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Disponible online el 1 de julio de 2025
Dos casos de remisión de nefritis lúpica refractaria con voclosporina
Successful use of voclosporin in two cases of lupus nephritis
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Juan A. Martín Navarroa,
Autor para correspondencia
juanmartinnav@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Ana S. Pareja Martínezb, M. Angeles Matías de la Manoc, M. Teresa Navío Marcob, Eva M. Chavarría Murd, Elena Conde Monterod, Santos Esteban Casadoe, Laura Medina Zahoneroa, Fabio L. Procaccinia, Patricia Muñoz Ramosa, Roberto Alcázar Arroyoa, Patricia de Sequera Ortiza
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
b Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
c Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España
d Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
e Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
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Tabla 1. Evolución clínica y de tratamiento de los casos 1 y 2
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Sr. Director,

La nefritis lúpica (NL) es la primera manifestación en morbimortalidad, del lupus eritematoso sistémico (LES) y condiciona el pronóstico de los pacientes. En torno a un 30% de los casos no consiguen respuesta completa, y un 10-30% de los casos evolucionan a enfermedad renal terminal en 10 años1. Presentamos 2 casos de NL refractaria tratados con voclosporina, un inhibidor de la calcineurina (ICN) aprobado en España en 2024 para la NL proliferativa o mixta en combinación con micofenolato mofetil (MMF)2,3.

El primer caso es una mujer venezolana de 36 años, con antecedentes de hipertensión arterial (HTA) que comienza en 2014 durante su posparto con edema de manos, Raynaud, síndrome seco, leuco y trombocitopenia e hipocomplementemia con autoanticuerpos antinucleares (ANA), anti U1-RNP, SSa, SSb, Sm y antifosfolípido positivos. Inicia tratamiento con corticoides, hidroxicloroquina y azatioprina. Desde entonces desarrolla distintas complicaciones que incluyen proteinuria nefrótica con filtrado glomerular (FG) conservado en 2016 y pleuropericarditis en 2017. Se traslada a España y comienza seguimiento en nuestro centro. Se realiza biopsia renal con diagnóstico de NL clase V. Entre 2019 y 2023 por distintas complicaciones clínicas, infecciosas y ausencia de remisión renal, concatena diversos tratamientos que no consiguen inducir remisión (tabla 1). Se realiza nueva biopsia renal con resultado de NL clase III+V con un índice de actividad de 5/24 y de cronicidad de 5/12. Se decide iniciar anifrolumab y voclosporina a dosis inicialmente reducida para minorizar el riesgo de infección, aumentada a dosis plena en 3 meses tras constatar tolerancia y ausencia de complicaciones infecciosas periodo en el que se consigue un descenso de la actividad de la enfermedad (anti-DNA negativizados, linfopenia resuelta e hipocomplementemia en menor grado), de la proteinuria mayor de un 89% (fig. 1), cumpliendo criterios de remisión DORIS4 y permitiendo disminuir sensiblemente la dosis de corticoides. La única complicación reseñables es una recidiva de pioderma gangrenoso tratado satisfactoriamente con micro injertos de piel. En la actualidad mantiene tratamiento con anifrolumab, MFM, voclosporina y prednisona.

Tabla 1.

Evolución clínica y de tratamiento de los casos 1 y 2

Caso 1. Fecha  Incidencia  Tratamiento 
2014  Comienzo: artritis, eritema nudoso, Raynaud, vasculitis cutánea, síndrome seco, edemas, autoinmunidad positiva, hipocomplementemia, proteinuria nefrótica con FGe conservado, sin hematuria, anemia, leuco/linfopenia, derrame pleural. Diagnóstico: EMTC  Cs- HCQ- AZT 
2016  Brote: renal, serositis  Bolos+ Cs- HCQ- AZT 
2017  Brote: pleuropericarditis  Bolos+ Cs- HCQ- CF IV (DTA: 14 g) 
2019  Seguimiento en nuestro centro: BxR: NL clase 5TBC latente. Faringitis pultácea  Cs- HCQ- CsA 
2019  Pioderma gangrenoso. Sepsis cutánea grave  Cs- HCQ- TACMicroinjertos de piel 
2021  Brote: urticaria/vasculitis, proteinuria nefrótica  Bolos + TTT (mala tolerancia a MMF) + RITU 
2022  Brote: PRES  Cs- HCQ- MMF (no lo tolera)→ Cs-HCQ- TAC 
2023  Brote: urticaria, leucopenia, no remisión de proteinuria: 2.ª BxR: NL clase 3+53 sepsis graves: fascitis cérvico facial, enfermedad pélvica inflamatoria y absceso ovárico  Bolos + Cs-HCQ- TAC→ Cs-HCQ- TAC- IgIV-BELI 
2024  Brote: pleuropericarditis, infección urinaria, vulvovaginitis persistente  Bolos + Cs-HCQ- IgIV-ANIFRO →Cs-HCQ- IgIV-ANIFRO -VOCLOS 
Sept/2024  Pioderma gangrenoso (2.° brote)  Bolos+ Cs-HCQ- IgIV-ANIFRO-VOCLOS.Microinjertos de piel.TOLERANCIA a MMF 500mg 
Caso 2. Fecha  Incidencia  Tratamiento 
2018  Comienzo: artritis, eritema malar, autoinmunidad positiva, hipocomplementemia, proteinuria nefrótica con FGe conservado, sin hematuria, anemia, leuco/linfopenia, derrame pleural., asma grave, síndrome de pulmón encogido’. Diagnóstico: LES  Cs- HCQ- AZT 
2021  Brote: articular, pulmonar, renal: BxR: NL clase 3  Cs- HCQ- AZT- BELI- RITU 
2022  Brote: sistémico, hematológico, articular, pulmonar  Cs- HCQ- TTT→ intolerancia a MMF 
2022  Brote: pulmonar  Bolos + Cs- HCQ- AZT- RITU 
2023  Brote: sistémico, hematológico, articular, pulmonar + síndrome de activación macrofágica  Cs- HCQ- CF IV→ leucopenia grave: Cs- HCQ-IgIV- ANAKINRA 
2023  Brote: sistémico, hematológico, articular, pulmonar, cutáneo (urticaria/vasculitis) + fiebre prolongada y síndrome constitucional.  Bolos + Cs- HCQ- ANAKINRA- ANIFRO → Cs- HCQ- ANAKINRA- BELI- MFA a dosis muy baja 
2023  Brote: pulmonar-serositis  Cs- HCQ- ANAKINRA- VOCLOS 

ANIFRO: anifrolumab; AZT: azatioprina; BELI: belimumab; BOLOS: 3 dosis de metilprednisolona 250 mg; BxR: biopsia renal; Cs: corticoides (prednisona); CFIV: ciclofosfamida intravenosa; CsA: ciclosporina A; DTA: dosis total acumulada; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; HCQ: hidroxicloroquina; IgIV: inmunoglobulinas intravenosas; MFA: ácido micofenólico; MMF: micofenolato mofetil; NL: nefropatía lúpica; PRES: síndrome de encefalopatía posterior reversible; RITU: riruximab; TAC: tacrolimus; Tbc: tuberculosis; TTT: triple terapia; VOCLOS: voclosporina.

Figura 1.

Evolución de función renal y proteinuria. FGe: filtrado glomerular estimado; VCP: voclosporina.

(0.37MB).

El segundo caso es el de una mujer venezolana de 44 años con antecedentes de hipotiroidismo, asma y anemia ferropénica de origen ginecológico que comienza en 2016 con artritis, lupus cutáneo, síndrome de pulmón encogido, proteinuria nefrótica con FG conservado, hipocomplementemia y ANA con anti-DNA positivos. Inicia tratamiento con corticoides, hidroxicloroquina y azatioprina. En 2020 por artritis, serositis pleuropericárdica y proteinuria inicia seguimiento en nuestro centro. Se realiza biopsia renal que muestra una NL clase III (índice de cronicidad 2/12). Desde entonces se concatenan varios brotes sistémicos y renales graves a pesar de múltiples tratamientos (tabla 1). En 2022 comienza con un síndrome de activación macrofágica. Se añade al tratamiento anakinra con buena respuesta sistémica, pero refractariedad renal por lo que en noviembre de 2024 se inicia tratamiento con voclosporina y MFM a baja dosis por intolerancia digestiva. La proteinuria desciende un 84% en los 3 meses siguientes (fig. 1) y alcanza remisión renal y sistémica completas salvo por datos de actividad biológica (linfopenia, DNA a títulos altos e hipocomplementemia) con dosis de corticoides en descenso.

En ambos casos se observó un descenso rápido y sostenido en la proteinuria, un buen perfil de tolerancia, control metabólico y seguridad, y se pudo disminuir la dosis de corticoides. Paralelamente, se constató un descenso del FG en torno al 20% por circunstancias funcionales y de carácter reversible.

La voclosporina es un inhibidor de la calcineurina (ICN) de estructura similar a la ciclosporina A, modificado en un grupo funcional del resto aminoácido 1, lo que le otorga un mayor poder de unión a la calcineurina y una cinética lineal que permite no monitorizar sus niveles plasmáticos. Actúa sobre el proceso de activación de los linfocitos al inhibir la vía NFTAC dependiente de la calcineurina, lo que produce descenso en la síntesis de citoquinas, entre ellas interleuquina 2, una menor proliferación linfocitaria y estabilización del citoesqueleto podocitario y la arquitectura del diafragma de hendidura por su acción sobre la sinaptopodina5. En los estudios Aurora 1 y Aurora 2 se consiguió una remisión renal completa del 41 y 50,9% con más riesgo de provocar HTA y descenso del FG de carácter reversible y funcional6–9.

Presentamos 2 casos de NL complejos, con múltiples pautas previas de tratamientos que no han sido eficaces y se han acompañado de complicaciones sistémicas infecciosas y renales graves, en los que la voclosporina ha permitido mejorar el control de la enfermedad, disminuyendo la necesidad de corticoides, mejorando notoriamente la proteinuria, y disminuyendo las complicaciones sistémicas, a pesar de un descenso del FG en torno al 20%. Solo hemos encontrado un caso publicado de asociación de voclosporina con anifrolumab10.

En definitiva, la suma de voclosporina al arsenal terapéutico en la NL abre una esperanzadora vía de tratamiento en los pacientes con proteinuria significativa que deberá ser refrendada en el futuro.

Financiación

Este artículo no tiene fuentes de financiación

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses

Bibliografía
[1]
C. Moriano, D. Bellido-Pastrana, C. San Román Gutiérrez, E. Rodríguez.
Evolution of diagnosis and treatment for lupus nephritis in Spain.
Nefrologia (Engl Ed), 43 (2023), pp. 668-675
[2]
European Medicines Agency. Assessment report Lupkynis (voclosporin) (EMA/681286/2022) [consultado 20 Dic 2024]. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/documents/assessment-report/lupkynis-epar-public-assessment-report_en.pdf
[3]
Agencia española de medicamentos, productos sanitarios.
informe de posicionamiento terapéutico.
Voclosprina (Lupkynis®) en nefritis lúpica, (2023 [consultado 20 Dic 2024]),
[4]
A.R. Parra Sánchez, R.F. van Vollenhoven, E.F. Morand, I.N. Bruce, R. Kandane-Rathnayake, G. Weiss, et al.
Targeting DORIS Remission and LLDAS in SLE: A Review.
Rheumatol Ther, 10 (2023), pp. 1459-1477
[5]
P.W. Mathieson.
Proteinuria and immunity--an overstated relationship?.
N Engl J Med, 359 (2008), pp. 2492-2494
[6]
B.H. Rovin, Y.K.O. Teng, E.M. Ginzler, C. Arriens, D.J. Caster, J. Romero-Diaz, et al.
Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): A double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial.
Lancet, 397 (2021), pp. 2070-2080
[7]
A. Saxena, E.M. Ginzler, K. Gibson, B. Satirapoj, A.E.Z. Santillán, O. Levchenko, et al.
Safety and Efficacy of Long-Term Voclosporin Treatment for Lupus Nephritis in the Phase 3 AURORA 2 Clinical Trial.
Arthritis Rheumatol, 76 (2024), pp. 59-67
[8]
C. Arriens, Y.K.O. Teng, E.M. Ginzler, S.V. Parikh, A.D. Askanase, A. Saxena, et al.
Update on the Efficacy and Safety Profile of Voclosporin: An Integrated Analysis of Clinical Trials in Lupus Nephritis.
Arthritis Care Res (Hoboken), 75 (2023), pp. 1399-1408
[9]
I. Rua-Figueroa, M.J. García de Yébenes, J. Martinez-Barrio, M. Galindo Izquierdo, J. Calvo Alén, A. Fernandez-Nebro, et al.
SLESIS-R: an improved score for prediction of serious infection in patients with systemic lupus erythematosus based on the RELESSER prospective cohort.
Lupus Sci Med, 11 (2024), pp. e001096
[10]
R. Karagenova, Z. Vodusek, R. Krimins, A. Krieger, H. Timlin.
Treatment With Voclosporin and Anifrolumab in a Patient With Lupus Nephritis and Refractory Discoid Lupus Erythematosus: A Case Report and Literature Review.
Cureus, 16 (2024), pp. e55321
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