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Vol. 36. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2016
Páginas 465-582
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Vol. 36. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2016
Páginas 465-582
Carta al Director
DOI: 10.1016/j.nefro.2016.03.002
Open Access
Esputo anaranjado en el contexto de neumonía por Legionella micdadei en un paciente trasplantado renal
Orange sputum in a kidney transplant patient with Legionella micdadei pneumonia
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Jordi Soler-Majorala,b,
Autor para correspondencia
jsolermajoral@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Anna Sánchez-Escuredoa,b, Cristina Prat Aymerichc,d, Esther Sanchis Vidalc,d, Alícia Marín-Tàpiad,e, Maria Sol Prats Bardajíd,e, Mònica Pérez-Mira,b, Francisco-Javier Juega Mariñoa,b, Laura Cañas Soléa,b, Ricardo Lauzuricaa,b
a Unidad de Trasplante Renal, Servicio de Nefrología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España
b Red de Investigación Renal (REDINREN) ISCIII RD012/20021 REMAR, Madrid, España
c Departamento de Microbiología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España
d CIBER Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
e Departamento de Neumología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España
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Tabla 1. Parámetros analíticos del paciente al ingreso
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Sr. Director:

Presentamos un caso de un varón de 54 años con antecedentes de una nefropatía por IgA que progresó a una enfermedad renal crónica estadio 5, por lo que en 2011 recibió un trasplante renal de donante cadáver. Su tratamiento inmunosupresor consistía en tacrolimus, micofenolato de mofetil (MMF) y prednisona, siendo su creatinina basal de 2,11mg/dl. Dos meses previos al ingreso se inició tratamiento con corticoides a dosis de 1mg/kg, en pauta descendente posterior, por el diagnóstico reciente de rechazo borderline.

El paciente ingresó a nuestro hospital por insuficiencia respiratoria en el contexto de una neumonía bilobar. La tabla 1 muestra algunos parámetros analíticos a su llegada.

Tabla 1.

Parámetros analíticos del paciente al ingreso

Leucocitos (μl)  5.200 
Hemoglobina (g/dl)  10,9 
Plaquetas (l)  103×109 
Creatinina (mg/dl)  3,89 
Urea (mg/dl)  176 
Proteína C reactiva (mg/l)  378,2 
pH  7,38 
PaO2 (kPa)/FiO2 50%  10,21 
PaCO2 (kPa)  2,58 
HCO3 (mmol/l)  12 

La radiografía de tórax mostró una condensación en los lóbulos inferiores derecho e izquierdo. Inicialmente se cubrió empíricamente con ceftriaxona y levofloxacino. Por mala evolución clínica se cambió la ceftriaxona por meropenem, y se retiró levofloxacino puesto que el test para antígeno urinario de Legionella pneumophila (L. pneumophila) fue negativo. Posteriormente, también se inició tratamiento con cotrimoxazol. Los hemocultivos y los cultivos de esputo seriados obtenidos en el ingreso fueron negativos, así como los cultivos selectivos para Legionella, Nocardia y hongos. La detección del virus influenza A y B en el aspirado nasofaríngeo fue negativa. La tinción para bacilos ácido-resistentes y los cultivos líquidos y sólidos resultaron también negativos. La reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa para la detección de citomegalovirus en sangre, solo reveló 93 copias de CMV/ml.

Aun con el tratamiento antibiótico de amplio espectro, el paciente permaneció febril y con requerimientos altos de oxígeno al quinto día del ingreso. Por esta razón, se retiró el tratamiento inmunosupresor con tacrolimus y MMF. Se realizó una fibrobroncoscopia con ventilación no invasiva, en la que se recogió un lavado broncoalveolar (BAL) y un aspirado traqueal para cultivos para bacterias convencionales, Pneumocystis jirovecii, bacilos ácido-resistentes y cultivos selectivos para Legionella, Nocardia, hongos y micobacterias.

Al décimo día, el paciente presentó un deterioro del estado general con fiebre elevada (39,3°C) coincidiendo con una gran expectoración anaranjada (fig. 1). Se decidió añadir vancomicina y clindamicina al tratamiento. Finalmente, en el doceavo día de ingreso, en los cultivos del BAL y del aspirado traqueal, se aislaron colonias de Legionella micdadei (L. micdadei). Por este motivo, se retiraron todos los antibióticos y se reintrodujo el tratamiento con levofloxacino durante 10 días. Continuó con episodios intermitentes de grandes expectoraciones durante unos días, pero finalmente la evolución clínica fue favorable, pudiéndose reintroducir el tratamiento inmunosupresor y recuperando su función renal previa.

Figura 1.

Esputo anaranjado.

(0,08MB).
Discusión

Una de las causas más frecuentes de las neumonías adquiridas en la comunidad no diagnosticadas, son las infecciones por Legionella spp., L. pneumophila produce alrededor del 85% de casos de las infecciones por Legionella, mientras que L. micdadei es la segunda causa más frecuente, con un 60% de las infecciones por L. no-pneumophila1.

Los casos de brotes de neumonía adquirida en la comunidad por L. no-pneumophila, son poco comunes1,2, aunque la dificultad del cultivo y aislamiento de Legionella, hace que en algunos casos se omita el diagnóstico. La infección por L. micdadei suele encontrarse más habitualmente en pacientes inmunodeprimidos que en el caso de las infecciones por L. pneumophila, y se ha descrito una mortalidad menor3.

No se han descrito diferencias en la presentación clínica entre la neumonía por L. pneumophila y por L. micdadei. La prueba gold standard para su diagnóstico es el cultivo de las secreciones respiratorias mediante el agar Buffered Charcoal Yeast Extract (BCYE). Sin embargo, por su viabilidad y rapidez, la detección del serogrupo 1 de L. pneumophila en orina se ha convertido en uno de los métodos más utilizados. Los test utilizados, son capaces de detectar el antígeno urinario de todos los serogrupos de L. pneumophila y algunos de otras especies, pero la mayor sensibilidad se consigue con la detección del serogrupo 1 de L. pneumophila4.

Se ha descrito que un esputo anaranjado en un paciente afectado por neumonía, sugiere infección por L. pneumophila. Fujita et al.5, propusieron que la coloración naranja del esputo es causada por factores que son liberados por L. pneumophila que interaccionan con la tirosina de los fluidos del epitelio de revestimiento.

En nuestro caso, estuvimos delante de un caso aislado de neumonía adquirida en la comunidad por L. micdadei en un paciente inmunodeprimido. Aunque se había cubierto empíricamente con una quinolona, la negatividad en el test urinario para Legionella hizo que se retirara del tratamiento. Sin embargo, la sensibilidad de dicho test es muy baja para el diagnóstico de las infecciones por L. no-pneumophila. Por este motivo, en el caso particular de los pacientes inmunodeprimidos con neumonía sin etiología alternativa, sugerimos que el tratamiento empírico frente a Legionella spp. no debería suspenderse hasta que la infección por L. no-pneumophila se haya descartado, o hasta que el paciente presente una buena evolución con el tratamiento convencional.

Financiación

Este trabajo no ha sido financiado.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
R.R. Muder.
Other Legionella species.
pp. 2435-2440
[2]
J.N. Dowling, A.W. Pascualle, F.N. Frole, M.K. Zaphyr, R.B. Yee.
Infections caused by Legionella micdadei and Legionella pneumophila among renal transplant recipients.
J Infect Dis, 149 (1984), pp. 703-713
[3]
G.D. Fang, V.L. Yu, R.M. Vickers.
Disease due to Legionellaceae (other than Legionella pneumophila): historical, microbiological, clinical and epidemiological review.
Medicine (Baltimore), 68 (1989), pp. 116-139
[4]
J. Domínguez, N. Galí, S. Blanco, P. Pedroso, C. Prat, L. Matas, et al.
Assessment of a new test to detect Legionella urinary antigen for the diagnosis of Legionnaire's Disease.
Diagn Microbiol Infect Dis, 41 (2001), pp. 199-203
[5]
J. Fujita, M. Touyama, K. Chibana, M. Koide, S. Haranaga, F. Higa, et al.
Mechanism of formation of the orange-colored sputum in pneumonia caused by Legionella pneumophila.
Intern Med, 46 (2007), pp. 1931-1934
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