NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Suplemento 4. 1998 Diálisis adecuada en la población de edad avanzada R. Pérez-García, M. L. Rodríguez, L. Incháustegui y P. Rodríguez-Benítez Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. INTRODUCCION El concepto de diálisis adecuada tiene dos acepciones. La primera es idealista y se refiere a una diálisis «óptima» o «deseada». Se definiría como la terapia de sustitución de la función renal que restituye mejor la salud, supliendo todas las funciones renales. Está claro que la diálisis no logra este fin y precisa de una serie de tratamientos coadyuvantes para suplir otras funciones renales como las hormonales. La segunda acepción la define como diálisis suficiente. Suficiente para mejorar la morbimortalidad de estos pacientes. En este escrito utilizaremos las dos definiciones, que creemos son complementarias. La mayoría de los estudios sobre pacientes mayores de 65 años en diálisis son epidemiológicos y demográficos, pero hay pocos que se centren en cuál es la diálisis suficiente y óptima para estos pacientes. ¿Los pacientes mayores precisan una diálisis «adecuada» diferente de la de los más jóvenes? La contestación es afirmativa y su razón está en sus diferentes patrones de morbimortalidad. Existen numerosas publicaciones que avalan el peor pronóstico de los pacientes de mayor edad en diálisis 1-4. En nuestra población en hemodiálisis, la supervivencia a los 5 años de los mayores de 65 años era un 26% peor que la de los más jóvenes 5. La mortalidad de las personas en diálisis es de 3 a 4 veces mayor que la correspondiente a la población general para cada grupo de edad y esta diferencia se acrecienta en los mayores 4. Estos datos hay que matizarlos, la mortalidad en diálisis no es uniforme, varía de unos países a otros e incluso de unos centros de diálisis a otros del mismo país 6, 7. Esta mayor morbimortalidad de las personas mayores en diálisis proviene de su mayor comorbilidad, de las frecuentes complicaciones médicas, de la peor respuesta a los tratamientos y de las dificultades socioeconómicas. Correspondencia: Dr. R. Pérez-García Servicio de Nefrología Hospital General Universitario Gregorio Marañón Dr. Esquerdo, 46 28007 Madrid La edad es un buen marcador de riesgo de morbimortalidad en diálisis, pero no es el único. Existen otros factores, como la comorbilidad, etiología de la insuficiencia renal, sexo, etc., y siempre deben ser considerados en conjunto. Es decir, es la edad biológica y no la cronológica la que influye en el pronóstico y la que determina el tipo y pauta de diálisis más adecuada. Las dos principales causas de mortalidad en estos pacientes son la cardiovascular y las relacionadas con el estado de nutrición, fundamentalmente las infecciones y la caquexia 7, 8. En algunos países la tercera causa de mortalidad, por orden de frecuencia, es la discontinuación del tratamiento dialítico 9, 10. Este problema incide más a menudo en las personas de mayor edad 11. En nuestro medio es menos frecuente, aunque probablemente aumentará en los próximos años. Una diálisis adecuada debe incluir la prevención y tratamiento de la patología cardiovascular y de la desnutrición. La prevención de la discontinuación de la diálisis precisa de unos criterios de inclusión en diálisis más acertados y de un adecuado soporte familiar y social. Al tiempo, es necesario estar abiertos a la posibilidad de interrumpir el tratamiento para no prolongar suplicios o situaciones no deseadas 12. Los factores con valor pronóstico entre los mayores de 65 años no son exactamente iguales que los de la población general en diálisis. Así, en nuestros pacientes en hemodiálisis con más de 65 años, la concentración plasmática de creatinina mantenía su valor pronóstico, pero no la albúmina sérica ni la circunferencia muscular media del brazo 5. La mayoría de los pacientes mayores de 65 años son subsidiarios de tratamiento con hemodiálisis, 87% en la Sociedad Norte y Aragonesa (SNA), proporción no muy distinta de la de los menores, 85%. Gran parte de ellos no van a ser candidatos a trasplante renal. En la SNA el 12,3% de los mayores de 65 años están en lista de espera y probablemente sea uno de los porcentajes más altos de España. Al ser la diálisis el tratamiento a seguir de por vida, se deben prevenir desde el principio las complicaciones propias de la misma. Sirva como ejemplo, la utilización de membranas de diálisis biocompatibles y con altas tasas de depuración de B2-microglobulina 15 R. PEREZ-GARCIA y cols. para retrasar la aparición de la enfermedad amiloidea dialítica. Por ser el tema de otros capítulos no expondremos los criterios de inclusión en diálisis en el anciano, ni el momento de comenzar, ni la técnica de elección. CARACTERISTICAS DE LA DIALISIS EN LA POBLACION DE EDAD AVANZADA. PATOLOGIAS MAS FRECUENTES Cantidad de diálisis y cinética de la urea La cantidad de diálisis en el anciano debe ser la misma que en los más jóvenes. Los pacientes mayores necesitan una cantidad adecuada de hemodiálisis que, de acuerdo con las ideas actuales, debe estar en un Kt/V de 1,2. Mayor de 1,3 13 o 1,4 14 para algunos autores. En el caso de la diálisis peritoneal el Kt/V mínimo sería de 2,3 semanal 15. De todas formas, hay que tener en cuenta que la respuesta a estas dosis de diálisis no va a ser tan uniforme como en los más jóvenes; prueba de ello son los datos de la tabla I obtenidos en nuestra unidad de hemodiálisis. En ellos, vemos cómo para un Kt/V semejante, el PCR era significativamente inferior entre los mayores de 65 años. A pesar de estos estaban dializados en una mayor proporción con membranas de alta permeabilidad. Además, el grado de correlación entre Kt/V y PCR era mucho peor en los mayores de 65 años que en el resto. Esto significa que el porcentaje de pacientes en los que la ingesta proteica no mejora al dializarse más, es superior entre las personas mayores, con más dificultades que los jóvenes para lograr un aporte proteicocalórico suficiente. En estos pacientes en los que al aumentar la cantidad de diálisis no mejora el PCR, habría que valorar y aportar, si es necesario, elementos vitales que se pierden por la diálisis. Sirva como ejemplo la carnitina en los pacientes con PCR < de l g/kg/día y albúmina sérica baja 16. Tabla I. Cinética de la urea según la edad Kt/V Mayores de 65 años .... Menores de 65 años .... Correlación PCR y Kt/V Mayores de 65 años .... Menores de 65 años .... Todos ............................ *p < 0,05. Nutrición Los datos anteriores conectan con la mayor dificultad que existe para mantener un nivel de nutrición adecuado entre los pacientes mayores 8, 17. En un estudio multicéntrico del estado nutricional de 761 pacientes en hemodiálisis, se observó que los pacientes con mayor comorbilidad, grupo lll de riesgo clínico, tenían las siguientes características respecto a los grupos con menor comorbilidad: eran los de mayor edad, el 47% de ellos eran mayores de 65 años y tenían mayor grado de malnutrición, a pesar de dializarse en mayor proporción con técnicas de hemodiafiltración y con membranas sintéticas 18. Entre los factores que inciden en este problema destacan: mayor comorbilidad; tipos de dietas no variadas; problemas de dentición; frecuentes trastornos digestivos; estreñimiento; intolerancia a la medicación, como con los quelantes del fósforo; dificultad para anabolizar; insuficiente ingesta proteico-calórica; dificultades socioeconómicas. En la tabla ll, con datos pertenecientes a la misma población antes analizada, observamos cómo la concentración plasmática de creatinina (Crp) y la circunferencia muscular media del brazo (CMMB) eran infecciones en los pacientes mayores respecto a los más jóvenes. No existían diferencias con respecto al sexo. La desviación de la CMMB respecto al percentil 50 correspondiente a su edad, era mayor en el grupo de mayor edad. No hubo, por el contrario, diferencias significativas entre los dos grupos respecto a la concentración de albúmina plasmática, peso corporal ideal o concentración sérica de bicarbonato prediálisis. En otros trabajos tampoco se han encontrado diferencias significativas en los niveles de albúmina sérica en función de la edad 19, 20. En el futuro habrá que valorar si entre la población Tabla II. Estado nutricional Creatinina p. mg/dl Mayores 65 años .......... Menores 65 años............ 8,8 + 2,2 11,2 + 3,1 n = 37 n = 72 p < 0,001 PCR g/kg/d 0,99 ± 0,21 1,12 ± 0,34* n 27 60 Circunferencia muscular media del brazo cm. Mayores 65 años .......... 20,1 ± 4,5 n = 36 Menores 65 años .......... 21,8 ± 3,9 n = 66 Albúmina sérica g/dl Mayores 65 años............ Menores 65 años............ 3,9 ± 0,48 4,2 ± 0,9 n = 33 n = 58 n = 34 n = 69 p < 0,05 1,15 ± 0,25 1,15 ± 0,29 NS r = 0,36 r = 0,61 r = 0,57 n = 27 n = 60 n = 87 NS * * Bicarbonato sérico preHD mEq/l Mayores 65 años .......... 22,1 ± 3,7 Menores 65 años............ 21,4 ± 3,5 NS Peso ideal y pliegue cutáneo tricipital semejantes en ambos grupos de edad. 16 DIALISIS EN EL ANCIANO mayor de 65 años en diálisis, estos factores nutricionales mantienen el valor predictivo de morbimortalidad que tienen en la población general. En nuestra experiencia en los pacientes mayores de 65 años, la Crp mantiene su valor predictivo de morbimortalidad, no así la albúmina sérica, aunque nuestra serie es pequeña. En una serie comparando a 53 pacientes mayores de 65 años con 46 menores, las variables que se correlacionaban con la mortalidad a un año eran fundamentalmente, las relacionadas con la comorbilidad, la albúmina y el fósforo sérico 21. El mejorar la nutrición de los pacientes en diálisis implica dos tipos de actuaciones: la primera, estimular el aporte proteico-calórico y el anabolismo y la segunda, frenar el catabolismo. En la tabla III se describen los principales factores que inciden en este equilibrio. Destacar aquí que en las personas mayores es fundamental aportar periódicamente o si se constata un déficit, vitaminas, oligoelementos y otras sustancias esenciales. Entre ellas me gustaría destacar el ácido fólico, vitamina C y complejo B, Zn, Se y carnitina. Las necesidades de estos elementos en los pacientes en diálisis se mencionan en la tabla IV. Osteodistrofia Es conocido que los pacientes mayores mantienen un grado menor de hiperparatiroidismo secundario, que es, además, más fácilmente suprimible. En la tabla V observamos cómo los pacientes mayores de 65 años con respecto a los más jóvenes, tienen unos niveles séricos menores de iPTH y fosfatasa alcalina, estando todos sometidos al mismo protocolo de tratamiento de la osteodistrofia. El porcentaje de pacientes en tratamiento con calcitriol era un 10% Tabla III. Factores anabolizantes y catabolizantes en diálisis Anabolizantes Ingesta proteica y calórica suficiente IGF-1 (factor 1 como la insulina humana recombinante) GH (hormona del crecimiento humana recombinante) Vitaminas Oligoelementos Actividad física Eritropoyetina humana recombinante Carnitina Catabolizantes Pérdida proteica de aminoácidos Ingesta insuficiente Fiebre Inflamación Acidosis Biocompatibilidad Tabla IV. Suplementos vitamínicos y de oligoelementos en diálisis Necesidades normales Acido ascórbico ...... 30-60 mg/d Acido folínico .......... 200 µg/d Tiamina B1 .............. 1,2-1,4 mg/d Piridoxina B6 ............ 2 mg/d Zn* .......................... 2,2 mg/d Se* .......................... 0,04-0,1 mg/kg/d Carnitina** ................ 300-400 mg/d Vitamina E .............. 25-30 Ul/día Vit. D y Fe según controles especiales. * Medir niveles. ** Medir carnitina libre o utilizarla en pacientes con PCR bajo, malnutridos o resistente a EPO descartadas otras causas. También se recomiendan suplementos de ácido pantoténico, niacina y vit. B12. Suplementos en diálisis 150-250 mg/día oral 1 mg/día oral 30 mg/día oral 20 mg/día oral 15-20 mg/día oral 3-5 mg/kg/48 h oral 15 Ul/d menor en los mayores que en los más jóvenes. Otro factor a tener en cuenta es la mayor frecuencia de enfermedad adinámica ósea en los mayores. Seguramente el menor grado de hiperparatiroidismo y el ser más fácilmente suprimible desempeña un papel en su aparición. Lo anterior aboga en favor de utilizar tratamientos más suaves en estos pacientes. La asociación de mayor edad, diabetes y diálisis peritoneal aumentaría la prevalencia de esta enfermedad. La presencia de aluminio teñido en el hueso aumentaría el riesgo que tienen los pacientes mayores en diálisis para la pérdida de masa ósea 22. De ahí, que la prevención de la intoxicación alumínica crónica en estos pacientes sea aún más importante que en el resto. La amiloidosis asociada a diálisis se relaciona más con el tiempo en diálisis, el sexo femenino y la membrana de diálisis incompatible, que con la edad. Los niveles de B2-microglobulina son semejantes en los dos grupos de edad (tabla V). De todas formas, la aparición de la amiloidosis en diálisis es una cuestión de tiempo y en los pacientes que no se van a trasplantar se debe prevenir desde el principio utilizando membranas biocompatibles, con un alto aclaramiento de B2-microglobulina y evitando la formación de radicales libres y productos de la glicosilación avanzada. Es probable que en un futuro inmediato, se establezca una indicación para el uso de antioxidantes en el tratamiento de esta patología y otras propias del envejecimiento 23. Infecciones Las infecciones relacionadas con la fístula arteriovenosa y las neumonías serían más frecuentes en los pa17 R. PEREZ-GARCIA y cols. Tabla V. Osteodistrofia renal iPTH Mayores 65 años ............ Menores 65 años ............ Fosfatasa alcalina U/l Mayores 65 años ............ Menores 65 años ............ Otros parámetros B2-microglobulina: sin diferencias significativas entre los dos grupos de edad Número de ingresos/paciente/año Mayores 65 años ............ 1,40 ± 1,86 n = 36 Menores 65 años ............ 0,97 ± 1,31 n = 66 NS 310 ± 333 463 ± 372 261 ± 158 395 ± 415 n = 34 n = 66 n = 37 n = 67 p < 0,05 nóstico al estar imbricados su significado nutricional y de riesgo vascular 31. No está claro si esta relación se mantiene en el grupo de pacientes de mayor edad. Adaptación psíquica y calidad de vida Los enfermos mayores tienen mala adherencia a los tratamientos, por lo que es necesario vigilarlos reiteradamente y con gran paciencia. Un 7-8% de los pacientes en diálisis sufren episodios depresivos severos 32. Su frecuencia y severidad es semejante a la de la población general 33, 34. Los episodios de depresión se relacionan, en la mayoría de los casos, con impedimentos físicos y otras causas de estrés 35. Los problemas sociales con mal apoyo familiar o social son otros factores asociados. La depresión es importante no sólo como causa de mala calidad de vida sino por relacionarse con la mortalidad 36. Los principales factores condicionantes de la calidad de vida en los pacientes en hemodiálisis son la edad y la comorbilidad. El soporte social tiene también un papel clave en este punto 37. La calidad de vida disminuida en estos pacientes se puede aliviar mejorando su situación física, como por ejemplo aumentando el hematocrito con EPO 38. Las hospitalizaciones son más frecuentes en los pacientes mayores en diálisis, tanto en HD como en DP 39, pero estarían más relacionadas con la comorbilidad 40. En nuestra experiencia la tasa de hospitalización no era significativamente superior en los mayores (tabla IV). Tolerancia a la hemodiálisis Los mayores de 65 años constituyen el grupo de pacientes que más precisa la individualización de la pauta de diálisis. La tolerancia al tratamiento, en concreto a la técnica de hemodiálisis, es fundamental. Las hipotensiones inciden en el riesgo cardiovascular y en el menos valorado, riesgo vasculocerebral. Es frecuente encontrar pacientes mayores con demencia multiinfarto en la que junto con la arteriosclerosis y la mala regulación del flujo sanguíneo intracraneal, las hipotensiones desempeñarían un papel importante. Por otro lado, la mala tolerancia a las hemodiálisis conlleva la maladaptación psíquica al tratamiento, pudiendo condicionar una depresión. Para evitar la sintomatología intradiálisis es necesario realizar un ajuste continuo y exquisito del peso seco, evitar las sustancias y situaciones que in- p < 0,05 cientes mayores 24, 25. Otros estudios26 no encuentran mayor riesgo de infección con la edad, pero sí en diálisis peritoneal (DP) con respecto a la hemodiálisis (HD). Anemia Los pacientes mayores de 65 años en diálisis deben mantener hematocritos superiores al 30%. En la mayoría de los casos precisarán de tratamiento con eritropoyetina (EPO) y suplementos de hierro. Se ha preconizado que los pacientes más jóvenes se beneficiarían de hematocritos altos, que no serían necesarios en los pacientes mayores 27. El porcentaje de pacientes en tratamiento con EPO es el mismo entre los mayores y los menores de 65 años en diálisis, 81% en la SNA, con similar respuesta en ambos grupos. Ante la resistencia a la EPO en pacientes mayores, entre otras causas, habrá que descartar las pérdidas sanguíneas digestivas, más frecuentes en esta población 28. Cardiovascular. Tensión arterial. Colesterol La cardiopatía isquémica y los episodios de insuficiencia cardíaca congestiva son factores de riesgo vital tanto en jóvenes como en mayores, siendo más frecuentes en los últimos 29. En éstos, el riesgo cardiovascular sería semejante tanto en HD como en DP. La hipertensión arterial sería un factor de mal pronóstico 30, pero también lo sería mantener presiones arteriales medias bajas, < 98 mmHg, que se asociarían a mayor edad, hipoalbuminemia, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca. Las enfermedades isquémicas cardíaca, cerebral y periférica son manifestaciones de la arteriosclerosis acelerada de la insuficiencia renal. La hipercolesterolemia en diálisis no sería marcador de mal pro18 DIALISIS EN EL ANCIANO terfieren con el ajuste de resistencias periféricas a través del equilibrio simpático-parasimpático, disminuir la temperatura de la hemodiálisis sin crear incomodidad y evitar comer durante las sesiones. Hay pacientes que presentan una intolerancia hemodinámica marcada a las sesiones de hemodiálisis, precisando fijar una tasa de ultrafiltración máxima por hora. En la tabla VI se enumeran las medidas que se pueden tomar en hemodiálisis para prevenir las hipotensiones. El objetivo es conjugar el mantenimiento de un peso seco adecuado, buen control de la presión arterial, a ser posible sin hipotensores y todo ello con buena tolerancia. En ocasiones será preciso alargar las sesiones de hemodiálisis según se menciona en el apartado 8 de la tabla VI y según vienen preconizando Charra y c o l s . 41. Por otro lado la peor tolerancia puede conducir a hemodiálisis menos eficaces. La disminución del flujo sanguíneo, reducción del tiempo, etc., condicionan que la dosis de diálisis prescrita no coincida con la dosis recibida. No basta con prescribir una cantidad de diálisis adecuada sino que hay que cerciorarse de que es la que recibe el paciente 42. Sólo con el control continuo (on-line) de la cinética de la urea, se podrá evitar este problema. Otro problema relacionado con las sesiones de hemodiálisis son las arritmias cardíacas. Son más frecuentes en los ancianos 8, 29 y uno de sus principales desencadenantes son los cambios agudos en el potasio y otros electrolitos. En la diálisis peritoneal son menos frecuentes. Entre los pacientes de edad avanzada es más frecuente la patología que condiciona la insuficiencia respiratoria, isquemia cardíaca o cerebral, por lo que es necesaria la utilización de líquido de diálisis con bicarbonato. En ocasiones, estará justificado aportar oxígeno durante la hemodiálisis. Acceso vascular El mantenimiento de una fístula arteriovenosa interna suficiente es fundamental para conseguir una hemodiálisis adecuada. En los ancianos habrá que recurrir en muchos casos a injertos de material sintético 43. La utilización de catéteres centrales crónicos condicionan una hemodiálisis inadecuada y alta morbilidad. Diálisis peritoneal La elección de una u otra técnica de diálisis en el paciente de edad avanzada se trata en otro tema, así como la diálisis peritoneal. Sólo se comentan aquí cuatro aspectos que creemos importantes y que parten de nuestra propia experiencia. En la diálisis peritoneal, los pacientes que necesitan ayuda de otra persona para realizar la técnica tienen peor pronóstico que los que se valen a sí mismos 44. Esta experiencia es compartida por otros autores 45. Una forma de solucionar este problema sería la asistencia a domicilio de personal de enfermería, como se preconiza en un estudio francés 46. Los diabéticos mayores estarían mejor en hemodiálisis que en diálisis peritoneal según algunos autores 47. Nuestra experiencia personal es semejante7. Estos resultados habrá que contrastarlos con nuevos estudios. Los pacientes mayores y los diabéticos precisarían, con mayor frecuencia que el resto, cambiar de técnica a lo largo de su evolución 7, 48. Por último, en pacientes mayores de 65 años se puede lograr una buena calidad de vida en diálisis peritoneal49. Los pacientes diabéticos, por su alta comorbilidad, formarían un grupo aparte. RESUMEN Tabla VI. Prevención de los episodios de hipotensión en HD Medidas generales: 1. Utilizar máquinas de UF controlada, sobre todo con dializadores de más de 8 ml/hora/mmHg de coeficiente de ultrafiltración o con presiones venosas de retorno elevadas. 2. Utilizar líquido de diálisis con bicarbonato, con el menor acetato posible, como alcalinizante; sobre todo en mujeres con masa muscular pequeña o si se utiliza HD de alta eficacia. 3. Utilizar líquido de diálisis con Na > 138 mEq/l. 4. Mantener la temperatura del líquido de diálisis < 36° (35°). 5. Reevaluar el peso seco del paciente al menos semanalmente. 6. Aconsejar al paciente disminuir la ingesta de Na y agua. 7. Limitar la ultrafiltración por hora en función de la tolerancia y caída del volumen plasmático. 8. Alargar la diálisis disminuyendo su intensidad y manteniendo su eficacia final. Los pacientes mayores de 65 años en diálisis tienen un pronóstico y una calidad de vida peor que los más jóvenes. La mejoría de ambos parámetros debe ser el principal objetivo de la diálisis actual, porque la mayoría de los pacientes que inician diálisis superan esa edad. Es fundamental, para mejorar los resultados de la diálisis en esta población, la prevención de la arteriosclerosis en etapas prediálisis. Por otro lado, es prioritario mantener un buen estado nutricional, recurriendo a todos los medios con que contamos, incluida una dosis de diálisis suficiente. La diálisis en el paciente de edad avanzada debe estar individualizada y es básico que la técnica sea bien tolerada, previniendo las hipotensiones y arritmias. 19 R. PEREZ-GARCIA y cols. Si el soporte familiar y social es bueno y su comorbilidad está controlada se puede lograr una buena calidad de vida en estos pacientes. BIBLIOGRAFIA 1. Ismail N: Renal replacement therapy in the elderly: an old problem with young solutions. 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