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Vol. 39. Núm. 4.Julio - Agosto 2019
Páginas 339-454
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Carta al Director
DOI: 10.1016/j.nefro.2018.11.007
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Diálisis peritoneal posparto con catéter rígido en pacientes preeclámpsicas intervenidas de cesárea. Reporte de 4 casos
Postpartum peritoneal dialysis with rigid catheter in preeclamptic patients undergoing cesarean section. Report of 4 cases
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Juan Gustavo Vázquez-Rodríguez
Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 3, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México
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Tabla 1. Diálisis peritoneal con catéter rígido
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La hemodiálisis es el método de primera elección para la terapia de reemplazo de la función renal durante el embarazo y el posparto1. La diálisis peritoneal es un procedimiento infrecuente en este tipo de pacientes2. Se ha descrito la colocación de un catéter blando tipo Tenckhoff luego de la operación cesárea para el inicio inmediato del proceso dialítico en casos seleccionados3. La colocación de un catéter rígido resulta aún más restringida porque se trata de una técnica cerrada («ciega») que se puede complicar con hemorragia, laceración o perforación intestinal, colónica, vesical o del útero, que se encuentra ocupado por el feto y sus anexos, pero en el periodo posparto su contraindicación es relativa2.

Presentamos 4 pacientes embarazadas preeclámpsicas complicadas con insuficiencia renal aguda (IRA) a las que se les practicó una diálisis peritoneal aguda en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) utilizando un catéter rígido abdominal luego de la interrupción de la gestación mediante la operación cesárea (fig. 1). La media de la edad fue de 30,75±3,40 años y la del embarazo, de 32±3,26 semanas. Todas tenían diagnóstico de preeclampsia severa además de síndrome HELLP (3 casos) y eclampsia (un caso). Luego de recibir cuidados críticos se les realizó la operación cesárea. Durante la cirugía no se encontraron datos de infección (celulitis, abscesos, corioamnionitis, peritonitis), cavidad «hipertérmica», hematoma o sangrado activo y no se dejaron empaquetamientos, drenajes o sitios potenciales de fuga (penrose, saratoga, cúpula vaginal abierta, herida dehiscente, cavidad abdominal abierta). Se aseguró que la histerorrafia y la herida de partes blandas estuvieran perfectamente selladas.

Figura 1.

Imágenes de las 4 enfermas preeclámpsicas con insuficiencia renal aguda tratadas con un catéter rígido de diálisis peritoneal en el puerperio quirúrgico.

(0,22MB).

Luego de la cirugía fueron admitidas nuevamente en la UCI. Para tratar la IRA se colocó un catéter rígido abdominal con la técnica descrita previamente2. Las indicaciones fueron la retención azoada, la oliguria y el compromiso cardiopulmonar. Se seleccionó el método porque no se dispuso de la hemodiálisis en la UCI y porque su condición clínica no permitió el traslado seguro a la unidad de hemodiálisis más cercana. Cuando se colocó el catéter la media fue de 81.750 plaquetas/μl; se administraron 8 y 9 concentrados plaquetarios en sendos casos. En las 4 pacientes se llevó a cabo una sola sesión de tratamiento con diálisis peritoneal; se infundieron de forma manual 2.000ml de líquido de diálisis desde el primer recambio, con buena tolerancia a la distensión, con al menos 45min de estancia. Se ocuparon entre 30 y 40 baños, la media del líquido obtenido fue −4.225ml, de aspecto claro. La media de la permanencia del catéter fue de 2,29 días. No se presentaron complicaciones técnicas y las indicaciones de su retiro fueron el descenso de la creatinina sérica, la recuperación de la diuresis y la mejoría clínica. La media de la estancia en la UCI fue de 5 días y la sobrevida, del 100% (tabla 1).

Tabla 1.

Diálisis peritoneal con catéter rígido

Parámetro  Caso 1  Caso 2  Caso 3  Caso 4 
Diagnóstico  Preeclampsia severa y síndrome HELLP clase 1  Preeclampsia severa y eclampsia  Preeclampsia severa y síndrome y HELLP clase 2  Preeclampsia severa y síndrome y HELLP clase 3 
Plaquetas/μl  49.000  95.000  60.000  123.000 
Concentrados plaquetarios  No  No 
Indicaciones de la diálisis  HiperazotemiaOliguriaEdema agudo pulmonar  HiperazotemiaOliguria  HiperazotemiaOliguria  HiperazotemiaOliguria 
Cantidad de líquido (ml) y concentración (%)  2.0002,5  2.0002,5  2.0001,5  2.0002,5 
Estancia en cavidad, min  45  45  60  45 
Número de recambios  30  40  30  40 
Días de tratamientoa  1,58  2,08  3,37  2,12 
Balance total, ml  −8.000  −3.000  −2.000  −3.900 
Creatinina, mg/dl         
Prediálisis  4,2 
Posdiálisis  1,5  1,8 
Reducción (%)  33,33  37,5  33,33  42,85 
Diuresis, ml/h         
Prediálisis  15 
Posdiálisis  75  45  55  80 
Estancia en UCI, días 
a

En las 4 pacientes se llevó a cabo una sola sesión de tratamiento con diálisis peritoneal.

La técnica de diálisis peritoneal con un catéter rígido forma parte del entrenamiento de nefrólogos, médicos internistas, urgenciólogos y especialistas en medicina crítica. En México se ha establecido la técnica, las indicaciones, las complicaciones y su manejo en los pacientes pediátricos y adultos4,5. La literatura internacional también ofrece información similar6,7, pero no para las mujeres embarazadas.

En el año 2006, Briones-Garduño et al.3 publicaron los resultados de la diálisis peritoneal aguda con catéter blando tipo Tenckhoff en 6 pacientes preeclámpsicas con IRA que cursaban el puerperio poscesárea. Encontraron que el método resultó seguro desde el punto de vista técnico y que produjo una mejoría de la función renal. En el presente trabajo se reportan 4 pacientes preeclámpsicas intervenidas de una cesárea, complicadas con IRA, cuyas indicaciones de diálisis fueron bien identificadas2. Para la colocación del catéter rígido las condiciones fueron corregir las anormalidades de la coagulación, la ausencia de infecciones o sangrado y la cavidad abdominal totalmente cerrada. La colocación, la permanencia y el retiro del catéter no tuvieron mayores complicaciones. La infusión de 2.000ml desde el inicio de la diálisis resultó bien tolerada y la elección de la concentración de glucosa en las soluciones resultó acorde a la intención de efectuar ultrafiltración4–6 (tabla 1).

No existe ninguna investigación que haya estudiado la membrana peritoneal y su capacidad de dialisancia en este tipo de pacientes. En el reporte de Briones-Garduño et al.3, los valores séricos de creatinina fueron el estándar de oro y su reducción se interpretó como recuperación de la función renal; lo mismo ocurrió con las 4 enfermas del presente estudio, ya que el valor de creatinina prediálisis se redujo en un 36,75% al final del método y la diuresis se incrementó ostensiblemente (tabla 1). La posibilidad de considerar el estado puerperal como una contraindicación relativa para la diálisis peritoneal con un catéter rígido se relaciona con los aspectos técnicos, pero no con la función peritoneal para dializar. Se debe considerar como una modalidad útil para los centros de atención obstétrica que no tienen acceso a la hemodiálisis.

Bibliografía
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J.G. Vázquez-Rodríguez.
Hemodiálisis y embarazo: aspectos técnicos.
Cir Cir., 78 (2010), pp. 99-102
[2]
J.G. Vázquez-Rodríguez.
Diálisis peritoneal y embarazo.
Cir Cir., 78 (2010), pp. 181-187
[3]
J.C. Briones-Garduño, M.A. Díaz de León-Ponce, M. Rodríguez-Roldán, C.G. Briones-Vega, J. Torres-Pérez.
Diálisis peritoneal en pacientes obstétricas.
Cir Cir., 74 (2006), pp. 15-20
[4]
Norma Oficial Mexicana NOM-152-SSA1-1996, que establece las especificaciones sanitarias de los catéteres rígidos para diálisis peritoneal infantil y adulto [consultado 6 Feb 2019]. México: Secretaría de Salud; 1966. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/152ssa16.html
[5]
Tratamiento sustitutivo de la función renal. Diálisis y hemodiálisis en la insuficiencia renal crónica. México: Secretaría de Salud; 2014 [consultado 6 Feb 2019]. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS-727-14-DialisisyhemodialisisIRC/727GER.pdf
[6]
G. Sansone, A. Cirugeda, M.A. Bajo, G. del Peso, J.A. Sánchez-Tomero, L. Alegre, et al.
Clinical practice protocol update in peritoneal dialysis-2004.
Nefrologia., 24 (2004), pp. 410-445
[7]
M. Pons-Ódena, S. Ruiz García-Diego, E. Esteban-Torné.
Diálisis peritoneal.
An Pediatr Contin., 4 (2006), pp. 129-133
Idiomas
Nefrología

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