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Embolización del injerto renal no funcionante: eficacia y control del estadoinflamatorio crónico
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J. Pérez Martínez, E. Gallego, E. Juliá, F. Llamas, A. López, F. Palao, I. Lorenzo, E. López, M. L. Illescas, C. Gómez Roldán
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08. EMBOLIZACION 6/2/40 04:13 Página 422 NEFROLOGÍA. Volumen 25. Número 4. 2005 Embolización del injerto renal no funcionante: eficacia y control del estado inflamatorio crónico J. Pérez Martínez*, E. Gallego*, E. Juliá**, F. Llamas*, A. López*, F. Palao**, I. Lorenzo*, E. López*, M. L. Illescas* y C. Gómez Roldán *Servicios de Nefrología. **Servicio de Radiodiagnóstico. Complejo Hospitalario Universitario Albacete. RESUMEN Introducción: El síndrome de intolerancia al injerto (fiebre, dolor, hematuria), conlleva el desarrollo de un estado inflamatorio crónico, con consecuencias a nivel cardiovascular. La embolización percutánea del injerto renal no funcionante ha sido descrita como alternativa a la nefrectomía. Presentamos los resultados de la embolización de injertos renales no funcionantes en nuestro centro, respecto al síndrome de intolerancia al injerto y al estado inflamatorio. Material y métodos: Desde el 1-1-2000 hasta el 31-12-2003 hemos realizado siete embolizaciones de injertos renales no funcionantes. El procedimiento se realizó con partículas calibradas (embosferas) de 300-500 µ. Se analizaron datos referentes a las complicaciones de la técnica y los parámetros analíticos relacionados con el estado inflamatorio: PCR, ferritina, albúmina, hemoglobina, y dosis de eritropoyetina, antes y después de la embolización. Resultados: Los pacientes, dos varones y cinco mujeres, tenían una edad media de 39,7 ± 8,8 años. Desde el reinicio de la diálisis hasta la embolización transcurrieron 10,0 ± 8,2 meses. La duración del ingreso por embolización fue de 8,14 ± 4,53 días y por nefrectomía de 17,86 ± 4,41 días. No hubo complicaciones importantes, pero cuatro pacientes presentaron un síndrome postembolización. En cinco pacientes se confirmó la ausencia de captación renal por TC o gammagrafía. No ha sido necesaria la reembolización ni la trasplantectomía hasta el momento. Hemos observado una mejoría en todos los parámetros analíticos después de la embolización, con disminución de la PCR y de la ferritina, aumento de la albúmina, y clara mejoría de las cifras de hemoglobina para dosis de eritropoyetina inferiores. Conclusión: La embolización renal percutánea constituye una técnica sencilla, segura y efectiva, que puede indicarse como alternativa a la nefrectomía quirúrgica, y que resuelve el estado inflamatorio crónico secundario a intolerancia al injerto renal no funcionante. Palabras clave: Trasplante renal. Embolización. Nefrectomía. Síndrome de intolerancia al injerto. Inflamación. Nefropatía crónica del injerto. Correspondencia: Dra. Carmen Gómez Roldán Complejo Hospitalario de Albacete Hermanos Falcó, s/n. 02002 Albacete 422 08. EMBOLIZACION 6/2/40 04:13 Página 423 EMBOLIZACIÓN DE INJERTO NO FUNCIONANTE EMBOLIZATION OF NON-FUNCTIONING RENAL ALLOGRAFT: EFFICACY AND CONTROL OF SYSTEMIC INFLAMMATION SUMMARY Background: The graft intolerance syndrome (fever, pain, haematuria) may lead to a chronic inflammatory disease, with cardiovascular repercussion. Nephrectomy is considered the classical treatment of these cases but nowadays renal vascular embolization has been suggested as a possible alternative treatment. The present study concerns seven cases trated with renal vascular embolization in our hospital summarizing data of graft intolerance syndrome and the chronic inflammatory disease. Material and methods: Between january 2000 and december 2003 seven renal vascular embolization were performed in nonfunctioning renal allograft. The procedure was made with calibrated particles of 300-500µ. Data about complications related to the technique the same as analitic inflammatory parameters before and after treatment (CRP, ferritin, serum albumin, hemoglobin, erythropoietin) were registered. Results: The patients were two men and five women, with median age of 39,7 ± 8,8 years. The period beween the dialysis and the embolization was of 10,0 ± 8,2 months. Comparing the perion of admission in the hospital due to nephrectomy which was of 17,86 ± 4,41 days, the period because of embolization was shorter, being 8,14 ± 4,53 days. All analitic parameters studied, clearly improved after embolization with decrease of ferritin and CRP, increase of albumin and better hemoglobin level with lower erythropoietin dose. In five of the seven patients there was no renal captation with CT or gammagraphy. Four patients presented a postembolization syndrome, but no other important complication was registered. Neither reembolization nor renal nephrectomy was neccesary in any of the seven cases. Conclusion: Percutaneous renal embolization is a simple, easy, safety and effective technique that must be considered as an alternative treatment to nephrectomy, resolving the chronic inflammatory disease secondary to the graft intolerance syndrome. Key words: Renal allograft. Embolization. Nephrectomy. Graft intolerance syndrome. Inflammation. Chronic allograft nephropathy. INTRODUCCIÓN La pérdida de función de un injerto renal obliga a incluir al paciente en un programa de diálisis. En esta situación se suele reducir lentamente la inmunosupresión con el objetivo de mantener in situ el injerto. Esta actitud puede generar dos problemas: la aparición de un estado inflamatorio crónico y en un porcentaje variable de casos la aparición de un síndrome de intolerancia al injerto que obliga a aumentar y mantener la inmunosupresión1. El síndrome de intolerancia al injerto interviene en el desarrollo de un estado de inflamación que puede cronificarse, si no se suprime la actividad del injerto renal. Esto puede conducir al síndrome de mal- nutrición, inflamación y aterosclerosis (MIA) con repercusión sistémica a nivel cardiovascular, en pacientes ya de por sí con diversos factores de riesgo2. Clásicamente el tratamiento del síndrome de intolerancia al injerto renal ha sido la nefrectomía quirúrgica3. Las complicaciones de la trasplantectomía son frecuentes, y puede llegar a afectar al 20% de los enfermos 4, 5. Como alternativa ante esta elevada morbilidad algunos grupos han utilizado la embolización del injerto con buenos resultados. Presentamos nuestra experiencia en la embolización de injertos renales no funcionantes, haciendo especial hincapié en la baja morbilidad de la técnica y en la mejoría analítica de los parámetros de inflamación crónica. 423 08. EMBOLIZACION 6/2/40 04:13 Página 424 J. PÉREZ MARTÍNEZ y cols. MATERIAL Y MÉTODOS Población Desde el 1-1-2000 hasta el 31-12-2003 se han realizado en nuestro centro siete embolizaciones de injertos renales no funcionantes. Son cinco mujeres y dos hombres con una edad media en el momento de la embolización de 39,7 ± 8,8 años. Habían permanecido trasplantados durante 92,8 ± 82,9 meses. Cinco pacientes estaban en programa de hemodiálisis y dos en diálisis peritoneal. El tiempo transcurrido desde el inicio de la diálisis hasta el procedimiento fue de 10,0 ± 8,2 meses. La indicación de la embolización fue la aparición de un síndrome de intolerancia al injerto al reducir la inmunosupresión. Definimos este síndrome como fiebre prolongada, hematuria persistente y/o dolor en el injerto, pudiendo asociarse hipertensión de difícil control y trombocitopenia; estas manifestaciones clínicas se controlaron al reiniciar o aumentar las dosis de corticoides. Técnica de la embolización Previamente todos los pacientes recibieron prolilaxis antibiótica. Tres de ellos, además recibieron antihistaminicos y corticoides sistémicos (0,5 mg/ kg/dosis única). El procedimiento se realizó por el Servicio de Radiología Vascular con la siguiente técnica: previa anestesia local, por punción de arteria femoral común ipsilateral, por técnica de Seldinger, se coloca un introductor corto de 5 french, por el que se pasa un catéter diagnóstico, generalmente con curva cobra 2, multipropósito o sin I, en función de la angulación de la arteria renal. Se cateteriza la arteria renal y se realiza un estudio morfológico con 8 ml de contraste yodado. Se coloca la punta del catéter en la arteria principal un poco antes de su bifurcación. Desde aquí se procede a embolizar con partículas calibradas (embosferas) de 300-500 µ hasta que el flujo está prácticamente detenido, cuando aparece el riesgo de reflujo de partículas, momento en el que se procede a embolizar la arteria principal con una espiral metálica para acelerar la oclusión completa. Se realiza un control final para comprobar la efectividad del proceso. Parámetros evaluados Se recogieron los datos de filiación de cada paciente: edad, sexo, tiempo trasplantado, fecha de reinicio de la diálisis, fecha de la embolización. 424 También se registraron al iniciar diálisis, en el momento de la embolización y a los seis meses de la misma los parámetros relacionados con el estado inflamatorio: PCR, ferritina, albúmina, hemoglobina, y dosis semanal de eritropoyetina por kilogramo de peso. Tras la embolización se constató la aparición de complicaciones, tanto las derivadas del propio procedimiento como las resultantes de la necrosis del injerto que constituyen el llamado síndrome postembolización que se caracteriza por fiebre y dolor a nivel del injerto a las 24-48 horas tras la embolización, excluyendo la causa infecciosa (se realizaron hemocultivos, hemograma y estudios radiológicos en los pacientes que lo presentaron). También se ha comparado la duración del ingreso por la embolización con la duración de los ingresos por trasplantectomías quirúrgicas, un total de 13 intervenciones, realizadas por intolerancia al injerto en nuestro centro hasta el 31-12-1999. Análisis estadístico Los datos se expresan como media ± desviación estándar. Se han comparado las variables cuantitativas mediante test no paramétrico de Wilcoxon para datos pareados, considerando un nivel de significación para p < 0,05. El software utilizado ha sido el paquete SPSS 11.0 para Windows. RESULTADOS La tabla I muestra los datos de los pacientes, en lo referente a edad, duración del trasplante renal y tiempo transcurrido desde el inicio de la diálisis hasta la embolización. Además, se muestra la duración del ingreso hospitalario, tanto de las embolizaciones como de las nefrectomías en nuestro. Se trata de un grupo de pacientes de edad media, con predominio de mujeres, que conservaron fun- Tabla I. Datos epidemiológicos de los pacientes sometidos a embolización del injerto (media ± desviación estándar) Edad media (años) Sexo: varón/mujer Duración trasplante renal (meses) Tiempo hasta embolización (meses) Ingreso embolización (días) Ingreso nefrectomía (días) 39,7 ± 8,8 2/5 92,8 ± 82,9 10,0 ± 8,2 8,14 ± 4,53 17,86± 4,41 08. EMBOLIZACION 6/2/40 04:13 Página 425 EMBOLIZACIÓN DE INJERTO NO FUNCIONANTE ción del injerto más de 7 años de media. Desde el reinicio de la diálisis hasta la embolización pasaron de media 10 meses, tiempo suficiente para revertir el síndrome urémico y alcanzar adecuados parámetros dialíticos (kt/v, nutrición, anemia, etc.). La duración del ingreso durante el proceso de la embolización es inferior a la necesitada durante la trasplantectomía. La técnica se desarrolló sin complicaciones en lodos los pacientes. La clínica de intolerancia al injerto desapareció en todos los casos. En 5 de los 7 pacientes se confirmó, mediante TC o gammagrafía la ausencia de flujo renal tras la técnica. Hasta la terminación del estudio, siguen asintomáticos y no ha sido necesaria ni la reembolización, ni la nefrectomía quirúrgica de ningún injerto. En ningún momento fue necesaria la interrupción de la diálisis en los dos pacientes en programa de diálisis peritoneal. Ambos han sido trasplantados de nuevo, sin complicaciones ni episodios de rechazo hasta la terminación de este estudio. El síndrome postembolización apareció en 4 pacientes, como fiebre bien tolerada, autolimitada en menos de 48 horas. Los estudios realizados descartaron etiología infecciosa en todos los casos. En la tabla II se recogen los datos referentes al estado inflamatorio en tres momentos distintos: al inicio de la diálisis, en la embolización, y a los 6 meses de ésta. El estado inflamatorio en el momento de reiniciar la diálisis nos sirve de referencia para comparar la evolución hasta la embolización. Pese a lo que cabría esperar, los parámetros de inflamación no sólo no mejoran al adecuar la diálisis, sino que empeoran como consecuencia de la intolerancia del injerto. Tras la embolización, se observa una mejoría importante en todos los datos estudiados. El estado inflamatorio a los 6 meses se encuentra incluso mejor que al inicio de la diálisis, con normalización en los parámetros nutricionales y optimización de la anemia. DISCUSIÓN Los pacientes portadores de un injerto renal no funcionante pueden presentar dos problemas producidos por la presencia del trasplante: el síndrome de intolerancia al injerto, y un estado inflamatorio crónico. En el primer caso deberemos reintroducir la medicación inmunosupresora (corticoides) para controlarlo y en el segundo supuesto se favorece la aparición de un síndrome de malnutrición, aterosclerosis e inflamación (MIA). Ambos problemas obligan a eliminar el injerto no funcionante. La incidencia del síndrome de intolerancia al injerto es variable según las series6. Clásicamente la técnica de elección para la eliminación del injerto ha sido la nefrectomía. La indicación se establece en casos de rechazo hiperagudo, trombosis vasculares irreversibles, rotura del injerto, neoplasias o complicaciones urológicas 7, 8. No obstante, las complicaciones asociadas a la cirugía son numerosas, desde leves como infección de la herida, hematomas o manipulación peritoneal, hasta sepsis, shock y éxitus, aunque su frecuencia ha disminuido, todavía es significativa 9, 10. La embolización percutánea del injerto renal no funcionante constituye una alternativa terapéutica a la nefrectomía del injerto, con escasas complicaciones y baja morbilidad11. La embolización renal ha sido utilizada sobre riñones nativos en pacientes en diálisis; en casos de hipertensión refractaria a tratamiento, síndrome nefrótico e incluso neoplasias inoperables6. Sin embargo, existen situaciones que contraindican la realización de esta técnica, como pueden ser la existencia de infección urinaria, los casos de intolerancia al injerto que no responden a corticoides, y en caso de rechazo agudo irreversible, donde la nefrectomía quirúrgica constituiría el tratamiento de elección. En nuestra experiencia, la tasa de complicaciones es escasa, destacando únicamente la aparición de un síndrome postembolización en 4 pacientes. Este síndrome es autolimitado, se tolera aceptablemente y se controla fácilmente con antiinflamatorios y antitérmicos. En los dos enfermos que estaban en diálisis peritoneal no tuvimos que interrumpir la técnica aunque durante los primeros días el efluente peritoneal fue ligeramente hemático. Se evitaron así las posibles complicaciones de la nefrectomía quirúrgica que muchas veces obliga a interrumpir la diálisis peritoneal y a traspasar al paciente a un programa de hemodiálisis. La duración del ingreso hospitalario (8,14 ± 4,53 días) fue inferior a la obtenida en los casos de nefrectomía quirúrgica realizados en nuestro servicio (17,86 ± 4,41 días), con la consiguiente menor mor425 Tabla II. Resultados al reiniciar diálisis, antes y después de la embolización Diálisis PCR (mg/I) Ferritina (ng/ml) Albúmina (g/dl) U EPO/kg/sem Hemoglobina (g/dl) *p < 0,05. Embolización 20,03 426,14 3,27 121,18 9,31 ± ± ± ± ± 16,29 355,32 0,45 36,56 1,18 6 meses 9,83 164,00 3,64 116,60 11,90 ± ± ± ± ± 15,03* 52,45* 0,21* 46,06 1,26* 4,51 376,57 3,39 132,73 9,63 ± ± ± ± ± 3,85 419,26 0,19 64,79 0,95 08. EMBOLIZACION 6/2/40 04:13 Página 426 J. PÉREZ MARTÍNEZ y cols. bilidad. Estos datos son comparables a los obtenidos por otros autores 12, 13. La técnica no sólo fue segura, sino que también fue efectiva, el síndrome de intolerancia al injerto desapareció en todos los casos pudiendo suspender los corticoides. En cinco casos comprobamos posteriormente por TC o gammagrafía la falta de flujo vascular en el injerto. En ningún caso fue necesaria la reembolización ni una nefrectomía por recidiva de la intolerancia al injerto. El injerto renal que no produce rechazo, puede permanecer de manera segura en estos pacientes. En caso de rechazo agudo irreversible, la extracción renal ha demostrado reducir de manera significativa la morbi-mortalidad. Algunos autores describen una disminución de la supervivencia de un segundo trasplante renal tras nefrectomía del injerto previo, debido a una mayor sensibilización del paciente y mayor tasa de autoanticuerpos, que afecta de manera negativa la evolución del siguiente trasplante14. En nuestra serie, el segundo trasplante se realizó con normalidad en dos casos, en la fosa ilíaca contralateral, actualmente sin datos de nefropatía o rechazo del injerto tras más de dos años de trasplante. Distintos materiales han sido descritos en la literatura como útiles en la embolización percutánea, tales como alcohol puro, polivinilo o «coils» metálicos, con resultados similares y éxito en algunas series mayor del 90%15. La técnica de embolización con embosferas utilizada en nuestro centro, permite ocluir con seguridad las ramas colaterales, siendo una técnica sencilla, con una baja tasa de complicaciones y de recidivas. El síndrome de intolerancia al injerto, además de la sintomatología que lo define, produce un estado inflamatorio que puede condicionar aparición del síndrome MIA, afectando a la supervivencia del paciente en caso de perpetuarse16. Además, se refleja en la aparición de resistencia a la eritropoyetina17. La embolización de los injertos trajo como consecuencia la mejoría de los parámetros analíticos que reflejaban un estado inflamatorio. Esta mejoría no se puede atribuir al inicio de la diálisis, ya que cuando se realizó el procedimiento, el tiempo medio trascurrido desde el inicio de la diálisis era de 10 meses. Así a los 6 meses de la embolización ha habido una clara elevación de las cifras de hemoglobina usando las mismas dosis de eritropoyetina, la albúmina se ha normalizado y la PCR mejoró también, normalizándose en todos los pacientes excepto en uno. El estudio estadístico muestra que son significativas (p < 0,05) la disminución de la PCR y de la Ferritina, y el aumento de la albúmina y de la hemoglobina. Por este motivo creemos que otra indicación de la embolización de un injerto renal no 426 funcionante, además del síndrome de intolerancia al injerto, puede ser la existencia de un estado inflamatorio crónico, ya que si éste se debe a la presencia del injerto, se puede resolver y evitar así el riesgo de desarrollar el síndrome MIA, gracias a un procedimiento con baja comorbilidad y alta eficacia. En conclusión, la embolización renal percutánea, en casos de intolerancia al injerto en trasplantes no funcionantes, constituye una técnica sencilla, segura y efectiva, puede indicarse como alternativa a la nefrectomía quirúrgica, no interfiere en la técnica de diálisis peritoneal, y puede resolver el estado inflamatorio crónico. BIBLIOGRAFÍA 1. Critsch HA, Rosenthal IT: La operación del trasplante y sus complicaciones quirúrgicas. En: Danovitch GM, ed. Trasplante Renal, 3.ª ed, Marbán, Madrid 146-162, 2002. 2. Pecoits-Filho R, Lindholm B, Stenvinkel P: The malnutrition, inflammation, and atheroscrerosis (MIA) syndrome-the heart of the matter. Nephrol Dial Transplant 17 (Supl. 11): 28-31, 2002. 3. Keller FS, Coyle M, Rosch J, Dotter CT: Percutaneous renal ablation in patients with end-stage renal disease: alternative to surgical nephrectomy. Radiology 159: 447-451, 1986. 4. Ballesteros-Sampol JJ: Systematic extracapsular transplantectomy of nonfunctioning renal graft. 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