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Vol. 28. Núm. 6.Diciembre 2008
Páginas 572-666
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Enemas en paciente con insuficiencia renal: una causa de hiperfosforemia severa
Enema in a patient with renal failure: a cause of severe hyperphosphatemia
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Mazine Bennounaa, Sara Anayaa, Mª Dolores Sánchez de la Nietaa, Francisco Riveraa
a Secci??n de Nefrolog??a Hospital General de Ciudad Real Ciudad Real Ciudad Real Espa??a,
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Sr. Director: La utilización de enemas que contienen fósforo (P) es una práctica habitual como preparación de colonoscopias y para otros tratamientos (estreñimiento, vaciado intestinal preoperatorio o prerradiografías) cuyos efectos secundarios son generalmente desconocidos. En pacientes con insuficiencia renal pueden provocar hiperfosforemia grave (1-2), como el caso que describimos a continuación.
To the editor: The use of phosphorus (P)-containing enemas is common practice as preparation for colonoscopy and for other applications (constipation, preoperative or pre-radiological intestinal cleansing), with generally unknown side effects. In patients with renal failure, such enemas can produce severe hyperphosphoremia,1,2 as in the case described below.
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Sr. Director:

La utilización de enemas que contienen fósforo (P) es una práctica habitual como preparación de colonoscopias y para otros tratamientos (estreñimiento, vaciado intestinal preoperatorio o prerradiografías) cuyos efectos secundarios son generalmente desconocidos. En pacientes con insuficiencia renal pueden provocar hiperfosforemia grave (1-2), como el caso que describimos a continuación.

Mujer de 79 años que consulta por presentar dolor y distensión abdominal, con estreñimiento de 1 semana de evolución. Antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, anemia, osteoporosis y deterioro cognitivo; no consta que tuviera deterioro renal. Recibe tratamiento con metformina, insulina, indapamida, amlodipino, sertralina, omeprazol, tramadol, paracetamol, residronato y sulfato ferroso. A la exploración física: bien hidratada con tensión arterial 150/70 mmHg, abdomen muy distendido con dolor a la palpación, sin defensas ni peritonismo y ruidos metálicos, sin otros hallazgos. La Rx de abdomen muestra gran dilatación de colon sin signos de obstrucción y en la TAC gran dilatación desde el ciego hasta el recto, sugerentes de pseudo-obstrucción aguda del colon o síndrome de Ogilvie (Figura 1). En los datos analíticos: glucosa 153 mg/dl, urea 186 mg/dl, creatinina 3.5 mg/dl, Na 140 mEq/l, K 5.7 mEq/l y un sedimento urinario con leucocituria y bacteriuria. Se realiza colonoscopia que confirma el diagnostico comentado por lo que se realiza una descompresión con aspiración de 2000 ml de líquido fecaloideo. En los primeros días de ingreso no mejora por lo que pone sonda rectal por la que se instilan 4 enemas Casen® de 250 ml. Unas horas después presenta obnubilación y tetania generalizada por lo que se realiza un control analítico urgente con estos resultados: urea 104 mg/dl, creatinina 2.7 mg/dl, Na 161 mEq/l, K 2.4 mEq/l, Ca 5.3 mg/dl, P 22 mg/dl y gasometría venosa con pH 7.6, CO3H- 12.8 mEq/l y pCO2 13 mmHg. Ante estos datos clínicos y analíticos se intenta realizar diálisis que la familia rechaza. Por tanto, recibe tratamiento con glucosado 5%, gluconato cálcico y ClK intravenosos. No obstante y ante la persistencia de la tetania con una mejoría analítica solo parcial logramos convencer a la familia y se realiza una sesión de hemodiálisis de 150 minutos de duración con baño rico en Ca (3.5 mEq/l). Tras esta sesión se observa la normalización de los parámetros analíticos, como se indica en la Figura 2. Posteriormente es dada de alta para seguimiento en el servicio de Geriatría.

El metabolismo del P se encuentra muy alterado en los casos de insuficiencia renal tanto en formas agudas y crónicas ya que la eliminación del mismo se hace fundamentalmente por vía renal y por tanto la administración de compuestos que contienen P por cualquier vía está contraindicada. Esta precaución es bien conocida por los facultativos que atienden a estos enfermos en cualquier unidad, pero no se conocen tan bien los efectos secundarios de los enemas, muchos de los cuales son muy ricos en P y suponen una forma de hiperfosforemia grave potencialmente mortal. En nuestra paciente la existencia de insuficiencia renal, con un componente pre-renal evidente (tercer espacio) es un ejemplo de la peligrosidad de administrar enemas que contienen P, entre los que se encuentra el aparentemente inocuo Enema Casen®, cuya composición es muy rica en P (hidrógeno-fosfato de disodio 8 gr y dihidrógeno-fosfato de Na 16 gr, por cada 100 ml) (3). Aunque la absorción del P se realiza fundamentalmente en el duodeno y yeyuno, cuando existe patología intestinal como ocurre en el síndrome de Ogilvie, se produce mayor retención del P en la luz intestinal con aumento de su absorción. Este síndrome se caracteriza por una dilatación aguda e intensa del colon (especialmente el derecho) sin obstrucción orgánica. Es una situación grave que se puede complicar con perforación, peritonitis y fallecimiento. La causa es multifactorial (alteración de la regulación del sistema simpático-parasimpático intestinal, entre otras) y el tratamiento se basa en descompresión endoscópica (4). Se ha descrito que algunos fármacos como los calcioantagonistas, que tomaba nuestra paciente (amlodipino), agravan la dilatación intestinal.

En nuestro caso observamos todas las complicaciones descritas tras la infusión de enemas ricos en P por vía intestinal, incluida la hipernatremia posiblemente debida a una mayor absorción del Na, al secuestro del líquido en luz intestinal y a la depleción el volumen que provoca deshidratación hipertónica con insuficiencia renal funcional. La hiperfosforemia se asocia con hipocalcemia, tetania y depósitos extraesqueléticos de fosfato cálcico. El tratamiento de elección es la hemodiálisis (5). En la paciente descrita, una sola sesión fue suficiente para mejorar el cuadro si bien el tratamiento médico debió ayudar a esta mejoría. Finalmente queremos resaltar que existen otro tipo de enemas que no contienen P y que pueden ser administrados en los pacientes con insuficiencia renal, como son las X-Prep®, Puntualex® (Senósidos A y B).

Bibliografía
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Bibliograf??a.
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1.- Ullah N, Yeh R, Ehrinpreis M. Fatal hyperphosphatemia from a phosphosoda bowel preparation 2002; 34: 457-458.
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3.- Guti??rrez E, Gonz??lez E, Hern??ndez E, Herrero JC, Manzanera M??J, Garc??a JA, Dom??nguez-Gil B, Praga M. Hiperfosforemia aguda tras preparaci??n para colonoscopia. Nefrologia 2004; XXIV: 283-287.
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