Un adecuado acceso vascular es fundamental para una correcta diálisis. Las fístulas arteriovenosas nativas son la primera opción para hemodiálisis1,2.
La creación, el seguimiento y el tratamiento de las complicaciones del acceso es un reto que involucra a varias especialidades y estamentos sanitarios, incluyendo nefrólogos, radiólogos, cirujanos vasculares y enfermería nefrológica3,4.
Se ha insistido en la necesidad de una coordinación entre especialistas para optimizar los resultados5–7. Las guías clínicas recomiendan la creación de equipos multidisciplinares (EMAV) en cada centro dedicados al acceso vascular1.
En 2015 comenzamos el proyecto de crear una unidad multidisciplinar dedicada a la creación y al tratamiento de los accesos vasculares en nuestra área sanitaria que comprende 2 hospitales de universitarios y 3 centros de hemodiálisis. Se redactaron y consensuaron protocolos comunes de actuación y se inició su implantación. En 2017 se dio por finalizado el proceso de implantación y comenzó la fase de evaluación y actualización.
El EMAV está compuesto por un nefrólogo de cada una de las unidades de hemodiálisis, un cirujano vascular, un radiólogo intervencionista de cada uno de los hospitales y una representante de enfermería de cada una de las unidades. El equipo se encargó de redactar los protocolos y las vías clínicas, así como de la recogida de datos y análisis de resultados anuales.
Semanalmente disponemos de 2 consultas monográficas de accesos vasculares que son atendidas por un cirujano vascular, un nefrólogo y una enfermera del EMAV en las que se valoran pacientes nuevos candidatos a creación de un acceso vascular y se revisan los accesos que han tenido algún problema. Sesiones conjuntas de nefrología, cirugía vascular y radiología se programan en función de los casos a valorar. Semanalmente hay un quirófano de cirugía mayor sin ingreso reservado para accesos vasculares y aquellas intervenciones que precisan hospitalización se programan en los huecos disponibles en los quirófanos generales. La gestión de las prioridades de programación también se lleva a cabo desde el equipo de acuerdo con unos parámetros establecidos en las guías clínicas. Las urgencias son asumidas por el equipo de guardia habitual de nefrología y cirugía vascular y posteriormente remitidas a la consulta de accesos para revisión.
Para la evaluación de resultados se realizó u estudio transversal retrospectivo comparando dos grupos de pacientes, los intervenidos para la creación o tratamiento de FAV entre enero de 2015 y diciembre de 2017 (grupo histórico A, n=294) y enero del 2018 a diciembre 2019 (grupo B, después de la implantación del equipo, n=323). Se analizaron el tipo de procedimiento realizado, tiempo en lista de espera, tasa de maduración a los 60 días, supervivencia de la FAV, tasa de catéteres tanto en pacientes incidentes como prevalentes, así como resultados sobre 14 indicadores de calidad en ambos grupos.
Los resultados sobre las variables analizadas se presentan en las tablas 1 y 2.
Resultados de las variables analizadas
| Variables | Grupo A2015-2017N=294 | Grupo B2018-2019N=232 | |
|---|---|---|---|
| Porcentaje de creación de FAV/reparaciones | 89% (261)/11% (33) | 68% (158)/32% (74) | p=n/s |
| Tipo de nuevas FAV | |||
| Antebraquiales | 39% (101) | 30% (47) | p=n/s |
| Braquiales | 54% (157) | 67% ((106) | p=n/s |
| Protésicas | 7% (20) | 3% (5) | p=0,05 |
| Porcentaje de pacientes valorados en consulta y rechazados para FAV | 11% (32) | 6% (13) | p=0,05 |
| Tiempo en lista de espera quirúrgica desde que se indica el procedimiento | 67 días | 52 días | p=n/s |
| Electivas | N/A | 55 días | |
| Preferentes | N/A | 14 días | |
| Prioritarias | N/A | 9 días | |
| Porcentaje de maduración a 60 días | 41% | 67% | p=n/s |
| Permeabilidad primaria a 6/12/24 meses | 82/77/56% | 89/84/62% | p=n/s |
| Supervivencia media libre de intervención | 337±206 días | 593±109 días | p=0,05 |
FAV: fístula arteriovenosa.
Resultados indicadores de calidad analizados
| Indicadores de calidad | Estándar | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Porcentaje de pacientes valorados en el tiempo recomendado | 90% | 20% | 15% | 85% | 93% |
| 2 | Porcentaje de pacientes con indicación de FAV valorados en la consulta de AV en los que se realiza la FAV en el tiempo recomendado | 90% | 9% | 9% | 67% | 88% |
| 3 | Porcentaje de pacientes en los que se pudo realizar el procedimiento indicado en la consulta | 90% | N/A | N/A | 91% | 89% |
| 4 | Pacientes con fallo precoz en los primeros 30 días del procedimiento | <15% | 11% | 15% | 22% | 11% |
| 5 | Porcentaje de FAV controladas ecográficamente de forma precoz (antes de 6 semanas tras su realización) | 100% | 67% | 53% | 77% | 84% |
| 6 | Pacientes valorados en la consulta de AV al menos 6 meses antes que inician diálisis por una FAV madura | 75% | 21% | 21% | 45% | 45% |
| 7 | Porcentaje de pacientes con más de 3 meses en HD que, a 31 de diciembre del año estudiado, se dializan por una FAVn | 75% | 59% | 59% | 68% | 68% |
| 8 | Porcentaje de pacientes con más de 3 meses en HD que, a 31 de diciembre del año estudiado, se dializan por una FAVp | <20% | 5% | 11% | 7% | 5% |
| 9 | Porcentaje de pacientes con más de 3 meses en HD que, a 31 de diciembre del año estudiado, se dializan por un CVC | <20% | 36% | 30% | 25% | 27% |
| 10 | Porcentaje de pacientes que se dializan por un CVC no tunelizado más de 2 semanas | <5% | 22% | 27% | 21% | 28% |
| 11 | Porcentaje de pacientes incidentes, sin contraindicación para FAV, en los que se les realiza una FAV antes de las 6 semanas de implantación del catéter | >90% | 6% | 6% | 15% | 21% |
| 12 | Porcentaje de FAV trombosadas, potencialmente recuperables, que se rescatan al año | >70% | 75% | 77% | 89% | 95% |
| 13 | Porcentaje de FAV con estenosis significativas tratadas que siguen permeables al año | >50% | 56% | 57% | 49% | 66% |
| 14 | Porcentaje de FAV trombosadas y tratadas que siguen permeables al año | >50% | 30% | 37% | 54% | 61% |
AV: accesos vasculares; CVC: catéter venoso central; FAV: fístula arteriovenosa; FAVn: fístula arteriovenosa nativa; FAVp: fístula arteriovenosa protésica; HD: hemodiálisis.
Descripción: Evolución anual de los indicadores de calidad entre 2016 y 2018. En negrita se señalan los resultados que cumplieron con el estándar marcado.
En conclusión, la implantación de un equipo multidisciplinar protocolizado ha permitido una disminución del tiempo de espera entre la valoración en consultas hasta la creación de la FAV. Se ha constatado un aumento de la supervivencia de las FAV del grupo B. A su vez se ha observado una mejora significativa en el cumplimiento de los indicadores de calidad.
Disponer de una consulta y un quirófano fijo a la semana nos ha permitido gestionar ambas agendas y citar a los pacientes según sus necesidades. Sin embargo, la mejora de los indicadores en los pacientes preferentes o prioritarios no ha repercutido en el cómputo global de días de espera, por cada paciente preferente o prioritario al que se le adelantaba la intervención se retrasaba uno electivo. Para observar un descenso global más marcado sería preciso aumentar el número de huecos totales de quirófano anuales en función de la demanda existente.
Aunque hemos mejorado la tasa de pacientes valorados en consultas que iniciaban la HD por una FAV, la tasa de uso de catéteres en pacientes prevalentes no se ha visto modificada apenas, especialmente en las unidades de los hospitales de tercer nivel. Esto puede ser debido a diferentes variables, autores como Liebman y Chang8 y Gomis Couto et al.9 han sugerido que el inicio de diálisis por CVC se debe con más frecuencia a una reagudización de una enfermedad renal previamente estable debido a una enfermedad intercurrente que a una remisión tardía a consulta de nefrología, estos pacientes se encuentran principalmente en las unidades de los centros de segundo y tercer nivel. En los centros periféricos el mayor problema ha sido la negativa de los pacientes con CVC a realizarse una FAV. Esta variable ya ha sido analizada en la literatura, el hecho de comenzar HD con un CVC predispone negativamente a los pacientes a realizarse una FAV y esta negativa aumenta cuanto más tiempo tienen el CVC10, por lo que es importante no demorar la creación de una FAV en los pacientes de los centros.
