NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Suplemento 4. 1998 Epidemiología de la insuficiencia renal terminal en tratamiento sustitutivo con diálisis en el anciano V. Barrio Fundación Hospital. Alcorcón. Madrid. RESUMEN Se describen los cambios acontecidos en los últimos años en la incidencia y prevalencia de la insuficiencia renal crónica terminal en tratamiento sustitutivo con diálisis en pacientes mayores de 65 años, la utilización de las diferentes técnicas de diálisis, la supervivencia actuarial a los 5 años, las causas de muerte y especí ficamente el abandono del tratamiento así como la rehabilitación y calidad de vida de los pacientes ancianos con IRT en diálisis, comparando estos datos con los de la población global con IRT tanto en España como en la EDTA o en EE.UU. Palabras clave: Insuficiencia renal terminal en mayores de 65 años. Epidemio logía. Supervivencia. Mortalidad. Abandono de tratamiento. Rehabilitación. EPIDEMIOLOGYOF END-ST AGE RENAL DISEASE IN THE ELDERLY SUMMARY The changes in the pattern of incidence and prevalence of end-stage renal fai lure replacement theraphy in elderly patients are described as well as treatment modalities, actuarial survival at five years, mortality rates and causes of death with special emphasis on withdrawal of dialysis and on quality of life and rehabilita tion issues in patients older than 65 years in maintenance dialysis. These data are compared with those of the whole population with ESRD on chronic dialysis in Spain, the EDTA and USA. Key words: End-stage renal disease in the elderly . Epidemiology. Survival. Mor tality rates. W ithdrawal of treatment. Rehabilitation. INTRODUCCION Hace 25 años, cuando comenzó a generalizarse el tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal terminal (IRT) con diálisis, no se incluía a pacientes mayores de 60 años por la ausencia de experiencia con las técnicas de depuración extrarrenal y el alto índiCorrespondencia: Dr. Vicente Barrio Fundación Hospital Alcorcón Area de Medicina. Unidad de Nefrología Avda. Villaviciosa, s/n. 28922 Alcorcón. Madrid ce de comorbilidad de los pacientes con edad avanzada, aunque el factor limitante principal era la escasez de recursos técnicos y financieros. En los últimos años resulta paradójico comprobar que son justamente estos segmentos de población con edad avanzada e IRT en tratamiento sustitutivo con diálisis los que han crecido de forma imparable. La mayor disponibilidad de recursos, la negativa a aceptar la edad avanzada como un criterio de exclusión del tratamiento sustitutivo con diálisis y la ausencia de unos criterios objetivos y universalmente aceptados para sentarlas indicaciones de diálisis han provocado este vuelco en la demografía de la población con IRT. No 1 V. BARRIO se debe olvidar al revisar este tema lo importante que es el considerar el impacto de la IRT sobre la esperanza de vida de estos pacientes y sobre todo la calidad de vida que se consigue alcanzar. No se discutirá, por la importancia y complejidad del problema, el impacto que sobre la factura sanitaria representa el continuo crecimiento en la incidencia y prevalencia de la IRT en tratamiento sustitutivo. El objeto de esta revisión es mostrar los cambios en la demografía de los pacientes en diálisis en los últimos años, comparar curvas de supervivencia y causas de mortalidad así como reseñar dos aspectos, a mi juicio de especial relevancia en este grupo de pacientes como son la rehabilitación y el abandono del tratamiento con diálisis. Finalmente, se esbozarán algunas proyecciones del futuro a corto plazo. Aparte de las habituales revisiones bibliográficas 1, 2, se han utilizado, para la elaboración de este informe, datos del Registro de la «European Dialysis and Transplant Association» (EDTA) en Londres, con especial referencia a la población española, de los informes anuales publicados por el «United States Renal Data System» (USRDS) y datos de otros registros de enfermos renales 3, 4. INCIDENCIA Y PREVALENCIA La incidencia y prevalencia corregida por millón de población de los pacientes mayores de 65 años con IRT en tratamiento sustitutivo en España en el período comprendido entre 1977 y 1992 se muestra en la figura 1. Se comprueba que la incidencia se multiplica por un factor de 20 en este período (de 6 pmp en 1977 a 127 pmp en 1992), mientras que la prevalencia aumenta cerca de 30 veces (de 10 pmp en 1977 a 289 pmp en 1992). Esto se traduce por el dramático cambio en la población de diálisis al que hemos asistido en los últimos años, como se refleja en la figura 2, que muestra los cambios porcentuales en la edad al inicio del tratamiento 100 80 60 % 40 20 0 > 75 65-74 15-64 0-14 77 82 Año 87 92 Fig. 2.--Cambios porcentuales en la edad de los pacientes al ini cio del tratamiento sustitutivo por IRT en España entre 1977 y 1992. 150 J J E 300 125 100 75 50 25 0 E J J E E 200 100 · o Incidencia Prevalencia 0 77 82 Año 87 92 Fig. 1.--Evolución de la incidencia y prevalencia por millón de población de los pacientes con IRT en tratamiento sustitutivo en España entre 1977 y 1992. sustitutivo de la IRT en España en este período 5. Mientras que en el año 1977 los mayores de 65 años incluidos en programa de diálisis representaban únicamente el 2,1% de la población con IRT, en el año 1982 este porcentaje aumenta hasta el 10,5% (9% para pacientes con edad entre 65 y 74 años y 1,5% para mayores de 75 años al inicio del tratamiento), en el 1987 alcanza el 20% (17% para edades entre 65 y 74 años y 3% para los mayores de 75 años) para, finalmente, situarnos en 1992 en cifras cercanas al 39% de la población con IRT en programa de diálisis (30,5% para pacientes con edades entre los 65 y 74 años y 8,5% para mayores de 75 años). En Estados Unidos, el incremento en el número de pacientes mayores de 65 años en tratamiento sustitutivo por IRT entre 1984 y 1992 es superior al 300% 1. Así se alcanzan, de acuerdo con el informe anual 1996 del USRDS 6, cifras de incidencia de IRT en tratamiento sustitutivo en 1993 de 953 pmp en pacientes con edades comprendidas entre los 65 y 74 años al inicio del tratamiento, lo que supone un 28,5% de la incidencia total para ese grupo de edad y de 838 pmp para los mayores de 75 años, lo que representa el 18,7% de los pacientes que inician tratamiento sustitutivo en el 2 año 1993. La prevalencia puntual a finales de diciembre 1993 alcanza cifras de 2.715 pmp en el grupo de edad entre 65 y 74 años (20,7% de la prevalencia puntual total) y 2.005 pmp para los mayores de 75 años (11,4% del total). Las razones de este aumento en las tasas de incidencia y prevalencia de la IRT en tratamiento sustitutivo se deben a la inclusión progresiva de pacientes mayores y con altos índices de comorbilidad que antes se rechazaban como candidatos a técnicas de depuración extrarrenal, a los mayores índices de supervivencia de otras patologías como, por ejemplo, la cardiopatía isquémica o el accidente cerebrovascular, a la quizá mayor prevalencia de enfermedades renales, aunque esto no esté claramente contrastado, y a la reducción en las tasas de mortalidad de los pacientes con IRT en diálisis7. Parte de estos argumentos se justifican al comprobar que un mayor número de pacientes con edad avanzada son incluidos en diálisis por una enfermedad renal primaria de causa vascular o secundaria a diabetes. En España, desde finales de los años 1970 hasta el principio de la década de los años 1990, se ha multiplicado por tres la proporción de pacientes mayores de 65 años con IRT 5 que inician el tratamiento sustitutivo por nefropatía de causa vascular (del 8 al 24%) o por diabetes (del 5 al 17%). En EE.UU., por ejemplo, la hipertensión es la causa de IRT en el 40,1% de los pacientes mayores de 64 años incluidos en tratamiento sustitutivo entre 1989 y 1993 frente al 22,4% en los pacientes con edad comprendida entre los 20 y 64 años en el mismo período6. METODOS DE TRATAMIENTO El gran entusiasmo que despertó la diálisis peritoneal en el momento de su introducción en España como tratamiento de elección para los pacientes mayores de 65 años y que llegó a alcanzar porcentajes superiores al 30% a finales de los años 1970 y principios de los 80 5, no ha superado el paso del tiempo, probablemente por ser una técnica de autocuidado que requiere una colaboración estrecha por parte del paciente y familiares y por el alto índice de comorbilidad, aunque éste es incluso mayor en los pacientes ancianos en programa de hemodiálisis crónica 8. No voy a discutir las ventajas y/o inconvenientes e indicaciones de cada técnica en la población anciana con IRT, ya que este tema ha sido revisado 9 en profundidad recientemente10, sino simplemente reflejar la situación actual. A finales del año 1993, tanto en España 11 como en EE.UU. 12, la hemodiálisis asistida en centro es el tratamiento de elección para los pacientes mayores de 65 años (88 y 83% en España y EE.UU., respectivamente), se- V. BARRIO 100 100 80 60 % 40 20 0 Tx HD DP 80 65-75 (n = 3.155) > 75 (n = 707) IRT (n = 16.982) 60 40 España EE.UU. España > 65 EE. UU >65 20 0 20 40 60 Tiempo (Meses) Fig. 3.--Prevalencia puntual a finales de 1993 de los métodos de tratamiento sustitutivo por IRT En España y en EE.UU. en la po blación global independientemente de la edad y en los mayores de 65 años. guido por la diálisis peritoneal (10 y 12%, respectivamente). A destacar la progresiva aparición del trasplante renal como tratamiento para la IRT en este grupo de edad avanzada (1,8% y 5% de la población mayor de 65 años con IRT en 1993 en España y EE.UU., respectivamente) 13. En la figura 3, se muestran estos datos y se comparan con los pacientes con IRT en tratamiento sustitutivo en 1993 en España y EE.UU., independientemente de la edad. SUPERVIVENCIA Una estimación de la esperanza de vida de los pacientes con IRT en tratamiento sustitutivo se publica en el capítulo sobre mortalidad y supervivencia del informe anual 1996 del USRDS. Calculada con métodos actuariales, compara la supervivencia media de la población con IRT ajustada por edad y sexo en el período 1991-93, asumiendo tasas de mortalidad constantes, con la correspondiente a la población general de Estados Unidos en 1990 ajustada por edad y sexo12. En general, se puede decir que la esperanza de vida del paciente con IRT es 1/6 de la de la población general en edades inferiores a 50 años, mientras que dicha proporción se acerca a 1/4 para edades superiores a los 65 años. Existe una importante diferencia entre la estimación de esperanza de vida del paciente con IRT considerada de forma global y la del paciente en diálisis a causa de la ventaja que supone en términos de supervivencia la realización de un trasplante renal. Estas diferencias desaparecen a partir de los 60 años, al cesar el sesgo de selección por el bajo número de trasplantes realizados en pacientes mayores de 60 años. 4 Fig. 4.--Supervivencia actuarial a los 5 años de los pacientes con IRT que iniciaron tratamiento sustitutivo entre 1987 y 1992 en Espa ña para la población global independientemente de la edad, para aquellos con edad entre 65 y 75 años y para los mayores de 75 años. La supervivencia actuarial a los 5 años de los pacientes con IRT que iniciaron tratamiento sustitutivo en España entre 1987 y 1992 alcanza el 44,6% para los pacientes con edad comprendida entre 65 y 75 años y 26,1% para los mayores de 75 años frente al 67,6% de la población global con IRT independientemente de la edad al inicio del tratamiento sustitutivo en España, como se refleja en la figura 4. Estas cifras han mejorado discretamente en los últimos 15 años para los pacientes con edad comprendida entre los 65 y 75 años pasando de una supervivencia a los 5 años para los que inician tratamiento, entre 1977 y 1982, del 36,8% al 42,6% para los incluidos entre 1982 y 1987, mientras que se mantienen alrededor del 26% en el mismo período para los mayores de 75 años 5. Estas cifras de supervivencia para los pacientes de edad avanzada con IRT son algo mejores en los países del sur de Europa que en los del norte, de acuerdo con los datos del registro de la EDTA13 quizá en relación con la menor proporción de pacientes diabéticos en tratamiento por IRT en los países meridionales y por la menor mortalidad de causa cardiovascular en estos países, tanto en la población general como en los pacientes con IRT. Con respecto a EE.UU., las diferencias de supervivencia actuarial a los 5 años en los pacientes con IRT son muy marcadas, ya que se registran cifras del 22% de supervivencia a los 5 años para pacientes con edad entre 65 y 69 años al inicio del tratamiento, 15% para los de edad entre 70 y 74 años, 10% para los de edad entre 75 y 79 años y 6,6% para aquellos con edad superior a los 80 años al inicio del tratamiento1, 12, 14. CAUSAS DE MUERTE La mortalidad de los pacientes con IRT en tratamiento sustitutivo se debe principalmente a enfermedades cardiovasculares que representan cerca del 50% de las causas de muerte en estos pacientes, sin que existan importantes diferencias en función de la edad 15. Sin embargo, las tasas específicas de mortalidad aumentan, como es lógico, con la edad y todas ellas se multiplican por un factor de entre 2 y 3 al comparar a los pacientes con IRT entre 20 y 64 años con los mayores de 65 años (fig. 5), de acuerdo con los datos de mortalidad ajustada por edad publicados en el último informe anual del USRDS 16, 17. Los datos de mortalidad de los pacientes ancianos con IRT son muy similares en España, sin que se hayan producido cambios sustanciales a lo largo de los últimos quince años 5. Así se comprueba que en el período comprendido entre 1982 y 1987, la mortalidad por causa cardiovascular representa el 49,2% para los pacientes con edades entre los 65 y 75 años frente al 48,5% para los mayores de 75 años, seguida muy de lejos por la patología infecciosa que supone el 13,8% y 10,5% de la mortalidad global para los pacientes con edades entre 65 y 75 años y para los mayores de 75 años, respectivamente (fig. 6). ABANDONO DEL TRATAMIENTO CON DIALISIS El abandono de los tratamientos intensivos que mantienen a pacientes en situación terminal con vida está siendo progresivamente aceptado por la comu- 300 250 200 150 100 50 0 20-64 Edad 65 HiperK Caquex Otras NS/NC 2,8 0,9 15,7 22,1 4,5 3,3 35,1 54,6 NS/NC Otras Caquexia HiperK Hemorrag Neopl Infec CV Edad CV Infec Neopl Hemor 20-64 58,1 19,1 4,3 2,4 65 134,6 35,7 12,1 4,9 Fig. 5.--Tasas específicas de mortalidad por 1.000 pacientes año ajustadas por edad para los pacientes con IRT incluidos en tra tamiento sustitutivo en EE.UU. entre 1991 y 1993. 5 V. BARRIO 100 80 60 40 20 0 65-75 Edad > 75 Otras Accid Misc Social Hepat Infec Vasc Card 100 80 60 40 30 0 13,5 20-44 45-64 EDAD 65 33 82,3 Fig. 6.--Mortalidad porcentual acumulada a los 5 años de los pa cientes con IRT con una edad entre 65 y 75 años y superior a 75 años cuando iniciaron tratamiento sustitutivo en España entre 1982 y 1987. Fig. 7.--Tasas de mortalidad por abandono de tratamiento en pa cientes de raza blanca en diálisis en función de la edad durante el período de 1991-93, modificado el informe anual 1996 de USRDS. nidad médica así como por los propios pacientes y familiares, que cada vez más a menudo reclaman el derecho a una muerte digna sin sufrimientos ni prolongación de la agonía. Incluso se ha publicado recientemente en una revista de gran difusión e impacto en la comunidad científica 17, recomendaciones para aliviar los síntomas derivados de la retirada de ventilación mecánica, hidratación o nutición artificial y específicamente del tratamiento con diálisis crónica, cuidando de preservar los principios bioéticos básicos de autonomía y de no maleficencia. El abandono del tratamiento con diálisis supone, según los últimos datos publicados por USRDS correspondientes al informe anual 1996 12, el 17,6% de los fallecimientos en el período 1991-93. Estas tasas de mortalidad aumentan más del doble en cada grupo de edad (fig. 7), representan la segunda causa de muerte por detrás de las enfermedades cardiovasculares en los mayores de 65 años (tasa de mortalidad cardiovascular 134,6/1.000 pacientes año frente a la tasa de mortalidad por abandono del tratamiento 82,3/1.000 pacientes año), muy por encima de la mortalidad por infección o por neoplasia en este grupo de edad (35,7 y 12,1/1.000 pacientes año, respectivamente) y obedecen a ausencia de mejoría a pesar del tratamiento en el 42%, a desarrollo de complicaciones agudas en el 35%, a problemas de acceso vascular y/o peritoneal en el 5% y a otras no especificadas en el 19%. Un reciente estudio prospectivo confirma que el abandono del tratamiento sustitutivo representa en la población canadiense con IRT seguida durante más de 3 años 18, la segunda causa de muerte (17%) por detrás de la patología cardiovascular (41%), que la incidencia 6 aumenta con la edad y que en el análisis multivariable, únicamente el grado de comorbilidad y el sta tus funcional medido por el índice de Karnofsky, son predictores independientes del abandono del tratamiento con diálisis. Estos datos no se pueden comparar con el registro de la EDTA al no existir entre las codificaciones de causas de muerte un epígrafe específico para este supuesto (únicamente existe una categoría de «problemas sociales» que se interpreta habitualmente como suicidio) y no disponer en los informes de los últimos años de un análisis detallado y ajustado por edad de la mortalidad en diálisis. El único dato publicado en el informe de 1993 del comité de registro de la EDTA cita una cifra de 4% como causa de muerte por abandono del tratamiento en pacientes mayores de 65 años y con diabetes como causa de enfermedad real primaria 13. En España, probablemente estos porcentajes sean menores que los de Estados Unidos, aunque por desgracia no disponemos de registros fiables para poder afirmarlo con rotundidad. Como botón de muestra, hay que citar la experiencia de un hospital de Madrid con gran volumen de diálisis que refiere 19 en el período comprendido entre 1987 y 1995, un 12,5% de mortalidad entre los pacientes en diálisis mayores de 65 años por abandono del tratamiento, en la mayoría de los casos por una complicación aguda asociada o por enfermedad terminal irreversible de otro órgano vital. Estos datos deberían ser tenidos en cuenta a la hora de tomar decisiones sobre la inclusión/exclusión del programa de diálisis crónica para incluso en caso de duda sobre la recuperación de un proceso severo subyacente, poder ofrecer un «ensayo terapéutico» EPIDEMIOLOGIA DE LA IRT EN EL ANCIANO con diálisis, dejando la puerta abierta a un abandono posterior del tratamiento, ya que en muchos casos puede ser preferible un abandono pautado a no iniciar un tratamiento potencialmente beneficioso 20-24. CALIDAD DE VIDA Y REHABILIT ACION los pacientes en diálisis puede mejorar a lo largo del tiempo. Sin embargo, el grado de rehabilitación alcanzado por los pacientes ancianos con IRT en diálisis crónica es pobre 34 y esta asociado al índice de comorbilidad y al status funcional. Perspectivas futuras La calidad de vida y la rehabilitación de los pacientes con IRT han sido objeto de preocupación e investigación en la comunidad nefrológica desde hace más de 15 años 25-27 por la importancia de hablar de supervivencia no sólo en términos de tiempo, sino añadiendo un concepto multidimensional cualitativo que permita describir la situación y adaptación de estos pacientes crónicos sometidos a un tratamiento continuado y no exento de complicaciones. Sin entrar en problemas metodológicos de definición y de instrumentos de medida del concepto de calidad de vida cuya aplicación a la IRT en tratamiento sustitutivo ha sido exhaustivamente revisada a nivel teórico recientemente28, desearía señalar brevemente su papel como factor pronóstico de mortalidad de los pacientes con IRT en diálisis crónica 29, 30 y citar únicamente el impacto de los nuevos avances en las técnicas de diálisis o la introducción de eritropoyetina en el tratamiento de la anemia de la IRT 31 que ha supuesto un importante aumento de la calidad de vida y tolerancia al ejercicio por mejoría de la función cardio-pulmonar 32. En efecto, se conoce desde hace años que el índice de Karnofsky y el índice de calidad de vida de Spitzer son predictores independientes de la mortalidad en los pacientes con IRT incluidos en diálisis 29, utilizando análisis de supervivencia multivariante según el modelo de riesgos proporcionales de Cox y tras ajustar por covariables como edad, enfermedad renal primaria e índice de comorbilidad, cuyo impacto sobre la mortalidad es bien conocido desde hace años. Otro estudio reciente30 confirma la importancia del status funcional, medido en este caso como grado de independencia para las actividades básicas de la vida diaria, grado de movilidad y de capacidad para realizar un trabajo físico mediante una escala ordinal de tipo Guttman con cuatro niveles, como factor pronóstico independiente de mortalidad en pacientes mayores de 60 años incluidos en un programa de diálisis crónica. Estos índices, de fácil manejo clínico, pueden servir por tanto para ayudar a tomar decisiones sobre la conveniencia de inclusión en programa de diálisis crónica, para estratificar el riesgo de mortalidad de los pacientes con IRT y para identificar a la población susceptible de un tratamiento más intensivo o que precise de soporte nutricional, psicosocial o rehabilitador especial, ya que, como se ha demostrado hace años 33, gracias al efecto del tratamiento, el status funcional de Varios estudios recientes estiman el crecimiento futuro a corto plazo en la incidencia y prevalencia de la IRT en tratamiento sustitutivo en función de la experiencia acumulada en los últimos años 35, 36, en especial para los pacientes de edad avanzada 37. Los datos del USRDS 35 muestran un crecimiento exponencial de la IRT en EE.UU. que se puede definir por el tiempo medio necesario para doblar la tasa global de incidencia y que se sitúa actualmente en 8,5 años, aunque este tiempo se acorta a 6 y 7 años para los pacientes con IRT secundaria a diabetes e hipertensión, respectivamente, y a 6 y 4 años para los pacientes con edades entre 75 y 84 años y mayores de 85 años, respectivamente, al inicio del tratamiento sustitutivo. La prevalencia puntual también sigue una curva exponencial con un crecimiento estimado de 10,5% por año. Utilizando extrapolaciones de un modelo de regresión de Poisson basado en los datos del período 1981-1992, el aumento en la incidencia global de la IRT en Canadá 36 hasta el año 2000 alcanzaría el 101%, lo que representa el 12,6% al año y sería aún mayor para los pacientes diabéticos o para los mayores de 65 años, alcanzando cifras de 132% hasta el año 2000, lo que supone un incremento anual del 16,5% para estos grupos. De forma similar, la prevalencia puntual aumentaría hasta al año 2000 un 78% para los no diabéticos frente a un 154% para los pacientes diabéticos. Por desgracia, el bajo porcentaje de respuesta a los cuestionarios del registro de pacientes con IRT de la EDTA en los últimos años impide estimar de forma fiable las proyecciones de futuro para Europa y en particular para España, por lo que de nuevo aprovecho la ocasión para reclamar por parte de la comunidad nefrológica y/o de las autoridades sanitarias, el compromiso de implantar un registro con un mínimo de datos que sirva para la planificación sanitaria y estudios epidemiológicos, sin duda de gran interés. Conociendo que el 50% de las causas de IRT en el momento actual son secundarias a la diabetes y a los problemas vasculares como la hipertensión, la manera más eficiente de enfrentarse a estas sombrías proyecciones de futuro pasa por la prevención del daño renal irreversible causado por estas enfermedades, como ya se demostrado con el estricto control metabólico 38 y con el tratamiento 7 EPIDEMIOLOGIA DE LA IRT EN EL ANCIANO con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina 39 para la progresión de la nefropatía diabética y parece que comienza a vislumbrarse 40 para el daño renal secundario a la hipertensión. BIBLIOGRAFIA 1. Latos DL: Chronic dialysis in patients over age 65. J Am Soc Nephrol 7: 637-646, 1996. 2. Nissenson AR: Dialysis therapy in the elderly. Kidney Int 43 (Suppl. 40): S51-S57, 1993. 3. Disney AP: Demography and survival of patients receiving treatment for chronic renal failure in Australia and New Zealand: report on dialysis and renal transplantation treatment from the Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry. Am J Kidney Dis 25: 165-175, 1995. 4. Fenton S, Desmeules M, Copleston P, Arbus G, Froment D, Jeffery J, Kjellstrand C: Renal replacement therapy in Canada: a report from the Canadian Organ Replacement Register. Am J Kidney Dis 25: 134-150, 1995. 5. Gómez Campderá FJ, Barrio V: Evolución demográfica y de los métodos de tratamiento de la insuficiencia renal terminal en el anciano en España en los años 1977 a 1992. Nefrolo gía 16: 499-503, 1996. 6. The USRDS 1996 Annual Data Report: Il. Incidence and prevalence of ESRD. Am J Kidney Dis 28 (Suppl. 2): S34-S47, 1996. 7. Salomone M, Piccoli GB, Quarello F, Borca M, Cesano G, Torazza MC, Grott G Gonella M, Cavagnino G, Triolo G y cols.: Di alysis in the elderly: improvement of survival results in the eighties. Nephrol Dial Transplant 1 0 (Suppl. 6): 60-64, 1995. 8. United States Renal Data System: Patient selection to peritoneal dialysis versus hemodialysis according to comorbid conditions. Am J Kidney Dis 20 (Suppl. 2): 20-26, 1992. 9. Mignon F Siohan P, Legallicier B, Khayat R, Viron B, Michel C: The management of uraemia in the elderly: treatment choices. Nephrol Dial Transplant 10 (Suppl. 6): 55-59, 1995. 10. De Francisco ALM: Diálisis en el anciano. ¿Cuál es la mejor técnica? Nefrología 17, 1997. 11. Barrio V: Registro Nacional de Diálisis y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología. Informe 1993. Comité de Registro de la SEN. Nefrología 16: 307-318, 1996. 12. The USRDS 1996 Annual Data Report: lll. Treatment modalities for ESRD patients. Am J Kidney Dis 28 (Suppl. 2): S48S57, 1996. 13. Miranda B: El trasplante renal en el tratamiento de la IRT en el anciano en España. Nefrología 17, 1997. 14. The USRDS 1996 Annual Data Report: V. Patient mortality and survival. Am J Kidney Dis 28 (Suppl. 2): S79-S92, 1996. 15. Valderrábano F, Berthoux FC, Jones EHP, Mehls O: Report on management of renal failure in Europe, XXV, 1994. End stage renal disease and dialysis report. Nephrol Dial Transplant 11 (Suppl. 1): 2-21, 1996. 16. Byrne C, Vernon P, Cohen JJ: Effect of age and diagnosis on survival of older patients beginning chronic dialysis. JAMA 271: 34-36, 1994. 17. Valderrábano F, Jones EHP, Mallick NP: Report on management of renal failure in Europe, XXIV, 1993. Nephrol Dial Transplant 10 (Suppl. 5): 1-25, 1995. 18. The USRDS 1996 Annual Data Report: VI. Causes of death. Am J Kidney Dis 28 (Suppl. 2): S93-S102, 1996. 19. Brody H, Campbell ML, Faber-Lagendoen K, Ogle KS: Withdrawing intensive life-sustaining treatment: recomendations for compassionate clinical management. N Engl J Med 336: 652-657, 1997. 20. Bajwa K, Szabo E, Kjellstrand CM: A prospective study of risk factors and decision making in discontinuation of dialysis. Arch Intern Med 156: 2571-2577, 1996. 21. Gómez Campderá FJ, García de Vinuesa MS, Luño J: ¿Cuándo discontinuar el tratamiento con diálisis? Nefrología 17: 98-100, 1997. 22. Moss AH: Dialysis decisions and the elderly. Clin Geriatr Med 10: 463-473, 1994. 23. Hirsch DJ, West ML, Cohen AD, Jindal KK: Experience with not offering dialysis to patients with a poor prognosis. Am J Kidney Dis 23: 463-466, 1994. 24. Cohen LM, McCue JD, Germain M, Kjellstrand CM: Dialysis discontinuation. A «Good» death? Arch Intern Med 1955: 4247, 1995. 25. Gutman RA, Stead NW, Robinson RR: Physical activity and employement status of patients on maintenance dialysis. N Engl J Med 304: 309-313, 1981. 26. Evans RW, Manninen DL, Garrison LP Jr, Hart LG, Blagg CR, Gutman RA, Hull AR, Lowrie EG: The quality of life of patients with end-stage renal disease. N Engl J Med 312: 553-559, 1985. 27. Gokal R: Quality of life in patients undergoing renal replacement therapy. Kidney Int 43 (Suppl. 40): S23-S27, 1993. 28. Rettig RA, Sadler JH, Meyer KB, Wasson JH, Parkerson GR Jr, Kantz B, Hays RD, Patrick DL: Assessing health and quality of life outcomes in dialysis: a report on an Institute of Medicine Workshop. Am J Kidney Dis 30: 140-155, 1997. 29. McClellan WM, Anson C, Birkely K, Tuttle E: Functional status and quality of life: predictors of early mortality among patients entering treatment for end stage renal disease. J Clin Epidemiol 44: 83-89, 1991. 30. Kutner NG, Lin LS, Fielding B, Brogan D, Hall WD: Continued survival of older hemodialysis patients: Investigation of psychosocial predictors. Am J Kidney Dis 24: 42-49, 1994. 31. Canadian Erythropoietin Study Group: Association between recombinant human erythropoietin and quality of life and exercise capacity of patients receiving hemodialysis. BMJ 300: 573-578, 1990. 32. Mayer G, Horl WH: Cardiovascular effects of increasing hemoglobin in chronic renal failure. Am J Nephrol 16: 263267, 1996. 33. Carlson DM, Johnson WJ, Kjellstrand CM: Functional status of patients with end stage renal disease. Mayo Clin Proc 62: 338-344, 1987. 34. Ifudu O, Mayers J, Matthew J, Tan CC, Cambridge A, Friedman EA: Dismal rehabilitation in geriatric inner-city hemodialysis patients. JAMA 271: 29-33, 1994. 35. Port FK: End-stage renal disease: magnitude of the problem, prognosis of future trends and possible solutions. Kidney Int 48 (Suppl. 50): S3-S6, 1995. 36. Desmeules M, Schaubel D, Fenton SS, Mao Y: New and prevalent patients with end-stage renal disease in Canada. A portrait of the year 2000. ASAIO J 41: 230-233, 1995. 37. Mignon F, Michel C, Mentre F y Veron B: Worldwide demographics and future trends of the management of renal failure in the elderly. Kidney Int 43 (Suppl. 41): S18-S26, 1993. 38. DCCT Research Group: Effect of intensive therapy on the development and progresion of diabetic nephropaty in the Diabetes Control and Complications Trial. Kidney Int 47: 17031720, 1995. 39. Ravid M, Savin H, Justrin 1, Bental T, Katz B, Lishner M: Longterm stabilizing effect of angiotensin converting enzyme inhibition on plasma creatinine and on proteinuria in normotensive type ll diabetic patients. Ann Intern Med 118: 577-581, 1993. 40. Whelton PK, He J, Perneger TV, Klag MJ: Kidney damage in «benign» essential hypertension. Curr Op Nephrol Hypertens 6: 177-183, 1997. 9