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Vol. 23. Núm. 6.Diciembre 2003
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Epidemiología de la enfermedad renal crónica en España
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A. OTERO , A. L. M. DE FRANCISCO
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NEFROLOGÍA. Vol. XXIII. Número 6. 2003 EDITORIAL Epidemiología de la enfermedad renal crónica en España A. L. M. de Francisco* y A. Otero** *Presidente de la SEN. **Miembro Junta Directiva de la SEN. La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública a nivel mundial. La incidencia anual de pacientes con ERC subsidiarios de depuración extrarrenal en España es 132 pmp 1 y su prevalencia es de 848 pmp: 441 pmp para HD y 41 en DP 1. Existe un aumento en la prevalencia que puede explicarse por la incidencia creciente y, en una menor medida, por un discreto aumento de la supervivencia en depuración extrarrenal. A pesar de los avances que se han producido en el tratamiento de la IRC en los últimos años, la supervivencia estimada en diálisis es, para los años 1, 2, 5 y 10 de seguimiento, del 79,8%, 64,9%, 34,4% y 12,9% respectivamente 2 justificado en parte porque el 50% de los pacientes afectos tienen una media de tres factores de riesgo de comorbilidad asociados entre los que se encuentran: el incremento progresivo de la edad, la patología cardiovascular concomitante y la diabetes mellitus 3. El ejemplo de ello es que tan sólo un 25-30% de los pacientes en diálisis son susceptibles de recibir un trasplante renal. La tasa de ingreso hospitalario es de 14 días/paciente/año y con una calidad de vida inferior a la población normal 4. Todo ello supone un coste estimado de 600 millones de con un incremento anual del 10% 5. Éstas son las cifras aproximadas y las consecuencias para el futuro son fácilmente adivinables. Es conocido que los pacientes con enfermedad renal crónica en estadio V no reciben una adecuada atención en los estadios anteriores 6 y que un alto porcentaje de pacientes son remitidos tardíamente a los servicios de nefrología desde los centros de atención primaria y especializada 7-13. Correspondencia: Dr. A. L. M. de Francisco Presidente de la SEN Hospital Universitario Valdecilla Santander Dr. A. Otero González Coordinador estudio EPIRCE Complexo Hospitalario de Ourense Los motivos podrían ser: edad avanzada, severa comorbilidad, ausencia de síntomas, factores económicos o un diagnóstico tardío, por una evaluación deficiente de la función renal. Y es precisamente esta posible causa de inadecuada valoración del filtrado glomerular sobre la que teóricamente podríamos actuar para mejorar los cuidados y la referencia al nefrólogo. Es habitual que en las consultas el filtrado glomerular (GFR) se evalúe mediante la tasa plasmática de creatinina (Crp), puesto que el convencional aclaramiento de creatinina (ClCr ) exige la recogida de orina de 24 horas, con el consabido trastorno para los enfermos, y está sometido a errores derivados de la defiente recogida. Si bien la Crp es una medida adecuada para valorar la evolución del GFR, no lo es para medir con exactitud el valor del filtrado, esencialmente en personas de edad avanzada y especialmente mujeres. Esta distorsión es debida a la reducción de la masa muscular, que corre paralela al descenso del GFR, pero éste no se traduce por un aumento paralelo de la Crp. Por consiguiente, la tasa plasmática de Cr no refleja con exactitud el GFR. Fernández Fresnedo y cols.13, en una muestra de 1.053 pacientes y 6.541 determinaciones de Crp, compararon ésta con el ClCr medido por la fórmula de Crockcroft-Gault 14. En el grupo de mujeres con edades entre 60-70 años, con Crp < 1,1 mg/dl, el 22% de ellas tenían un GFR inferior a 50 ml/min, y entre los varones del mismo grupo etario, el 11,3% tenían también un aclaramiento por debajo del 50%, datos similares a los documentados en otros países 15, 16. Esta población con ERC «oculta» por su desconocimiento plantea múltiples problemas. Esencialmente son un grupo «polimedicado», que reciben AINE, IECA, ARA- II, etcétera, que pueden interferir seriamente en los mecanismos de adaptación que frente a la isquemia renal intentan mantener el filtrado glomerular. Por otra parte, tienen gran comorbilidad puesto que muchas de las complicaciones de la ERC se establecen en fases tempranas. Cuando el GFR es 475 A. L. M. DE FRANCISCO y A. OTERO inferior a 50-60 ml/min se inicia el proceso inflamatorio 17-19 y se acelera el daño vascular con aumento de la resistencia a la insulina 20, estimulación de las moléculas de adhesión (18), inhibición de la síntesis de ON 21, disfunción endotelial22 y arteriosclerosis 23. Asimismo las citocinas proinflamatorias, conjuntamente con la alteración en la síntesis de eritropoyetina, colaboran en el desarrollo de anemia 24, la cual contribuye de forma manifiesta a la aparición de hipertrofia ventricular izquierda, que es causa de una alta mortalidad 25, 26. Finalmente y como consecuencia de todo ello aparece malnutrición 27. En estas circunstancias, si los pacientes son referidos tardíamente a los servicios de nefrología, la morbi-mortalidad se incrementa. En un reciente estudio multicéntrico, JL Gorriz y cols.12 muestran que el grupo de pacientes «no programados» suponen el 48% de los incidentes, y son pacientes más añosos, esencialmente con diabetes mellitus, tienen mayores necesidades transfusionales, peor estado nutricional, mayor tasa de hospitalización y mayor mortalidad a los 6 meses (10,2%) frente a los «programados» (3,2%). El análisis de costes demuestra que es 5 veces superior que en los «programados» como consecuencia de mayor incidencia de hospitalización durante el seguimiento y mayor número de sesiones de diálisis. Estos datos son similares a otros países. El 25-50% de pacientes americanos inician diálisis sin cuidados nefrológicos previos 28 y en Europa, Lameire y cols. 29, en un estudio multicéntrico que engloba a 2.236 pacientes, reportan que un 26% fueron remitidos tardíamente a los servicios de nefrología, utilizando como criterio de «inclusión tardía» cuando acuden con menos de 1 mes previo al inicio de diálisis. En el estudio PRESAM 30 un 42,5% de los pacientes iniciaron diálisis sin acceso vascular nativo. Pero realmente todo ello es consecuencia de un amplio y desconocido número de personas con enfermedad renal «oculta». En el NHANES III 31, y definiendo la enfermedad renal como «la alteración estructural o funcional renal y proteinuria con o sin descenso del GFR ( < 60 ml/min) o con descenso del GFR pero sin otra evidencia de alteración renal» y en una muestra de 15.625 personas, la prevalencia de IRC en la población adulta era del 11%, lo que supone 19,2 millones de habitantes con insuficiencia renal. Los datos aportados por los estudios HOPE 32 y HOT 33 agravan todavía más la situación. En ellos se muestra que aquellos pacientes con creatinina plasmática de 1,3 a 1,4 mg/dl con respecto a los que tenían función renal normal tienen una incidencia significativamente aumentada de eventos cardiovasculares primarios, y mortalidad cardiovascular y global, lo que le confiere a la insuficiencia 476 renal crónica moderada la categoría de factor de riesgo cardiovascular. Ante esta situación, es necesario hacer un gran esfuerzo para difundir la necesidad de conocer realmente el grado de función renal de los pacientes y adecuar los cuidados conjuntamente con atención primaria y, consecuentemente, una referencia del paciente a nefrología más temprana. Un análisis de la prevalencia de la IRC en nuestra población puede aportar una información muy útil para conocer con mayor detalle cuál es la población real en riesgo y ampliar el conjunto de medidas preventivas conducentes a reducir la incidencia de insuficiencia renal y disminuir la progresión hacia la esclerosis renal. Para ello, la Sociedad Española de Nefrología se propone desarrollar un estudio epidemiológico, transversal, de base poblacional, en individuos de ambos sexos, de edad igual o mayor de 20 años, seleccionados de forma aleatorizada y con una muestra representativa de todas las comunidades autónomas y del conjunto del Estado Español. En las 8.400 personas seleccionadas se determinará la función renal mediante la fórmula de MDRD 34 y se estudiarán además los factores de riesgo cardiovasculares convencionales para cada grupo etario y de función renal. Asimismo se desarrollará un subestudio de cohortes para la valoración de la proteinuria y su implicación en la progresión de la IR. En nombre de la Sociedad Española de Nefrología, os queremos invitar a participar en el estudio «EPIDEMIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN ESPAÑA (EPIRCE)» en la creencia de que los datos que se van a obtener serán de gran utilidad para la adecuada atención a los pacientes con enfermedad renal crónica. 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