvo vigilancia, no detectándose cuadros clínicos ni bacteriológicos susceptibles de tratamiento específico, recibiendo 2 de ellos trasplante renal y falleciendo 4 casos en los siguientes 12 meses, de causas no relacionables con el cuadro infeccioso. (Figura 3.) Rx tórax (-) (ganglionar) (1) Rx tórax: TBC antigua + derrame pleural (1) Rx tórax: TBC antigua (2) Rx tórax: negativa (3) Rx tórax: TBC antigua (2) Rx tórax: negativa (7) Rx tórax: TBC antigua (1) Rx tórax: negativa (2) Rx tórax: negativa (1) Rx tórax: TBC miliar (1) Tx tórax: negativa (1) tratamiento completo vigilancia tratamiento tratamiento 1 trto. anterior + 1 profilaxis profilaxis 1 tratam. anterior profilaxis profilaxis (no toleran) fallecen 4 trasplante 2 fallece 1 fallece 6 meses 1 trasplante 1 Fig. 3: Situación de los pacientes en el año 2001. De 22 pacientes 3 reciben tratamiento (1 fallece), 2 llevaron tratamiento con anterioridad, 7 reciben profilaxis, 3 salen por trasplante, 5 fallecen. 256 M. J. ALADRÁN y cols. Año 2002 MTX (+) 4 CBK (-) 4 Rx tórax: TBC antigua (2) Rx tórax: negativa (2) Rx tórax: TBC antigua (1) Rx tórax: negativa (7) Rx tórax: TBC antigua (2) Rx tórax: negativa (9) profilaxis/tratados: 1/1 profilaxis/tratados: 2/0 profilaxis/tratados: 0/1 profilaxis/tratados: 1/0 profilaxis/tratados: 1/1 (a) profilaxis/tratados/inmunosupresión:5/2/2 (a) N° pacientes: 23 (nuevos:10) MTX (-) 8 CBK (-) 7 no realizado (11) CBK (-) 10 Fig. 4: Situación de los pacientes en el control del años 2002. En la última columna se especifica los pacientes que han llevado tratamiento completo tuberculostático y aquellos en que se ha realizado profilaxis.(a): profilaxis no completada en 2 casos. Del total 8 pacientes no han sido tratados: 2 con inmunosupresión y estrecha vigilancia clínica y microbiológica y 6 pacientes con MTX (-), CBK (-) y Rx (-): vigilancia. En el año 2002, se repitieron los test cutáneos a los pacientes que presentaban negatividad anterior. Los pacientes que fueron incorporándose a tratamiento con diálisis, fueron testados antes de iniciar o en los primeros meses siempre que procediesen de nuestras consultas, y en los primeros meses de estancia en nuestra unidad si procedían de otro centro y ya habían iniciado tratamiento sustitutivo. Los datos se exponen en la figura 4. Hemos realizado valoración de las posibles diferencias clínicas y analíticas existentes entre los pacientes en el momento de la realización del test cutáneo en cada uno de ellos, diferenciando entre casos negativos y casos positivos bien en un primer test o en el momento del viraje. En total hay 18 pacientes con negatividad y 19 pacientes con positividad. No se apreciaron diferencias en cuanto a edad, sexo, enfermedad renal de base, existencia de tuberculosis antigua conocida o evidente radiológicamente, coexistencia de diabetes mellitus o de patología gastrointestinal ni en los valores de albúmina sanguínea en el momento de realización de los test. En cambio la cifra de leucocitos era ligeramente más elevada en los pacientes con test cutáneo positivo. También existe una diferencia importante en cuanto al tiempo (expresado en meses) que llevaban en tratamiento con hemodiálisis hasta la realización del Mantoux, siendo inferior en aquellos pacientes con positividad. (Tabla I). Para el análisis descriptivo de las variables se utilizó la media con su desviación estándar como medida de dispersión y los porcentajes. Para la comparación de medias se utilizó el Test de la U de Mann-Whitney y para la comparación de proporciones el Test exacto de Fisher. DISCUSIÓN Aunque en la población general la primoinfección tuberculosa pudo pasar desapercibida y curar, pueden persistir bacilos en estado de latencia que, meses o años mas tarde, en el contexto de situaciones propicias como inmunodepresión, malnutrición y patologías concomitantes favorecedoras, provoquen nuevamente enfermedad por reactivación. El control de la TB depende de tres estrategias básicas: identificación y tratamiento completo de todos los casos activos, investigación de sus contactos y, screening de la población de alto riesgo para identificar casos latentes y realizar tratamiento preventivo 7, 10. Ello permitirá combatir con mejores resultados la diseminación de la enfermedad. En el año 2001, la tasa notificada por 100000 habitantes en España de tuberculosis respiratoria fue de 18,83 casos, siendo en Aragón de 21,41, a las que habría de sumar la de Meningitis tuberculosa de 0,19 para España y 0,34 para Aragón11, siendo en el 2002 del 16,66 en España y 18,88 en Aragón para la tuberculosis respiratoria12. Se ha descrito que la incidencia de TB en pacientes en hemodiálisis es de seis a dieciséis veces mayor que en el resto de la población13-15, pero tal diferencia podría estar en relación con factores geográficos y sociales y con mayores incidencias en áreas endémicas en la población general16. Además, debe considerarse que, el paciente en hemodiálisis, al tener mayor vigilancia médica, proporciona un mayor índice de diagnóstico, lo que contribuiría a una mayor incidencia con respecto a la población general. La mayor susceptibilidad de estos pacientes a la TB se atribuye frecuentemente a la alteración en la inmunidad celular asociada a la insuficiencia renal terminal13 siendo conocido que las toxinas urémicas comprometen la función de las células T en los pacientes urémicos18. Pero también deben considerarse las situaciones de malnutrición, hipoproteinemia, etc. existentes en los meses previos y posteriores al inicio del tratamiento sustitutivo, que hacen que en este período de tiempo la inmunidad esté más deprimida19, mejorando gradualmente cuando transcurre mayor tiempo en hemodiálisis17,20 habiéndose descrito una recuperación de las funciones fagocitarias y del meta257 TUBERCULOSIS EN HEMODIÁLISIS bolismo oxidativo de los polimorfonucleares conforme pasa el período inicial21. El diagnóstico de TB en los pacientes en diálisis se hace principalmente en los tres primeros años de tratamiento1, 6, 9, describiéndose en algunas series hasta el 50% en el primer año. Estos datos evidencian que es perfectamente aceptable la influencia del deterioro inmunitario existente en los meses previos y posteriores al inicio del tratamiento sustitutivo 1820, pero también sería aplicable a los altos porcentajes de negatividad por anergia obtenidos en los test cutáneos de tuberculina. El Mantoux es un buen método de screening, pero en el paciente con IRC avanzada o en hemodiálisis, su interpretación de forma aislada es dificultosa. Su fiabilidad se ha demostrado variable en múltiples estudios, con resultados de falsos negativos por anergia cutánea determinada por test cutáneos aplicados simultáneamente, que oscilan desde un 23% o un 32%13, hasta el 40 % 24. Algunos estudios de anergia cutánea para la tuberculina en pacientes en hemodiálisis encuentran como factores predictores de anergia edades superiores a 45 años, albúmina <3 5 cifras de creatinina 11 mg/dl23 pero son estudios realizados en zonas endémicas, y por lo tanto con dicho condicionante, a pesar de lo cual es razonable asumir que en edades avanzadas y situaciones de malnutrición sea más factible la anergia. Aun con todo, la incidencia de desarrollo posterior de enfermedad tuberculosa arroja porcentajes similares tanto en pacientes anérgicos como en no anérgicos 23,24. Algunos estudios de referencia13 describen una baja positividad del test cutáneo en los pacientes en diálisis, solo un 16%, considerando por tanto que hay un importante porcentaje de anergia. En nuestro caso la cifra de positividad resulta llamativamente alta, ya que, valorando solo los dos últimos años en que no hay repetición de mantoux en los pacientes que ya eran positivos, en el 2001 el 50% de los pacientes dieron positividad en el test, y en el 2002 el 33,3%, lo cual hace una media global de casos testados con positividad y/o viraje de un 43,75%, resultados más acordes con estudios que encuentran mayor positividad en los test1,25. También es destacable el tiempo que llevaban en hemodiálisis los pacientes cuando les fue realizado el primer test cutáneo, estableciendo diferencias significativas en cuanto a los pacientes que presentaron positividad, con una media de 9,4 meses frente a los 32,9 meses que llevaban los pacientes con negatividad. Esto puede indicar una mejor reactividad del sistema inmunológico que nos inclina a valorar como útil la reacción de Mantoux en nuestro pacientes. Las tendencias actuales de indicación de tratamiento sustitutivo en etapas más precoces de la insuficiencia renal crónica, así como las mejoras técnicas introducidas en la diálisis, pueden conseguir que el paciente que inicia hemodiálisis lo haga en mejores condiciones metabólicas y de situación nutricional que hace unos años, lo cual podría reflejarse en una mejor respuesta inmunológica que hace pensar que haya una resistencia mayor a la infección y un aumento en la respuesta a los test cutáneos. La sintomatología y los datos analíticos habituales tampoco nos aportan datos específicos para pensar en una infección tuberculosa en estos pacientes, pero debe plantearse que un cuadro insidioso con febrícula o fiebre, anorexia y deterioro del estado general acompañados de datos negativos en la detección de otros cuadros infecciosos, además de barajar posibilidades diagnósticas tumorales o vasculíticas, buscaremos una infección tuberculosa pulmonar y sobre todo, dada su mayor frecuencia en estos pacientes, extra- Tabla I. Valoración de diferencias clínicas a la realización del primer Mantoux NÚMERO DE PACIENTES TIEMPO EN HEMODIÁLISIS (MESES) EDAD SEXO V/M ENFERMEDAD RENAL -GLOMERULONEFRITIS -ESCLEROSIS -NEFROPATÍA INTERSTICIAL -NEFROPATÍA DIABÉTICA TBC ANTIGUA DIABETES MELLITUS PATOLOGÍA DIGESTIVA LEUCOCITOS ALBUMINA MANTOUX (+) 19 9,4 +/-13,6 66,3+/-12,6 24,4%/27% 2,70% 16,20% 18,90% 13,50% 10,80% 12,20% 12,20% 7942+/-2946 3,7+/-0,5 MANTOUX(-) 18 32,9 +/- 39,8 63,6+/-15,1 27%/21,6% 10,80% 16,20% 10,80% 10,80% 8,10% 8,10% 10,80% 6138+/- 1895 3,8+/-0,5 P: 0,01 ns ns ns ns ns ns P: 0,01 ns 258 M. J. ALADRÁN y cols. pulmonar26-29, ya que en algunas series se ha descrito hasta en un 50% de los casos23. Se han descrito, como localizaciones mas frecuentes extrapulmonares, las formas peritoneales en pacientes en CAPD o con DP previa a la hemodiálisis, y la linfadenitis tuberculosa, seguida de afectación de serosas. Por todo ello, se justifica la realización de técnicas diagnósticas invasivas (punciones, biopsias) que faciliten la obtención de material para estudios microbiológicos en cuadros no bien clarificados y con mala respuesta terapéutica16 tanto si el Mantoux ha sido positivo como negativo, considerando la posible existencia de anergia cutánea. En cuanto al tratamiento profiláctico en los pacientes con insuficiencia renal, hay cuestiones que hay que valorar en cada caso. En primer lugar, el paciente añoso puede tener un Mantoux positivo, pero en ocasiones es difícil saber si es un contacto reciente o un cuadro inadvertido ocurrido hace años y que radiológicamente no haya dejado lesiones residuales claras. Puesto que parece haber un incremento de la prevalencia de la enfermedad en el paciente en diálisis, a menudo se recomienda la profilaxis. En estos casos las guías europeas claramente se inclinan a favor de la profilaxis32, considerando que se trata de pacientes con riesgo y sobre todo en el período inicial con mayor deterioro inmunitario. En segundo lugar, la ventaja del paciente con Mantoux positivo es tener visos de certeza de contacto, lo cual justifica su estudio y su prevención si este último es negativo, pudiendo tomarse decisiones personalizadas en pacientes añosos o con importante comorbilidad. Finalmente, el paciente con Mantoux negativo es un paciente discutible. Resulta difícil diferenciar si se trata de un verdadero negativo o si es un paciente anérgico, por lo que en estos casos podría valorarse si en nuestro medio resultaría adecuada la realización de test de anergia cutánea, ampliamente descritos en la literatura13,23,24,34-37. En ellos también debe mantenerse una estrecha vigilancia para detectar positivizaciones, así como mantener observación clínica realizando cultivos específicos tanto en cuadros pulmonares tórpidos como en cuadros clínicos no bien clarificados38. Estudios doble ciego realizados en pacientes VIH positivos con test de tuberculina negativos y test confirmando anergia cutánea, no han demostrado beneficios en la administración de profilaxis con isoniacida39, valorándose como adecuada su administración solo en casos de exposición a enfermedad activa. Estos datos son acordes con las indicaciones actuales de las guías europeas: indican que la TB no debe excluirse con un test negativo, los pacientes en diálisis con sintomatología deben ser exhaustivamente evaluados buscando un foco activo, y debe considerarse la profilaxis en los pacientes con Mantoux negativo pero con exposición a TB activa32. En los estudios de TB en pacientes en hemodiálisis, cada vez es más frecuente la recomendación de planificación de programas de control y vigilancia de la tuberculosis, estableciendo en muchos casos la realización de test de control de tuberculina anuales13,24,33,40 El protocolo de actuación que se lleva a cabo en la actualidad con los pacientes que acuden a nuestra unidad de diálisis presenta similitudes con planes de actuación propuestos o aplicados en otras unidades de diálisis24,41, y pretende detectar los pacientes susceptibles de padecer la infección permitiendo, cuando es posible, una prevención y vigilancia más estrechas. El test de tuberculina como prueba aislada, aunque resulte poco sensible en el paciente en hemodiálisis, puede detectar casos de alto riesgo, y su viraje a positividad debe tenerse en consideración. Su utilidad debe ser complementada con el resto de estudios descritos para poder tomar decisiones, siendo importante mantener la vigilancia clínica tanto en los casos de test positivo como en los negativos. Ello nos permitirá tanto detección precoz como indicación de tratamiento o de profilaxis con isoniacida que eviten el desarrollo de la enfermedad tuberculosa en situaciones de mayor deterioro inmunitario o en pacientes que puedan ser candidatos a trasplante renal9. BIBLIOGRAFÍA 1. Lunding AP, Adler AJ, Berlyne G.M; Friedman EA. Tuberculosis in patients undergoing maintenance hemodialysis. Am J Med, 67; 597-602.1979. 2. Mitwalli A. Tuberculosis in patients on maintenance dialysis. Am J Kidney Dis.18, 579-582, 1991. 3. Hachicha J y Jarraya A: High incidence of tuberculosis in chronic dialysis patients in developing countries. Nephron 52, 189, 1989. 4. Rutsky EA y Rostand SG: Mycobacteriosis in patients with chronic renal failure. Arch Intern Med, 140, 57-61, 1980. 5. 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